Key Words: Obstructive jaundice, chronic pancreatitis, ampullary obstruction, impacted stone, papilla

La endoscopia terapéutica gradualmente ha ganado aceptación como alternativa de manejo en los pacientes con pancreatitis crónica. Técnicas como la esfinterotomía pancreática, extracción de cálculos pancreáticos con o sin litotricia extracorpórea y endoprótesis para las estenosis del Wirsung son ahora comunes (1). Los cálculos biliares impactados en la papila son relativamente comunes y causan obstrucción y pancreatitis biliar. Es muy raro encontrar un cálculo pancreático impactado en la papila y que cause causando obstrucción biliar. Hay pocos informes de esta complicación de la pancreatitis crónica en la literatura. (2-5). Aquí informamos sobre un caso adicional. Es el único caso de este tipo que hemos encontrado en nuestra casuística de 5075 colangio-pancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE).

Se trata de un paciente de sexo masculino de 45 años, quien consulta por urgencias de dolor en hipocondrio derecho irradiado a dorso. El dolor era persistente y respondía pobremente a los analgésicos comunes. No había antecedentes previos de dolor o pancreatitis. La radiografía simple de abdomen mostró calcificaciones en el páncreas. Un ultrasonido no mostró cálculos en la vesícula o dilatación de la vía biliar. La tomografía axial computarizada, TAC, mostró dilatación del conducto pancreático y calcificaciones en el proceso uncinado (Figura 1).

Figura 1.a. TAC con conducto pancreático dilatado. 1b. Exploración del conducto pancreático con canastilla de Dormia 1c. Radiografía al finalizar la CPRE en la cual se muestra la dilatación del conducto pancreático principal y cambios en sus ramas secundarias. El conducto biliar se ha drenado casi completamente.

El laboratorio mostró leucocitosis, con recuento de blancos de 12,000 mm3 y 84% de neutrofilos. La amilasa levemente elevada 281/200 U/l, mientras la lipasa aumentó a 3,2 veces el valor normal, 633/199 U/l. La bilirrubina total fue de 2.04 mg/dl, la directa de 147 mg/dl, la fosfatasa alcalina de 249/279 U/l, la AST 102/37 U/l y la ALT 107/40 U/l. El calcio sérico bajo, 6,5/8,1 mg/dl.

Se hizo un diagnóstico de pancreatitis crónica con una exacerbación aguda y se programó una CPRE, la cual se realizó a las 24 horas del ingreso. Se encontró una papila abombada con un cálculo blanquecino, apenas visible, que obstruía el poro de la papila. Se practicó precorte, con papilótomo de aguja, incidiendo el techo de la papila y obteniendo un drenaje a presión de bilis oscura, de retención. Se podía observar entonces el cálculo que protruía por el orificio pancreático de la papila. Este se extrae fácilmente al manipularlo con la cánula. Se exploró tanto en conducto biliar como el pancreático con la canastilla de Dormia sin encontrar cálculos adicionales. Es de anotar que la incisión con el papilótomo de aguja fue suficiente para crear una papilotomía amplia con drenaje adecuado de ambos conductos (Figura 2).

Figura 2. a. Papila abombada con cálculo blanquecino obstruyendo el poro. b. Destechamiento de la papila con el papilótomo de aguja. c. Drenaje de bilis oscura, de retención. d, e. Manipulación del cálculo que protruye a nivel del orificio pancreático en la pupilaa las 5. f. Exploración del conducto pancreático con la canastilla de Dormia. El orificio de la vía biliar es claramente visible a las 11.