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INTRODUCCIÓN
La demencia es un conjunto de trastornos neurocognoscitivos de tipo progresivo y crónico que afecta diferentes funciones neurológicas, cognitivas, mentales y comportamentales. Hasta hace pocos años se consideraba que era un desenlace propio del envejecimiento, no obstante, se ha encontrado que no hace parte del envejecimiento normal, su origen es multicausal y puede afectar a personas en adultez media (40 a 65 años) 1.
Las demencias representan un reto en salud pública, en la salud individual y en la calidad de vida de las familias y los cuidadores (asistencia personal), debido a que generan varias deficiencias en los dominios cognitivos y comportamentales, así como diferentes grados de limitación en las actividades, disminuyendo así la autonomía/independencia y el funcionamiento global de la persona 2; en otros términos, son una causa importante de discapacidad en el adulto mayor.
En Colombia un estudio del año 2002 reportó una prevalencia de demencia entre 11 y 13 casos/1.000 habitantes 3. La encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE) realizada en el 2015 reportó una prevalencia global de 17,6 % para deterioro cognitivo leve (DCL) y 9,4 % para demencia 4.
La demencia frontotemporal (DFT), un síndrome caracterizado por degeneración y atrofia cortical progresiva de los lóbulos frontales y la región anterior de los lóbulos temporales 5, es una de las causas más comunes de demencia en adultos menores de 65 años 6-8. La edad de inicio oscila entre los 50 y los 60 años, y la enfermedad puede ser subdiagnosticada en personas mayores de 70 años 9-12. Se trata de un síndrome neurodegenerativo heterogéneo que posee variantes clínicas (6,8: la variante conductual y la afasia primaria progresiva (APP) 13,14. Se estima que alrededor del 30 % al 50 % de los pacientes con DFT expresan la variante APP 15.
La DFT variante conductual (DFTvc) tiende a ser más frecuente y de inicio precoz, alrededor de los 58 años 6. Se caracteriza por cambios en la conducta personal y social que consisten en comportamientos inapropiados (i. e., indiferencia ante el sufrimiento de los cuidadores y su propia condición; desinterés por el cuidado personal; desinterés en realizar actividades durante el día; comentarios inadecuados) e impulsivos (patrones de alimentación desordenados y caprichosos), y se acompaña de dificultades progresivas y graduales en el lenguaje 8,15-17.
Fue Mesulam en el año de 1982 quién acuñó clínicamente el término de APP de evolución lenta 18. Con este nombre se refirió a pacientes con dificultades predominantes y casi exclusivas del lenguaje, y un deterioro relativo en los demás dominios cognitivos. Mesulam propuso 2 años de evolución para descartar otras etiologías frente a los síntomas 10,11. Clínicamente, la APP tiene tres variantes: APP no fluente, que se caracteriza por dificultades en la expresión del lenguaje, con interrupciones y una posible asociación a distorsión, cambios en la prosodia, agramatismo y apraxia del habla 19-22; APP semántica, caracterizada por fallas en la nominación y alteración en la comprensión de palabras 23,24; y APP logopénica, en la cual el lenguaje carece de fluidez, debido a dificultades para recuperar palabras, alteraciones en la nominación y repetición de oraciones 13,25. Cada variante tiene una serie de características clínicas e imagenológicas que exigen en el campo clínico hacer gran uso de la semiología para interpretar su evolución, los hallazgos imagenológicos y el perfil de las alteraciones del lenguaje.
La APP suele iniciar entre los 50 y los 70 años, y hasta el momento no se han observado claras diferencias en cuanto al sexo. La mayoría de los casos son esporádicos, sin embargo, se ha sugerido una mayor prevalencia en personas con antecedente de trastornos del aprendizaje como dislexia y en presencia de ciertos factores de riesgo probables y posibles 26. Hasta el momento no se ha encontrado relación entre la APP y factores demográficos, socioeconómicos o ambientales. Sin embargo, ser mayor de 65 años, tener baja escolaridad, presencia de algún factor de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, colesterol alto y diabetes mellitus) o contar con mutaciones en el cromosoma 17 aumenta la probabilidad del diagnóstico 27-29.
El objetivo de este escrito es hacer una revisión narrativa sobre la APP y sus variantes, profundizando en el diagnóstico, la evolución, las características imagenológicas y su manejo, puesto que el compromiso del lenguaje y de otras funciones cognitivas, así como los hallazgos imagenológicos, son heterogéneos en las tres variantes. Clasificar la APP en varias formas clínicas contribuye a predecir el tipo de variante que se manifiesta, además, promueve un manejo adecuado desde el momento del diagnóstico. Esta es una actualización del estado del arte sobre la APP y sus variantes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda de literatura biomédica referente a DFT y sus variantes, centrada en APP. Los términos de búsqueda utilizados fueron: trastornos del lenguaje, afasia progresiva primaria y demencia. Criterios de elegibilidad: revisiones de tema y artículos originales publicados en los últimos 20 años, en inglés o español, en bases de datos indexadas, que traten los subtemas de diagnóstico, evolución, características imagenológicas y manejo de las variantes de la APP. Las bases de datos empleadas fueron: Google Académico, Science Direct, Elsevier, Scielo, Dialnet, Academic Search Ultimate, Scopus, IBECS, Fuente Académica Premier y Medline. El presente es un artículo de análisis descriptivo cuyo objetivo es la recopilación de la información más relevante del tema propuesto, con el fin de explorar la bibliografia publicada y situarla desde una perspectiva clínica y práctica. Con respecto a las consideraciones éticas, protege en primer lugar la propiedad intelectual de los autores en relación con las diferentes teorías y los conocimientos, citándolos de manera apropiada y precisando las fuentes bibliográficas donde se encuentra lo referenciado.
La información recolectada se presenta en los apartados de diagnóstico, evolución, características imagenológicas y manejo.
RESULTADOS
Diagnóstico
La APP se caracteriza por dificultades en el lenguaje, como consecuencia de estas la persona pierde la capacidad de encontrar una palabra, nominar y mantener la sintaxis, con compromiso fonológico, ortográfico o de la comprensión de palabras 12,30. Afecta varios circuitos corticales del lenguaje, y por tanto los síntomas pueden variar según la región cerebral del lenguaje afectada 31. En primer lugar, para el diagnóstico de APP se requiere demostrar dificultad del lenguaje que altera las actividades de la vida diaria, es decir, la afasia como síndrome clínico.
La APP suele presentarse en personas entre 50 y 70 años, de manera esporádica, sin predilección por sexo. Se reporta una mayor prevalencia en pacientes con antecedentes de trastornos del aprendizaje, además, entre un 20 % y un 40 % de los pacientes cuentan con antecedentes familiares de APP, a pesar de la ocurrencia esporádica de la mayoría de los casos 26.
Son factores de riesgo probables la historia familiar y los antecedentes de lesión cerebral traumática, en tanto que un factor de riesgo posible es la enfermedad tiroidea 26. Otros factores de riesgo reportados son: trastornos del aprendizaje preexistentes, como la dislexia del desarrollo, y determinadas mutaciones genéticas 31, y entre las condiciones asociadas se encuentran la degeneración corticobasal, la parálisis supranuclear progresiva 32, la enfermedad de Parkinson 33 y la esclerosis lateral amiotrófica 34.
La APP se divide en variante semántica o fluente (APPs) y dos variantes no fluentes: la APP no fluida (APPnf) y la APP logopénica (APPlp) 35-38. En la actualidad, para hacer el diagnóstico de APP se deben cumplir los criterios diagnósticos surgidos de un consenso internacional 10, y a partir de estos se debe determinar la variante correspondiente.
Los criterios diagnósticos mencionados constan de dos características cardinales para cada variante: agramatismo y apraxia del habla en la APPnf; fallas en nominación y comprensión de palabras en la APPs; y dificultades en nominación, recuperación de palabras y repetición de oraciones en la APPlp. La variante APPnf debe cumplir con al menos dos de las siguientes características secundarias: fallas en comprensión de oraciones, fallas en la preservación de la comprensión de las palabras y fallas en el conocimiento de los objetos. La variante APPs debe cumplir tres de las siguientes características secundarias: alteración del conocimiento de los objetos, agrafia, repetición conservada de palabras y ausencia de apraxia del habla. La variante APPlp debe cumplir tres de las siguientes características secundarias: parafasias fonológicas, comprensión preservada de palabras, ausencia de apraxia del habla y de franco agramatismo 10).
Junto con las características cardinales y las secundarias, las características imagenológicas también hacen parte de los criterios diagnósticos. Se espera encontrar atrofia, hipo-metabolismo o hipoperfusión en ubicaciones específicas de acuerdo con la variante. En la APPnf las alteraciones se observan principalmente en la corteza frontoinsular izquierda; en la APPs en la región anterior de los lóbulos temporales; y en la APPlp en las cortezas perisilviana posterior o parietal izquierda 10.
Afasia primaria progresiva no fluida
La APPnf también es llamada agramática. Se caracteriza por dificultades en la expresión del lenguaje, con interrupciones y una posible asociación con distorsión, cambios en la prosodia, agramatismo y apraxia del habla (alteración en la capacidad de planear los movimientos y secuencia de los órganos fonoarticulatorios) 19-22. Existe preservación en la comprensión de palabras y conocimiento de objetos, pero fallas en la comprensión de oraciones (tabla 1). Las personas con esta variante pueden presentar deficiencias en tareas de repetición de una palabra y dígitos, fuera del marcado compromiso en la fluidez verbal 25,36. También se puede presentar acalculia, apraxia ideomotora y orofacial 26,32.
Tabla 1 Características clínicas y rasgos del lenguaje de las tres variantes de afasia primaria progresiva que permiten su diferenciación
| Manifestaciones clínicas | APP no fluente | APP logopénica | APP semántica | |
|---|---|---|---|---|
| Característica principal | Déficit en formulación y programación motora del lenguaje. | Déficit en la denominación y en encontrar palabras. | Déficit en el significado del mensaje. | |
| Habla | Fluidez | No fluente, expresión dispendiosa, agramática, con pausas frecuentes. | No fluente, lenta, con vacilaciones y circunloquios. | Fluente, perseveraciones temáticas, gramaticalmente correcta. |
| Parafasias | Fonémicas. | Fonémicas. | Semánticas. | |
| Apraxia | Presente. | Ausente. | Ausente. | |
| Disartria | Probable. | Ocasionalmente. | Ausente. | |
| Comprensión | Palabras Frases | Conservada. Deteriorada, si la frase es sintácticamente compleja. | Conservada. Deteriorada, si son frases completas. | Deteriorada. Deteriorada. |
| Repetición | Palabras Frases | Deteriorada. Deteriorada. | Conservada. Dificultad para frases completas. | Conservada. Conservada. |
| Lenguaje |
|
|
|
|
| Memoria | Memoria de trabajo Memoria episódica | Posible afectación. Conservada relativamente. | Posible afectación severa. Deterioro en etapas avanzadas. | Conservada. Conservada relativamente. |
APP: afasia primaria progresiva. Adaptado de Pérez Lancho M, García Bercianos S (2020) 40
Afasia primaria progresiva semántica
La variante semántica (APPs), fluente o variante afásica temporal corresponde al 25 % de los casos de DFT 39.
Según Lillo y Leyton 10, las fallas en la nominación y la alteración en la comprensión de las palabras constituyen sus características principales (tabla 1). La fluidez del habla, la sintaxis y la repetición se preservan 23,24. También se describe alteración en el conocimiento de los objetos y ausencia de alteraciones motoras del habla 25.
Afasia primaria progresiva logopénica
Es característico un lenguaje no fluido, debido a las dificultades para recuperar las palabras, así como alteraciones en la nominación y repetición de oraciones. En esta variante se pueden presentar además dificultades en las habilidades visuoespaciales 13,25 (tabla 1). Esta variante ha llegado a asociarse más con la enfermedad de Alzheimer que con la DFT misma. Tanto en la APPnf como en la APPlp se ven afectadas estructuras cerebrales que tienen un papel clave en la empatía afectiva y cognitiva 36.
El diagnóstico en las tres variantes se lleva a cabo generalmente cuando otros procesos cognitivos se encuentran relativamente preservados, siendo el lenguaje lo único o lo más afectado, al menos durante los dos primeros años de la enfermedad 12,20,30,38.
Evolución
A medida que la enfermedad avanza, la expresión oral se reduce y la comprensión del lenguaje se altera progresivamente. Hay una disminución significativa en el número y la longitud de las palabras producidas: las personas eventualmente se vuelven monosilábicas, se comunican solo con gruñidos ininteligibles y en etapas avanzadas pueden llegar al mutismo 35. A diferencia de otras demencias, la pérdida de la independencia en pacientes con APP ocurre de manera más tardía 23. Junto con las fallas en el lenguaje, los pacientes pueden presentar trastornos conductuales (ligeros cambios en la personalidad), fallas en la memoria, disfunción sutil en la función ejecutiva y otras dificultades como problemas motores 18,35. Entre los cambios de personalidad se encuentra la apatía, la cual tiene una frecuencia cercana al 62 %, y es un predictor del síndrome del cuidador y de mortalidad en los pacientes 41.
En términos generales, el pronóstico de las personas con demencia frontotemporal es reservado y puede empeorar si se trata de una APP 42.
Afasia primaria progresiva no fluente
A medida que la enfermedad avanza, el discurso se hace más lento y laborioso, poco fluido, la prosodia se ve interrumpida, y ello puede además estar acompañado de dificultades en la comprensión de frases complejas, apraxia del habla y agramatismo, en medio de signos de atrofia en el lóbulo frontal y en la ínsula 43. Se evidencian errores en el discurso como sustituciones, adiciones, supresiones y distorsiones, aunque el paciente no suele percibirlos. Adicionalmente, se presenta agramatismo tanto en el lenguaje verbal como en el escrito 18. También se ha encontrado que la dislexia, tanto la de palabras de baja frecuencia como la fonológica, es un síntoma para tener en cuenta en este tipo de pacientes 43.
Afasia primaria progresiva semántica
Desde el inicio hay una disminución progresiva del conocimiento semántico, se observa un lenguaje fluido y correcto en cuanto a gramática, pero con un déficit marcado en la nominación y la comprensión de palabras sencillas.
La lectura oral de palabras de forma irregular se encuentra comprometida, por lo que la dislexia de superficie se considera un criterio diagnóstico para este tipo de variante. En etapas tardías, el conocimiento del significado de palabras de uso infrecuente puede perderse, y en imágenes diagnósticas es habitual encontrar signos de atrofia del lóbulo temporal anterior 43. El discurso llega a estar vacío de significado, con frecuentes circunloquios y parafasias semánticas. La progresión de esta variante es lenta, los pacientes pueden vivir una década o más luego del inicio de la sintomatología 18,35,44.
Afasia primaria progresiva logopénica
Son frecuentes los errores fonológicos y la repetición de frases, además de presentarse grandes dificultades en cuanto a la recuperación léxica de las palabras, asociado con signos de atrofia ubicados hacia el lóbulo parietal 43. El discurso se vuelve lento, por lo que se puede confundir con la variante no fluente. La lectura de pseudopalabras se ve afectada, este fenómeno se conoce como dislexia fonológica 43. Lo que diferencia a esta variante es que los pacientes pueden señalar el objeto correcto al ser nominado por alguien más, pudiendo describir su uso, ya que se conserva el significado de las palabras 35.
Principales características imagenológicas
En la neuroimagen de los pacientes con APP se pueden encontrar diferentes patrones según la variante, que incluyen signos de atrofia, hipometabolismo e hipoperfusión en diferentes regiones corticales 45,46. La figura 1 muestra la ubicación y la afectación anatómica habitual (o más esperable) de las tres variantes de APP.
Fuente: imagen adaptada de Harciarek y Kertesz 47, el dibujo utilizado se obtuvo de University of Washington 48
Figura 1 Localización neuroanatómica de las tres variantes de afasia primaria progresiva (APP)
Es necesario tener presente que la atrofia cerebral progresa a lo largo de los años 49, y se localiza en determinadas regiones según la variante (figuras 2, 3 y 4). Habitualmente, los signos imagenológicos no se localizan de manera puntual sobre áreas corticales idiotípicas, sino sobre áreas de asociación que integran varios aspectos del lenguaje (tabla 2).
Fuente: imagen tomada y adaptada de Jiménez de la Peña et al. 51
Figura 2 La imagen A corresponde a un paciente con afasia primaria progresiva no fluente. En A1 (corte axial) se observa atrofia focal en el giro frontal inferior izquierdo, mientras que en A2 (corte coronal) se advierte atrofia ubicada en el lóbulo izquierdo de la ínsula. La imagen B corresponde a un paciente con APP logopénica. Se observa una atrofia de la corteza temporal posterior izquierda (B1 corte axial) y de la corteza parietal inferior izquierda (B2 corte coronal).
Fuente: imagen adaptada de Aguillón-Solís et al. 43
Figura 3 Resonancia magnética de paciente diagnosticado con afasia primaria progresiva no fluida. Nótese la atrofia generalizada del hemisferio izquierdo, con predominio en la ínsula (círculo blanco) y lóbulo frontal (círculo amarillo).
Fuente: imagen tomada y adaptada de Battista et al. 52
Figura 4 Resonancia magnética de un paciente con afasia progresiva primaria semántica. La flecha en A muestra atrofia frontal y del giro del cíngulo anterior, mientras que en B se indica atrofia del lóbulo temporal anterior bilateral (ambas flechas).
Tabla 2 Características imagenológicas de las tres variantes de afasia primaria progresiva
| Hallazgo | APP no fluente | APP Semántica | APP logopénica | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| Atrofia |
|
Temporal anterior bilateral de predominio izquierdo. |
|
Cope, 2017 19 Solís, 2019 23 Pérez, 2020 40 |
| Hipometabolismo | Frontal en la circunvolución inferior izquierda, próximo a el área perisilviana y comprometiendo el área de Broca y giro pre rolándico izquierdo | Temporal anterior pos rolándico izquierdo | Temporo parietal en el área perisilviana posterior izquierda | Matías-Guiu 201350 Henry, 2018 14 |
| Degeneración | Sustancia blanca en los tractos frontoparietales y frontotemporales dorsales izquierdos. | Sustancia gris en los giros temporales inferiores y fusiformes, en el polo temporal y en la corteza entorrinal parahipocampal. | Sin hallazgos | Lillo, 2016 10 Matallana, 2010 12 |
| Conexiones | Pérdida de conexiones en regiones subcorticales de los ganglios basales. | Sin hallazgos | Sin hallazgos | Pérez, 2020 40 |
APP: afasia primaria progresiva.
Fuente: Elaboración propia.
La fisiopatología de la APP y sus variantes no es clara aún. Se reportan hallazgos heterogéneos en la patología como gliosis, pérdida neuronal y degeneración espongiforme superficial en corteza frontal o temporal 26. Además, se han encontrado células de Pick e inclusiones TAU, y se postulan deficiencias en la serotonina y en la dopamina en las conexiones corticosubcorticales 53.
TRATAMIENTO
En la literatura se reportan diferentes opciones de tratamiento, aunque no hay uno específico ni curativo. Una de las estrategias es el manejo sintomático con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antipsicóticos y galantamina 54; esta última es la que ha mostrado una tendencia de eficacia en pacientes con APP, pero sin eficacia en la variante conductual de DFT 55. Es importante vincular lo farmacológico con otras opciones de tratamiento, como lo es la rehabilitación del lenguaje 35,29, la cual busca potenciar y estimular el lenguaje en la persona, proporcionando estrategias de compensación que mejoren la calidad de vida del paciente y de la familia.
Antes de iniciar el proceso de rehabilitación es importante realizar una evaluación completa y precisa que permita identificar en qué componentes del lenguaje se presentan fallas y qué funciones cognitivas representan fortalezas, para usarlas a favor. Se debe tener en cuenta que los resultados conductuales y la respuesta al proceso de rehabilitación dependen de ciertas variables como el tiempo de intervención, el estado de ánimo y el entorno familiar 35, tanto como por la gravedad de la enfermedad, el lenguaje residual y las habilidades cognitivas de cada paciente 56.
En las primeras etapas, la rehabilitación suele centrarse en la anomia, por medio del trabajo con estímulos visuales y la recuperación de adjetivos, sustantivos y verbos 35. Las intervenciones conductuales, especialmente para nombrar en voz alta, pueden estimular el conocimiento residual en los dominios semántico, fonológico y ortográfico 30.
La terapia logopédica ha sido una de las propuestas de tratamiento más utilizadas en pacientes con APP 50, puesto que ayuda a la repetición, la articulación, la fluidez y el contenido expresivo del lenguaje, e incluso se ha evidenciado un impacto positivo en otros procesos cognitivos 35. Otras propuestas son el entrenamiento con guiones y el tratamiento ortográfico y fonológico por medio de la telerrehabilitación 14,25.
Al momento de realizar la rehabilitación se debe tener en cuenta el contexto del paciente, es decir, su cultura e idioma, ya que es importante adaptar los ejercicios o las pruebas que se vayan a utilizar, precisamente porque se trata de una condición que afecta la comunicación 35.
En cuanto a otras modalidades, se ha encontrado que la estimulación transcraneal con corriente directa sobre la circunvolución frontal inferior izquierda podría aumentar la eficacia de la terapia en pacientes con APPnf, de manera que se facilite la producción del habla 57.
Por otra parte, es fundamental tener en cuenta a la familia y a los cuidadores, ofreciendo educación en cuanto a la evolución de la enfermedad. Se debe enseñar a identificar comportamientos y conductas que el paciente va a manifestar 46,50, ya que los cuidadores se convierten en la red de apoyo y cumplen una función de coterapeutas 10,46.
La mayoría de los pacientes con APP conservan la conciencia de la enfermedad durante los primeros años, lo que conlleva una mayor probabilidad de desarrollar un trastorno del estado del ánimo 50, y este aspecto justifica promover el diagnóstico temprano para permitir al paciente decidir sobre el tratamiento y asumir decisiones personales sobre su futuro 46.
CONCLUSIONES
La APP es una manifestación clínica de la DFT, la afectación en el lenguaje constituye su principal característica. Suele presentarse en personas entre los 50 y los 70 años de forma esporádica, y presenta tres variantes. En la APP no fluente, el principal hallazgo clínico es la apraxia del habla; en la APP logopénica, las fallas en la nominación; y en la APP semántica, las fallas en el significado del mensaje. La APP se caracteriza, en general, por una evolución lenta, en la cual en los primeros dos años la función más afectada es el lenguaje.
Las áreas del cerebro más afectadas en la APP son corticales perisilvianas (áreas de asociación), y los hallazgos imagenológicos que apoyan la identificación de sus tres variantes son: APP no fluente compromiso frontoinsular y corticosubcortical; APP semántica compromiso habitualmente temporales del lado dominante; y en la APP logopénica compromiso temporoparietal.
Debido a que la APP hace parte de las demencias, no existe un tratamiento específico ni curativo, por lo que es muy valioso recurrir a la rehabilitación, la cual se orienta a potenciar las habilidades preservadas y contener el déficit.
La APP es una forma frecuente de DFT con importancia clínica en cuanto a su diagnóstico oportuno y seguimiento; es necesario ofrecer estrategias de manejo sintomático, rehabilitación y acompañamiento sociofamiliar que puedan impactar positivamente el bienestar del paciente y su entorno. Esta forma heterogénea de demencia, con sus tres variantes, requiere procesos de investigación que puedan apoyar y orientar la práctica clínica.
