Computed Tomographic Virtual Colonoscopy to Screen for Colorectal Neoplasia in Asymptomatic Adults

Perry J. Pickhardt, M.D., J. Richard Choi, Sc.D., M.D., Inku Hwang, M.D., James A. Butler, M.D., Michael L. Puckett, M.D., Hans A. Hildebrandt, M.D., Roy K. Wong, M.D., Pamela A. Nugent, M.D., Pauline A. Mysliwiec, M.D., M.P.H., and William R. Schindler, D.O.

Background. We evaluated the performance characteristics of computed tomographic (CT) virtual colonoscopy for the detection of colorectal neoplasia in an average-risk screening population.

Methods. A total of 1233 asymptomatic adults (mean age, 57.8 years) underwent same-day virtual and optical colonoscopy. Radiologists used the three-dimensional endoluminal display for the initial detection of polyps on CT virtual colonoscopy. For the initial examination of each colonic segment, the colonoscopists were unaware of the findings on virtual colonoscopy, which were revealed to them before any subsequent reexamination. The sensitivity and specificity of virtual colonoscopy and the sensitivity of optical colonoscopy were calculated with the use of the findings of the final, unblinded optical colonoscopy as the reference standard.

Results. The sensitivity of virtual colonoscopy for adenomatous polyps was 93.8 percent for polyps at least 10 mm in diameter, 93.9 percent for polyps at least 8 mm in diameter, and 88.7 percent for polyps at least 6 mm in diameter. The sensitivity of optical colonoscopy for adenomatous polyps was 87.5 percent, 91.5 percent, and 92.3 percent for the three sizes of polyps, respectively. The specificity of virtual colonoscopy for adenomatous polyps was 96.0 percent for polyps at least 10 mm in diameter, 92.2 percent for polyps at least 8 mm in diameter, and 79.6 percent for polyps at least 6 mm in diameter. Two polyps were malignant; both were detected on virtual colonoscopy, and one of them was missed on optical colonoscopy before the results on virtual colonoscopy were revealed.

Conclusions. CT virtual colonoscopy with the use of a three-dimensional approach is an accurate screening method for the detection of colorectal neoplasia in asymptomatic average-risk adults and compares favorably with optical colonoscopy in terms of the detection of clinically relevant lesions.

Source Information

From the Departments of Radiology (P.J.P., P.A.N.) and Gastroenterology (J.A.B., P.A.M.), National Naval Medical Center; the Department of Radiology, F. Edward Hébert School of Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences (P.J.P., M.L.P.); and the National Cancer Institute, Division of Cancer Prevention (P.A.M.) - all in Bethesda, Md.; the Departments of Radiology (J.R.C.) and Gastroenterology (I.H., R.K.W.), Walter Reed Army Medical Center, Washington, D.C.; and the Departments of Radiology (M.L.P., H.A.H.) and Gastroenterology (W.R.S.), Naval Medical Center San Diego, San Diego, Calif.

Engl J Med 2003; 349:2191-2200.

Comentarios

Nuevas alternativas- nuevas perspectivas

Con el deseo de permitir una mejor práctica médica que conduzca a evitar enfermedades catastróficas y que a la vez este objetivo se obtenga con los menores riesgos e incomodidades para nuestros pacientes cada día se invierten grandes esfuerzos en el diseño de nuevas estrategias diagnosticas. Un caso especial que atañe a lo anterior es el que involucra la prevención y detección del cáncer de colon, ya que se considera que es la segunda causa de muerte por cáncer en Estados Unidos y no menor en nuestro medio conocemos publicaciones como la del Hospital San Ignacio en septiembre de 1999 donde en forma alarmante vimos como afectaba a un gran porcentaje de individuos jóvenes hecho que como perpetuadores de la salud hace que nos preocupemos en el acogimiento de estrategias que nos permitan detectar tempranamente esta enfermedad con los menores riesgos y costos para nuestros enfermos (1). En pacientes en quienes se detecta en un examen de colonoscopia un pólipo mayor de 1cm se considera que tienen una alta probabilidad pretest (10%) de tener un pólipo a los 3 años razón por la cual sin duda estos paciente deben ser sometidos a seguimiento de colonoscopia a los 3 años de la colonoscopia inicial, sin embargo otro escenario es el de la población general en el cual sin conocerse un factor de riesgo se desea prevenir la presentación de una determinada entidad.

Esta es la razón por la cual en el mundo se esta tratando de encontrar el mejor método que permita el "SCREENING" para el cáncer de colon; significando esto que estamos a la espera de una técnica que sea aplicable a la población general que permita la detección y remoción de adenomas para disminuir la aparición de cáncer de colon y la mortalidad por el mismo (2).

Hasta el momento muchos pacientes con cáncer colorectales son diagnosticados después de que se ha extendido a nivel local o regional tanto: que casi la mitad de los pacientes diagnosticados con cáncer colorectal mueren. Pero no olvidemos que el cáncer colorectal puede ser prevenido con chequeos, tanto que si lo diagnosticamos y tratamos lo suficientemente temprano puede ser curado, siendo esta la razón por la cual las técnicas de "screening" han tenido un gran impacto en el cáncer colorectal. Las diferentes estrategias incluyen el realizar sangre oculta en materia fecal la cual tiene una adherencia por el paciente que va de 9 a 88%; (3-6), la sigmoidoscopia flexible cuya adherencia se informa de 30-100%; (7-10).

La adherencia a estos métodos de chequeo se ve influenciada por factores socioeconómicos, recomendación por parte del medico de su practica y en general en el hecho de creer o no que estos chequeos puedan prevenir la enfermedad así como procurar un tratamiento adecuado; y es en general aceptado que los programas de screening para cáncer colorectal sin tener en cuenta el valor de la prueba es costo-efectivo a diferencia de otros programas de screening para cáncer como el de seno (11).

Aunque se considera que la colonoscopia convencional es el "gold Standard" para la detección de cáncer colorectal y pólipos precancerosos vale la pena aclarar que se considera prueba gold Standard aquella que al ser aplicada establece definitivamente la presencia o no de un desorden especifico, permitiendo que al ser comparada con nuevos métodos diagnósticos evalúe su certeza diagnostica. Teniendo en cuenta lo anterior vale la pena recordar que la colonoscopia no es un "gold Standard apropiado para lesiones menores de 5 mm porque ocasionalmente pueden ser no vistos; basados en lo anterior podemos afirmar que la colonoscopia es un adecuado gold Standard para lesiones mayores de 1cm. Así es como las pruebas gold Standard usualmente tienen algunas desventajas como ser mas costosas, mas invasivas o mas incomodas comparándolas con las nuevas pruebas; ya que si no fuera así se perdería la necesidad de buscar nuevas alternativas diagnosticas; es por esto que en esta lucha se ha tratado de encontrar la prueba diagnostica ideal, y al poner al paciente a elegir muchos prefieren la colonoscopia virtual también llamada colonografia por TAC o colonografia por resonancia magnética.

Para los casos de pacientes con riesgo alto de cáncer como el cáncer colorectal hereditario no polipósico, o pacientes con poliposis adenomatosa familiar las pruebas genéticas tienden a brindar utilidad ya que el temor por desarrollar cáncer o que algún familiar lo desarrolle puede hacer que estas familias soliciten su ejecución (12).

La colonoscopia virtual representa una prueba no invasiva en tercera dimensión derivada de una tomografía computarizada o resonancia. Esta técnica de imágenes ha sido estudiada como una alternativa a la colonoscopia tradicional como herramienta en el screening de cáncer colorectal. Esta técnica no requiere sedación del paciente, pero necesita de igual preparación que la colonoscopia convencional, así como insuflación de gas en el intestino e ingesta de bario oral mas contraste hidrosoluble lo que también genera molestias para el paciente. En diciembre de 2003 en New England Journal of Medicine se publico un estudio de Pickhardt en el cual se muestra su posible utilidad en la práctica clínica. Se comparó un apropiado Gold Standard (Colonoscopia convencional) con la colonoscopia virtual; los radiólogos y los colonoscopistas interpretaron los resultados en forma ciega, y por ultimo la prueba gold Standard fue aplicada a todos los pacientes de estudio. En este estudio se demostró que la colonoscopia virtual (CV) tiene una sensibilidad del 93.8% para lesiones adenomatosas mayores de 10 mm con una sensibilidad para la colonoscopia convencional de 87.5%. Sin embargo cuando se calcula la sensibilidad y especifidad de la colonoscopia virtual con lesiones de 6mm o más cae a 85.7% y 79.6% respectivamente, y la de la colonoscopia convencional se sitúa en 90%. Es decir, en pólipos de menos de 6 mm, la CV los detectó en 85.7% y en un 14.3 % no fueron reconocidos cuando existían. Igualmente, en 79.6% la CV reconoció correctamente la no existencia de pólipos, pero en 20.4% sugirió pólipos de menos de 6 mm, que no existían. Una buena prueba de screening, debe tener una sensibilidad elevada, para no pasar por alto, todos los enfermos y una especificidad elevada para disminuir el número de individuos con resultados falsos positivos, que requieran una investigación adicional.

Sin embargo, aunque la sensibilidad y la especificidad de la prueba, definen la validez (miden lo que se supone que quiere medir), en la práctica clínica, a nosotros nos interesa, enfrentados a un resultado positivo o negativo, cuál es la probabilidad de que el individuo padezca o no la enfermedad (Valor predictivo positivo o valor predictivo negativo de la prueba). Pero, estos valores, dependerán de la probabilidad pre-test o prevalencia de la enfermedad en ese grupo poblacional, hecho que se debe tener en cuenta cuando se interpretan los resultados.

Para evitar lo anterior, se puede aplicar a las pruebas la razón de probabilidades (LR), que no varia con los cambios de prevalencia. La LR es la probabilidad de que una prueba específica sea encontrado positiva en los pacientes con la afección dividido por la probabilidad de que la misma prueba sea encontrada positiva en pacientes sin la enfermedad. En otras palabras, la LR, cuantifica el grado en el cual, dado el resultado de una prueba diagnóstica, éste afectará positiva o negativamente, la probabilidad pre-test de enfermedad, generando una probabilidad posttest determinada. Así entonces LR mayores de 10 o menores de 0.2 producen cambios significativos en la probabilidad pre y posttest. Específicamente, para la colonoscopia virtual con los datos obtenidos en el anterior estudio, la LR para una prueba positiva es 5 y la LR para una prueba es negativa es 0.2. es decir un resultado positivo o negativo de la colonoscopia virtual para pólipos, aumenta o disminuye moderadamente, la probabilidad post test de tener o no tener la afección, lo que hace a esta prueba, prometedora.

Otro hecho que hace necesario recalcular estas cifras es tener en cuenta el numero de intención de tratar; el cual en este estudio se informa que 6 pacientes no fueron incluidos en el estudio por fallas en el sistema de colonoscopia virtual. También es llamativo que solo 6 pacientes tuvieron mala preparación hecho que no es acorde con la literatura ya que lo que se informa es que se encuentra mala preparación en 12 a 30% de los pacientes (13). Otro hecho para tener en cuenta es que si en la colonoscopia virtual se diagnostica la presencia de un pólipo se debe realizar una colonoscopia convencional para confirmarlo y biopsiarlo (7% en lesiones mayores de 1 cm y 30% en mayores de 6 mm según lo descrito en la publicación de pickhardt.); adicionalmente en este articulo se plantea como opción que si el hallazgo es pólipo pequeño puede hacerse seguimiento con colonoscopia virtual sin tener en cuenta que múltiples pólipos pequeños pueden tener riesgo de lesiones neoplásicas avanzadas (14). En este momento, no se recomienda la colonoscopia virtual como screening; se reserva mas para individuos asintomáticos, con bajo riesgo y en quien la colonoscopia ha sido fallida o en quienes definitivamente se niegan a realizarse una colonoscopia; podríamos decir entonces que la colonoscopia virtual "reemplazaría" mas al colon por enema que a la colonoscopia (15).

Dejando a un lado el articulo en mención, encontramos un meta análisis donde se identificaron 450 estudios que hacían referencia a pruebas de screening basadas en colonoscopia virtual de los cuales 16 fueron adecuados para el análisis, de estos 11 eran por TAC y 5 por resonancia. Cuado el calculo se basó en los pacientes la sensibilidad para la detección de lesiones en la colonoscopia virtual fue de 73% con una especificidad de 82%; (TAC S 75% E 80% RESONANCIA S 83% E 84%), cuando el calculo se basó en las lesiones la sensibilidad bajo a 69% aunque si se tenia en cuenta solo lesiones mayores de 1 cm la sensibilidad aumenta a 96% (LR + 24; LR - 0.04) (16).

En nuestro medio en dos instituciones de Bogotá se está empezando a realizar colonoscopia virtual, por TAC en el Hospital Central de la Policía y por Resonancia en la Fundación Santa Fe de Bogota; en ambas instituciones hasta el momento se realizan a manera de aprendizaje, en espera de mejores pruebas de sus usos y utilidad.

Para terminar podemos concluir que cuando estamos enfrentados a entidades tan graves como el cáncer colorectal y a la vez tan previsibles quisiéramos tener una prueba que:

• Sea aplicable a la población general sin que existan factores como el no acceso a los programas de salud en forma apropiada y oportuna, que impiden que se les brinde el chequeo a todos los individuos en el momento adecuado.

• Sea tan poco molesto para el paciente que fácilmente acepte su ejecución

• En general es preferible que de mas "falso positivos" que "falsos negativos"

Y concluimos:

• Que la colonoscopia virtual aumenta el armamentario diagnostico pero no reemplaza la colonoscopia,

• Que son necesarios mas estudios que nos muestren ventajas y desventajas de la colonoscopia virtual

• Que es necesario diseñar estudios en nuestro medio que nos permitan hablar de la aplicabilidad y utilidad de la colonoscopia virtual en nuestras instituciones, médicos y pacientes.

• y que " en la medicina como en la moda no podemos ser los ultimos ni los primeros"

Comentario: Diana Torres P (1), Fernando Sierra A. (2)

1. MD Gastroenterología-Endoscopia Digestiva. Editor Asociado Revista Colombiana de Gastroenterología. Instituto de Seguros Sociales-Hospital Central de la Policía.
2. MD. Gastroenterología-Endoscopia Digestiva. Vicepresidente Sociedad Colombiana de Gastroenterología. Fundación Santa Fe de Bogota. Samuel Rey B, MD Cirugía Gastrointestinal-Endoscopia Digestiva. Instituto de Seguros Sociales. Elías Forero P, MD Gastroenterología -Endoscopia Digestiva. Hospital Central de la Policía Nacional.

Referencias

1. Torres D, Cañadas R, Alvarado J, Hani A. Características demográficas de pacientes con cáncer colorectal en el hospital universitario de san Ignacio entre 1994-1998. RevCol de Gastroenterología Jul-sep 1999.

2. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al . Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polipectomy. N Engl J 1993; 329:1977-1981.

3. Yamada T, Alpers D et al . The textbook of Gastroenterology Volume One 2nd ed. Philadelphia;JP Lippincott;1995.

4. Hart AR, Wicks AC, Mayberry JF. Colorectal cancer screening in asymptomatic populations. Gut 1995;36:590-598.

5. Thomas W,White CM, Mah J, et al. Longitudinal compliance with annual screening for fecal occult blood. Am J Epidemiol 1995; 142:176-182.

6. Myers RE, Ross EA, et al. Behavioral interventions to increase adherence in colorectal cancer screening. Med Care 1991;29:1039-1050

7. Kelly RB, Shank JC. Adherence to screening flexible sigmoidoscopy in asymptomatic patients. Med Care 1992;30:1029-1042.

8. Elwood JM, Ali G, et al. Flexible sigmoidoscopy for colorectal screening: a randomised trial of performance and acceptability. Cancer Detect Prev 1995; 19: 337-347

9. Foley DP, Dunne P, et al. Left sided colonoscopy as screening procedure for colorectal neoplasia in asymptomatic volunteers. Gut 1987; 28:A1367.

10. Cockburn J, Thomas RJ, et al. Acceptance of screening for colorectal cancer by flexible sigmoidoscopy. J Med Screen 1995; 2: 79-83.

11. Winawer SJ, Flehinger BJ, et al. Screening for colorectal cancer with fecal occult blood testing and sigmoidoscopy. J Natl Cancer Inst 1993; 85:1311-1318.

12. Codori AM, Petersen GM, et al. Attitudes toward colon cancer gene testing: factors predicting test uptake. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999; 8: 345-351.

13. Rex D, Imperiale T, Latinovich D, et al. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1696-1700.

14. Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG et al. New occurrence and recurrence of neplasms within 5 years of a screening colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1524-1529

15. Morrin M,Kruskal J,Farrell R, et al. Endoluminal CT colonography after an incomplete endoscopic colonoscopy. Am J Roentgen 1999; 172: 913-918.

16. ACG 68 Annual Scientific Meeting. Oct 2003.