MD. Radiólogo Intervencionista. Universidad Nacional. IDIME. Bogotá, D.C.

El intervencionismo biliar no quirúrgico comienza con la descripción del drenaje biliar percutáneo por Molnar y Stockum en que 1974, ha presentado en los últimos 20 años un desarrollo especial con el mejoramiento de las técnicas y materiales para uso percutáneo y endoscópico.

En la actualidad la técnica ecográfica permite un diagnóstico rápido de las posibles causas de la ictericia obstructiva y en la mayoría de los casos aproximar el nivel de la obstrucción; sin embargo, para una completa definición morfológica del árbol biliar se utiliza la colangiografía retrograda endoscópica como primera línea de abordaje diagnóstico y terapéutico dejando la colangiografía percutánea transhepática para algunos pacientes con endoscopia fallida o cirugía previa con alteración marcada de la anatomía e imposibilidad para la canulación endoscópica. Adicionalmente, con el mejoramiento continuo de las imágenes de resonancia en la vía biliar y las nuevas técnicas de reconstrucción multiplanar de la TAC han llevado a que estas técnicas sean de primera línea diagnóstica y que el abordaje percutáneo se realice con intención terapéutica y no diagnóstica (1).

Cualquiera que sea el procedimiento (drenaje, colangiografia percutánea, implantación de stent, bilioplastia o colecistostomía) se debe realizar una cuidadosa revisión de la historia clínica, las imágenes y los laboratorios; prestando especial atención a las pruebas de coagulación para pacientes con cirrosis avanzada, ascitis o coagulopatía irreversible (Tabla 1). Previamente, al paciente se le debe explicar con claridad las indicaciones, riesgos y las posibles alternativas; siempre en el marco de una decisión y un plan individual de manejo.

Es un requisito indispensable para el éxito en los procedimientos. Gran parte del dolor de la manipulación percutánea es mediada por nervios somáticos intercostales; adicionalmente los receptores viscerales han sido implicados en el dolor y las náuseas agudas por distensión de la vía biliar secundaria a la inyección de medio de contraste y a la manipulación de guías y catéteres.

La anestesia local con lidocaína asociada a benzodiazepinas y opiodes intravenosos (midazolam y fentanyl) son suficientes para procedimientos diagnósticos y algunos terapéuticos; sin embargo, se debe tener presente el uso para procedimientos mayores de anestesia general o epidural con bloqueo pleural (2,3).

En todos los procedimientos de manipulación de la vía biliar los pacientes deben ser llevados con ayuno de 8 horas y se les debe administrar antibiótico una hora antes (1 g de cefazolina intramuscular o intravenosa). La vía biliar se encuentra infectada en una tercera parte de los pacientes con obstrucción maligna y dos tercios de las obstrucciones benignas. Si existe colangitis en el momento del procedimiento se puede utilizar cefoperazona más metronidazol o clindamicina (4-6).

Como indicación específica clara se reconoce la colangitis aguda. Las demás intervenciones percutáneas relacionadas con enfermedad de carácter benigno en la vía biliar deben ser valoradas individualmente; teniendo consideración esencial en los siguientes casos:

Extracción percutánea de cálculos retenidos en la vía biliar: después de colecistectomía, los cálculos que no puedan ser pasados a través del endoscopio pueden ser removidos con canastilla a través del tubo en T, mediante la "maduración" progresiva a lo largo de cuatro a cinco semanas de un trayecto con sistemas de derivación con diámetros progresivos hasta alcanzar 14 Fr, permitiendo el paso de cálculos de hasta 8 mm (7) (Figura 1).

Drenaje biliar percutáneo (DBP) para remoción de cálculos: en los casos que no se pueda conseguir la extracción endoscópica y no se tenga tubo en T; se puede realizar una derivación percutánea y posteriormente dilatación progresiva de la ampolla con balón con un diámetro superior al del cálculo, varios días después se empuja el cálculo al duodeno con el mismo balón. Mediante esta técnica se pueden remover cálculos de hasta 10 mm y se ha reportado éxito para el manejo de litiasis intrahepática (8, 9) (Figura 2).

Manejo de estenosis y fístulas de la vía biliar postoperatorias: aunque aún no existe un consenso de cuáles estenosis deben ser tratadas con balón y cuánto tiempo de insuflación debe hacerse, basados en la experiencia de Kozicki y cols (10). Se recomienda que el manejo percutáneo (bilioplastia) debe ser reservado para pacientes con contraindicación quirúrgica o intento quirúrgico fallido. La respuesta a la dilatación con balón es de aproximadamente 70% a uno a dos años de seguimiento; sin embargo, los pacientes deben seguir siendo valorados clínica y ecográficamente, porque la experiencia ha mostrado aparición de reestenosis años más tarde. Desde el punto de vista técnico nosotros recomendamos el uso de balones con presión máxima de siete atmósferas, con longitud promedio de 4 cm y mantener la insuflación del balón por tres minutos repitiendo la insuflación en tres oportunidades en la misma sesión; el paciente se deja con sistema de derivación externa cerrado por tres o cuatro semanas y se realiza una colangiografia de control y de acuerdo con los hallazgos y la clínica se considera la necesidad de repetir la bilioplastia. Una vez la valoración es satisfactoria se procede al retiro del sistema de derivación externo.

Recordar que se busca un resultado funcional en la vía biliar y no anatómico perfecto, que los mejores resultados se consiguen en las dilataciones de estenosis de anastomosis colédoco - entéricas y que no ha sido probada y es controvertida la utilidad de endoprótesis metálicas (stent) en enfermedad benigna de la vía biliar y por tanto se debe intentar siempre inicialmente dilatación con balón (11, 12) (Figura 3).

Estenosis biliares en hígados transplantados: de 10 a 14% de los pacientes desarrollan estenosis en el primer año del trasplante, muchas de las cuales son hiliares y secundarias a mecanismos isquémicos. Se debe intentar dilatación con balón como se anotó anteriormente, pero se ha observado recurrencia frecuente a los 30 meses del tratamiento y para estos pacientes se debe considerar la cirugía (13).

Colangitis esclerosante: esta enfermedad progresiva lleva a la cirrosis y falla hepática, causando la muerte a un tercio de los pacientes a los siete años del diagnóstico. El drenaje percutáneo y las dilataciones con balón pueden dar paliación satisfactoria mediante el tratamiento de las estenosis focales responsables de la ictericia, prurito y colangitis recurrente; sin embargo, pese a la repuesta satisfactoria inicial, usualmente se presentan recurrencias dentro de los dos años del manejo (14).

El manejo percutáneo de la enfermedad benigna de la vía biliar se presenta como una alternativa terapéutica efectiva y en constante evolución, que debe ser tenida en cuenta para pacientes seleccionados individualmente y realizada por personal entrenado y por un grupo multidisciplinario.

1. Stockberger SM, WassJL, et al. Intravenous cholangiography with helical CT: comparison with endoscopic retrograde cholangiography. Radiology 1994; 192: 675 - 680.         [ Links ]

2. Volgelzang RL, Nemcek AA. Toward painless percutaneous biliary procedures: New strategies and alternatives. J Intervent Radiol 1988; 3: 131 - 134.        [ Links ]

3. Lee MJ, Muller PR, Saini S, et al. Percutaneous dilatation of benign biliary strictures: Single - session therapy with general anesthesia. Am J Roentgenol 1991; 157: 1263 - 1266.         [ Links ]

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6. Spies JB, Rosen RJ, Lebowitz AS. Antibiotic prophylaxis in vascular and interventional radiology: a rational approach. Radiology 1988; 166: 381 - 387.        [ Links ]

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9. Blackstone MG. Balloon sphincteroplasty vs endoscopic papillotomy for bile duct stones. Lancet 1993; 342 (editorial): 1314 - 1315.         [ Links ]

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14. Skolkin MD, Alspaugh JP, Casarella WJ, et al. Sclerosing cholangitis: palliation with percutaneous cholangioplasty. Radiology 1989: 170: 199 - 206.        [ Links ]