Introducción
El baclofeno es un agonista de los receptores del ácido gamma aminobutírico (GABA, por sus siglas en inglés) en neuronas pre y postsinápticas en el sistema nervioso central (SNC) y en nervios periféricos, lo que resulta en la inhibición de la transmisión refleja monosináptica y polisináptica de la medula espinal, lo que a su vez inhibe la liberación de aminoácidos estimulantes, resultando así en una disminución de la espasticidad. Entre las indicaciones del baclofeno, se encuentra la espasticidad asociada a lesión de la medula espinal y esclerosis múltiple, así como espasticidad secundaria relacionada con parálisis cerebral 1.
Las vías de administración del baclofeno son: vía oral en dosis divididas, la cual produce niveles plasmáticos elevados (0,08 a 0,4 mg/ml), o mediante una bomba intratecal de baclofeno, la cual se encuentra aprobada para la espasticidad severa que es refractaria a la administración por vía oral. La dosis utilizada en la terapia de baclofeno intratecal es de hasta 100 veces menor que la de la terapia oral y, a medida que se administra esta dosis directamente en el espacio intratecal, los niveles plasmáticos no son detectables, pero tienen un efecto terapéutico 2.
Se ha informado que la interrupción brusca del baclofeno oral causa un síndrome de tipo neuroléptico maligno, con síntomas como alteración del estado mental, aumento del tono muscular, disautonomía y fiebre, y se han publicado algunas investigaciones que documentan la presencia de convulsiones relacionadas con la abstinencia de baclofeno en adultos 3; sin embargo, existen publicaciones limitadas sobre los efectos de la exposición intrauterina al baclofeno en neonatos, ya que los estudios de toxicidad durante el embarazo a dosis altas reportaron onfalocele, microcefalia, ensanchamiento del arco vertebral y osificación incompleta en varias especies 4. Asimismo, hay poca información en humanos, sin embargo, existen reportes de presencia de convulsiones en neonatos expuestos a baclofeno en el útero 5, y de dificultad para la alimentación que progresa a síntomas más fulminantes de abstinencia 6; estos reportes se han realizado, en su mayoría, secundarios a la exposición por consumo oral de la madre. El presente caso reporta la administración de baclofeno por vía intratecal.
Caso clínico
Paciente de 31 años producto de embarazo gemelar prematuro que presentó hipoxia neonatal con parálisis cerebral con espasticidad secundaría, asociado presenta como antecedente patológico trombosis venosa profunda a repetición anticoagulada con dalteparina. En seguimiento por medicina del dolor, recibió manejo para espasticidad con baclofeno oral, al cual no responde, por lo que en el año 2012 se realizó la implantación de una bomba intratecal de baclofeno con posterior control de los síntomas musculares. En el 2023, se presentó a seguimiento por medicina del dolor con prueba de embarazo positiva, fue informada de los posibles riesgos y desventajas, y la paciente decidió no retirar la bomba ni suspender la administración de baclofeno intratecal. Durante la gestación, recibió una infusión continua de baclofeno de 380 mcg/día y comenzó a asistir a citas por perinatología, donde se le indicó tratamiento con enoxaparina, dado el antecedente mencionado. El embarazo avanzó sin complicaciones, con prueba de tamizaje genético del primer trimestre sin alteraciones, eco-grafía de detalle anatómico dentro de parámetros normales, se realizó relleno de bomba intratecal a las 20 semanas de gestación sin complicaciones, con estabilidad de los síntomas y sin aumento de la dosis. El equipo de ginecobstetricia programó cesárea a las 37+2 semanas, se intentó anestesia raquídea, pero no se logró alcanzar el espacio intradural por la presencia de catéteres de la bomba intratecal, por lo que se decidió abordaje con anestesia general con uso de remifentanilo y fentanilo, se omitió el uso de relajante muscular, dio a luz a un niño, con un peso al nacer de 2500 gramos y talla de 48 centímetros, con APGAR 7/10 y 8/10, no requirió de ventilación asistida ni maniobras de resucitación, sin complicaciones ni maternas ni neonatales inmediatas. Con vigilancia intrahospitalaria materno-neonatal por 48 horas, el neonato no presentó síntomas relacionados con síndrome de abstinencia, el comienzo de la lactancia materna se dio sin problemas de succión u otras posibles complicaciones neurológicas. El control ambulatorio del recién nacido por pediatría se dio a los 15 días de nacido con un adecuado neurodesarro-llo, también se dio el seguimiento de la madre por medicina del dolor a las ocho semanas posparto con modulación de la espasticidad y sin modificación de la dosis del baclofeno intratecal.
Discusión
Se presenta el reporte de caso de una paciente en la tercera década de la vida con antecedente de parálisis cerebral neonatal con espasticidad secundaria, manejada con bomba intratecal con administración de baclofeno, que cursa con gestación a término, con parto por cesárea con anestesia general y sin complicaciones, el hijo recién nacido tiene ausencia de síndrome de abstinencia y está sin necesidad de ajustes en la dosis de la medicación durante el periodo gestacional, periparto o posparto, lo que sugiere seguridad del uso de baclofeno intratecal.
Al momento de la redacción de este caso clínico, no existen ensayos aleatorizados sobre el uso de baclofeno en el embarazo, sin embargo, son claros los principales interrogantes sobre el uso de este medicamento durante la gestación: su posible efecto teratogénico en el feto y el posible síndrome de abstinencia sobre el neonato, por lo que la FDA lo clasifica como categoría C.
Se realizó una revisión de la literatura y se encontraron escasos reportes de caso sobre el uso de baclofeno intratecal durante el embarazo, inicialmente se halló un reporte de casos donde solo hubo exposición al baclofeno durante periodos cortos de tiempo, de máximo tres semanas, especialmente en el tercer trimestre, donde se obtuvieron partos pretérminos asociados a un bajo peso al nacer 7 o a la presencia de implantación de la bomba intratecal durante el embarazo, los cuales no se consideraron comparables con este reporte de caso, dado que el presente aborda la administración intratecal de baclofeno desde el periodo previo a la gestación.
Entre los criterios de exclusión para la revisión bibliográfica, se seleccionaron los casos que reportaran la implantación de bomba intratecal antes del periodo gestacional, encontrando variedad de patologías neurológicas, principalmente en lesiones de la médula espinal y parálisis cerebral, uno de los primeros casos reportados fue el mencionado por Delhaas et al. 1992 8, con una mujer con lesión incompleta de la médula espinal cervical C6-C7, quien 15 meses después de la implantación comenzó la gestación con un aumento progresivo de la espasticidad, hasta alcanzar síntomas severos en la semana 35, por lo que se le realizó una cesárea con obtención de un neonato sano con posterior disminución de los síntomas espásticos y de la dosis. En concordancia, Yang et al. 2024 9 reportaron el caso de una mujer con diagnóstico de espasticidad idiopática infantil que, a pesar del desenlace favorable de la gestación, requirió un aumento de la dosis para tener un control adecuado de los síntomas. Asimismo, Hara et al. 2018 10 describieron el caso de una mujer con antecedente de mielopatía traumática en la infancia con uso de baclofeno intratecal dos años antes de la gestación, la cual presentó exacerbación de la espasticidad un mes antes del parto, por lo que fue necesario aumentar la dosis con un desenlace positivo y un parto por cesárea, con disminución considerable de la espasticidad en el periodo posparto y una consecuente disminución de la dosis. Por otro lado y en el año 2021, Fostier et al. reportaron el caso de una mujer con antecedente de paresia espástica hereditaria 11) que presentó dos embarazos con desenlaces materno-fetal positivos, sin necesidad de aumento de la dosis intratecal administrada, en correspondencia con el caso reportado por MuÑoz et al. 2000 12, quienes describieron también un desenlace positivo y, al igual que en el presente caso, sin necesidad de un aumento de la dosis de baclofeno durante la gestación. En otro caso, Morton et al. 7 estudiaron una variedad de resultados, con tres mujeres y cuatro embarazos, de las cuales una ellas, en las que se detallan dos embarazos, requirió de un aumento de la dosis de baclofeno, para el primer parto en el periodo posparto y para el segundo durante la gestación; además, dos de los casos presentaron partos pretérminos con necesidad de oxígeno suplementario derivado de la prematuridad, aunque sin reportes de complicaciones en el neurodesarrollo.
Lo anterior sugiere una variedad de respuestas sobre el baclofeno en el control de los síntomas durante el embarazo, lo que apunta a un seguimiento estricto para la valoración de los síntomas neuromusculares durante el embarazo y en el posparto de estas pacientes. Ninguno de los casos encontrados informó sobre síndrome de abstinencia neonatal ni presencia de malformaciones. Por otro lado, el uso de baclofeno intratecal podría estar relacionado con parto pretérmino, sin embargo, hacen falta estudios controlados para comprobar esta relación.
En cuanto al uso de anestésicos, se ha descrito un efecto analgésico más prolongado del fentanilo intravenoso y se ha reportado bradicardia severa e hipotensión con el uso de baclofeno oral, pero no existen reportes con el uso intratecal. La recomendación general es continuar usando la administración de baclofeno intraoperatoriamente 13 y, aunque la anestesia raquídea no está contraindicada, el posicionamiento del paciente espástico es difícil, por lo que se recomienda la anestesia general. Como condiciones propias de la parálisis cerebral, cabe recordar que estos pacientes tienen un aumento del riesgo de reflujo gastroesofágico con el uso de máscaras laríngeas, además, el uso de relajantes musculares está aprobado, pero la succinilcolina puede estar contraindicada, debido a la probabilidad de hipercalcemia 14.
Conclusiones
Ninguno de los casos reportados en la actualidad, incluido el presente caso, desarrolló efectos teratogénicos o relacionados con síndrome de abstinencia neonatal, así como tampoco complicaciones durante la anestesia general, sin embargo, dejan nuevos interrogantes, como la necesidad de aumentar la dosis de baclofeno durante el embarazo para el control de los síntomas y su posible relación con el parto pre-término, siendo estos dos últimos una relación no comprobada dada la ausencia de estudios controlados; no obstante, la información hasta la fecha parece demostrar que el uso de baclofeno vía intratecal durante el embarazo es seguro.