Fernando Sierra Arango (1)

(1) MD. Jefe sección gastroenterología y hepatología Fundación Santa fe de Bogotá. Presidente Asociación Latinoamericana para el estudio del hígado. Bogotá, D.C.

Conscientes de la importancia que tiene para el clínico el entendimiento de las diferentes características operativas de las pruebas diagnósticas empleadas a diario en la tarea diaria el comité editorial ha considerado importante hacer una revisión en esta columna de las bases fundamentales que constituyen cada una de estas características. En este número comenzamos por analizar la sensibilidad y especificidad

Con el propósito de hacer entendibles las diferentes característica operativas de las pruebas diagnósticas es importante descomponer los diferentes constituyentes de la tabla 2 por 2; o también denominada Matriz de Decisiones. Esta matriz está constituida por dos elementos: 1) El estado "real" de la condición mórbida presentada en forma de un desenlace dicótomo; tener o no tener la enfermedad y, 2) Un resultado de la prueba de laboratorio también dicótomo; positiva o negativa.

Matriz de decisiones o tabla 2 x 2

La matriz puede ser descompuesta en sus diferentes constituyentes que son los elementos primarios de las características operativas de las pruebas diagnósticas.

Prevalencia = G/N

Sensibilidad = a/G

Especificidad = d/H

VPPP = a/E

VPPN = b/E

VPNN = d/F

VPNP = c/F

LR + = Sensibilidad /1-Especificidad

LR - = 1-Sensibilidad /Especificidad

Odds pre-test = Prevalencia / 1-Prevalencia

Odds post-test = odds pre-Test x LR

Probabilidad postest = post-test odds/(Post - test odds +1)

Índice de validez o exactitud = a + d / N

Sensibilidad y especificidad: la sensibilidad y especificidad de una prueba de laboratorio son marcadores intrínsecos del desempeño de la prueba; o sea, son características que califican y cualifican a la prueba. Para entender cabalmente esta afirmación, es importante saber que para determinar cuál es la sensibilidad y la especificidad de una prueba diagnóstica, lo usual es realizar un estudio de Casos y Controles: recordar que el punto de partida de esta clase de estudios es el conocimiento del desenlace del paciente. Básicamente, a una determinada población le aplicamos una prueba de laboratorio la cual se considera como la ideal para establecer sin duda el diagnóstico exacto del estado mórbido; o sea, que el desempeño operativo de dicha prueba debería ser 100% sensible y 100% específica (Patrón de oro). Basados en los resultados obtenidos se identifican dos tipos de población: la población con la enfermedad y la población sin la enfermedad; posteriormente, a estos dos grupos se le realiza la prueba de laboratorio que se está evaluando, y así se determina la "conformidad" de la nueva prueba con respecto al resultado obtenido por el "patrón de oro". El análisis de la conformidad y disconformidad por el patrón de oro genera cuatro desenlaces que son: Cuando la prueba se desempeña de "conformidad" con el patrón de oro: Tasa de Verdaderos Positivos + Tasa de Verdaderos Negativos y, cuando el desempeño de la prueba no es de "conformidad" con el patrón de oro: la Tasa de Falsos Positivos + la Tasa de Falsos Negativos.

De la interrelación de estos cuatro desenlaces se obtienen las diferentes características operativas así: la sensibilidad de una prueba simplemente es la proporción entre la Tasa de Verdaderos Positivos sobre el total de los pacientes que Sí tienen la enfermedad (prevalencia); en otras palabras, la sensibilidad nos responde al interrogante ¿Qué porcentaje de pacientes con la enfermedad tiene el resultado de la prueba de laboratorio positivo?, la especificidad que es la proporción entre la Tasa de Verdaderos Negativos sobre el total de pacientes que No tienen la enfermedad, en otras palabras la especificidad responde al interrogante, ¿Qué porcentaje de pacientes sin la enfermedad tienen el resultado de la prueba de laboratorio negativa? Como se puede notar, estas son características operativas de la prueba que están reflejando simplemente el grado de conformidad con relación a otra prueba que se considera el patrón de oro para el establecimiento exacto del diagnóstico de la enfermedad. En realidad no informan si el paciente en particular tiene o no la enfermedad que se desea encontrar o descartar.

Por ser estas características determinadas a través de un diseño de Casos y Controles son susceptibles a los sesgos inherentes a este tipo de estudios observacionales; de hecho, el grupo de enfermos debe incluir un espectro amplio de los pacientes con la enfermedad que involucre toda la gama de pacientes con manifestaciones leves o iniciales de la enfermedad, como también pacientes con manifestaciones moderadas y severas de la misma. También, es importante que tanto en los enfermos como en los sanos escogidos para la determinación de la sensibilidad y especificidad los grupos sean homogéneos en su estado basal con respecto a características demográficas como edad, genero, comorbilidades, etc, que los haga comparables.

Finalmente, una de las mas importantes y fundamentales limitantes de estas dos características operativas para poder ser empleadas en la practica clínica es que tanto la sensibilidad como la especificidad son características intrínsecas de las pruebas de diagnóstico en Sí; no indican si el paciente tiene o No la enfermedad que es lo que realmente como clínicos en el escenario real se quiere saber los médicos cuando se evalúa a un enfermo. De hecho en el ejercicio diario se trabaja en una vía alterna a la utilizada en el diseño empleado por los estudios de Casos y Controles, que parten del desenlace, o sea del diagnóstico del paciente; en la práctica clínica, como es obvio, si se conociera el diagnóstico cuando inicialmente se evalúa a un paciente no se necesitaría realizar ningún tipo de prueba de laboratorio. Ver Figura 1.