Imágenes en cáncer gástrico temprano. Serie de casos

Martín Alonso Gómez, MD. (1)

(1) Profesor asistente de gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

Fecha recibido:    02-09-12  Fecha aceptado:  26-06-13

Resumen

Presentamos un trabajo con una serie de 5 casos de cáncer gástrico temprano, la cual busca concientizar a los gastroenterólogos jóvenes sobre la importancia de detectar el cáncer de manera precoz y mostrar las imágenes de cómo este tipo de tumores fueron encontrados y evaluados en nuestro hospital. Son 5 casos de cada uno de los tipos de cáncer según la clasificación de París en los cuales se muestra la imagen endoscópica, la patología, cómo fueron tratados y en algunos, las imágenes de ecoendoscopia.

Palabras clave

Cáncer gástrico, mucosectomía, ecoendoscopia.

En 1903, el médico alemán M. Versé, realizó la primera descripción de un cáncer gástrico temprano en su libro Die Histogenese der Schleimhautcarcinome (1), pero el primero en emplear el término fue el francés Bayle en 1833 denominándolo "Cáncer gástrico en su primera etapa" (2).

Se utiliza este término para los pacientes con cáncer gástrico cuyos tumores solo invaden hasta la submucosa con o sin compromiso ganglionar (3); la sobrevida a 5 años en estos pacientes puede llegar hasta casi 100% como lo demostró nuestro grupo recientemente (4), pero si el cáncer es avanzado (compromiso de la muscular propia), esta sobrevida se reduce dramáticamente siendo inferior a 10% en los mismos cinco años (5).

El cáncer gástrico en nuestro país es la segunda causa de cáncer en hombres, la cuarta causa en mujeres y la principal causa de mortalidad por cáncer según datos del INC (2005) (6), lo cual hace que sea un objetivo primordial no solo la prevención de este tipo de tumores sino su detección en estadios tempranos para poder cambiar la realidad que se enfrenta actualmente, en que 80% de las lesiones se diagnostica en estadios tardíos con el pésimo pronóstico ya anotado.

Para clasificar este tipo de tumores desde el punto de vista endoscópico utilizamos la clasificación japonesa establecida desde 1962 y modificada por la clasificación de París en el 2003 (7) (figura 1); cuando el cáncer es avanzado se clasifica de acuerdo a la clasificación de Bormann (figura 2).

En este artículo presentamos las imágenes de algunos de nuestros pacientes con cáncer temprano para ilustrar cada uno de los tipos descritos de acuerdo a la clasificación de París, mostrando no solo cómo se caracterizan estos tumores que en nuestro medio son "raros" sino cómo es su manejo.

CASO 1

Cáncer gástrico temprano Tipo 0-Ip

Se trata de una paciente de 75 años con síntomas dispépticos sin signos de alarma. Se realiza EVDA encontrando una lesión levantada de 20 mm en la región prepilórica clasificada como una lesión tipo 0-I (figura 3). Se realiza mucosectomía endoscópica con el método de levantar y cortar con asa lográndose una resección completa, no hay complicaciones (figura 4). Previamente se había realizado una ecoendoscopia la cual muestra compromiso del tumor solo de las dos primeras capas ecográficas, es decir la mucosa (figura 5). La patología reporta un adenocarcinoma bien diferenciado con bordes laterales y profundos negativos para tumor (figura 6).

En este otro caso se observa una lesión levantada en la pared anterior de cuerpo medio (figura 7), reportada como adenocarcinoma bien diferenciado. A la ecoendoscopia se observa que la lesión solo compromete las dos primeras capas ecográficas (mucosa) (figura 8).

CASO 2

Cáncer gástrico temprano 0-IIa + IIc

Paciente de 45 años con síntomas dispépticos pero sin signos de alarma como sangrado, pérdida de peso o vómito, enviada a endoscopia. Se observa una lesión levantada en la región antral prepilórica la cual parece estar ulcerada en el centro (figura 9).

Se decide realizar cromoscopia con una mezcla de índigo carmín al 0,4% más 15 ml de ácido acético (vinagre) para caracterizar mejor la lesión, observando que se trata de una lesión levantada con el centro deprimido por lo cual corresponde a un cáncer tipo 0-IIa + IIc (figura 10). La biopsia confirmó un cáncer difuso por lo cual se envió a cirugía (figura 11).

CASO 3

Cáncer gástrico temprano 0-IIb

Paciente de 74 años con dolor epigástrico de 6 años en evolución la cual no refiere sangrado o pérdida de peso; se envía a su primera endoscopia observando una lesión eritematosa en la curva menor hacia la incisura (figura 12). Para caracterizar mejor la lesión se realiza cromoscopia con índigo carmín al 0,4%, lográndose resaltar muy bien los límites como lo muestra la figura 13, se clasifica como una lesión como IIb; las biopsias muestran que se trata de un cáncer moderadamente diferenciado (figura 14) por lo cual se realiza una resección mucosa.

CASO 4

Cáncer gástrico temprano 0-IIc

Paciente de 66 años con anemia megaloblástica la cual es enviada a endoscopia. Se realiza el examen y se observa una lesión en la curva mayor del antro la cual tiene convergencia de pliegues y está deprimida en el centro, observe además que hay atrofia (figura 15). Se realiza cromoscopia con índigo carmín con una excelente limitación de lesión lo cual permite caracterizarla como IIc (figura 16); la biopsia confirma que se trata de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado (figura 17). En este otro caso se observa un paciente con una lesión deprimida prepilórica la cual es reportada como un adenocarcinoma mal diferenciado (figura 18).

CASO 5

Cáncer gástrico temprano Tipo 0-III

Se trata de una paciente de 60 años que consulta a urgencias por hematemesis y melenas, no refiere pérdida de peso, se lleva a EVDA y encontramos una lesión ulcerada prepilórica recubierta de fibrina la cual tiene bordes irregulares (figura 19) se bx y reporta un adenocarcinoma moderadamente diferenciado (figura 20), es enviada a cirugía la cual confirma que la lesión solo se extiende hasta la submucosa.

En conclusión podemos ver que el cáncer gástrico temprano se puede diagnosticar y tratar a través de la endoscopia digestiva alta, la mayoría de las lesiones que describimos fueron pequeñas y se resolvieron a través de la resección mucosa aunque nosotros consideramos que con la masificación de técnicas como la disección submucosa este va a ser el estándar de manejo para estos tumores (8-11). De otro lado, si bien en nuestro servicio aproximadamente 20% de los casos de cáncer gástrico son tempranos estamos aún muy lejos de llegar a cifras de 60% (12) de las series japonesas, pero creemos que con la tamización, el entrenamiento de los gastroenterólogos y la motivación de detectar estas lesiones podemos llegar a estas cifras lo cual cambiaría radicalmente la carga de esta enfermedad en nuestro medio.

REFERENCIAS

1. Hauser G. Das chronishe magensgeschwur, sein vermarbungsprocess un dessen beziehungen zur entwicklung des magenkarcinoma. Leipzig: FCW Vogel; 1883.         [ Links ]

2. Versé M. Uber die entstenung, den bau und das waschstum der polypen, adenome und karcinome des magen-darmkanals. Arb Pathol Inst Leipzig 1908; 1: 40.         [ Links ]

3. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma. 2nd English ed. Tokyo: Kanehara; 1998.         [ Links ]

4. Gómez M. Otero W, Arbeláez V. Tratamiento endoscópico de cáncer gástrico temprano en Colombia con seguimiento a cinco años. Rev Col Gastroenterol 2009; 24: 347-352.         [ Links ]

5. Tsukuma H, Ohshima A, Narahara H, et al. Natural history of early gastric cancer: a non-concurrent, long-term, follow-up study. Gut 2000; 47: 618-621.         [ Links ]

6. Piñeros M, Ferlay J, Murillo R. Incidencia estimada y mortalidad por cáncer en Colombia. Instituto Nacional de Cancerología; 2005.         [ Links ]

7. Ohshiba S, Ashiba K, Tanaka M, et al. Curative endoscopic resection of early gastric cancer: the possibility of extending its indications. Stomach Intest 1993; 28: 87-98.         [ Links ]

8. Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T, et al. Endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2001; 33: 709-718.         [ Links ]

9. Soetikno R, Gotoda T, Nakanishi Y, et al. Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2003; 57: 567-579.         [ Links ]

10. Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, et al. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 2005; 4490-4498.         [ Links ]

11. Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer. Gastric Cancer 2007; 10: 1-11.         [ Links ]

12. Yamashita K, Sakuramoto S, Nemoto M, Shibata T, Mieno H, Katada N, Kikuchi S, Watanabe M. Trend in gastric cancer: 35 years of surgical experience in Japan. World J Gastroenterol 2011; 17(29): 3390-7.         [ Links ]