Introducción

En la actualidad hay diferentes formas de abordar la maloclusión de clase III, todas las formas tienen como objetivo principal, diagnosticar y llevar al paciente a una oclusión estable, estética y sobretodo sin daño alguno a los tejidos que conforman el sistema estomatognático. Se muestra en este artículo el manejo de la maloclusión de clase III con arcos de Multiloop Edgewise ArchWire (MEAW) como una opción rá pida, estable y de excelente resultado para la solución de este tipo de discrepancias. Los tratamientos de maloclusiones clase III pueden ser compensados de diferentes formas como por ejemplo: exodoncias de premolares inferiores, torque inferior ne gativo y positivo superior, ayuda de anclaje esquelético y en los casos que involucran el perfil requerir cirugía ortognática según sea el caso, este Artículo muestra un manejo diferente como opción de compensación.

El estúdio de las relaciones craneofaciales y sus variaciones, ha sido importante para diferenciar los diferentes grupos biológicos en la Antropología Física desde hace mucho tiempo (¹).

Las teorías formuladas para explicar los cambios craneofaciales desde el australo pitecus hasta el hombre moderno coinciden en afirmar que la cultura y el compor tamiento humano, con respecto al ambiente en que este se desarrolla, han propor cionado un estímulo para el cambio biológico en las distintas poblaciones (²,³).

Estos cambios se han expresado genotipicamente y fenotípicamente para que el individuo y la población puedan adaptarse. El Análisis de la variabilidad Morfológica facial en una muestra de Personas con Las fuerzas evolutivas genéticas y ambien tales y su desarrollo ontogénico contribuyen a los cambios en la morfología cra neofacial (²,³). El crecimiento de la cara se ha influenciado principalmente por el sistema masticatorio y es independiente del cerebro cuyo desarrollo está en función del sistema neural (⁴,⁵). Las características faciales son determinadas por la carga genética expresada en el fenotipo de cada individuo. Este último permite visualizar las características particulares de cada persona para poder individualizarlo. Esta dinámica de crecimiento y desarrollo, debe tener en cuenta tanto los factores inhe rentes al individuo como de medio ambiente que pueden alterar sus características fenotípicas (³).

Moyers (1992) (⁶) define crecimiento como los cambios normales en cantidad de sustancia viviente. El crecimiento es el aspecto cuantitativo del desarrollo biológico y se mide en unidades de tiempo. Tambien afirma que es el resultado de procesos biológicos por medio de los cuales la materia viva normalmente se hace más grande y puede ser el resultado directo de la división celular o el producto indirecto de la actividad biológica (huesos, dientes, etc.).

Para poder comprender las maloclusiones de clase I,II,III y mordidas abiertas , esta de exclusividad en la especie humana se debe estudiar el origen evolutivo del com plejo cráneofacial.

En un Periodo de cuatro a cinco millones de años han sucedido cambios morfológi cos significativos en el esqueleto facial, se debe al bipedismo y la postura erguida han producido cambios y el enderezamiento del cráneo, el complejo cráneofacial humano presenta una gran variabilidad de clases esqueléticas como son las clases, I-II-III con grandes variabilidades, en el primate no se presenta esa gran variabili dad Evolución morfológica del esqueleto cráneofacial en el humano los cambios morfológicos durante la evolución acompañan la postura vertical del cuerpo y del cráneo, la flexión del cráneo influencia en gran medida el perfil facial y la dirección del crecimiento del complejo maxilar (⁷).

Los primates tienen un ángulo de inclinación de la base del cráneo (Na-S-Ba) más grande con un valor cercano a 180°en los seres humanos hay una disminución ±125° y se cree que se debe a la postura erguida, incremento del volumen del cerebro, tam bién a la visión estereoscópica que genero un posicionamiento frontal de los ojos (⁷).

El crecimiento vertical del viscerocráneo cuando no está balanceado crea una mor dida abierta anterior. Normalmente el complejo maxilar se traslada hacia abajo con contactos oclusales superiores e inferiores logrando una máxima intercuspidación, y la acción de los músculos de la mímica ayudan a adaptar la mandíbula por rota ción es por esto la importancia de La adaptación de sistema contra el crecimiento vertical ya que es posible por rotación de la mandíbula producir durante el creci miento un aplanamiento gradual del plano oclusal y la adaptación puede dar origen al crecimiento condilar secundario. Los músculos de la mímica y los buccinadores ayudan adaptar a la mandíbula por un movimiento de rotación y ayudan a interdigitar los dientes (⁷).

La filosofía MEAW, tiene la posibilidad de extracción de los segundos molares tam bién como se ha visto en trabajos previos de Graber y de técnica de arco recto MBT; la filosofía de MEAW No contempla exodoncia de premolares y de este modo, la meta principal de tratamiento de la filosofía MEAW, es la reconstrucción del plano oclusal.

Sabemos que para un correcto plan de tratamiento hay que tener un excelente Pro ceso diagnostico e integral cefalométrico, para la filosofía MEAW desarrollado por el Doctor Kim, se realiza un análisis con determinación de los patrones de crecimiento vertical El ODI (overbite deep indicator) APDI (anteroposterior dysplasia indicator) CF (combination factor) (⁸,⁹).

Corrección de maloclusión de clase III

Para explicar cómo es el proceso que se realiza en la corrección de la maloclusión de clase III lo dividimos en cinco etapas:

Nivelación: se cementan brackets y tubos alineación alambres redondos b. Elimi nación de interferencias : arcos MEAW con tip-back en premolares y molares c. Establecer la posición mandibular: se incrementa el tip-back en área molar se elimina en premolares a los cuales se les da dobleces de extrusión d. Reconstrucción del plano de oclusión: se remueve el tip-back de los arcos MEAW y se aplican do bleces para empinar el plano de oclusión e. Obtener uno oclusión fisiológica: se hace control del torque se ajusta la guía oclusal y se obtiene intercuspidación (⁹).

De acuerdo con las teorías e investigaciones ampliamente desarrolladas por el doc tor Sadao Sato, en la ontogénesis del humano moderno, el complejo maxilar crece, como se sabe, fundamentalmente en sentido vertical y, de la misma manera, lo hace el proceso alveolar y la erupción dentaria. De esta forma, el modo de erupción de los dientes superiores va estableciendo el plano de oclusión, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes en erupción del maxilar inferior. Así, se produce una continua adaptación mandibular rotacional, la cual puede derivar en cualquier momento en una maloclusión esqueletal, de acuerdo con la aparición de factores ambientales potencialmente patogénicos, tales como alteraciones de la erupción o el recambio dentario (¹⁰,¹¹).

McNamara, Graber en 1970, demostraron que los cambios en la cantidad de creci miento mandibular son debidos a la proliferación celular en el cóndilo mandibular, y están directamente relacionados con los cambios en la función oclusal (¹²).

Quizás lo que más llama la atención de los tratamientos efectuados con la técnica MEAW, es la rapidez de los resultados, y los extraordinarios cambios que se produ cen en las estructuras en toda su magnitud en el aspecto extraoral e intraoral de los pacientes, todo ello debido a la posibilidad del cambio del plano oclusal, que se logra a través de los multiloops (¹³,¹⁴).

Kim, Young H.; Han, Unae K. demostraron que la terapia con arcos de multiansas es versátil y capaz de corregir otras maloclusiones, como Clase II, Clase III, mordida abierta, mordida profunda y maloclusiones con desviaciones marcadas en la línea media. Se muestra que la biomecánica de la terapia de arcos de multiansas y los hallazgos pertinentes de la investigación. Se presentan tres casos que fueron se guidos a largo plazo en un tiempo de ocho años y se evidencio que es estable en el tiempo este tipo de tratamiento se recomienda que la contención fuese de caracte rísticas fijas, sin embargo, se discute la estabilidad a largo plazo ya que no existen estudios a largo plazo o metaanálisis (¹⁵).

Caso Clinico

Figura 1 Fotografia facial pre-tratamiento 

Figura 2 Fotografia intraoral pre-tratamiento 

Figura 3 Modelos de estúdio pre-tratamiento 

Figura 4 Fotografia facial post-tratamiento 

Figura 5 Fotografia intraoral post-tratamiento 

Figura 6 Modelos de estúdio post-tratamiento 

Figura 7 Radiografia de perfil y panorámica pre-tratamiento 

Figura 8 Radiografia perfil y panorámica para final de tratamiento 

Tabla 1 Analisis Cefalométrico pre-tratamiento y post-tratamiento 

Figura 9 Pre-tratamiento izquierda, post-tratamiento de recha overbite borde a borde y corrección. 

Diagnóstico

Objetivos del tratamiento

Tejidos blandos: llevar a un perfil recto y conseguir mejor proyección del lábio supe rior tejidos duros esquélético: mantener la relación de las estruturas óseas tejidos dentales: llevar a la inclinacion axial de los incisivos a la norma, conseguir un ade cuado sobrepaso vertical y horizontal, obtener relaciones caninas clase I bilateral, obtener relaciones molares de clase I bilateral , centrar la línea media y adecuada exposición del incisivo superior.

Plan de tratamiento:

a. Nivelación: se cementan brackets MBT Slot 0.022” x 0.025” Gemini Unitek 3M y tu bos de adhesión directa de siete a siete, para molares 16-26-36-46 bracket converti ble con resina transbond Unitek 3M de fotocurado, alineación alambres redondos 0.016 niti-termoactivado Gemini Unitek 3M luego de cinco semanas colocar arco de niti 0.016”x 0.016”de niti luego de cinco semanas colocar arco de niti 0.016”x 0.022” b. Eliminación de interferencias : arcos MEAW con tip-back de quince grados en pre molares y molares, fabricado previa toma de modelo de progreso en yeso tipo tres, se realiza el doblaje del arco sin el paciente para que su fabricación sea excelente con una aleación de ELGILOY de la Rocky Mountain Orthodontics a base de cobalto el cual vine en cuatro templados y en esta ocasión se usa el azul de 0.016”x0.022” los dobleces del arco llevan las dimensiones:

Figura 10 Imagen tomada del articulo original: la versatilidad y la eficacia del manejo con arcos de Multiloop Edgewise Archwire MEAW en el tratamiento de diferentes ma loclusiones por el Doctor Young H. Kim, World J. Orthod 2001: 2: 208-2018. 

c. Establecer la posición mandibular: se incrementa el tip-back en área molar se elimina en premolares a los cuales se les da dobleces de extrusión d. Reconstrucción del plano de oclusión: se remueve el tip-back de los arcos MEAW y se aplican dobleces para empinar el plano de oclusión e. Obtener uno oclusión fisiológica: se hace con trol del torque se ajusta la guía oclusal y se obtiene intercuspidación.

El plan de tratamiento está enfocado a establecer el cambio del plano de oclusión y así modificar la maloclusión de clase tres, se realiza este tratamiento iniciando el 24 de febrero de 2014 y finalizado el 21 de noviembre de 2014 durante 9 meses de tra tamiento y fotografías de contención en primer mes Diciembre 11 de 2014, segundo control 23 de Abril de 2015 y 9 de Junio de 2015.

La paciente presento en la cefalométria de KIM: ODI: tendencia a la mordida abierta APDI: clase III esquelética CF: sin exodoncias para saber más acerca de este análisis referirse a la referencia cefalométria de Y .H. KIM (1974).

Figura 11 Radiografía periapical superior e inferior que involucra los cuatro dientes ante riores superiores e inferiores, izquierda inicial y reevaluación a los seis meses de tratamiento derecha reevaluación a los seis meses de trata miento ninguna presenta patología o alguna re lación con reabsorción o acortamiento radicular. 

Figura 12 Fotografía abril 16 de 2014. 3 meses de tratamiento arco rectangular de 0.016”x0.022” en niti, se está realizando control vertical con elásticos cortos 3/16 de 4.5 onzas vector de clase tres. 

Esta imagen muestra en detalle como después de tres meses de tratamiento en la etapa de alineación descrita en el plan de tratamiento y en la cefalométria del Doctor Kim aparece la tendencia a la mordida abierta en un arco rectangular de niti 0.016”x0.022” puesto que se expresa su maloclusión camuflada y ahora se vuelve un problema evidente, se empieza el control vertical con elásticos cortos 3/16 de 4.5 onzas vector de clase tres.

Figura 13 Fotografía junio 5 de 2014. 5 meses de tra tamiento colocación de arco MEAW de 0.016”x0.022”, se está realizando control vertical con elásticos cor tos 3/16 de 4.5 onzas vector de clase tres. 

Arcos (MEAW) Multiloop Edgewise Archwire con tip-back de quince grados en pre molares y molares, aleación de ELGILOY de la Rocky Mountain Orthodontics a base de cobalto el cual vine en cuatro templados y en esta ocasión se usa el azul de 0.016”x0.022” se pretende utilizar este arco hasta la finalización del caso.

Arcos (MEAW) Multiloop Edgewise Archwire con tip-back de quince grados en premo lares y molares, aleación de ELGILOY de la Rocky Mountain Orthodontics en donde se están eliminando las interferencias posteriores control vertical con mecánica elástica.

Estos arcos (MEAW) Multiloop Edgewise Archwire se les remueve el tip-back y se aplican dobleces para empinar el plano de oclusión y se está centrando la línea me dia con elásticos cortos 3/16 de 4.5 onzas vector de clase III lado izquierdo en la foto y clase II lado derecho de la foto no se ha cambiado el arco lleva 4 meses en boca con los dobleces que se han especificado.

Las siguientes imágenes corresponden a la reevaluación del caso donde se obser van importantes cambios en el perfil en la sonrisa, en la posición labial, la cara deja de ser plana.

Figura 14 Fotografía junio 30 de 2014. 5 meses de tratamiento colocación de arco MEAW de 0.016”x0.022”, se está realizando control vertical con elásticos cortos 3/16 de 4.5 onzas vector de clase tres. 

Figura 15 Fotografía octubre 9 de 2014. 8 meses de tratamiento arco MEAW de 0.016”x0.022”, se está centrando la línea media con elásticos cortos 3/16 de 4.5 onzas vector de clase III lado izquierdo en la foto y clase II lado derecho de la foto. 

Figura 16 Fotografía comparativa perfil facial de febrero a octubre 2014. 8 meses de tratamiento con arco MEAW. 

Figura 17 Fotografía comparativa abrebocas de febrero a octubre 2014. 8 meses de tratamiento con arco MEAW. 

Figura 18 Comparativo de fotografía perfil intraoral. 

Figura 19 Corresponde al comparativo de frente intraoral y overjet. 

Figura 20 Corresponde al comparativo inicial y de finalización. 

Figura 21 Corresponde al primer control diciembre 11 de 2014 

Figura 22 Corresponde al segundo control abril 23 de 2015 

Figura 23 Fotografia intraoral post-tratamiento. Ultimo con trol de contención 9 de junio de 2015. 

Contención

La contención fue realizada con arco continuno festoneado superior e inferior con cinta acrílica vestibular, de uso diurno y nocturno durante três meses posterior a ello solo uso nocturno el paciente fue instruído para uso y cuidados del retenedor y su higiene.

Discusión

La corrección de maloclusiones de clase III son de especial cuidado en cuanto el diagnostico se trata por que al no tener un correcto diagnostico se podria pensar en realizar exodoncias compensando la maloclusión o hacer desgastes interpoximales en los dientes siendo estas dos posibilidades irreversibles sin embargo tambien hay que pensar que no todas las maloclusiones son compensables, cuando las ca racterísticas son esqueléticas y faciales no se puden compensar, hay que hacer la predicción quirurgica y solucionar el caso con ayuda de cirugia ortognatica puesto que compensar es inestable y puede generar daño o lesiones adicionales como pro blemas articulares o periodontales por las inadecuadas inclinaciones dentales en referencia a su base esqueletica, adicional a esto la cara del paciente se puede ver afectada y desde el punto de vista del ortodonicista que hace extracciones para com pensar clases III con discrepancias faciales importantes o apiñamientos severos se debe tener sumo cuidado y bastantes consideraciones para que este tipo de trata miento sea de nuestra elección, sin embargo en algunos casos se ve la necesidad de reabrir espacios donde se hicieron las exodoncias para colocar implantes dentales y descompensarlo para cirugia o para eliminar patologias que aparecieron en el paciente buscado ahorrar o disminuir costos y tiempo a los pacientes, lo nombro a groso modo pero es un tema importante de discusion y susede mas comunmente de lo que se pensaria, lo que muestra en este articulo es otra posibiliad de tratamiento, que tambien tiene la posibilidad de hacer exodoncias pero por el buen diagnostico no se realizan, que como fue observada no causo ningun daño al paciente, es de características estables y sobretodo de tiempo de correccion en nueve meses. El tratamiento es estable cuando se planifica con base a un diagnostico facial, dental y esquelético de muy alta calidad. Las seis llaves de oclusión, el balance muscular orofacial, la posición de cabeza, la columna y demás son criterios que brindad esta bilidad, la técnica descrita en este artículo cambia el plano de oclusión lo rota pero queda claro que es estable en el tiempo, también es importante resaltar puesto que el tratamiento depende y está directamente relacionado con los limites esqueléti cos no se puede inferir que la técnica ortodontica es una la solución a un problema de origen esquelético, sin embargo se puede compensar o camuflar algunos casos como el que se mostró en este artículo. La terapia con arcos de multiansas es versá til y capaz de corregir otras maloclusiones, como Clase II, Clase III, mordida abierta, mordida profunda y maloclusiones con desviaciones marcadas en la línea media. La contención siempre es de características fijas, sin embargo, se discute la estabilidad a largo plazo ya que no existen estudios a largo plazo o metaanálisis que demues tren la estabilidad en casos compensados los cuales su maloclusión es de origen esquelético (¹⁵).

Conclusiones

En general se lograron todos los objetivos planteados para este caso, en Tejidos blandos se logro a un perfil recto y conseguir mejor proyección del lábio superior, en tejidos duros esqueléticos se mantuvo la relación de las estruturas óseas en cuanto a los tejidos dentales se llevo la inclinacion axial de los incisivos a la norma, y se conseguio un adecuado overjet y overbite, tambien relaciones caninas clase I bilate ral, y relaciones molares de clase I bilateral, se centro la línea media y se obtuvo una adecuada exposición del incisivo superior.

Se solucionó el caso en ocho meses de tratamiento, es estable en contención y se puede inferir que el uso de arcos Multiloop Edgewise ArchWire (MEAW) solucionaron significativamente la maloclusión de clase tres sin invadir o sobrepasar el límite para causar daño alguno al periodonto.

Sería ideal realizar estudios con casos manejados con técnica de multiansas para ver en el tiempo que estabilidad brindan solo se muestra este caso, pero es evidente que faltan muchos más.