Introducción

El tratamiento de endodoncia incluye varias etapas: diagnóstico, acceso a la cavidad pulpar, determinación de la longitud de trabajo, instrumentación biomecánica, y obturación del sistema de conductos radiculares. Estos factores no son suficientes para lograr el éxito, deben ser complementados por la irrigación, la medicación intraconducto cuando el caso lo requiera y un buen sellado coronal mediante una adecuada rehabilitación del diente con la finalidad de restituir su función ¹.

Un tratamiento endodóntico es realizado para prevenir o lograr la cicatrización de una periodontitis apical y mantener el diente tratado ^2,3. Bajo condiciones clínicas controladas, el potencial para un resultado favorable puede ser muy por encima del 90% ^4,5. En general el tratamiento de endodoncia usando técnicas contemporáneas es significativamente mejor con un éxito de 90.4% ⁶.

Este éxito se da no solo cuando hay supervivencia, entendida como la presencia del diente, sino cuando el diente tratado no presenta síntomas y/o signos clínicos y radiográficamente la lesión apical, como consecuencia del tratamiento, ha disminuido de tamaño o no se observa ⁷. Para el caso de los fracasos al tratamiento, la primera línea es el tratamiento no quirúrgico ⁸ aunque no hay diferencias significativas en la supervivencia dental a largo plazo después del retratamiento quirúrgico o no quirúrgico ⁹.

En la mayoría de los casos, las lesiones apicales son causadas por la permanencia de infecciones intrarradiculares, cuando los procedimientos no cumplen con los estándares satisfactorios para el control y eliminación de esta microbiota, o por la recontaminación del sistema de conductos radiculares por vía coronaria, o durante una serie de acontecimientos operatorios que son de igual importancia para que la técnica endodóntica sea exitosa. Pero la meta de todo tratamiento de endodoncia será que el paciente esté libre de signos o síntomas al igual que la supervivencia del diente ¹⁰.

Dentro de los factores relacionados al procedimiento se encuentran las habilidades del clínico, el conocimiento de la técnica a realizar, los instrumentos empleados, el tiempo operatorio. Estos tienen una alta relevancia frente al éxito de la endodoncia, ya que son variables que dependen de las condiciones clínicas y la patología del paciente.

La aparición de una odontología cada vez más compleja, con un criterio más conservador de las estructuras dentales, el aumento del promedio de vida de la población en general, sumado al requerimiento estético de los pacientes, ha producido un fuerte incremento de la demanda de tratamientos endodónticos condicionada a factores sociales y económicos. Esta situación ha llevado al clínico a afrontar cada vez casos más complejos, con un aumento paralelo de complicaciones por resolver ^11,12.

Estos tratamientos son realizados en múltiples facultades y escuelas de odontología por estudiantes quienes se encuentran bajo supervisión docente; sin embargo, son muchos los factores que pueden alterar el tratamiento y, así, comprometer el pronóstico del diente tratado y la salud oral del paciente ^12-14.

El propósito de esta investigación es determinar los factores relacionados con el resultado del tratamiento de endodoncia realizado por estudiantes de odontología.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo con una cohorte expuesta y una no expuesta a la periodontitis apical, con un resultado del tratamiento exitoso o no según los hallazgos clínicos y radiográficos presentes al momento de la evaluación.

La población fueron todos los pacientes que consultaron con necesidad de endodoncia en los años 2013 a 2014 para un total de 110 pacientes que fueron llamados para que, de forma voluntaria, y previa firma del consentimiento informado, fueran valorados después de 2 años de tratamiento endodontico realizado en la Facultad de Odontología de la Universidad Cooperativa de Colombia.

Por ser un censo se realizó la valoración de todos los pacientes que acudieron al llamado (38) lo que corresponde a un 42% de la población total por lo tanto no se tomó una muestra. Los pacientes mayores de edad con tratamiento terminado se evaluaron clínica y radiográficamente. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con retratamiento endodóntico en el diente a evaluar con enfermedad sistémica no controlada, mujeres embarazadas y pacientes con enfermedad periodontal diagnosticada en la historia clínica. El tiempo de seguimiento mínimo fue de 2 años.

En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de los datos para la caracterización de la población en el aspecto sociodemográfico, clínico y radiográfico. Posterior a ello, se realizó un análisis bivariado con la prueba chi cuadrado para establecer la asociación entre diagnóstico periapical final (éxito o fracaso) y las variables sexo, tipo de diente (multirradicular o unirradicular), zona radio lúcida apical en la radiografía inicial (sí-no), accidentes (sí-no) y estado de la endodoncia. Además de ello se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para establecer la asociación entre el resultado del tratamiento y el número de consultas al que asistió cada paciente, así como entre el resultado y la edad. Para finalizar, se realizó un análisis multivariado para obtener un modelo de regresión que describiera las variables relacionadas con el diagnóstico periapical final, lo que indica un éxito o un fracaso en la terapia. Todos los análisis se llevaron a cabo con el software SPSS versión 23. El valor de corte para el establecimiento de significancia estadística fue p< 0,05 en todos los análisis.

La investigación se considera de riesgo mayor que el mínimo, de acuerdo con el artículo 11 de la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y la Protección Social de Colombia y se adhiere a los principios éticos de la declaración de Helsinki. Se realizaron exámenes clínicos y radiográficos como control de los tratamientos previamente realizados siguiendo las normas para minimizar los efectos de la radiación y los efectos con respecto a la evaluación clínica. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Cooperativa de Colombia (acta 001 de marzo de 2016) y se llevó a cabo entre el 2016 y 2017.

Recolección de la información

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes, se citaron y se hizo examen clínico y radiográfico previa firma de consentimiento informado. Se tomaron los datos del examen clínico en tabla de variables que se completó con el análisis radiográfico que se hizo de la lectura de las radiografías.

Resultados

Un total de 38 pacientes acudieron al control (28,9% hombres, 71,1% mujeres), en su mayoría de estrato medio-bajo, participaron del estudio. La media de edad fue de 51,23 años (DE= 14,23) y la media de citas odontológicas asistidas fue 6,75 (DE=1,96). En los 38 pacientes se analizaron 73 dientes. El diagnóstico inicial determinó que el 26% presentaba Periodontitis Apical (PA). Al momento del seguimiento o control del tratamiento el porcentaje de este diagnóstico se redujo a 16,4%.

En los dientes de los pacientes se encontró como material coronal de mayor frecuencia la resina con un 45,2% seguido de corona sin perno con un 20,5%; además se encontró que la mayoría de estos dientes presentaban diente antagonista en el 87,7%. En cuanto al tipo de diente, un 57,5% fue unirradicular, 34,2% multirradicular y 8,2% birradicular. Para la longitud de la endodoncia el 61% se encontró normal y el 15,1% subobturado.

El resultado más llamativo es: si se reportan accidentes dentro del tratamiento, es 5,6 veces más probable que el diagnóstico final sea de PA. (Periodontitis apical) Ver Tabla 1 resultados de los análisis bivariados.

Tabla 1 Chi cuadrados. Variable dependiente: Diagnóstico Periapical final. 

**p<0,001

En la tabla 2 se muestran los rangos promedios, medianas y rango intercuartil del número de citas de tratamiento para los pacientes que en el diagnóstico final presentaban PA o no. Utilizando el estadístico U de Mann-Whitney, se encontró asociación entre el número de consultas y el diagnóstico final (U=180,000; p< 0,05) con un tamaño del efecto pequeño (TE= 0,31) En este caso, tanto el rango promedio como la mediana de citas, es mayor para el grupo de pacientes que no presentaron diagnóstico de periodontitis apical al final. No se encontró asociación entre la edad y el diagnóstico final (U=281,500; p= 0,478; TE= 0,08). Ver tabla 2 rangos promedios, medianas y rango intercuartil.

Tabla 2 Rango promedio, mediana y rango intercuartil del número de consultas. 

Nota. Me= Mediana; RI= Rango intercuartil.

En cuanto al análisis multivariado, se utilizó como variable independiente el diagnóstico Periapical Final (PA) codificada como 0=sin PA final; 1=Con PA final, y como covariables, estado de la endodoncia cuando su resultado es subobturado, la variable accidentes, diagnóstico pulpar inicial, presencia de dolor a la percusión y, por último, la variable estrato. Esta última variable se incluyó en el modelo, puesto que hay una relación entre el nivel sociodemográfico y la condición de salud oral en la población colombiana según el IV estudio de salud bucal ¹⁵.

Como puede observarse en la tabla 3 el modelo es significativo y explica entre un 31,5% y un 50,4% de la varianza en PA. Tener accidente y el estado de la endodoncia subobturado son las variables que tienen más efecto sobre la variable desenlace. Ver tabla 3 Modelo de regresión logística binaria

Tabla 3 Modelo de regresión logística binaria. 

Nota: Test de Hosmer-Lemeshow χ 2 (7, N = 62) = 5,46 p > 0,05. **p<0,01 *p<0,05.

Discusión

Son múltiples los estudios que muestran los resultados de un tratamiento de endodoncia y son distintas las variables que se tienen en cuenta para estimar el éxito o cicatrización de una lesión apical, especialmente hay reportes de tratamientos realizados en instituciones con personal en formación para mostrar supervivencia o condiciones especiales de los participantes o del protocolo de tratamiento ^16,17.

Uno de los primeros objetivos en todos los estudios epidemiológicos es la caracterización de la población ¹⁸. En la presente investigación, los pacientes que consultaron para tratamiento de endodoncia presentaban una edad promedio de 51,23 años, este fenómeno es explicado por los cambios a través del tiempo que han permitido la variación en el comportamiento de la caries dental y así una mayor conservación de las piezas dentarias a lo largo de la vida ^19,20 es por ello que la población adulta y adulta mayor es la que tiene mayores requerimientos en terapia endodontica, lo cual se evidencia en el estudio de Kojima ²¹, donde el promedio de edad es de 55 años. Kojima considera que la edad no influye en el pronóstico, pero se muestra en desacuerdo con Weine, quien describe un mejor pronóstico en pacientes de mayor edad, ya que esta clase de pacientes tienen un foramen apical menor y carecen de conductos radiculares accesorios, lo que a la luz de la biología puede contradecirse con una mejor cicatrización de procesos inflamatorios en pacientes jóvenes ²².

En la presente investigación encontramos que 28,9% de los pacientes son hombres y un 71,9% son mujeres lo cual está de acuerdo con la investigación de Rincón quien realizó una caracterización de los pacientes asistentes a la clínica del posgrado de endodoncia de la Universidad Nacional de Colombia, 2010-2015 y en la cual se observa un porcentaje mayor de consulta para mujeres con un valor de 57,25% y en hombres 42,75%, de la misma manera en investigaciones en el campo odontológico y médico ²³ se ha encontrado mayor prevalencia de consulta por parte de las mujeres por su ocupación o condición social y autocuidado ^23,24.

En este aspecto socioeconómico encontramos que 47,9 % de las personas residen en viviendas correspondientes a estrato 3, esto coincide con otros estudios realizados previamente en la misma Universidad Cooperativa de Colombia ²⁵ confirmando el nivel socioeconómico de la población de impacto, lo que permitirá orientar las políticas de atención en la institución y además está de acuerdo con el tipo de población que consulta en instituciones de las mismas características con odontólogos en formación ²⁴. Estos pacientes no cuentan con recursos (sociales y económicos) para realizarse los cuidados adecuados por lo que sus condiciones iniciales no son las mejores y en general es común que tengan barreras de acceso, para llegar a los servicios de salud, en estas personas priman los procesos curativos y asistenciales, con pérdidas progresivas de tejido dental, sin programas de mantenimiento de la salud bucal ¹⁵.

Es conocido que, para evitar la filtración coronal, uno de los requisitos del tratamiento de endodoncia es que los materiales de obturación sellen tridimensionalmente la luz del conducto radicular con el fin de realizar una restauración coronaria definitiva para devolverle al diente su forma y función, previniendo las fracturas y el fracaso en el tratamiento ^12,26. En la presente investigación encontramos distintos materiales de obturación que se encuentran disponibles para realizar la restauración coronal lo que indica que el diente se conserva en la medida que se logra una restauración adecuada evidenciada en las pocas perdidas dentales de este estudio y, además, explica el éxito en los tratamientos realizados por la disminución en la periodontitis.

Una de las más desafortunadas situaciones para los dientes con endodoncia cuando no se practica un técnica endodóntica mínimamente invasiva ^27,28 es la susceptibilidad a la fractura en el corto, mediano o largo plazo con la posibilidad de pérdida del diente, lo que se asocia con el número de citas de tratamiento. En este sentido, se ha estudiado acerca de si se debe o no realizar un tratamiento endodóntico para un diente con periodontitis apical en una cita o múltiples citas con medicamento intraconducto ²⁹. En esta investigación encontramos un promedio de 6 citas para un tratamiento de endodoncia lo que puede representar una mayor seguridad en una buena limpieza y conformación de los conductos o puede llevar a posibilidad de fracturas o fracasos por filtración o recontaminación, ³⁰ sin embargo la literatura muestra que el tratamiento de endodoncia no quirúrgico de una sola visita presenta menos incidencias de dolor postoperatorio en comparación con el tratamiento de endodoncia no quirúrgico de 2 visitas o más lo que puede significar un aspecto importante no sólo para la satisfacción del paciente sino también del profesional ⁹.

Los accidentes y complicaciones endodónticos están generalmente relacionados con el mal manejo del profesional o el estudiante de odontología; sin embargo, son acontecimientos que suceden de imprevisto, y que no se le deben relacionar con una mala práctica odontológica ¹³.

Para la presente investigación encontramos un 20% de accidentes, lo cual se asocia de manera significativa con un fracaso en el tratamiento o con el hecho de presentar periodontitis apical en el control con p menor de 0,001 y un RR de 5,6.

Evaluar el estado de la endodoncia en términos de longitud de la obturación y el estado de los tejidos perirradiculares mediante la radiografía es vital para establecer el resultado del tratamiento. Resultados previos muestran un alto porcentaje de éxito de los dientes tratados endodónticamente (93,8%) y que existe una asociación estadísticamente significativa entre la calidad de la obturación y la sintomatología ¹². En nuestro caso, el porcentaje de éxito es aceptable (83,6%).

En general, los clínicos esperan que los estudios epidemiológicos les permitan tener más y mejores elementos en la toma de decisiones. En la literatura se encuentra en lo referente al resultado del tratamiento de endodoncia, estudios con diversas variables para determinar el éxito de la terapia endodóntica. En un estudio sobre el tratamiento endodóntico y factores asociados al fracaso de la terapia, en los aspectos clínicos asociados a la evolución desfavorable, de la terapia se encuentra que la curvatura radicular, el acceso cameral previo con complicaciones y el tamaño de los conductos, fueron los que más afectaron el resultado y, por tanto, los de mayor relevancia al considerar el pronóstico del paciente ³¹.

En un estudio con análisis multivariado de regresión logística se encuentra que el tamaño de la lesión apical es determinante y que tamaños inferiores a 5 mm presenta significativamente mejores resultados ³². De la misma manera, análisis de regresión muestran que la calidad de la obturación es factor predictor de resultado de tratamiento así como la ausencia de periodontitis por lo tanto una periodontitis apical previa y una mala calidad en el tratamiento disminuyen la posibilidad de alcanzar éxito, ^33-35 lo que se ve en el presente estudio en el modelo de regresión donde el estado de la endodoncia subobturada y tener accidente de procedimiento son las variables que tienen más efecto sobre la variable desenlace.

Conclusión

En general, pueden existir tantos modelos de regresión como combinaciones de las variables de importancia biológica. Para la presente investigación se encuentra que variables relacionadas de manera significativa son los accidentes de procedimiento y la longitud de la obturación, los cuales condicionan una adecuada limpieza y conformación de los conductos. Se recomienda a los clínicos seguir protocolos y guías de atención que permitan minimizar los accidentes y conservar la adecuada longitud en la conformación y obturación con lo cual es posible incrementar la frecuencia de éxito en los tratamientos. Una de las dificultades más importantes en estas investigaciones es la poca colaboración del paciente para acudir al llamado lo que reduce el número de participantes. Se recomienda para futuras investigaciones realizar el examen inicial y el control a largo plazo con una tomografía axial computarizada que tiene mayor precisión para determinar la presencia de lesiones apicales.