(1)   MD. Gastroenterólogo. Hepatólogo clínico y de Trasplante Hepático. Hospital Universitario Fundación Santa Fé. Bogotá, Colombia.

 Introducción

La hepatitis es el proceso necroinflamatorio del hígado debido a diversas etiologías, caracterizado por síntomas variables constitucionales, malestar general y elevación de las aminotransferasas (AST-ALT) y las bilirrubinas. Ocasionalmente puede ser totalmente asintomática, o puede asociarse a un proceso colestásico importante, manifestado por prurito, coluria, y elevación de la fosfatasa alcalina (FA) y la gama glutamil transpeptidasa (GGTP).

En la mayoría de casos, las hepatitis son un proceso agudo que se autolimita sin dejar secuelas, o pueden evolucionar a enfermedad crónica con riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma. También se pueden presentar con insuficiencia hepática severa y/o falla hepática fulminante con una alta mortalidad si no se llevan a trasplante hepático.

Se clasifican las causas de hepatitis a continuación:

1.  Hepatitis virales agudas: por virus A, B y E.

2.  Hepatitis virales crónicas: por virus B, D, C y G.

3.  Hepatitis tóxicas: por medicamentos convencionales o de medicina alternativa.

4.  Hepatitis vasculares: hepatitis isquémica, trombosis de la porta, trastornos del flujo venoso de salida hepático (p.ej. Budd Chiari y enfermedad veno-oclusiva).

5. Hepatitis alcohólica.

6. Hepatitis autoinmunes.

7. Hepatitis metabólicas: deficiencia de alfa 1 antitripsina, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, esteatohepatitis no alcohólica.

Algunas de estas hepatitis nunca o rara vez se presentan como parte de la patología hepática del anciano. Sin embargo algunas, como las tóxicas o las isquémicas, son más frecuentes en este tipo de población.

A continuación se hará una descripción de los cambios en la función hepática con el envejecimiento y de los distintos tipos de hepatitis que suelen ocurrir en la población de la tercera edad, o mayores de 65 años.

Efectos del envejecimiento en la función hepática

El hígado, además de ser el órgano más grande del cuerpo, es desde el punto de vista metabólico el más complejo. Tiene una gran reserva funcional, y la disminución en su función con el envejecimiento es mínima. El tamaño hepático disminuye progresivamente desde un peso constante de 2,5% del total del peso corporal, hasta 1,6% entre los 70 y 90 años.

La bioquímica hepática no muestra alteraciones de las bilirrubinas, la fosfatasa alcalina, ni las aminotransferasas con el envejecimiento en individuos con hígado sano histológicamente.

Hay cambios ultraestructurales del hígado en la vejez, tales como una disminución en el número de mitocondrias por hepatocito y en la cantidad de retículo endoplasmático, así como un aumento en el número de lisosomas. Estudios en ratas han demostrado que a nivel mitocondrial hay un aumento en la producción de peróxido y una disminución de la gluconeogénesis a partir de lactato. Se cree que estos cambios se deben a estrés oxidativo por producción mitocondrial aumentada de radicales de oxígeno en la vejez.

De gran importancia para el riesgo de morbilidad hepática en la población de la tercera edad es la reducción del flujo hepático debido a disminución del gasto cardiaco y a la presencia de ateromatosis arterial hepática. Por este motivo, el hígado del anciano es más propenso al daño por shock e hipoxemia que en la población joven.

También se ha visto una disminución del contenido de citocromo P450 y de la actividad de enzimas microsomales hepáticas en la tercera edad. Este hallazgo es consistente con una tasa de eliminación de drogas disminuida y por lo tanto con un mayor riesgo de toxicidad hepática.

Hepatitis virales

Hepatitis A. En Colombia, más de 90% de la población adulta ha tenido contacto con el virus de la hepatitis A, y por lo tanto ha desarrollado inmunidad con presencia de anticuerpos positivos tipo IgG contra el virus A. Es poco probable que la población de la tercera edad desarrolle una hepatitis viral aguda tipo A, cuya severidad se incrementa con la edad, con un riesgo importante de desarrollar insuficiencia hepática severa y/o falla hepática fulminante. No existen políticas que justifiquen la vacunación universal de los ancianos contra hepatitis A y tampoco es costo-efectiva. Los únicos grupos de la tercera edad en los cuales estaría indicado investigar para anticuerpos IgG del virus A y definir si requieren vacunación son personas que se movilicen de áreas de baja endemicidad a zonas altamente endémicas, y la población con hepatopatías crónicas en donde la sobreinfección con el virus A puede producir una morbimortalidad elevada.

Hepatitis B. No se han informado diferencias en severidad para la hepatitis B entre la población adulta global y la población de la tercera edad. A diferencia de la hepatitis B adquirida en la etapa neonatal en donde más de 90% evoluciona a un estado crónico, y en la edad pre-escolar donde 40 a 50% se vuelven crónicas, en los adultos sólo 5% sigue una evolución hacia la cronicidad, con 95% que se autolimita sin dejar ningún tipo de secuelas. El riesgo de falla hepática fulminante para todos los adultos es de 1%. 

La hepatitis B aguda es muy infrecuente en la tercera edad ya que el principal factor de riesgo en los adultos (el sexual) disminuye considerablemente en esta población. El riesgo de hepatitis B post transfusional hoy en día es prácticamente nulo desde que se instauró el uso de antígeno de superficie y el anticuerpo anti core total en el tamizaje de los productos sanguíneos en los bancos de sangre.

La hepatitis crónica por virus B en el anciano se puede presentar con un curso variable de actividad necroinflamatoria y de fibrosis. En general, si se contempla la decisión de tratar u observar, la biopsia hepática es definitiva para la toma de una decisión. Los ancianos con hepatitis crónica de actividad necroinflamatoria leve y mínima fibrosis pueden observarse, pues el riesgo de complicarse y fallecer por su hepatopatía a largo plazo es mínimo; además, frecuentemente estos individuos presentan comorbilidad importante que posiblemente afectará su supervivencia mucho antes de que presenten complicaciones de tipo hepático. Ancianos con hepatitis crónica de actividad necroinflamatoria moderada a severa y presencia de fibrosis se pueden beneficiar de tratamiento con interferones alfa o lamivudina, con el fin de prevenir la progresión a cirrosis y seguramente disminuir el riesgo de hepatocarcinoma.

Cirróticos por virus B en la tercera edad frecuentemente tienen comorbilidad que contraindica un trasplante hepático. También, la supervivencia post trasplante en la población mayor de 65 años es significativamente menor que para los demás grupos de edad. No obstante, no se debe negar el derecho a una evaluación para trasplante hepático únicamente por la edad. En general, la mayoría de los cirróticos ancianos se manejan conservadoramente, dirigiendo el tratamiento a la prevención y control de las complicaciones de la cirrosis.

En la actualidad, existen vacunas recombinantes ampliamente efectivas para la prevención de la hepatitis B. Tres dosis en los meses 0, 1, 6, permiten una respuesta inmune adecuada (más de 10 IU/L) en 90-95% de los individuos inmunocompetentes. Los ancianos, especialmente si tienen alguna otra hepatopatía asociada distinta a la hepatitis B, deben ser vacunados. Sin embargo, esta respuesta está disminuida en la población mayor de 60 años, con tan sólo 50%. Por lo tanto se recomienda repetir o duplicar la dosis del esquema para los no respondedores.

Hepatitis D. Al igual que para todos los grupos de edad, la hepatitis D sólo se presenta ante la presencia de infección con el virus B, como coinfección cuando se presentan al tiempo, o como sobreinfección cuando un portador crónico del virus B se infecta con el virus D. Se presentará una infección más severa y con mayor riesgo de insuficiencia hepática. El factor de riesgo más importante, el sexual, es bajo en la población anciana. La vacunación contra hepatitis B previene la infección con virus D.

Hepatitis C. Lo importante sobre hepatitis C en la tercera edad es conocer la severidad del daño hepático, y basándose en este hallazgo se decidirá la conducta a seguir más apropiada. Generalmente, esta infección está asociada con transfusiones en el pasado, antes de 1992, ya que el factor de riesgo de drogadicción intravenosa es evidente en poblaciones más jóvenes. Se pueden clasificar a los pacientes ancianos con hepatitis C en tres grandes grupos:

1.Ancianos con hepatitis crónica por virus C sin cirrosis.

2. Ancianos con cirrosis compensada Child A sin complicaciones.

3. Ancianos con cirrosis descompensada Child B a C, o con complicaciones (p.ej. sangrado portal hipertensivo, ascitis refractaria, peritonitis espontánea, encefalopatía hepática recurrente).

Los pacientes ancianos con hepatitis crónica por virus C sin evidencia de cirrosis en general se manejan de manera expectante, sin el tratamiento combinado establecido de interferones pegilados alfa y ribavirina, ya que es poco probable que la vida se vea comprometida por su enfermedad hepática. Además, frecuentemente presentan comorbilidad que puede afectar su supervivencia antes de que se presente descompensación hepática.

Aquellos individuos de la tercera edad que en la biopsia hepática se presenten con hepatitis crónica severa, y con actividad necroinflamatoria y estadio de fibrosis importante (Metavir III a IV), o que presenten cirrosis compensada Child A sin complicaciones, se pueden beneficiar de tratamiento combinado con el fin de intentar erradicar el virus y así frenar la progresión de la enfermedad hasta cirrosis descompensada y riesgo de hepatocarcinoma. Actualmente, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) está dirigiendo un estudio de monoterapia con interferón alfa pegilado por tiempo prolongado, con el fin de disminuir la progresión de la fibrosis (estudio HALT-C). Se cree que la terapia prolongada con interferón alfa pegilado puede retardar el riesgo de cirrosis descompensada y de hepatocarcinoma, así no se logre la erradicación del virus C.

Cuando un anciano se presenta con cirrosis descompensada o ha presentado complicaciones, el riesgo de fallecer por su enfermedad hepática es muy alto. En general, el tratamiento es de soporte, con prevención y manejo de las complicaciones de la cirrosis, ya que la posibilidad de trasplante hepático se ve reducida por la frecuente presencia de comorbilidad que contraindica este procedimiento, y la supervivencia post-trasplante es significativamente menor en la población mayor de 60 años. No obstante, si el estado de salud es óptimo, se puede contemplar la posibilidad de una evaluación pre-trasplante completa para decidir si se enlista o no para esta intervención.

Sin duda, el tratamiento farmacológico en hepatopatía crónica avanzada y descompensada por virus C está contraindicado por el alto riesgo de empeorar el estado de función hepática.

Hepatitis E y G. No hay datos epidemiológicos que indiquen la presencia del virus de la hepatitis E en nuestro medio. Sin embargo, se conoce que este virus de transmisión fecal-oral está presente en otras regiones en donde las condiciones higiénicas y sanitarias son similares a Colombia, como son México, y algunos países asiáticos, especialmente la India. El curso de la hepatitis E es similar a la hepatitis A, con inflamación hepática aguda que se autolimita y no evoluciona a la cronicidad. El riesgo de falla fulminante es muy bajo, con un mayor riesgo en las mujeres embarazadas, sin conocerse la razón para esto. No hay datos sobre la presencia de hepatitis E en la tercera edad, ya que en las regiones donde se presenta esta infección, la mayoría de los adultos están inmunes contra este virus.

La hepatitis G, de transmisión parenteral y descubierta hace menos de una década, es prácticamente exenta de morbilidad, y tiene poco impacto como causal de enfermedad hepática significativa. Su importancia es cada vez menor.

Hepatitis tóxicas

Es bien conocida la presencia de toxicidad hepática por medicamentos y otras sustancias de uso alternativo en el ser humano, y especialmente en la población anciana. En países como los Estados Unidos, la hepatotoxicidad representa aproximadamente 2 a 5% de las admisiones hospitalarias por ictericia, y constituye 30% de las causas de falla hepática fulminante. El riesgo de daño hepático por la mayoría de medicamentos oscila en un rango de 1-10 por 100,000 expuestos, aunque algunas drogas de uso frecuente pueden tener un riesgo mayor, como se ve a continuación (Tabla 1).

Tabla 1. Frecuencia de daño hepático para diferentes medicamentos.

Figura 1. Fases del metabolismo hepático de medicamentos.