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Introducción
En la mayoría de los países del mundo, la proporción de personas mayores de 60 años ha ido en aumento, situación relacionada con el aumento de la esperanza de vida, disminución de la tasa de fecundidad, y otros factores (1). Según la OMS, entre 2015 y 2050, la proporción de la población mundial con más de 60 años pasará de 900 millones a 2.000 millones, un aumento del 12% al 22%. En Colombia, según información del último censo poblacional, el 6,31% de la población en el 2005 tiene 65 y más años (2-4).Esta situación plantea retos en todos los campos, en especial en el sistema de salud, que debe asumir las enfermedades propias de la vejez (5-7).
Un motivo frecuente de consulta odontológica del adulto mayor es la dificultad para masticar, derivada de la desarmonía ocasionada por la pérdida dental. Esta trae consecuencias funcionales; impacta el estado de salud general del paciente, altera el habla, la masticación y los procesos de socialización (8-12).
Existen manifestaciones clínicas propias del envejecimiento en la cavidad oral del adulto mayor, que sumadas al deterioro acumulado de patologías crónicas como la caries y la enfermedad periodontal pueden terminar en pérdida dental, y alterar la dentición funcional (9,13-16).
Tener dentición funcional es contar con el mínimo número de dientes que garantice desempeñar funciones como el habla y la masticación, sin necesidad de prótesis dentales (17). La OMS define la dentición funcional como la presencia de 21 o más dientes en boca excluyendo prótesis.
Según el último Estudio Nacional de Salud Bucal en Colombia (8), el análisis de la función masticatoria en virtud de la pérdida dental evidencia que el 86% de los adultos presenta alguna alteración, lo cual expresa la magnitud de la afectación en esta población.
Estudios de varios países han evaluado la prevalencia de dentición funcional en adultos mayores, encontrando diferencias entre las poblaciones. (18-21). Islas et al. (18) observaron prevalencia de dentición funcional de 10,1% relacionada con variables sociodemográficas y socioeconómicas. Estudios similares en Turquía y Brasil (20,21) señalan prevalencias de 12,4% de dentición funcional y 82,7,% de ausencia de esta condición respectivamente. En Uruguay, a partir de datos de orden nacional, se estimó en un 18,8% la dentición funcional para las personas entre 65 y 74 años.
La bibliografía reporta la relación de diversos factores clínicos, sociales y económicos con la presencia de dentición funcional (22). Garcez et al. (20) encontraron asociación entre pérdida dental y sexo, edad, bajos ingresos familiares, bajo nivel de escolaridad y última visita dental más de 24 meses atrás.
En México, Islas et al. concluyeron que la perdida de dientes aumenta con la edad, lo que disminuye el porcentaje de personas con dentición funcional; esta condición se agrava por presencia de enfermedades crónicas no controladas, higiene oral deficiente y uso inadecuado de servicios de salud (18).
La carencia de dentición funcional impacta negativamente en el desempeño del adulto mayor(10,23). La revisión sistemática de Felton encontró relación de pérdida dental, con malnutrición, obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, osteoporosis, y artritis reumatoide, entre otros (24). Otros han reportado beneficios de la conservación de la dentición en la salud general, como aumento de flujo sanguíneo cerebral manifiesto en habilidades motrices y menor deficiencia cognitiva, entre otras ventajas que se pueden traducir en mejor calidad de vida (11,25,26). Por tales motivos el presente trabajo tuvo como objetivo determinar la prevalencia de dentición funcional y sus factores asociados según diversas variables sociodemográficas, clínicas, terapéuticas, hábitos y prácticas de autocuidado, en una muestra de adultos mayores de la Subred Centro Oriente de la ciudad de Bogotá.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes adultos, mayores de 60 años asistentes a los servicios de odontología de la Subred Centro Oriente de Bogotá. Este estudio coincidió con la implementación de la digitalización de la información de las historias clínicas por parte de la Subred, tomando la totalidad de los datos del primer mes de este consolidado, el único disponible en ese momento (abril de 2017). El diseño fue observacional de corte transversal analítico. Los criterios de inclusión fueron: historias clínicas de adultos mayores de 60 años valorados en alguno de los servicios de odontología de la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente de Bogotá en abril de 2017. Los criterios de exclusión fueron: historias clínicas de pacientes cuya condición sistémica o psicológica no permitieron una adecuada valoración odontológica, o las de pacientes con certeza de ausencia de dentición funcional por causas traumáticas o congénitas. También se excluyeron historias clínicas de ingreso incompletas, con más del 30% de los campos requeridos en blanco, y las historias clínicas sin odontograma diligenciado. En total se evaluaron 394 historias clínicas.
Variables y recolección de la información
Se tomó como variable dependiente la dentición funcional que se categorizó como 0=pacientes con 20 o menos dientes en la boca y 1=paciente con 21 o más dientes excluidas prótesis. Se utilizó un formato de recolección de la información para tres grupos de variables: sociodemográficas (sexo, edad, estado civil, escolaridad, localidad de residencia), hábitos y prácticas de autocuidado (tabaquismo, consumo de alcohol, frecuencia de cepillado y de seda dental) y factores clínicos y terapéuticos (discapacidad, índice de masa corporal, presencia de comorbilidades, consumo de medicamentos, índice COP-D (27), periodontitis). Se tomó como fuente de información la historia clínica de la valoración de primera vez de los pacientes asistentes a consulta odontológica a la Subred, diligenciada por un odontólogo capacitado.
Análisis de la información
La información recolectada del formulario previamente anotado se descargó y organizó en Microsoft Excel 2016 y se analizó con el software IBM SPSS Statistics 24 (licenciados por la Universidad del Rosario). Primero se hizo el análisis univariado con medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas; y frecuencias y porcentajes, para las cualitativas. Posteriormente se hizo un análisis bivariado; las pruebas estadísticas utilizadas fueron chi-cuadrado y U de Mann Whitney. Partiendo de las variables con asociación estadísticamente significativa y aplicando el criterio de Hosmer y Lemeshow (variables con valores de p < 0,25) fueron incluidas en el análisis multivariado utilizando la regresión logística binaria para estimar un modelo explicativo para la variable dependiente “dentición funcional”.
Consideraciones éticas
Con base en la resolución 08430 de octubre de 1993 del Ministerio de Salud (Colombia) se consideró que esta investigación no representaba riesgo por utilizar fuente secundaria; el trabajo de investigación fue avalado por el Comité de Investigación de la Subred, luego de lo cual también recibió el aval del Comité de Ética institucional; por tratarse de una investigación sin riesgo, se eximió al grupo de investigadores de diligenciar el consentimiento informado, siempre y cuando hubiese el compromiso de garantizar la confidencialidad de la información y la protección de la privacidad de los datos sensibles de los pacientes.
Resultados
En la tabla 1 se muestran las características sociodemográficas de los 394 adultos mayores que fueron incluidas en el análisis.
Según el estado civil, se observó que el mayor porcentaje correspondió a personas solteras (62,2%), y el 30,7% afirmó tener pareja en el momento de la valoración inicial; del nivel educativo, el 11,2% de la población no tuvo acceso a educación. De las personas que tuvieron algún tipo de formación, el mayor porcentaje corresponde a quienes alcanzaron el nivel de primaria, con un 64, 72%: las dos localidades que concentraron la mayor parte de la población fueron Rafael Uribe Uribe (30,96%) y San Cristóbal (42,64%). Se reportó alguna discapacidad en el 6,09% de los adultos mayores. Según el tipo de discapacidad, el mayor porcentaje de quienes presentaron esta condición correspondió a discapacidad sensorial (visual, auditiva, o del lenguaje) con 4,31%. Menos del 20% de los pacientes incluidos en el estudio reportaron ser fumadores, y cerca del 6% manifestaron que beben alcohol. Más de la mitad de los pacientes informaron que se cepillan dos veces al día, pero solo el 11% utilizaba la seda dental en sus prácticas diarias de autocuidado.
La prevalencia de dentición funcional fue de 17%, que corresponde a la proporción de adultos mayores valorados por odontología en la Subred; presentó 21 o más dientes en la boca.
Según los hallazgos del análisis bivariado (Tabla 2) las variables que tuvieron una asociación significativa (p<0,05) con dentición funcional fue la presencia de comorbilidades (p=0,03) casi tres veces más en los pacientes con dentición funcional respecto a los pacientes con dentición no funcional; y el uso de seda dental (0,016) observada casi dos veces más en los pacientes con dentición funcional con respecto a los de dentición no funcional; con las demás variables no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas.
Sin embargo, teniendo en cuenta la importancia clínica de muchas variables en la dentición funcional, se hizo el análisis multivariado (Tabla 3); y se incluyeron en el modelo explicativo final según criterio de Hosmer y Lemeshow:
La edad por ser variable cuantitativa continua se introdujo sin categorizar en el modelo de regresión, por lo que el β obtenido en la regresión indica que por cada año de vida adicional se reduce la dentición funcional en casi un 10%; la prevalencia de dentición funcional fue de 1,65 veces en la población de sexo masculino con respecto al sexo femenino (IC 95% 1,03-2,63); la prevalencia de dentición funcional fue más del triple en los pacientes con comorbilidades que en los pacientes sin ellas (IC 95% 1,32 - 8,76); los pacientes que utilizaron seda dental tuvieron también casi el doble de prevalencia de dentición funcional que los pacientes que no usaban seda dental como práctica de autocuidado (IC 95% 1,11 - 3,44).
Discusión
El concepto de “dentición funcional” proviene de la OMS, organismo que ha propuesto como objetivo global para 2020 que al menos la mitad de los ancianos presenten 21 o más dientes naturales (17). Aunque se encuentran disponibles estudios de dentición funcional basados no sólo en el número de dientes, sino también en la distribución de estos en los arcos y en la presencia de dientes antagonistas, este estudio se realizó a partir de la definición emitida por la OMS, por considerarla acertada en la medida en que el número de dientes presentes en boca es un buen predictor de la capacidad masticatoria (13).
En los adultos mayores que acceden a los servicios de odontología de la Subred, la prevalencia de dentición funcional fue del 17%. Este resultado se aproxima al reportado por el último estudio nacional de la salud bucal (14%), que, aunque no se refiere al concepto de dentición funcional, sí define categorías para explicar la función masticatoria de acuerdo con el número de dientes presentes (8).
Estudios en otros países muestran diferencias dadas por el tipo de muestreo, población institucionalizada y forma de evaluar la pérdida dental, aunque en general los autores reportan menor prevalencia de dentición funcional en edades más avanzadas, porque, en el mejor de los casos, tres de cada diez adultos presentan el número de dientes equivalentes a la dentición funcional (18-21,28-30).
El análisis bivariado evidenció relación estadísticamente significativa con sexo, presencia de comorbilidades, uso de seda dental, edad e índice COP-D. Esta última variable no se llevó al modelo explicativo final por cuanto se consideró que al incluir dentro de sus componentes el conteo de dientes, se comporta como una variable proxy de dentición funcional. En el análisis multivariado se encontró asociación entre dentición funcional y edad, sexo, presencia de comorbilidades, y uso de seda dental.
En cuanto al sexo, el resultado obtenido concuerda con lo que se reporta frecuentemente en la bibliografía (20,21,31). El estudio de Garcez et al. (20) mostró cómo en Brasil las mujeres tienen mayor predisposición a perder dientes, probablemente por mayor uso de servicios odontológicos e intervenciones radicales como la exodoncia o, a sucesivos procedimientos restaurativos, que pueden fracasar. Autores como Islas (18) obtuvieron resultados opuestos a esta tendencia, y plantearon como hipótesis que, si bien las mujeres demandan más tratamientos odontológicos, puede haber en ellas una tendencia más de estética y restauradora.
Con respecto a la edad, se observó que a medida que esta aumenta, se reduce la prevalencia de dentición funcional. Autores como Garcez et al., que hallaron también esta relación, la explican como el resultado de los efectos crónicos y acumulativos de las caries y enfermedades periodontales (20). Otros estudios que soportan esta asociación (18,21) son coincidentes en que a medida que aumenta la edad de las personas, se hacen más evidentes las manifestaciones clínicas de enfermedades crónicas propias de la cavidad oral, así como los efectos de problemas sistémicos.
En la población objeto del presente estudio, una característica unida al deterioro acumulado podría explicar en parte la menor prevalencia de dentición funcional en edades avanzadas, y tiene que ver con la atención odontológica en el contexto colombiano (32). El enfoque actual frente a la conservación de dientes y las tecnologías y procedimientos para lograr este objetivo no estaban disponibles hace unas décadas. La generación a la que pertenecen la población estudiada no tuvo acceso a tratamientos de conservación durante su juventud ni a métodos para diagnóstico de caries en estadios iniciales (33,34).
La presencia de comorbilidad fue variable explicativa en el modelo final (p=0,016); Sin embargo, los resultados no sugieren que la presencia de comorbilidades esté asociada con menor dentición funcional. Al contrario, la dentición funcional fue mayor en el grupo de pacientes con comorbilidades (casi cuatro veces más). Aunque este hallazgo es contario a lo que algunos autores sugieren (22,24,35-41), podría explicarse por la mayor frecuencia de consultas al sistema de salud para control de esas comorbilidades, que se traduce en programas de atención integral con fomento de la salud bucal
La elevada de proporción de enfermedades cardiovasculares en la población estudiada, podría sugerir asociaciones como las planteadas por Felton (35), entre la pérdida de dientes y varios factores en el espectro cardiovascular (24,37,42), sin embargo, esta asociación no fue demostrada con los datos disponibles. Al respecto Kautsoulis et al no encontraron una relación clara entre el edentulismo, el número de dientes, el estado periodontal, la clasificación ASA, el deterioro cognitivo y las enfermedades sistémicas (43).
El uso de seda dental fue la variable incluida en el modelo explicativo. Su eficacia en la remoción de placa interproximal como medida preventiva ha sido comprobada (44).
Tsai et al. (45) reportaron que el uso poco frecuente de hilo dental incrementó el riesgo de presentar menos de 20 dientes (OR= 1,94). Un estudio estadounidense sugiere que el uso de seda dental incrementa la probabilidad de conservar los dientes naturales y promueve la supervivencia en el adulto mayor, ya que nunca utilizar el hilo dental aumenta el riesgo de mortalidad en un 30% (46).
Además, la caries dental y la periodontitis, a las cuales se atribuye la pérdida de dientes, son patologías crónicas, y sus manifestaciones en el adulto mayor son el resultado de años de deterioro, lo cual sugiere que no es solo el hecho de llegar a edades avanzadas lo que predispone a la pérdida dental(47). En este aspecto, es importante pensar desde el ejercicio médico y odontológico en la manera como se maneja la prevención en los adultos jóvenes, así como también plantear alternativas de terapéuticas diferentes a las predominantes en nuestra sociedad para contrarrestar los efectos de la enfermedad oral (48-50).
Limitaciones
En el diseño del estudio no se pueden establecer relaciones causales entre las variables analizadas y la presencia de dentición funcional. Tampoco se pudo determinar la historia de tratamiento del paciente, la evolución de su patología en el tiempo, el momento de la pérdida dental ni establecer si la “exodoncia” fue la única alternativa terapéutica posible en el grupo de adultos mayores evaluados. Aunque una proporción de adultos mayores que se clasificaron dentro de los grupos con presencia de comorbilidades presentaron pérdida dental, no es posible asumir esta condición como resultado de algún proceso derivado de la enfermedad sistémica de base o de forma paralela a esta.
La valoración de caries pudo tener algún grado de variabilidad en los criterios diagnósticos de caries no cavitacionales, dependiendo del criterio del examinador. La ausencia un índice para el diagnóstico periodontal limitó el conocimiento del grado de severidad de la patología.
Conclusiones
Con el presente estudio se puede concluir que el ser de edad avanzada, pertenecer al sexo femenino y no utilizar la seda dental, fueron los factores relacionados con menor prevalencia de dentición funcional en la población estudiada. La presencia de comorbilidades, por su parte, se asoció a mayor prevalencia de dentición funcional en la población de estudio.
Los cambios fisiológicos producto de la edad inducen manifestaciones orales en las que el deterioro progresivo de algunas estructuras se da en presencia de factores de diversos tipos que se expresan en diferente magnitud en cada individuo.
Recomendaciones
Los hallazgos del estudio sugieren fortalecer las actividades preventivas a lo largo del ciclo vital, para disminuir la pérdida dental. Es conveniente informar al adulto mayor acerca de su estado de salud y proponer alternativas de tratamiento diferentes a la exodoncia.
A pesar de que la relación entre patologías orales y enfermedades crónicas es conocida, convienen estudios empleando diseños que permitan analizar la evolución de las primeras a la luz condiciones sistémicas diferenciadas.
El conocimiento de la salud oral del adulto mayor requiere del análisis de variables de tipo social, cultural y de acceso a los servicios en diferentes poblaciones.
