Addition of a Second Endoscopic Treatment Following Epinephrine Injection Improves Outcome in High-Risk Bleeding Ulcers

Calvet X, Vergara M, Brullet E, Gisbert J, Campo R.

Background & Aims: Endoscopic therapy reduces the rebleeding rate, the need for surgery, and the mortality in patients with peptic ulcer and active bleeding or visible vessel. Injection of epinephrine is the most popular therapeutic method. Guidelines disagree on the need for a second hemostatic procedure immediately after epinephrine; although it seems to reduce further bleeding, its effects on morbidity, surgery rates, and mortality remain unclear. The aim of this study was to perform a systematic review and meta-analysis to determine whether the addition of a second procedure improves hemostatic efficacy and/or patient outcomes after epinephrine injection. Methods: An extensive search for randomized trials comparing epinephrine alone vs. epinephrine plus a second method was performed in MEDLINE and EMBASE and in the abstracts of the AGA Congresses between 1990 and 2002. Selected articles were included in a meta-analysis.

Results: Sixteen studies including 1673 patients met inclusion criteria. Adding a second procedure reduced the further bleeding rate from 18.4% to 10.6% (Peto odds ratio 0.53, 95% CI: 0.40-0.69) and emergency surgery from 11.3% to 7.6% (OR: 0.64, 95% CI: 0.46-0.90). Mortality fell from 5.1% to 2.6% (OR: 0.51, 95% CI: 0.31-0.84). Subanalysis showed that the risk of further bleeding decreased regardless of which second procedure was applied. In addition, the risk was reduced in all subgroups, although reduction was more evident in high-risk patients and when no scheduled follow-up endoscopies were performed.

Conclusions: Additional endoscopic treatment after epinephrine injection reduces further bleeding, need for surgery, and mortality in patients with bleeding peptic ulcer.

Gastroenterology 2004;126:441-450.

Comentarios

El sangrado gastrointestinal alto es uno de los problemas mas serios y frecuentes en la práctica gastroenterológica que produce gran morbi-mortalidad entre los pacientes que la padecen. En Estados Unidos se estima un total de 300.000 a 350.000 ingresos al año con una mortalidad de 7 a 10% (1). La úlcera péptica es la causa mas frecuente de hemorragia digestiva alta y es responsable de 50% de los casos (2).

El tratamiento endoscòpico es el método terapéutico de elección por disminuir el resangrado, la necesidad de cirugía y la mortalidad (3). La tasa de hemostasia inicial alcanza 90% pero la incidencia de resangrado es todavía alta con un porcentaje de 10 a 30 % de los casos (4). Se sabe que 90% de los episodios de resangrado ocurren en las primeras 72 horas sin importar que tipo de estrategia terapéutica se utilice.

El manejo endoscópico está indicado en pacientes catalogados como de alto riesgo de resangrado y muerte. Este grupo incluye aquellos pacientes con evidencia de shock, edad avanzada, comorbilidad, y la presencia de signos o estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia (sangrado activo, vaso visible y según algunos, coágulo fresco adherido) (3, 5-7). El resangrado se asocia con una mortalidad de 34% en los pacientes tratados médicamente y de 33 % en los tratados quirúrgicamente (8); es por esto que han aparecido múltiples estudios tratando de averiguar cual es la mejor opción terapéutica que disminuya las tasas de resangrado y las de morbimortalidad en estos pacientes, puesto que las guías terapéuticas que han aparecido últimamente no son muy claras a este respecto (9, 10).

Calvet y cols. (11) presentan una revisión sistemática y metaanálisis en donde comparan la eficacia y seguridad del tratamiento endoscópico con escleroterapia con epinefrina versus escleroterapia con epinefrina seguido de otro método hemostático (esclerosante, mecánico o térmico) en pacientes con úlcera péptica sangrante. Incluyeron 16 estudios con un total de 1673 pacientes y concluyen que la adición de un segundo método hemostático redujo la tasa de resangrado (de 18.4% a 10.6%), la necesidad de intervención quirúrgica (de 11.3% a 7.6% y la mortalidad (de 5.1 a 2.6%). Los subanálisis mostraron que la mejoría del pronóstico del paciente parece ser más evidente en los pacientes clasificados como de alto riesgo (Forrest I). No se puede concluir de este artículo que un tipo especial de método adyuvante a la escleroterapia sea mejor que otro y los autores insisten en indicar que la principal conclusión del artículo es que cualquiera que sea el método empleado, la adición de un segundo método hemostático al tratamiento endoscòpico parece funcionar mejor que la sola escleroterapia con adrenalina y no confiere complicaciones ni costos significativos adicionales, si se tiene en cuenta el beneficio en la reducción del riesgo de resangrado.

Se han propuesto otras modalidades terapéuticas como son el seguimiento clínico luego de la hemostasia con otra endoscopia en caso de evidenciar re-sangrado, que es lo que habitualmente se hace en los servicios de gastroenterología. A pesar de una hemostasia exitosa la posibilidad de re-sangrado es de 10 a 30 % como ya se ha mencionado (4).

Otras alternativas incluyen la utilización de Inhibidores de bomba de protones (IBP) luego de la hemostasia endoscópica. Estudios aleatorizados han demostrado que añadir un IBP (80 mg IV en bolo, seguido de 8 mg IV / hora por 72 horas) disminuye el resangrado en pacientes con estigmas endoscòpicos de alto riesgo de 22.5% a 6.7% como en Lau y cols. (12) y de 24 a 4 % en el estudio de Lin (13).

Otra alternativa, es la de la endoscopia reprogramada sistemática (second look endoscopy) a las 24 horas en todos los pacientes sin importar que haya o no evidencia de resangrado. Cuando esta estrategia se aplica a todos los pacientes (sin estratificación), se alcanza una disminución de los episodios de resangrado que oscila entre 5 % (14) y 29% (15). Marmo y cols. (16), realizaron un meta- análisis evaluando esta tendencia y encontraron que hubo una disminución total del riesgo de resangrado de 6.2%. No se alteró la necesidad de cirugía o la mortalidad utilizando esta aproximación.

La otra opción, es la utilizar la endoscopia programada en pacientes que hayan sido estratificados como de alto riesgo (selective second look endoscopy). Saeed et al. (16) encontraron que no hubo episodios de resangrado aparente en los casos con endoscopia selectiva y hubo 24% de resangrado en el grupo control. Cabe anotar que en el grupo asignado a la endoscopia se encontró re-sangrado endoscópicamente aparente en 8%.

Cuando existen tantas alternativas terapéuticas en una patología dada, es porque no se ha encontrado la forma ideal, con menos complicaciones, mejores resultados y más costo-efectiva. Un estudio muy interesante de Spiegel y cols. (17) trata de identificar la estrategia más costo-efectiva de todas las que hemos mencionado. Encuentran, según su estudio, que la estrategia de realizar una endoscopia selectiva (post hemostasia a las 24 horas) a todos los pacientes que hayan sido estratificados como de alto riesgo de resangrado (Baylor Bleeding Score), previene mas casos de resangrado, cirugía o muerte con el menor costo, comparado con las restantes estrategias. Sin embargo, afirman los autores, la utilización intravenosa de IBP podría reducir la necesidad de una segunda endoscopia y podría ser la estrategia dominante si el riesgo de resangrado utilizando IBP endovenosos fuera menor de 9%.

Todas estas estrategias, aproximaciones y posibilidades deben ser evaluadas con estudios prospectivos que comparen por ejemplo, la utilización de la terapia combinada endoscópica, contra el uso de la endoscopia selectiva reprogramada (selective second look endoscopy), versus el uso de IBP endovenosos, en pacientes con alto riesgo de resangrado.

En nuestro medio puede ser de mucha utilidad por su bajo costo añadir un segunda agente esclerosante al procedimiento terapéutico inicial con epinefrina, seguido de la infusión de omeprazol a las dosis mencionadas por 72 horas y reprogramar a una segunda endoscopia a todos aquellos pacientes que tienen un alto riesgo de resangrado y muerte.

Como siempre, debemos esperar mas estudios que puedan aclarar que tipo de terapéutica es la mejor, con menos complicaciones y más barata.

Comentario: Adriana Argüello Argüello MD, Fabio Gil Parada MD, Comité Editorial, Revista Colombiana de Gastroenterología.

Referencias

1. Huang CS, Lichtenstein DR. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2003;32(4):1053-78.

2. Laine L, Peterson WL. Bleedind peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331:717-27.

3. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ,Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: A meta-analysis Gastroenterology 1992;102:139-148.

4. Guglielmi A, Ruzzenente A, Sandri M, Kind R, Lombardo F et al. Risk assesment and prediction of rebleeding in bleeding gastrointestinal Ulcer Enddoscopy 2002;34(10):778-86.

5. Therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. natl Inst Health Consens Dev Conf Concensus Statetment.1989;7:1-7.

6. Jensen DM, Kovacs TO, Jutabha R, Machicado GA, Gralnek IM, Savides TJ, et al. Randomized trial of medical endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002;123:407-13.

7. Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, Shaw MJ, Harford WV, Keate RP, et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a ramdomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastroinest Endosc 2002;56:1-6.

8. Messmann H, Schaller P, Andus T, Lock G, Vogt V, et al. Effect of programmed endoscopic follow - up examinations on the rebleeding rate of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injection therapy: A prospective, randomized ontrolled trial. Endoscopy 1998; 30(7): 583-589.

9. British Society of Gastroenterology Endoscopy Commite. Non - variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut; 51( Suppl IV):iv1-iv6.

10. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Concensus racommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843-857.

11. Calvet X, Vergara M, Brullet E, Gisbert JP, Campo R. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126:441-450.

12. Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Eng J Med 2000;343:310-6.

13. Lin HJ, Lo wc, Lee FY et al. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer ufter succesful endoscopic therapy. Arch Intern Med 1998; 158: 54-58.

14. Chiu PWY, Lam CYW. Lee SW, et al. The effect of scheduled repeated therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleeding - a prospective randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2002;55: A 328.

15. Villanueva C, Balanzo, Torras X, et al. Value of second look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: A prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 1994;40: 34-9.

16. Marmo R, Rotondano G, Bianco M, Piscopo R et al. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta- analysis. Gastointest Endosc 2003; 57: 62-7.

17. Spiegel BM, Ofman JJ, Woods K, Vakil N. minimizing recurrent peptic ulcer hemorrhage after endoscopic hemostasis: The cost effectiveness of competing strategies. Am J Gastroenterol 2003;98:86-97.