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Revista Colombiana de Gastroenterologia

Print version ISSN 0120-9957

Rev Col Gastroenterol vol.29 no.3 Bogotá Sept. 2014

 

Helicobacter pylori y cáncer de colon: Revisión

José Urrego Díaz MD. (1), William Otero Regino MD. (2), Martín Gómez Zuleta MD. (3)

(1) Estudiante de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

(2) Profesor de Medicina, Unidad de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterólogo, Clínica Fundadores. Bogotá, Colombia.

(3) Profesor de Medicina, Unidad de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterólogo, Hospital El Tunal. Bogotá, Colombia

Fecha recibido:    19-07-13  Fecha aceptado:  21-07-14

Resumen

Helicobacter pylori es una bacteria Gram negativa que coloniza el epitelio gástrico humano de aproximadamente 50% de la población mundial. Es considerada la principal causa conocida de gastritis crónica, úlcera péptica, linfoma MALT gástrico y cáncer gástrico. Adicionalmente hay evidencia que asocia esta bacteria a múltiples enfermedades extragástricas, y dentro de ellas, su asociación al cáncer de colon y a otras neoplasias colónicas ha creado un gran debate desde que se sugirió. Aunque algunos estudios han negado esta asociación, otros la han sustentado, incluyendo metanálisis y un reciente estudio transversal con más de 150.000 pacientes, el más grande sobre este tema hasta el momento. Adicionalmente, hay un gran volumen de artículos sustentando la plausibilidad biológica de esta asociación. En este artículo se hace una revisión de la evidencia disponible sobre esta asociación y los mecanismos de causalidad propuestos.

Palabras clave

Helicobacter pylori, pólipos, cáncer, inflamación.

INTRODUCCIÓN

Helicobacter pylori (H. pylori) es un bacilo espirilado Gram negativo que infecta el epitelio gástrico humano (1) cultivado por primera vez por Warren y Marshall en 1983 (2). A nivel mundial infecta aproximadamente a 50% de la población (3, 4), aunque su prevalencia oscila significativamente entre diferentes zonas geográficas, niveles sociales, edades e incluso razas (5-7). Hace 15 años esta bacteria fue clasificada como un carcinógeno humano tipo 1 según la agencia internacional para la investigación en cáncer de la OMS (8) y junto al virus de la hepatitis B y C y al virus del papiloma humano, es uno de los 4 agentes infecciosos que causan más de 90% de los cánceres asociados a infecciones (9). Esta bacteria tiene una relación causal con una serie de patologías gástricas que incluyen gastritis crónica, cáncer gástrico, úlcera péptica y linfoma MALT (10-12). Sin embargo, el porcentaje de infectados que desarrolla enfermedad clínicamente significativa es bajo (20%) y requiere la convivencia con la bacteria durante décadas, así como también susceptibilidad genética del individuo y factores de virulencia de la bacteria (13, 14). Adicionalmente a las enfermedades gástricas mencionadas, se ha sugerido que H. pylori también puede estar asociado a entidades extraintestinales tales como enfermedad coronaria, enfermedades neurodegenerativas y enfermedades hematológicas, entre otras, con mayor certeza hasta el momento para estas últimas (14-23). Otras patologías recientemente vinculadas a esta infección son los pólipos y el adenocarcinoma del colon, aunque los datos publicados son contradictorios (24-27). La presente revisión tiene como objetivo reunir y discutir la evidencia disponible hasta el momento sobre la relación entre H. pylori y cáncer de colon y los mecanismos propuestos para esta asociación.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed usando la siguiente estrategia de búsqueda: (((Colonic Neoplasms OR Colonic Neoplasm OR Neoplasm, Colonic OR Neoplasms, Colonic OR Colon Neoplasms OR Colon Neoplasm OR Neoplasm, Colon OR Neoplasms, Colon OR Cancer of Colon OR Colon Cancers OR Cancer of the Colon OR Colonic Cancer OR Cancer, Colonic OR Cancers, Colonic OR Colonic Cancers OR Colon Cancer OR Cancer, Colon OR Cancers, Colon))) AND ((Helicobacter pylori OR campylobacter pylori)) y se limitó la búsqueda a 5 años. Se revisaron los títulos y resúmenes de los artículos encontrados y se seleccionaron los que serían revisados en su totalidad. Adicionalmente se revisaron las referencias de estos últimos.

ASOCIACIÓN H. PYLORI Y CáNCER DE COLON

Algunos estudios prospectivos no han encontrado asociación entre H. pylori y cáncer colorrectal (CCR) (25, 28-30). Por ejemplo, en un reciente estudio prospectivo de casos y controles se tomaron muestras de sangre en ayunas de 93 personas diagnosticadas con CCR para evaluar el nivel de gastrina, anticuerpos contra H. pylori y la expresión de proteína CagA por H. pylori, y se compararon con 20 controles apareados por edad (31). En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna de las tres variables evaluadas.

Sin embargo, en un metanálisis hecho en el 2006 se revisaron 11 trabajos que estudiaron esta asociación y se encontró que los infectados por H. pylori tienen un OR para CCR de 1,4 (32), aunque no se descarta que pudiera existir un sesgo de publicación que pudiera influir en este resultado. Adicionalmente en otro metanálisis de estudios de casos y controles publicados hasta el 2007 (33), nuevamente se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la infección por H. pylori o la presencia de anticuerpos IgG anti-H. pylori y el riesgo de CCR con un OR de 1,49 y de 1,56 respectivamente. Más recientemente Sonnenberg y Genta (34) realizaron un estudio de casos y controles que hasta el momento es el estudio más grande que ha examinado esta posible relación. En este estudio se revisaron los resultados de las biopsias gástricas y de colon de más de 156.000 pacientes a quienes les hubieran realizado el mismo día colonoscopia y endoscopia digestiva alta. La presencia de gastritis por H. pylori se definió según las siguientes condiciones: evidencia de inflamación crónica activa en la mucosa gástrica y presencia de la bacteria, que se evaluó usando inmunohistoquímica, que es el método más confiable para detectar H. pylori en biopsias gástricas (35, 36). En los pacientes con gastritis por H. pylori, más frecuentemente se encontró en el colon pólipos hiperplásicos (OR= 1,24), pólipos adenomatosos (OR= 1,52), adenomas avanzados (OR= 1,80), adenomas vellosos o con displasia de alto grado (OR= 1,97) y adenocarcinoma (OR= 2,35) comparados con los que no tenían gastritis por H. pylori. Como se evidencia, la fuerza de la asociación se incrementó con el aumento de la severidad de la neoplasia. No obstante el rigor metodológico del estudio, algunos autores consideran que los resultados de este importante estudio (37) deben interpretarse con cautela, teniendo en cuenta las siguientes limitaciones en su diseño:

1. El grupo estudiado es altamente seleccionado pues se compone solamente de individuos con indicaciones para endoscopia, razón por la que no es necesariamente representativo de la población general.

2. Como estudio transversal que es, puede demostrar asociación, mas no causalidad.

3. La mayoría de ORs reportados en el estudio no fueron ajustados a posibles factores de confusión tales como como edad y sexo, siendo la edad de mucha importancia teniendo en cuenta que la prevalencia de H. pylori varía con la edad con disminución progresiva en la prevalencia en cohortes sucesivas de nacidos en países desarrollados (7, 38).

Finalmente, algunos estudios han evidenciado una asociación positiva entre CCR y cepas de H. pylori CagA positivas (39, 40). En el estudio de casos y controles de Shmuely y colaboradores (40), por ejemplo, al comparar aquellos infectados por H. pylori CagA+ con los infectados por H. pylori CagA- en un grupo de 67 pacientes con diagnóstico de CCR, se encontró un riesgo aumentado para esta enfermedad en la infección por cepas CagA+ con un OR=10,6.

MECANISMOS PROPUESTOS PARA EL RIESGO DE CáNCER DE COLON EN INFECCIÓN POR H. PYLORI

Se considera que el aumento en el riesgo de neoplasias colónicas en individuos infectados por H. pylori se relaciona a la mayor producción de gastrina desencadenada por esta bacteria (34, 41). Este constituye el principal mecanismo propuesto y el más respaldado. Desde hace muchos años es bien sabido que la infección por H. pylori lleva a un aumento en la producción gástrica de gastrina, principalmente en respuesta a la ingesta de alimentos, que es reversible al eliminar la bacteria (42-44). H. pylori, particularmente cepas CagA positivas, induce una respuesta inflamatoria en la mucosa gástrica colonizada, que ocasiona deficiencia de células D del antro gástrico y además puede producir gastritis crónica atrófica con la consiguiente disminución en la producción de ácido y ambas situaciones originan hipergastrinemia (31, 45, 46). Adicionalmente H. pylori ejerce un efecto estimulador de la secreción de gastrina por las células G debido a la producción excesiva de citoquinas proinflamatorias, amoniaco y factores de crecimiento como TGF-α y EGF (33, 47, 48). La gastrina tiene actividad trófica en ciertas células gástricas, con producción de pólipos gástricos y de tumores neuroendocrinos (49, 50). Este mecanismo es el que se ha invocado para el desarrollo de neoplasias benignas y malignas del colon (41, 51, 52). Los niveles elevados de gastrina sérica actuarían como una hormona que promueve directamente la proliferación de las células de la mucosa del colon, llevando así a un aumento en el riesgo de carcinogénesis (53-56). Otro de los mecanismos que jugaría un papel en esta proliferación sería la expresión temprana y activación de receptores para gastrina en pólipos colónicos y neoplasias más avanzadas (57, 58), lo que condicionaría su progresión acelerada en presencia de hipergastrinemia secundaria a la infección por H. pylori. Además, se ha demostrado que la gastrina se relaciona a niveles elevados de mediadores inflamatorios como COX-2 e IL-8, que podrían contribuir al desarrollo de cáncer de colon (39, 59). Además de lo anterior, el aumento en la expresión de la enzima inducible COX-2 secundario a la infección por H. pylori, se considera que puede participar en el riesgo de desarrollar CCR colon (48). Existe una asociación entre la expresión y actividad tisular de COX-2 con el desarrollo y evolución del cáncer de colon y de otras neoplasias (60, 61). De ahí, que el uso de inhibidores de esta enzima, como los AINEs, tiene un efecto importante en la disminución del riesgo y muerte por CCR (62-64). H. pylori aumentaría la expresión de COX-2 mediante el aumento en citoquinas proinflamatorias y mediante el aumento en los niveles de gastrina (48). El efecto final de esto sería el aumento en la angiogénesis, en la proliferación y en la mutagénesis de las células de la mucosa colónica y la disminución en su apoptosis, eventos estos relacionados con la carcinogénesis (61, 65).

Por otro lado, existe la posibilidad de que H. pylori actúe directamente en la mucosa del colon para promover el desarrollo de alteraciones neoplásicas (66, 67). Sin embargo, esta asociación estadísticamente significativa, no implica una relación causal. Un reciente estudio experimental in vitro demostró que los lipopolisacáridos (LPS) de H. pylori, que son el mayor constituyente de su membrana externa, pueden interferir con los sistemas de reparación del ADN en células del colon, lo cual puede causar genotoxicidad e influir en el desarrollo de cáncer de colon (68). Adicionalmente, este estudio demostró que el aumento en la producción celular de óxido nítrico (ON), un conocido mediador de la carcinogénesis por inflamación crónica (69, 70), en respuesta a los LPS de H. pylori, tiene un papel central en este proceso de genotoxicidad. El efecto carcinogénico del ON en células del colon podría darse mediante la inhibición de las enzimas reparadoras del ADN y las proteínas efectoras proapoptóticas mediante la nitrosilación de sus residuos de tirosina y cisteína, como se ha evidenciado en otras células del sistema gastrointestinal (71, 72). Los mecanismos implicados en la génesis de CCR en los pacientes infectados por H. pylori, se muestran en la figura 1.

Finalmente, algunos autores han sugerido que la alteración en la flora microbiana intestinal, secundaria a la disminución en la secreción de ácido en la gastritis atrófica producida por la infección por H. pylori podría constituir otro factor para la progresión del CCR (31, 73).

El aumento en la producción de gastrina, y de COX-2 en células del colon y los lipopolisacáridos (LPS) de la pared de H. pylori, llevan al desarrollo de pólipos y la progresión a CCR en individuos infectados por H. pylori. Esquema realizado usando imágenes individuales obtenidas de servier medical art bajo sus condiciones de uso.

CONCLUSIONES

En la literatura publicada, tanto en metanálisis (32, 33), como en estudios grandes de casos y controles (34), existe asociación estadísticamente significativa entre H. pylori y CCR. No se puede descartar la posibilidad de que existan sesgos de publicación en los metanálisis y variables de confusión no controladas en el trabajo de Sonnenberg y Genta (34) y por lo tanto no se puede establecer de manera definitiva la causalidad, aunque se tengan para esta una importante fuerza de la asociación y asimismo plausibilidad biológica.

El modelo fisiopatológico estaría representado principalmente por tres mecanismos: por un lado la inflamación generada por H. pylori llevaría al aumento en la actividad tisular de COX-2, el cual promovería el desarrollo de neoplasias colónicas, mecanismo que cuenta con evidencia suficiente (48, 61, 65). Por otro lado, la detección de H. pylori en neoplasias colónicas (66, 67) y el reciente descubrimiento de la actividad carcinogénica de los componentes de su membrana sobre las células colónicas permiten hablar de un efecto directo de esta bacteria (68). Finalmente, el principal mecanismo, respaldado por múltiples investigaciones, tiene que ver con la hipergastrinemia secundaria a la infección por H. pylori, la cual sería la desencadenante de las alteraciones neoplásicas colónicas en esta infección (34, 41-44, 53-56).

En conclusión, aunque hasta el momento no se puede decir con total certeza que la asociación entre H. pylori y el cáncer de colon es de tipo causal, la evidencia actual y la plausibilidad biológica respaldan esa posibilidad, de modo que esta bacteria podría ser uno de los factores en el complejo proceso multifactorial que lleva al desarrollo del CCR.

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