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INTRODUCCIÓN
El ataque cerebrovascular (ACV) es un proceso patológico heterogéneo que resulta en una lesión neurológica aguda con déficit neurológico y discapacidad 1. En el estudio Framingham 1990-2004 la cifra anual por 100.000 fue de 270 para hombres y 210 para mujeres 2. Es la tercera causa de muerte en el mundo occidental y la primera causa de invalidez permanente en adultos 3. La escala The Trial of ORG-10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) se utiliza para clasificar la etiología del ACV isquémico 4, siendo una de las más frecuentes la etiología cardioembólica 4, y dentro de esta la fibrilación auricular (FA) es la patología más frecuente 5. La FA se presenta en 1-2 % de la población 5. Estos pacientes tienen un riesgo 10-40 % mayor de presentar hospitalizaciones secundarias a la enfermedad, y los anticoagulantes orales son el tratamiento de elección 6 pues reducen el riesgo de ACV en un 70 % 5,7. En el 2011 aparecieron los llamados anticoagulantes de acción directa no antagonistas de vitamina K (NAVK) dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán, los cuales han disminuido el riesgo de hemorragia y favorecen una menor recurrencia tromboembólica 8,9.
A pesar de que existe un tratamiento efectivo, el riesgo de ACV recurrente en pacientes con FA varía entre 10 % y 20 % durante el primer año 10, asumiéndose que el riesgo más alto de recurrencia son las semanas siguientes al evento 11-13, con riesgos de entre 0,1 % y 1,3 % por día 14. En el International Stroke Trial se calculó un riesgo de recurrencia dentro de las primeras 48 horas del 4,8 % y en los siguientes 90 días del 7,6 %, con un tiempo medio de presentación de 34,2 días 13. Se ha podido concluir que la tasa de ACV aumenta en 1 % por año en pacientes sin ACV previo y de 2 % a 3 % por año en pacientes con ACV previo a pesar de una anticoagulación adecuada 15.
Se sabe que el costo total del ACV en los Estados Unidos es de unos USD $43 billones por año. En Colombia existen estudios económicos que estiman un costo general para el año del 2008 de $450.000 millones de pesos 16. Otro estudio colombiano encontró que los costos hospitalarios eran un 25 % más altos en los pacientes que tenían ACV secundario a FA, comparado con aquellos que no la tenían, con una diferencia superior a dos millones de pesos 17,18. Los ACV debido a FA suelen ser catastróficos, del 70 % al 80 % de quienes los padecen mueren o quedan severamente discapacitados 19. Se encontró que se asocian con volúmenes de perfusión basal más graves, lo que lleva a un mayor crecimiento del infarto, transformaciones hemorrágicas graves 20, mayor morbilidad, mortalidad y recurrencia a 5 años 21.
En este artículo se describe el caso de un paciente con FA e ictus a repetición, con un espectro (severo recurrente) de la enfermedad, que no necesariamente refleja el caso promedio, pero que despierta el interés de analizar el uso de recursos para costear el manejo intrahospitalario a repetición, y el impacto en carga de enfermedad de estos pacientes con el objetivo de plantear la intervención temprana que evite desenlaces que sumen en términos de costos al sistema de salud.
METODOLOGÍA Y MÉTODOS
Se realizó un estudio económico parcial de microcosteo basado en el seguimiento de una paciente con eventos recurrentes, durante el periodo 2017-2018 en Colombia. El análisis descriptivo de la paciente tuvo en cuenta la duración desde el primer evento hasta el último, la edad, la funcionalidad (evaluada por escala de Rankin modificado) 22, National Institutes of Health Stroke Scale (tomada del inglés, NIHSS), manejo anticoagulante en cada uno de los eventos y desenlace.
El microcosteo es un tipo parcial de evaluaciones económicas que se centra en el análisis de la frecuencia de uso de recursos y el costo de estos en el periodo evaluado. En este tipo de análisis no hay comparaciones de costos o desenlaces en salud, caso en el cual se estaría hablando de una evaluación económica completa. Su importancia radica en el reflejo de los costos directos de atención por una enfermedad, lo que puede aportar al proceso de toma de decisiones desde la perspectiva del tercero pagador.
Se identificaron los episodios de admisión, así como los recursos de salud consumidos durante cada uno de ellos, con el propósito de realizar un microcosteo. Las variables consideradas fueron: estancia hospitalaria (unidad de ictus u hospitalización en piso), paraclínicos, imágenes, procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, terapias intrahospitalarias, medicamentos y atención diaria por el especialista-neurólogo).
La valoración de los recursos se llevó a cabo a precios colombianos, según el uso de tarifas de referencia nacionales para medicamentos y procedimientos médicos. La fuente de costeo para la estancia hospitalaria, los paraclínicos, las interconsultas, las imágenes, las terapias, la atención diaria por el especialista y los procedimientos se obtuvo mediante el manual tarifario SOAT (2019) 23 y por costeo previo tarifario. Por otro lado, los costos de los medicamentos se obtuvieron mediante SISMED Q3 (2019) 24.
Los resultados se presentan en precios del 2019 y se convierten a dólares estadounidenses (USD = COP 3.358; promedio del segundo semestre del 2019). Dicho cambio a dólar se utilizó con base en la tarifa diaria promedio del 1.o de junio al 23 de diciembre del 2019 del banco central de Colombia (Banco de la República) 25.
Finalmente, para el análisis de microcosteo se utilizó Microsoft Excel® de los datos, calculando datos promedio, valores máximo y mínimo, de acuerdo con las recomendaciones del Manual de Evaluación de Tecnologías del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) 26.
Presentación del caso
Paciente femenina de 71 años que consultó por primera vez el 30 de julio del 2017 por hemiparesia densa derecha y desviación de la comisura labial izquierda de manera súbita. Se documentó un puntaje NIHSS inicial de 21. Como antecedentes de importancia la paciente había sido diagnosticada recientemente (2 meses) de fibrilación auricular no valvular (FANV) persistente, en manejo con warfarina de 5 mg al día, con adecuada adherencia (INR 3,2) (tabla 1). Se llevó a tomografía y angiotomografía, y se encontró el signo de la arteria cerebral media hiperdensa (izquierda) (figura 1A). Posteriormente, se realizó trombectomía mecánica, y se logró una recanalización del 85 % (grado de reperfusión TICI III) 27. Durante el evento hospitalario y en conjunto con Cardiología, Neurología decidió formular dabigatrán 150 mg cada 12 horas (se inició 12 días después del evento) (tabla 1).
Tabla 1 Características generales del paciente.
| Hospitalización 1 | Hospitalización 2 | Hospitalización 3 | |
|---|---|---|---|
| Fecha de hospitalización | 30 de julio del 2017 | 27 de enero del 2018 | 27 de marzo del 2018 |
| Estancia hospitalaria total (días) | 20 | 4 | 7 |
| Estancia hospitalaria UI* (días) | 6 | 1 | 6 |
| Estancia hospitalaria piso (días) | 14 | 3 | 1 |
| Edad | 71 | 71 | 72 |
| Rankin ingreso | 1 | 4 | 4 |
| Rankin egreso | 4 | 4 | 6 |
| 1 NIHSS ingreso | 21 | 14 | 13 |
| NIHSS egreso | 11 | 11 | --- |
| 2ACO ingreso | Warfarina 5 mg | Dabigatrán 150 mg cada 12 horas | Dabigatrán 150 mg cada 12 horas |
| ACO Intrahospitalario | Dabigatran 150 mg cada 12 horas | Enoxaparina (dosis plena 1 mg/kg) 3Aspirina 100 mg cada día | Enoxaparina (dosis plena 1 mg/ kg) - terapia puente hacia warfarina |
| ACO egreso | Dabigatrán 150 mg cada 12 horas | Dabigatrán 150 mg cada 12 horas | --- |
| Desenlace | Egreso a domicilio | Egreso a domicilio | Muerte |
1 Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud. 2 Anticoagulante oral. 3Antiplaquetario. *Unidad Ictus.
Fuente: elaboración propia.
Fuente: elaboración propia
Figura 1 Imágenes cerebrales durante diagnóstico y recurrencia de ataques cerebrovasculares A. Tomografía axial computarizada de cráneo, se evidencia trombo en región M1 de ACM izquierda junto a signo de la arteria cerebral media de ese lado. B. Resonancia magnética de cerebro (RNM) secuencia FLAIR, infartos extensos subagudos territorio de cerebral media izquierda. C. RM de cerebro secuencia difusión, focos de restricción a la difusión que compromete la ínsula izquierda sugestivos de infarto agudo/subagudo. D. RM de cerebro secuencia difusión, restricción en la difusión cortico subcortical frontal derecha sugestivo de infarto agudo/subagudo. E. Angiografía por TAC, defecto llenamiento la porción proximal del segmento M2 de la arteria cerebral media derecha sugestivo de trombo en dicha región. F. Resonancia magnética de cerebro secuencia SWI, infarto cerebral media derecha con transformación hemorrágica secundaria asociada con hematoma intraparenquimatoso de aproximadamente 80 cc en la región parietal derecha y herniación subfalcina hacia la izquierda que produce desviación de la línea media.
El 27 de enero del 2018 la paciente asistió al servicio de urgencias por empeoramiento de hemiparesia derecha y afasia global (tabla 1), tras lo cual fue llevada a resonador, donde se evidenciaron pequeños focos de infartos agudos en el territorio de la cerebral media izquierda e infartos en la región frontal derecha (figuras 1B y 1C); no se hicieron procedimientos invasivos ni trombólisis endovenosa. En conjunto con Cardiología, se decidió iniciar un manejo intrahospitalario con heparina de bajo peso molecular a dosis plena (1 mg/kg BID). En un nuevo ecocardiograma se evidenciaron trombos en la auriculilla izquierda. Se llevó a cabo una junta médica cardiológica que decidió continuar con anticoagulante dabigatrán a dosis de 150 mg cada 12 horas (durante el evento hospitalario en 2 ocasiones se formuló y administró aspirina a dosis de 100 mg/día) (tabla 1).
El 27 de marzo del 2018 la paciente reingresó por desviación de la comisura labial, alteración de la conciencia, confusión y mirada preferente hacia la derecha (tabla 1), por lo cual fue llevada a resonador y luego a angiotomografía, y allí se encontraron infartos nuevos en ínsula izquierda y corticales derechos, con trombo en M2 derecho (figuras 1D y 1E), por lo que se decidió hospitalizar y usar heparina de bajo peso molecular (1mg/kg BID). Debido al a empeoramiento de la función cardiaca, tras una junta médica se decidió formular nuevamente warfarina a dosis de 5 mg/ día (terapia puente) (tabla 1). A partir de ese momento la paciente evolucionó negativamente, presentó empeoramiento del estado de conciencia y hemiparesia tanto derecha como izquierda. Se solicitó resonancia magnética de cerebro, la cual evidenció nuevas lesiones isquémicas en el territorio de cerebral media derecha, asociado con transformación hemorrágica, herniación subfalcina y desviación de línea media (figura 1F), por lo que se decidió suspender la warfarina. Por último, la paciente se tornó estuporosa, con pobre respuesta respiratoria, ausencia de pulso carotideo, y finalmente falleció.
En resumen, se evaluó el caso de una paciente de 71 años durante 3 eventos hospitalarios, y se analizaron los costos de cada uno de dichos eventos en un periodo cercano de 8 meses desde el primero hasta el último, para un total de 238 días. La paciente presentó un notorio deterioro de su funcionalidad cuantificado en el Rankin modificado desde el ingreso del primer evento hasta el día de su muerte (tabla 1), además de los múltiples cambios de su formulación anticoagulante para la patología de base (FANV) (tabla 1).
El primer evento hospitalario fue de 20 días (6 en unidad de ACV y 14 en piso), mientras que en el segundo la paciente estuvo internada durante 4 días (uno en unidad de ACV y 3 en piso). Durante el último evento, la paciente estuvo hospitalizada un total de 7 días (6 en unidad de ACV y uno en piso), para un total de 31 días hospitalizada (13 en unidad de ACV y 18 en piso).
RESULTADOS
Se evaluó el caso de una paciente de 71 años que tuvo 3 eventos hospitalarios en un periodo cercano a los 8 meses, para un total de 238 días de atención. La paciente presentó un notorio deterioro de su funcionalidad cuantificado en el ranking modificado, desde el ingreso del primer evento hasta el día de su muerte (tabla 1), además de los múltiples cambios de su formulación anticoagulante para la patología de base (FANV) (tabla 1).
La paciente presentó un total de 31 días hospitalizada, distribuidos de la siguiente manera: 13 en unidad de ictus y18 en piso, como se muestra en la tabla 1.
De acuerdo con el manual tarifario SOAT (2019), la hospitalización en unidad de cuidado intensivo (unidad de ACV/UCI) presenta un costo superior comparado con el costo de la hospitalización en piso. Por ello, las hospitalizaciones en unidad de ictus tuvieron un costo de $8.239.200 (USD 2.468,1) durante el primer evento, $1.373.200 (USD 411,3) durante el segundo evento, y $8.239.200 (USD 2.468,1) durante el tercer evento, para un total de $17.851.600 (USD 5.347,6). En el caso de las hospitalizaciones en piso, el costo fue de $4.981.200 (USD 1.492,1) durante el primer evento, $1.067.400 (USD 319,7) durante el segundo evento y $355.800 (USD 106,6) durante el tercer evento, para un total de $6.404.400 (USD 1.918,5). Por tanto, la estancia hospitalaria para el primer evento fue de $13.220.400 (USD 3.960,3), para el segundo evento de $2.440.600 (USD 731,1) y $8.595.000 (USD 2.574,7) (tabla 2), para un total solamente en cuanto a estancias hospitalarias de $24.256.000 (USD 7.266), con un promedio y una desviación estándar, como se presenta en la tabla 3.
Tabla 2 Análisis de costos de los diferentes eventos hospitalarios
| 1.a hospitalización | 2.a hospitalización | 3.a hospitalización | |
|---|---|---|---|
| 1 Estancia hospitalaria | $13.220.400 | $2.440.600 | $8.595.000 |
| (3,960,3) | (731,1) | (2.574,7) | |
| Interconsultas clínicas o quirúrgicas | $152.600 | $87.200 | $130.800 |
| (45,7) | (26,1) | (39,2) | |
| Paraclínicos | $2.139.792 | $630.270 | $1.278.282 |
| (641) | (188,8) | (382,9) | |
| Imágenes | $8.011.800 | $2.640.800 | $3.944.600 |
| (2400) | (791,1) | (1.181,6) | |
| Procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos | $26.911.129 | $0 | $195.700 |
| (8.061,4) | (58,6) | ||
| Terapias intrahospitalarias | $1.299.300 | $85.200 | $85.200 |
| (389,2) | (25,5) | (25,5) | |
| Medicamentos | $1.038.469 | $237.026 | $1.101.361 |
| (311,1) | (71) | (329,9) | |
| Atención diaria por especialista (neurólogo) | $1.110.000 | $222.000 | $388.500 |
| (332,5) | (66,5) | (116,4) | |
| Total evento (c/u) | $53.883.490 | $6.343.096 | $15.719.443 |
| (16.141,1) | (1.900,1) | (4.708,9) |
Total costos hospitalarios: S75.946.029 (22.750,1)
1 Estancia en piso o UCI (unidad de cuidado intensivos). * Entre paréntesis se encuentra el cambio a dólares americanos (USD).
Fuente: elaboración propia.
Tabla 3 Análisis de costos promedio de estancia hospitalaria y desviación estándar.
| Precio promedio por cada hospitalización | Desviación promedio [DP] | Desviación estándar [DE] | |
|---|---|---|---|
| 1Estancia hospitalaria | $8.085.333 | $3.763.156 | $4.415.567 |
| (2.422) | (1.127,3) | (1.322,7) | |
| Interconsultas clínicas o quirúrgicas | $123.533 | $24.222 | $27.189 |
| (37) | (7,3) | (8,1) | |
| Paraclínicos | $1.349.448 | $526.896 | $618.311 |
| (404,2) | (157,8) | (185,2) | |
| Imágenes | $4.865.733 | $2.097.378 | $2.287.397 |
| (1.457,6) | (628,3) | (685,2) | |
| Procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos | $9.035.610 | $11.917.013 | $12.640.153 |
| (2.706,7) | (3.569,8) | (3.786,4) | |
| Terapias intrahospitalarias | $489.900 | $539.600 | $572.332 |
| (146,8) | (161,6) | (171,4) | |
| Medicamentos | $792.285 | $370.173 | $393.466 |
| (237,3) | (110,9) | (117,9) | |
| Atención diaria por especialista (neurólogo) | $573.500 | $357.667 | $385.404 |
| (171,8) | (107,1) | (115,5) | |
| Total | $25.315.343 | $19.596.104 | - |
| (7.583,4) | (5.870,1) |
1 Estancia en piso o UCI (unidad de cuidado intensivos). * Entre paréntesis se encuentra el cambio a dólares americanos (USD).
Fuente: elaboración propia.
Se solicitaron 17 interconsultas médicas hospitalarias durante los 3 eventos hospitalarios, 7 en el primero, 4 en el segundo y 6 en el tercero. Cada interconsulta tuvo un costo de $21.800 (USD 6,5), cuyo monto total para cada hospitalización se evidencia en la tabla 2, con un valor para los 3 eventos de $370.600 (USD 111). Con referencia a la atención diaria del neurólogo tratante, su costo total para 31 días de hospitalización fue de $1.720.000 (USD 515,2).
En cuanto a los paraclínicos, el más solicitado fue la glucometría, con una frecuencia absoluta de 39 (costo c/u $5.988), para un costo total de $233.532 (USD 70), mientras que el paraclínico más costoso, promediando las 3 hospitalizaciones, fue el potasio, que se ordenó 13 veces (costo c/u $32.800), para un costo total de $426.400 (USD 127,7).
La imagen más solicitada en los 3 eventos hospitalarios fue la radiografía de tórax, con una frecuencia absoluta de 6 (costo c/u $167.300) y un costo total de $1.003.800 (USD 300,7), mientras que la imagen más costosa fue la resonancia magnética de cerebro simple, que se solicitó en 4 oportunidades (costo c/u $1.898.300), para un costo total de $7.593.200 (USD 2.274,6).
En cuanto al plan de rehabilitación, este dependía de la primera evaluación por cada terapeuta y de la indicación médica respectiva por parte del médico fisiatra. Las terapias de mayor frecuencia durante los 3 eventos hospitalarios fueron: física, fonoaudiología y ocupacional, para un total de 21 terapias (costo c/u $21.300), y un costo total de $447.300 (USD 134).
En relación con los procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos durante los 3 eventos hospitalarios, se solicitaron 2 (video-telemetría y trombectomía mecánica de vasos intracraneales). El más costoso fue la trombectomía mecánica de vasos intracraneales, con un costo total de $26.911.129 (USD 8.061,4), teniendo en cuenta los costos quirúrgicos, sala de cirugía, ayudantía quirúrgica, anestesiología e insumos (fuente: tarifario SOAT (2019) y Costeo Previo Tarifarios).
Es importante tener en cuenta la formulación de nutriciones enterales o parenterales que se realizaron en cada una de las hospitalizaciones (todas se hicieron en el primer evento), ya que la paciente presentó indicación para dichas formulaciones, con un costo total de $366.714 (USD 109,8).
Con respecto a los medicamentos formulados durante las 3 hospitalizaciones, el medicamento más formulado fue el metoprolol tartrato vía oral, a dosis de 50 mg cada 12 horas, que se formuló en 26 ocasiones (costo c/u $2.190) para un total de $56.940 (USD 17,1). Sin embargo, el más costoso, teniendo en cuenta el número de formulaciones y el costo único, fue el ácido valproico/divalproato sódico (mismo principio activo farmacológico), con un costo de $364.000 (USD 109,2). Sobre los anticoagulantes o antiplaquetarios, en los 3 eventos hospitalarios se documentó el uso de aspirina, warfarina, enoxaparina a dosis profilácticas, enoxaparina a dosis anticoagulante y dabigatrán; el más formulado fue la enoxaparina a dosis anticoagulante.
Los 3 eventos hospitalarios con cada una de las diferentes variables cuantificables ya descritas tuvieron un costo de $53.883.490 (USD 16.141,1) para la primera hospitalización, $6.343.096 (USD 1.900,1) para la segunda hospitalización y 15.719.443 (USD 4.708,9) para la tercera hospitalización, para un total de todos los eventos hospitalarios de $75.946.029 (USD 22.750,1), como se puede observar en la tabla 2.
En la tabla 3, con el fin de capturar las posibles variaciones del mercado, se describe el valor promedio, los valores mínimo y máximo para cada evento hospitalario y cada una de las variables estudiadas (estancia hospitalaria, interconsultas clínicas o quirúrgicas, paraclínicos, imágenes, procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, terapias, medicamentos y atención diaria por neurólogo).
DISCUSIÓN
Estudios poblacionales han puesto en evidencia que los costos totales en salud del ACV relacionado con FA son superiores en un 97,23 %, aproximadamente, con respecto a los de ACV no relacionados 28. Así mismo, en lo referente a la atención intrahospitalaria solamente, se observaron diferencias que se estiman alrededor de los 3.000 USD 29,30. Incluso si se trata de pacientes jóvenes, la etiología por cardioembolismo ha demostrado ser la relacionada con mayor carga económica por costos totales entre las etiologías de la clasificación TOAST31.
En este estudio de revisión detallada de costos consumidos en eventos hospitalarios, con el enfoque de evaluación económica parcial por microcosteo y que no pretendía capturar el caso promedio, sino presentar la cuantificación de los eventos hospitalarios de un caso severo recurrente, se pudo observar que la hospitalización más costosa estuvo relacionada con un alto puntaje NIHSS. Esto es consistente con lo reportado por múltiples estudios económicos completos en ACV, donde la severidad del evento ha sido señalada como un fuerte predictor de los costos 28,31-34. La estancia hospitalaria fue el segundo cargo que más contribuyó al costo total de la atención (media $8.085.333 COP). En otros casos, este rubro ocupó el primer lugar de costos altos, por ejemplo, un estudio español mostró que el 30,6 % de los costos se relacionó con la atención en salud, y de este porcentaje el rubro que más contribuyó fueron los costos intrahospita-larios, que tenían una relación directamente proporcional con la estancia hospitalaria 34.
El costo promedio de atención por cada hospitalización del paciente evaluado en este estudio fue de aproximadamente 16.890.000 COP (5.059 USD), un valor aproximado a los reportes de estudios europeos 34,35, pero bastante diferente a los costos reportados en los Estados Unidos 28,29 y China 31,36, donde se sobrepasan los 10.000 USD
Un punto importante que recordar consiste en que este análisis considera los costos directos de la hospitalización, pero no captura los altos costos indirectos relacionados con el uso de servicios de salud domiciliarios 28. De igual manera, existen otros costos indirectos asociados con la pérdida de funcionalidad que no se pudieron tener en cuenta en este estudio, los cuales han establecido que la probabilidad de quedar discapacitado después de un ACV secundario a FA es 2 veces mayor que en ACV de otra etiología 37.
El ACV secundario a FA es una entidad catastrófica, asociada con una alta mortalidad, discapacidad y déficit neurológicos más severos al momento de la presentación 28,31, como se demostró en el caso desarrollado. Se ha estimado que en el paciente con FA el antecedente de un ACV o ataque isquémico transitorio previo aumenta el riesgo anual de un nuevo evento en un 12 %, en tanto que la presencia de FA se asocia con un riesgo 11 veces mayor de presentar un evento recurrente precoz 37. Se puede concluir de esta experiencia que el costo acumulado de la atención de varios eventos recurrentes representa una alta carga económica para el sistema de salud colombiano. En este caso, el valor total fue de $75.946.029 (USD 22.750,1).
Aunque el tratamiento con anticoagulantes orales reduce el riesgo de ACV relacionado con FA en más del 60 % 19, y con el advenimiento de los anticoagulantes orales directos se habla de una reducción del gasto que va de 89 a 485 USD por paciente por año 35, se desconoce la mejor intervención en pacientes que debutan con nuevo evento por falla terapéutica.
Otro punto por desarrollar es la importante carga psicológica que implica este tipo de enfermedad tanto para los pacientes como para sus familiares 30. Como se planteó anteriormente, la mayoría de estos pacientes presenta una alta mortalidad y alteraciones notorias de su funcionalidad que implican muchos cuidados y atenciones. Si bien en este caso no se establecen los costos extrahospitalarios (terapias, citas médicas, formulaciones médicas, cuidados de enfermería, etc.) 38, es importante anotar que durante todos los eventos la familia presentó un importante estrés psicológico con secundarias consecuencias afectivas y laborales 30.
LIMITACIONES
Esta fue una aproximación de microcosteo de manejo hospitalario, no considera un análisis económico completo, porque no era el interés realizar comparaciones de terapias.
En cuanto al gasto en el paciente con ACV secundario a FA, se debe tener en cuenta que en este caso solo se obtuvieron los costos por atención intrahospitalaria y no se estimaron los cargos del ámbito ambulatorio, los asociados con el cuidado informal y por discapacidad, lo cual constituye una subestimación de la carga económica y social de esta patología en el escenario de la vida real.
CONCLUSIONES
El ataque cerebrovascular isquémico recurrente causado por fibrilación auricular no valvular sigue siendo un diagnóstico fatal, catastrófico, asociado con una alta mortalidad y discapacidad. Como se demostró en el caso anterior, tiene un impacto económico. Todo ello sin tener en cuenta la alta carga en cuanto a la salud mental por parte de los pacientes y los familiares. Por ello, los futuros estudios se deben encaminar a dilucidar el mejor tratamiento para estos pacientes, con el fin de evitar los altos costos y las consecuencias de la atención acumulada de pacientes con ACV recurrentes.
