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Revista colombiana de Gastroenterología

versión impresa ISSN 0120-9957versión On-line ISSN 2500-7440

Rev Col Gastroenterol v.20 n.1 Bogotá mar. 2005

*Supraumbilical. **Infraumbilical. ***Se registró la variable como verdadera sin colocar el tipo de patología. ****Incisiones localizadas en fosa ilíaca derecha y medianas infraumbilicales. *****Anormal con leucocitosis o neutrofilia. ******Anormal con bilirrubina total y directa elevadas sobre el control. *******Anormal superior al valor control normal.

La ecografía hepatobiliar fue la imagen diagnóstica de elección para la patología vesicular y la evaluación inicial de la vía biliar, practicándose en 554 (98,5%) de los pacientes. Se clasificó la vesícula de acuerdo a la inflamación: Tipo I / Colelitiasis, Tipo II / Colecistitis y Tipo III / Vesícula Escleroatrófica. En cuanto al diámetro de la vía biliar se tomó hasta 8mm como punto de corte normal; otros aspectos ecográficos también se informan (tabla 2). Fue llamativo el hallazgo de barro biliar y microlitiasis en 72 pacientes que corresponden a un 13% del total, con una correlación estadística positiva con coledocolitiasis y una p<0,005 (r =0,194). Se indicó CPRE en pacientes con pancreatitis por clínica y amilasa igual o superior a 500UI/L, también en los casos en que se documentó coledocolitiasis por ecografía 33 pacientes (6%), el resto de pacientes, objeto del examen, fueron elegidos por contar con dos de tres parámetros anormales entre los laboratorios que sugieren obstrucción de la vía biliar y hallazgos sospechosos de litiasis coledociana por ecografía (tabla 4). En los pacientes en los cuales se documentó coledocolitiasis, se practicó esfinterotomía y extracción de los cálculos; los cuatro procedimientos fallidos obligaron a practicar CIOPT, con confirmación de cálculos en tres y necesidad de conversión.

Tabla 2. Hallazgos ecográficos, clasificación microscópica de la vesícula, resultados de patología.

*Incluye colecistitis aguda y/o crónica

En el transoperatorio, el trocar inicial se colocó mediante técnica cerrada por punción directa con el trocar de seguridad, previo neumoperitoneo con aguja de veres en 405 pacientes (81%) y mediante técnica abierta (miniincisión) introduciendo directa-mente la camisa del trocar a la cavidad en 157 (28%), se presentó una lesión de colon en una paciente obesa por confusión entre el peritoneo y el epiplón del colon transverso (no por el trocar).

*Interpretado como anormal. **Dos de los pacientes tenían CPRE previa y extracción de cálculos. ***Una por escape a través del cístico que se manejó con esfinterotomía y otra del lecho con colección y drenaje percutáneo. ~****Dos pacientes distitos con anemia secundaria a sangrado, uno falleció en septicemia. % TT: sobre el total de pacientes.

Tabla 4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Resultados y calificación.

Tabla 5. Conversión y sus causas - Correlación con frecuencias.

NOTA: Entre el total de las vesículas complicadas no se tomó en cuenta los hidrocolecistos que corresponden a 18, por no haber convertido ninguna, sumándolas totalizaríamos un total de 64 vesículas complicadas y se disminuiría la tasa global promedio de conversión a un 16%.

El tiempo promedio de hospitalización incluyendo convertidos y complicados fue de 2 días, rango entre 0 y 30 días. No existió diferencia entre pacientes con vesículas inflamadas: escleroatrófica 1,8 días, hidrocolecisto 2,3 días y piocolecisto 1,4 días, pero sin contar los pacientes convertidos que en promedio permanecieron 3,6 días hospitalizados con una significancia de p<0,000, (r=0,301)

El resultado de patología se expone en la tabla 2, llamando la atención sobre un caso informado como adenocarcinoma.

Hubo necesidad de reintervenir tardíamente (post primera semana de cirugía inicial) dos pacientes (0,34%) por hematomas, uno gigante de la pared abdominal a partir de sangrado del puerto epigástrico quien no perdió el beneficio de la cirugía puesto que la cavidad abdominal no presentó complicaciones. El otro, intraabdominal, corresponde a la paciente fallecida.

La tasa de mortalidad global fue de 0,35%, dos pacientes ambas mayores de 70 años con coomorbilidad de base (síndrome mielodisplásico, HTA), presentando la primera hematoma intraabdominal sobre infectado tardío que requirió drenaje abierto y laparostomía por sepsis que no fue posible controlar en relación a su enfermedad sistémica. La segunda, presenta hemorragia importante del lecho hepático que obligó a convertir el procedimiento, requiriendo empaquetamiento. Presentó crisis hipertensiva de difícil control farmacológico e infarto agudo del miocardio fulminante, falleciendo. Consideramos esta paciente como mortalidad indirecta por conversión al procedimiento tradicional, por lo tanto asumimos que la tasa de mortalidad inherente a la colecistectomía laparoscópica es de 0,17%.

DISCUSIÓN

De acuerdo a la encuesta realizada por la FELAC (8) en cuanto a la CL, nos encontramos por encima del promedio nacional (31% vs. 14%) en la práctica del procedimiento, gracias a estrategias asistenciales y administrativas múltiples para poder ofrecerle al paciente y su EPS la mejor alternativa; sin embargo, estamos lejos de sentirnos satisfechos puesto que debería ser de práctica universal en los pacientes con patología litiásica biliar, teniendo como atenuante exclusivo contraindicaciones médicas absolutas.

Como epidemiológicamente se sabe, la litiasis vesicular es más frecuente en el sexo femenino, lo que coincide con nuestra serie, y como en otras series (6,18) el síntoma predominante es el dolor localizado en el hipocondrio derecho, las enzimas hepáticas que sugieren obstrucción son aceptables como tamizaje para coledocolitiasis en asocio con los ha-llazgos ecográficos de dilatación de la vía biliar, y no en forma excluyente puesto que se podría sobrestimar la necesidad de CPRE con sus riesgos. A pesar de haber usado dos de tres criterios para indicarla, tuvimos 24% de procedimientos normales, por lo cual consideramos que debemos adicionar la pre-sencia de microlitiasis y/o barro biliar como factor favorable a la incidencia de litiasis en el conducto biliar principal y ajustar los criterios de selección específicamente en lo referente al valor de corte en las enzimas hepáticas, puesto que en la medición del colédoco nos encontramos en el límite superior normal (8mm), con respecto a otros grupos que asumen 6mm (20,32); e indicar en algunos pacientes colangiorresonancia previa para verificar la existencia de cálculos. La tasa de CPRE fallidas del 4% se compara con otras publicaciones que la presentan entre el 2% y 10% (19,20).

Entre los antecedentes relevantes hay preponde-rancia de enfermedad cardiovascular, lo que corresponde a la razón social de nuestra institución, el síndrome dispéptico y los antecedentes quirúrgicos se corre-lacionan en frecuencia con un estudio multicéntrico realizado en España (6). La cirugía previa no fue contraindicación para practicar el procedimiento y el síndrome adherencial fue causa no determinante de conversión, ocurriendo sólo en un paciente (0,17%), situación ya descrita por Wolfe en su publicación (26).

Se han reportado lesiones viscerales por la inserción del trocar inicial mediante técnica cerrada e incluso abierta (21 - 23); en nuestros estudios se presentó una lesión no ocasionada por el trocar, por lo que no encontramos diferencia entre los dos métodos, tampoco se presentaron hernias incisionales tardías, lo que atribuimos al uso de trocares con punzón no cortante y al cierre de la aponeurosis en los pacientes en quienes se incidió la pared o se amplió el orificio del trocar en todo su espesor.

El escape de bilis (16,4%) se presentó más comúnmente que el de cálculos (10%), a pesar de consideraciones técnicas conocidas para prevenirlos, situación que se trató de corregir mediante oclusión de la perforación vesicular con las pinzas de reparo. En todos los casos se intentó recuperar los cálculos libres en la cavidad mediante diferentes técnicas, por el riesgo de complicaciones como abscesos u obs-trucción intestinal (24), situación que no se logró en el 29% de estos pacientes; sin embargo, no tuvimos reingresos por estas causas durante el tiempo de seguimiento, ni incidencia mayor de infección de las heridas.

Es poco frecuente la CIOP trancística en la serie, puesto que por protocolo se indica CPRE preo-peratorio cuando se cumplen criterios, en caso de encontrar cálculos en el conducto biliar principal convertimos el paciente y practicamos exploración de la vía biliar y extracción de cálculos, si no tiene CPRE previa y no hay obstrucción biliar completa por cálculos derivamos el paciente para esa intervención endoscópica en el postoperatorio teniendo en cuenta el 96% de éxito del grupo de gastro.

Los drenajes no son usuales y obedecen más a tranquilidad del cirujano, excepto en los casos en que se sospeche posibilidad de fuga biliar. Los antibióticos terapéuticos corresponden a pacientes con piocolecisto o colecistitis gangrenosa, convertidos o no con complicaciones mayores, diabéticos con vesículas complicadas y algunos pacientes con pancreatitis biliar resuelta clínica y paraclínicamente que se intervienen durante la misma hospitalización pos fase aguda por protocolo, coincidiendo con Cuschieri (25).

La dificultad técnica y anatomía confusa son factores sumatorios en la conversión cuando se trata de vesículas inflamadas en forma crónica, aguda o mixta, aunque no diferenciamos por grados la inflamación aguda; como Vergnaud y cols (27) coincidimos con una tasa de conversión del 22,5% muy similar a la de su serie. En las vesículas escleroatróficas somos comparables en tasa de conversión 30% vs. 39% con la serie del hospital clínico de la Universidad de Chile (18). La tasa global de conversión 5,5% se encuentra dentro del rango de 0,6% a 10,6%, reportada en centros ambulatorios y clínicas privadas nacionales, series internacionales, incluso con casuística en el adulto mayor, que corresponde al 20% de nuestra población (6, 8, 18, 28, 29). Nuestros pacientes, en su mayoría, se operan por urgencias en forma aguda; nuestra política es convertir, ante anatomía confusa, duda o imposibilidad técnica, como en el caso de la paciente obesa por insuficiente longitud de los trocares. Es obvio que el tiempo quirúrgico está en directa proporción a la complejidad en el proce-dimiento, consideramos adecuados y comparables nuestros tiempos con relación a otras series (8, 18, 28, 29 - 31).

Como dato curioso referimos la pobre correlación entre la ecografía diagnóstica, la clasificación clínica macroscópica del cirujano sobre el órgano afectado y la correlación histopatológica.

Aunque en la mayoría de estudios no discriminan entre complicaciones mayores y menores, nos sentimos satisfechos con la tasa de infección del 0,17% inferior a la de cirugía abierta, coledocolitiasis residual del 1% que en cierta forma justifica las CPRE normales, aclarando que dos pacientes en este grupo ya habían sido explorados endoscópicamente en forma incompleta; la no lesión directa del conducto biliar principal con 0,37% (2 pacientes) con fugas biliares, tiempo de hospitalización de la mayoría de los pacientes (83%) entre 0 y 2 días, con dificultad en practicar más procedimientos ambulatorios por perfil de coomorbilidad y urgencia; finalmente con mortalidad directa del 0,17%.Todos resultados comparables y competitivos frente a otros estudios (6, 8, 14, 18, 28 - 33).

CONCLUSIÓN

La colecistectomía laparoscópica, en nuestra experiencia, ratificó sin lugar a duda sus bondades en términos de mínima invasión, menor tiempo de hospitalización, morbimortalidad baja, costo efectividad y satisfacción del paciente, lo que nos estimula a seguir insistiendo y persistiendo honesta y categóricamente en su aplicación general sobre los pacientes con cálculos vesiculares, independientemente de la exclusión del POS y las políticas restrictivas de algunas EPS, que sin argumentos médicos válidos pretenden coartar el derecho de los pacientes y el deber de sus tratantes en ofrecer y realizar la mejor opción terapéutica.

Agradecimientos

Agradecemos al Departamento de Investigación en cabeza del Doctor Rodolfo Denis y a su asistente el Dr. Héctor Fabio Restrepo veterinario epidemió-logo, de quien obtuvimos asesoría y colaboración permanente.

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