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INTRODUCCIÓN
Las cefaleas son uno de los trastornos más frecuentes del sistema nervioso, sin embargo, se encuentran entre los menos estudiados y más subestimados. En conjunto, los dolores de cabeza generan el mayor número de años de vida perdidos por discapacidad, por encima de todos los trastornos neurológicos, aunque no impactan en la mortalidad, lo que probablemente ha contribuido a su poca visibilidad 1,2. La migraña constituye la tercera enfermedad más prevalente del mundo (15 %) 1. La importancia de esta condición en salud pública radica en el impacto negativo que tiene el dolor sobre el individuo, su vida social, familiar y laboral y el costo financiero por gastos de atención médica, consultas a urgencias, hospitalizaciones, exámenes, reducción de la capacidad laboral e incapacidades médicas 1-3. Uno de los motivos de reconsulta y de hospitalizaciones prolongadas en dolor de cabeza es el estado migrañoso (EM), reconocido como una complicación de la migraña, en la que un ataque se prolonga más de 72 horas y es debilitante 4. A la fecha existe poca información en el mundo con respecto al tema, la prevalencia estimada de EM se sitúa entre 3 y 24,3 % 5,6. No se encontraron estudios previos en Colombia. Una alternativa al manejo intrahospitalario en dolor de cabeza son las salas de infusión, centros en los cuales se puede dar respuesta al manejo de estos pacientes, minimizando ingresos hospitalarios y exámenes innecesarios 7-9. En el Centro de Inmunología y Genética (CIGE), ubicado en Medellín (Colombia), se inició el modelo de sala de infusión en cefalea. Un gran número de los pacientes atendidos allí ha ingresado con estado migrañoso, la presente investigación nace con el objetivo de analizar cuál es la respuesta al manejo del estado migrañoso en sala de infusión y cuáles factores podrían asociarse a la respuesta terapéutica.
METODOLOGÍA
Diseño del estudio
Entre febrero y agosto del 2019 se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohortes analítico que tomó como muestra los pacientes admitidos a la sala de infusión en el CIGE. Los pacientes ingresados a la sala llegaron derivados de distintos servicios de urgencias de la ciudad y su abordaje estuvo dirigido por médicos de atención primaria, quienes participaron de educación continuada y asesoría presencial diaria por parte de un especialista en neurología, con un modelo de anamnesis que aborda las características principales de la cefalea para clasificarla de acuerdo con la International Classification of Headache Disorders (ICH) 4. Los medicamentos utilizados en el tratamiento fueron elegidos por el médico, de acuerdo con las opciones incluidas en la guía institucional (CIGE), diseñada con base en la revisión de la literatura nacional e internacional 9-16. Los datos se tomaron de la historia clínica.
Criterios de elegibilidad
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con criterios diagnósticos de estado migrañoso según la ICH 4. En los pacientes reconsultantes se incluyó únicamente el primer ingreso a sala de infusión, para evitar la posibilidad de contar el mismo paciente múltiples veces. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que tenían información incompleta para las variables en la historia clínica; quienes tenían historia de otros tipos de cefalea primaria; quienes tenían más de 15 días de dolor en la crisis actual, para evitar tomar los pacientes con migraña crónica severa o los que tenían múltiples recurrencias. Este último criterio se tomó luego de revisar investigaciones anteriores sobre estado migrañoso 17.
Características de los pacientes
Se recolectaron datos sociodemográficos, características de la cefalea y variables de tratamiento en sala de infusión como los medicamentos utilizados con sus dosis.
Definición de desenlace
El desenlace primario es la tasa de respuesta al finalizar el tratamiento, al momento del egreso de la sala de infusión. Los pacientes respondieron sobre la intensidad de su cefalea en escala numérica de 0 a 10 (Numeric Rating Scale - NRS) 18. Los pacientes respondedores se definieron como aquellos pacientes con una reducción del dolor mayor al 50 %, lo que se basó en estudios previos que mostraron que una reducción del 50 % en la intensidad del dolor se corresponde adecuadamente con un alto nivel de "impresión de mejoría" en el paciente 7,19,20. Además, esta respuesta debía sostenerse por lo menos por 72 horas, por lo que se midieron los reingresos en menos de 72 horas como indicador indirecto de respuesta al tratamiento 6,21-23. Como variable principal de respuesta al tratamiento se calcula el porcentaje de mejoría como:
Para llevar a cabo el análisis los pacientes fueron clasificados en 2 grupos: respondedores y no respondedores.
Análisis estadístico
Los datos se introdujeron en hoja de cálculo Excel y se analizaron utilizando el programa SPSS v25. Los análisis realizados con relación a las variables sociodemográficas, la historia de migraña y el tratamiento en sala fueron descriptivos, en tanto que las variables continuas se analizaron mediante sus correspondientes medias y desviaciones estándar. Las diferencias grupales en los datos categóricos se evaluaron por medio de la prueba de chi-cuadrado, mientras que para las variables cuantitativas se empleó el coeficiente de correlación de Pearson. Para todas las pruebas se calculó el valor de p, todo valor < 0,05 se consideró significativo. Posteriormente, se exploraron modelos predictivos de la variable porcentaje de mejoría y grupo (en forma cuantitativa y cualitativa), a fin de identificar qué variables pueden influenciar la respuesta al tratamiento en la muestra analizada. Con base en un modelo bivariado, se identificaron las variables potencialmente predictoras, las cuales fueron analizadas de forma independiente, descartando paso a paso aquellas que no contribuyeron a la predicción de los resultados. Al final, las variables retenidas fueron incorporadas a un modelo de regresión logística en el que se generaron estadísticas de odds ratio (OR) e intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %) para cada variable. Se usó un valor de p < 0,05 para identificar variables estadísticamente significativas.
RESULTADOS
De los 295 pacientes atendidos entre el 1.o de febrero y el 31 de agosto del 2019, 124 (42 %) tuvieron diagnóstico de estado migrañoso. Las características de la muestra se presentan en la figura 1.
Características de los pacientes con estado migrañoso
Las características de los pacientes se describen en la tabla 1. Los pacientes tenían edad promedio de 36 años (DE: 12), la mayoría mujeres 82,3 % (n=102) vs 22 % (n=17,7 %) hombres. La mayoría de los pacientes no estaban recibiendo tratamiento preventivo antes de ingresar en estado migrañoso 61,6 % (n=77), solo el 38,4 °% estaban tomando algún medicamento preventivo antes de el ingreso a sala (n=48).
Tabla 1 Características de los pacientes con Estado Migrañoso
| Características sociodemográficas y clínicas | No media | % o DE | Inferior | Superior |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 12 | 14 | 80 | |
| Género | ||||
| Mujer | 102 | 82,3 | ||
| Hombre | 22 | 17,7 | ||
| Ocupación | ||||
| Empleada (o) | 85 | 68,5 | ||
| Hogar | 18 | 14,5 | ||
| Estudiante | 12 | 9,7 | ||
| Desempleada (o) | 9 | 7,2 | ||
| Años con migraña | ||||
| Más de 10 | 79 | 63,7 | ||
| 1 - 10 años | 35 | 28,2 | ||
| 0 - 1 años | 10 | 8 | ||
| Tratamiento preventivo previo | ||||
| Si | 48 | 38,7 | ||
| No | 76 | 61,3 | ||
| Comorbilidades | ||||
| Sin trastorno del estado de ánimo | 100 | 80,6 | ||
| Desorden del ánimo | 24 | 19,3 | ||
| Fibromialgia | 11 | 8,8 | ||
| Características de la migraña | ||||
| Sin aura | 91 | 73,4 | ||
| Con aura | 33 | 26,6 | ||
| Duración del EM (dias) | 8 | 4 | 3 | 15 |
| Consultas a urgencias | 2 | 1 | 0 | 5 |
| Escala de dolor pretratamiento | 8 | 2 | 2 | 10 |
Fuente: Elaboración propia
Los medicamentos utilizados con sus dosis y la respuesta obtenida se muestra en la tabla 2.
Tabla 2 Resumen de los medicamentos utilizados, dosis y respuesta al tratamiento en sala de infusión.
| Tratamiento | N o media | DE | Inferior | Superior |
|---|---|---|---|---|
| Dias de tratamiento en sala | 2 | 1 | 1 | 4 |
| Horas en infusión ++ | 7,7 | 4,7 | 20 | |
| Tratamiento | ||||
| 0.9 % Solución salina normal | 1400 ml | 800 | 0 | 3000 |
| Sulfato de Magnesio | 2 gr | 1 | 0 | 6 |
| Diclofenaco sódico | 150 mg | 75 | 0 | 225 |
| Dexametasona | 16 mg | 8 | 0 | 48 |
| Valproato de sodio | 150 mg | 500 | 0 | 3000 |
| Metoclopramida | 20 mg | 10 | 0 | 30 |
| Difenhidramina | 50 mg | 25 | 0 | 100 |
| Lidocaina | 177mg | 54 | 0 | 340 |
| Sumatriptán | 6 mg | 0 | 0 | 6 |
| Naratriptán | 5 mg | 2.5 | 0 | 5 |
| Escala de dolor post-tratamiento | 3 | 2 | 0 | 9 |
| Respondedores | 97 | 78,2 | ||
| No respondedores | 27 | 21,7 | ||
| Pacientes hospitalizados | 7 | 5,6 | ||
| Tomografia axial computarizada realizada | 7 | 5,6 | ||
| Reingreso en 72 horas | 5 | 4** |
DE: Desviación estandar, ++Este tiempo es acumulativo de los dias que el paciente fué atendido en la sala de infusión, **Todos los pacientes que reingresaron pertenecían al grupo de no-respondedores.
Fuente: Elaboración propia
Análisis multivariado
En el análisis bivariado (tabla 3) no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de respondedores vs no respondedores para las variables sociodemográficas, o las características de la migraña, sin embargo se observó una tendencia en los pacientes con migraña con aura (26,6 %, 33 pacientes, p 0,06) a estar dentro de los no respondedores. Cuando se analizaron las variables de tratamiento en sala, se obtuvieron diferencias grupales específicamente para los pacientes que recibieron 3 medicamentos: Metoclopramida, Dexametasona y Lidocaína (p <0,05). Para el caso de la dexametasona el 92,8 % (90 pacientes) de los que recibieron este medicamento estuvieron en el grupo de respondedores (p 0,024), el 78,4 % (76 pacientes) de los pacientes tratados con Metoclopramida también se ubicó dentro de los respondedores (p 0,045). Por su parte la mayoría de los pacientes que recibieron Lidocaína 29,6 % (8 pacientes) se ubicaron dentro de los no respondedores (p 0,001).
Tabla 3 Variables vs Grupo.
*Para el valor de P se utilizó la prueba de Chi cuadrado
Fuente: Elaboración propia
Se calcularon posibles correlaciones, utilizando el coeficiente de correlación de Pearson para las variables cuantitativas (tabla 4), se encontró correlación significativa inversa entre el número de consultas a urgencias y el porcentaje de mejoría (-0,228 con P=0,011). A mayor número de consultas a urgencias menor porcentaje de mejoría. Por otro lado, hubo correlación directa entre el número de consultas previas a urgencias y el tiempo de días en crisis (0,242 con P=0,007), a mayor número de consultas previas a urgencias, mayor número de días en crisis.
Tabla 4 Coeficiente de correlación de Pearson.
**La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral), * La correlación es significativa en el nivel 0,05 (bilateral).
Fuente: Elaboración propia
Se realizaron correlaciones bivariadas de cada una de las variables independientes cuantitativas entre sí y con la variable dependiente porcentaje de mejoría. Se detectaron correlaciones significativas de porcentaje de mejoría con 2 variables únicamente: consultas previas a urgencias y Lidocaína (inversamente proporcional, ambas), con el resto de variables no se observan correlaciones significativas, por lo que se espera que un modelo de regresión lineal múltiple no sea muy útil.
Con lo anterior se decide realizar exploración de los datos utilizando un modelo de regresión logística en el cual se usó la variable respuesta cualitativa (respondedores vs no respondedores) con las variables predictoras cualitativas utilizando los medicamentos (por cada medicamento se usó, si o no) y cuantitativas (dosis del medicamento). En ambos modelos se encontraron 3 variables con significancia para predecir buena respuesta al tratamiento en sala, el no uso de triptanes en la semana previa al ingreso a sala, el no uso de Lidocaína y el uso de Dexametasona en la sala. La tabla 5 resume los hallazgos del modelo.
Tabla 5 Coeficientes de regresión logística: Predictores de óptima respuesta en sala
| OR | 95 % C.I. | P | ||
|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||
| Utilización de Dexametasona en sala | 4,309 | 1,153 | 16,101 | 0,030 |
| No utilización de Lidocaína en sala | 5,949 | 1,671 | 21,182 | 0,006 |
| No uso de Triptanes en la semana previa al ingreso a sala | 5,415 | 1,674 | 17,517 | 0,005 |
Fuente: Elaboración propia
DISCUSIÓN
Este estudio buscó evaluar la respuesta al tratamiento del estado migrañoso en sala de infusión, así como encontrar posibles factores predictores de la respuesta al manejo. En primer lugar es importante resaltar que de los 295 pacientes atendidos por dolor de cabeza en el modelo de sala de infusión de cefalea, el 42 % (n= 124) ingresaron en estado migrañoso; esta prevalencia contrasta con lo reportado por Beltramone et al, 2014 5 quienes en una cohorte de 8821 pacientes tomados de un Centro especializado en Francia, en un período de 11 años, solo encontraron 28 pacientes (3 %) con este diagnóstico.
Tratándose el estado migrañoso de una complicación de la migraña, la alta prevalencia encontrada en esta muestra podría ser un reflejo de el mal manejo en atención primaria del dolor de cabeza, desde la consulta externa hasta los servicios de urgencias, sin embargo, teniendo en cuenta que el desconocimiento de el manejo de la cefalea en atención primaria es mundial 24,25 no creemos que este sea el único factor asociado a este comportamiento.
La mayoría de los pacientes fueron mujeres (82,3 %), con una edad promedio de 36 años (DE:12) y en su mayoría empleados (68,5 %), esto se explica por el perfil epidemiológico ya conocido de la migraña, la cual afecta 3 veces más a las mujeres, con el agravante de que se trata de personas en su mayoría en edad productiva 24,25. En este estudio la mayoría de los pacientes eran empleados lo que tiene implicaciones en costos indirectos al sistema de salud por dias de incapacidad y al sistema productivo por pérdida de dias laborados 2.
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar el estado migrañoso se ha descrito una alta frecuencia de ataques, el estrés emocional, la depresión, el uso excesivo de analgésicos y la menstruación 3. Los pacientes de este estudio venían sin tratamiento preventivo en su mayoría (61,6 %) lo cual pudo favorecer el aumento de la frecuencia de los ataques, la menor respuesta a tratamientos agudos y con ello el desarrollo del estado migrañoso. La mayoría tenían una historia previa de migraña de más de 10 años (63,2 %). En cuanto a los factores psicológicos, en este grupo, solamente el 18,5 % (n=101) tenían diagnóstico previo de algún trastorno del estado de ánimo (Trastorno afectivo bipolar, Trastorno de ansiedad y/o Trastorno depresivo).
Respecto a la estrategia de tratamiento, anualmente se usan más de 20 medicamentos parenterales diferentes y combinaciones de medicamentos para tratar la migraña en los Estados Unidos 26. La causa de esta heterogeneidad en la práctica de emergencias no se ha explorado sistemáticamente, pero son probablemente multifactoriales e incluyen la comodidad del médico y la familiaridad con medicamentos específicos, la preocupación por los efectos secundarios a corto plazo, las creencias sobre la eficacia y la respuesta a la solicitud del paciente. En este estudio con los medicamentos utilizados (tabla 2), la mayoría de los pacientes tuvieron buena respuesta 78,2 % (97 pacientes) y no se obtuvo respuesta al tratamiento en el 21,7 % (27 pacientes).
Al analizar ambos grupos (respondedores vs no respondedores), no se encontró asociación entre la respuesta terapéutica y las variables sociodemográficas, características de la migraña, comorbilidades psiquiátricas o antecedentes de fibromialgia, sin embargo, en cuanto a los medicamentos infundidos, si se halló diferencia entre los grupos que recibieron 3 medicamentos específicamente: Metoclopramida, Dexametasona y Lidocaína (p<0,005). Los pacientes que recibieron los primeros dos medicamentos, estuvieron en su mayoría dentro del grupo de respondedores, no así, para la Lidocaína.
En cuanto a la Metoclopramida los hallazgos descritos parecen estar en concordancia con otros estudios dado el conocido beneficio que este medicamento tiene sobre las náuseas y vómito asociadas a la migraña, el efecto antidopaminérgico y finalmente las propiedades antihistamínicas y anticolinérgicas que pueden ayudar al control del dolor en el ataque agudo y para esta cohorte también en quienes tuvieron estatus migrañoso 9-11,21,27.
Para la Dexametasona, los resultados confirman el beneficio de su uso en estado migrañoso, tanto en el modelo bivariado, como multivariado con un OR 4.3 (IC 95 % 1,1 - 16,1, P= 0,030) a favor de usarla para obtener respuesta óptima al tratamiento. Previamente esto se reportó para cefalea de larga duración y con el objetivo de disminuir la recurrencia, mediante un metaanálisis de 25 estudios (n= 53989) donde la mayoría de los pacientes estaban en crisis aguda, y un subgrupo de pacientes con estado migrañoso, sin embargo no muchos autores han estudiado la utilidad de el esteroide en el estado migrañoso por separado, teniendo como resultado heterogeneidad en las dosis y protocolos, para este estudio se usó Dexametasona a una dosis promedio de 16 mg (DE=8) 10,11,21,28.
Consideramos importante este hallazgo, puesto que enfatizamos en la diferencia significativa en cuanto a la respuesta en la intensidad del dolor, no solo en recurrencia. Según Woldeamanuel, Y. W. et al 2014 la descarga inflamatoria inducida neuralmente, la extravasación de proteínas plasmáticas y la irritación meníngea que se produce luego de la estimulación del ganglio trigémino en modelos animales, produce respuestas algogénicas potentes en las terminales nociceptoras del trigémino. A esta secuencia de eventos se le ha denominado inflamación neurogénica estéril (INE), y se cree contribuye al desarrollo de hiperalgesia, prolongación del dolor y sensibilización periférica de los receptores poli-modales, y podría explicar la perpetuación del dolor mucho después de los desencadenantes iniciales, esta es una de las formas en las cuales el esteroide podría tener propiedades antinociceptivas 29.
Llama la atención que a diferencia de lo reportado por otros autores respecto al beneficio del uso de Lidocaína en el alivio del dolor para cefalea intratable 6,10,21,23,28,30,31 el grupo de pacientes que recibió el medicamento en este estudio (n=14) en su mayoría se ubicó dentro de los no respondedores, tanto en el modelo bivariado como multivariado. Esto podría ser explicado en primer término, por la falta de ranzomización de los pacientes. Al tratarse de un estudio de cohorte retrospectiva existe la posibilidad de que la severidad de la cefalea haya motivado la exposición a este medicamento (Lidocaína) puesto que se utilizó en los pacientes que tenían peor dolor y en su mayoría el último día de manejo en sala en aquellos que traían mala respuesta a el abordaje convencional y que de entrada podrían ser refractarios a cualquier intervención. Por otro lado, la Lidocaína se utilizó en bolos y no en infusión continua, como se ha hecho en la mayoría de los reportes 5. Dada la significancia obtenida de este dato en el análisis estadístico, es relevante mencionarlo; entendiendo que no se trata de un estudio de intervención y que por tanto no se puede concluir eficacia o ineficacia de ningún medicamento utilizado. A la fecha no existe una forma de uso estandarizada de Lidocaína en cefalea intratable por lo que con este estudio se plantea la necesidad de futuras investigaciones con diseños de intervención aleatorizados en la materia.
Por último, el no uso de triptanes en la última semana fue un predictor de obtener buena respuesta al tratamiento en sala. Este resultado parece en principio contradictorio puesto que los triptanes son la piedra angular del tratamiento en el ataque agudo de la migraña 10, sin embargo, también es sabido que la respuesta depende del rápido inicio de la terapia y muchos de estos pacientes llevaban más de 8 dias en crisis, utilizaron el triptán como una segunda o tercera opción. El uso de un triptán podría reflejar el mayor tiempo de dias de dolor y la mayor severidad de la crisis, por lo que es más probable que estos pacientes quedaran en el grupo de no respondedores.
Dentro de las limitaciones de este estudio, cabe resaltar que la comorbilidad psiquiátrica se obtuvo de la revisión de antecedentes personales e historia clínica; lo que puede llevar a un subregistro de estas comorbilidades. Dado que la depresión es conocida como uno de los factores de riesgo para estado migrañoso y cronificación del dolor es importante para futuras investigaciones realizar escalas de depresión y ansiedad durante el ingreso a sala de infusión. Además realizar escalas de alodinia dado que es un reconocido factor asociado a la respuesta a los tratamientos 32. Otra de las limitaciones importantes es que los datos son retrospectivos y no existió aleatorización respecto a los medicamentos utilizados.
CONCLUSIONES
Dada la alta prevalencia de estado migrañoso reportada en este estudio, se requieren más investigaciones poblacionales que puedan identificar la real incidencia y prevalencia de esta forma de presentación de la migraña. Futuras investigaciones podrían incluir pacientes con definición de estatus migrañoso con tiempos de evolución superiores a 15 dias, puesto que en el estudio más grande de seguimiento, encontraron un tiempo promedio de duración de 4,8 semanas (rango de 3 a 10 semanas) 2 y no existen más datos sobre la duración máxima de un estado migrañoso antes de llamarlo migraña crónica.
Del grupo de pacientes que fueron manejados en el modelo de sala de infusión la mayoría (78,2 %) presentaron buena respuesta a los medicamentos utilizados y solo se encontró diferencia entre los respondedores y los no respondedores respecto a el uso de Dexametason, Metoclopramida y Lidocaína. Los pacientes que recibieron Dexametasona y Metoclopramida estuvieron dentro del grupo de los respondedores al tratamiento (p<0,005).
Se requieren estudios aleatorizados controlados de intervención en estado migrañoso con el fin de estandarizar formas de manejo y establecer tiempos y objetivos claros, tanto para el paciente como para el médico tratante.
