Cartas al Editor

Villavicencio, 23 de agosto de 2010

Doctor

Rómulo Darío Vargas

Editor de la Revista Colombiana de Gastroenterología.

Apreciado doctor:

Muy comedidamente me dirijo a usted para hacer algunos comentarios al último número de la revista en donde se publicó el trabajo: "Nueva escala simple y rápida para predecir la severidad de pancreatitis aguda".

En los resultados de la escala se analiza y se deja como mejor resultado cuando se emplean al menos dos de los criterios y dan los datos de sensibilidad, especificidad, y valores predictivos tanto positivos como negativos.

A este respecto, es bueno advertir que el objetivo era evaluar una escala con tres parámetros y eso es lo que se debe analizar hasta el final del estudio, independientemente del resultado estadístico.

Para contrastar el análisis de las escalas de Ranson y Apache, el estudio proponía evaluar las escalas ya conocidas y compararlas con la nueva escala. El análisis de los resultados obtenidos con la nueva escala en comparación con los obtenidos por Ranson y Apache encontró que la especificidad fue muy similar en las tres escalas (91%, 93% y 96%), la sensibilidad presentó un mejor resultado en la nueva escala siendo del 83% contra 52% y 69% de las escalas de Ranson y Apache. Lo que llama la atención de este análisis es que se hizo sobre la base de que la nueva escala tenga dos resultados positivos sin mencionar cuáles resultados y no sobre la idea original de la escala de tres parámetros positivos, por lo que están extendiendo el análisis de resultados fuera del contexto de lo propuesto para la nueva escala.

Se considera que la comparación de sensibilidades entre la nueva prueba y las pruebas patrón es útil en la medida que estas últimas han mostrado a través del tiempo su valor en el campo clínico aun cuando las sensibilidad sea relativamente baja, ya que si las pruebas patrón, además de antiguas fueran inexactas, encontrar un mejor valor de sensibilidad para la nueva prueba supondría pacientes adicionalmente identificados con la nueva prueba que se considerarían falsos positivos en comparación con la prueba antigua (1-4).

En la tabla número cuatro están los resultados que encontraron los investigadores correspondientes al comportamiento de la nueva escala con tres criterios positivos para el pronóstico de pancreatitis aguda grave. Ver Tabla 4

Estos son los que en mi opinión deben recibir el análisis de los investigadores pues así lo propusieron en los objetivos.

En ellos se observa que aunque tiene una baja sensibilidad (17%) pero una alta especificidad (98%) y un valor predictivo positivo de (91%) para una probabilidad pretest del 52% para entidades como la pancreatitis aguda en hospitales de tercer nivel, como fue la institución de donde se tomaron los datos y porque la clasificaciones utilizadas catalogaron en ese porcentaje a los pacientes con pancreatitis grave.

El valor predictivo de una prueba no es una propiedad de la prueba aislada. Está determinado por la sensibilidad, especificidad de la prueba y por la prevalencia de la enfermedad que está siendo evaluada, en la cual la prevalencia tiene un significado tradicional: El porcentaje de individuos en una población definida en un punto dado del tiempo que sufren el proceso en cuestión. La prevalencia recibe también el nombre de probabilidad preprueba, la probabilidad de la enfermedad antes de que se conozca el resultado de la prueba (5).

Hay una fórmula matemática que relaciona la sensibilidad, la especificidad y la prevalencia con el valor predictivo positivo así:

Valor predictivo positivo = Sensibilidad x prevalencia / (Sensibilidad x prevalencia) + (1 - Especificidad) x (1 - Prevalencia)

Si el sitio de donde provienen los datos a analizar es de referencia, entonces aumenta la probabilidad de la enfermedad (hospitales docentes, servicio de urgencias de hospitales de tercer nivel). Asimismo, en centros de atención primaria, la probabilidad de hallar la enfermedad es considerablemente menor.

La aplicación de las pruebas en grupos en los que se conoce que la patología en cuestión es más alta (pancreatitis), como son los consumidores de alcohol, los que tengan cálculos biliares; entonces aumentará el valor predictivo de la prueba (2, 6).

En la tabla 4 de datos también están los cocientes de probabilidad CP tanto positivos (9,66) como negativos (0,84), para los tres parámetros de la escala.

El cociente de probabilidad o de verosimilitud para un valor concreto de una prueba diagnóstica es la probabilidad de dicho resultado de la prueba en individuos con la enfermedad dividida por la probabilidad del resultado en individuos sin la enfermedad.

Expresan cuántas veces es más probable (o menos) que se identifique un resultado de una prueba en individuos enfermos comparados con los no enfermos (Odds).

El cociente de probabilidad tiene otras ventajas con respecto a sensibilidad y especificidad como descripción del rendimiento de la prueba. La información con la que contribuye la prueba se resume en un número en lugar de dos. Se puede calcular el cociente de probabilidad así:

CP (+) = Sensibilidad / 1-Especificidad

CP (-) = 1- Sensibilidad/Especificidad.

Un CP + > 10 genera cambios amplios y frecuentemente concluyentes sobre la probabilidad preprueba.

Para el caso de los resultados obtenidos con la escala utilizando los tres parámetros propuestos, el CP + fue de 9,66 (Odds) lo que podría significar para el contexto de donde provienen los datos, que hay una mayor asociación a identificar a los pacientes con pancreatitis grave o severa, cuando los tres parámetros son positivos.

Llama la atención que en la tabla 4, cuando se analizan los resultados para tres parámetros, muestren en casillas separadas el cociente de probabilidad tanto positivo como negativo (CP) y el Likelihood ratio positivo y negativo (LR) en otras casillas con otros valores siendo exactamente el mismo parámetro –solo que el equivalente en inglés– no pudiendo tener valores diferentes.

El normograma presentado en la figura 1 es basado en dos parámetros y no los tres originales de los objetivos de este trabajo por lo que se considera que el normograma está fuera de los objetivos del análisis de la prueba.

La validación de la escala no será apropiada en centros de primer nivel sino en centros de tercer nivel debido a que son centros de recepción de remisiones y por lo tanto se concentran pacientes de mayor complejidad (razón por la que la probabilidad pretest es cercana al 50%) y por tanto con mayor posibilidad de tener pancreatitis de diverso grado, cosa que no ocurrirá en un centro de primer nivel en donde el tipo de consulta es diferente (7).

El uso de la escala es para pacientes con diagnóstico de pancreatitis ya establecido en quienes se emplea para predecir su curso como se propuso en los objetivos; no para pacientes sin diagnóstico definido.

En conclusión: Que debido al origen de los datos, los resultados pudieran ser aplicables a instituciones de alta complejidad como hospitales de referencia o docencia.

No son aplicables en hospitales de nivel uno debido a que la prevalencia en estos sitios será diferente.

El análisis estadístico debe hacerse sobre los objetivos propuestos, es decir, la evaluación de la escala con tres parámetros y no sobre dos como se realizó.

Anotar que en el análisis estadístico el cociente de probabilidad CP y el LR Likelihood ratio son un mismo parámetro y no deben analizarse por separado.

Cordialmente:

Dr. Mauricio Alberto Melo Peñaloza

Internista-Gastroenterólogo

Universidad Nacional de Colombia

Epidemiólogo-Universidad de Los Llanos.

Referencias

1. R Fletcher, S Fletcher, E Wagner. Epidemiología clínica. Aspectos fundamentales. Cap 3. 2ª edición. 2002. p. 43-73.

2. D Sacket, R Haynes. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. Cap 4. 2ª edición. Ed Panamerica 1998. p. 80-156.

3. J Blanco, J Maya. Fundamentos de salud pública. Cap 3. 1ª edición. CIB 2000. p. 22-35.

4. E Ardila, G Landrivon. Estrategias diagnósticas en Epidemiología Clínica. Revista de la facultad de Medicina de La Universidad Nacional de Colombia 1994; 42(3): 157-164.

5. J Kelsey, W Thompson. Methods in observational Epidemiology. Cap 8. Oxford University 1986. p. 187-206.

6. M Mazuera. Curso modular de epidemiología básica. Cap 2. Ed. U de Antioquia 1998. p. 55-87.

7. B Wu, R Johannes. Early hemoconcentration predicts increased mortality only among transferred patients with acute pancreatitis. Pancreatology 2009; 9(5): 639-43. Epub 2009 Aug 4.

Respuesta

Bogotá, 13 de septiembre de 2010

Doctor:

Rómulo Darío Vargas

Editor de la revista Colombiana de Gastroenterología

Cordial saludo.

Agradecemos los comentarios que el doctor Mauricio Melo realizó a nuestro trabajo: "Nueva escala simple y rápida para predecir la severidad de pancreatitis aguda".

Queremos precisar lo siguiente:

El origen de los tres parámetros utilizados en nuestra escala nació de un estudio crítico de la fisiopatología y la literatura relacionada con la pancreatitis aguda, y el objetivo principal del trabajo fue evaluar el comportamiento de estos tres parámetros para discriminar entre pancreatitis leve y severa. Lo cual, como usted sabe, es fundamental para decidir el manejo de estos pacientes. Siempre se evaluaron los tres parámetros en todos los pacientes pero encontramos en el análisis posterior al reclutamiento de los mismos que la escala se comportaba mejor (balance sensibilidad y especificidad) cuando por lo menos dos de tres parámetros fueron positivos y esto es lo que le recomendamos a la comunidad médica. No entendemos el reiterativo interés del Dr. Melo a que cambiemos los resultados solo utilizando los tres parámetros positivos, cuando el objetivo fue el comportamiento de los tres parámetros y no necesariamente que los tres fueran positivos, por lo cual se realizó un análisis de cada parámetro y de sus combinaciones concluyendo que la presencia de por lo menos dos de los tres era lo más recomendado.

De otro lado, es bueno precisar que la escala es para aplicarla solo a pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, para diferenciar su severidad y de este modo poder tomar las conductas pertinentes no solo para la evaluación (TAC, ingreso a UCI, etc.) sino para el tratamiento (sobre hidratación, sonda, antibióticos, etc.).

Es verdad que el cociente de probabilidad tanto positivo como negativo (CP) y el Likelihood ratio positivo y negativo (LR) son exactamente el mismo parámetro pero se presentaron separados debido al programa o la calculadora estadística que utilizamos, pero no es cierto que se presentaran valores diferentes, lo que sucede es que se presentó un error en la transcripción en la fila que el Dr. Melo señala y fue el único error en más de 100 filas; es obvio que el Dr. Melo debió identificar que fue un error en la transcripción, si nos basamos en la acertada clase de epidemiología clínica que nos presenta en su carta.

Finalmente, queremos enfatizar que esta es nuestra propuesta para evaluar la severidad de la pancreatitis y el uso de la escala en otros hospitales al igual que una validación externa por nuestro grupo (en curso) nos dirá si será una prueba útil en nuestra práctica clínica.

Cordialmente

Martín Alonso Gómez

William Otero Regino

Profesores de Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

Xiomara Ruiz

Internista - Gastroenteróloga

Universidad Nacional de Colombia