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Revista Colombiana de Gastroenterologia

Print version ISSN 0120-9957

Rev Col Gastroenterol vol.30 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2015

 

Infección por el virus de la hepatitis B en individuos con factores de exposición en Quibdó y Apartadó, Colombia

David Ríos Patiño MD. (1), Diana di Filippo V., MSc. (1), Margarita Insuasty E., MD. (1),  Julio C. Rendón L., MSc. (1), Wilson Alfredo Ríos O., MSc. (1), Carlos Medina L., Biol. (1), María Cristina Hoyos, MSc. (1), Carlos Julio Montoya G., MD. PhD. (2), María Cristina Navas N., MSc. PhD. (1)

(1) Grupo de Gastrohepatología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

(2) Fundación Antioqueña de Infectología. Grupo de Inmunovirología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Fuente de apoyo Financiero: Estrategia para la sostenibilidad, Vicerrectoría de Investigación, Universidad de Antioquia. Bristol-Myers Squibb

Divulgación de resultados del proyecto: IV Simposio Nacional de Virología, noviembre, 2011. Medellín, Colombia

Fecha recibido:    23-05-14    Fecha aceptado:  02-02-15

Resumen

Antecedentes: Colombia presenta un patrón de prevalencia heterogéneo para la infección por virus de la hepatitis B (VHB) con regiones de alta, moderada y baja prevalencia.

Objetivo: identificar los casos de infección por VHB y caracterizar los genotipos virales en población con factores de exposición en las ciudades de Quibdó y Apartadó, Colombia.

Materiales y métodos: la población del estudio correspondió a 768 individuos asintomáticos con factores de exposición a la infección por VHB. El primer análisis fue la detección del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) por prueba rápida. En las muestras de individuos positivos para esta prueba, se confirmó la presencia del HBsAg por ELISA y se detectó el genoma del VHB por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El genotipo viral fue determinado por secuenciación y análisis filogenético.

Resultados: se identificaron 17/768 individuos con infección por VHB (2,2%) según la detección del HBsAg por prueba rápida y por ELISA. Los análisis filogenéticos permitieron la identificación de los genotipos F, (subgenotipos F3 y F1a) y A en las muestras.

Conclusiones: se reporta por primera vez la circulación del subgenotipo F1a en Colombia y se confirma la circulación del subgenotipo F3 y el genotipo A.

Palabras clave

Virus de la hepatitis B, epidemiología, factores de riesgo, genotipos.

INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es un problema de salud pública a nivel global. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay más de 240 millones de casos de infección crónica por VHB, con riesgo de desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC) (1).

El VHB está clasificado en la familia Hepadnaviridae. Su genoma está constituido por una molécula de ácido desoxirribonucleico (ADN) circular de doble cadena parcial que codifica siete proteínas (antígenos de superficie (HBsAg), core, antígeno e, polimerasa viral y proteína X) (2, 3).

Según la prevalencia del HBsAg, se han definido regiones de baja, intermedia y alta endemicidad para el VHB (4). Colombia presenta un patrón de prevalencia heterogéneo, aunque globalmente se considera un país de endemicidad moderada (4).

En la actualidad, diez genotipos del VHB han sido caracterizados (A-J) (5-8). Se ha sugerido una correlación entre algunos genotipos de VHB y variables como eficiencia de transmisión, tendencia a la cronicidad, respuesta a la terapia antiviral y progresión a cirrosis y CHC (9). Por ejemplo, se ha asociado el genotipo C con mayor riesgo de CHC comparado con el genotipo B y mejor respuesta al tratamiento de interferón en casos de infección por genotipos A y B comparado con los genotipos C y D (9).

En Colombia se ha identificado el genotipo F, subgenotipo F3, como el más frecuente según los estudios realizados en donantes de sangre y en pacientes con hepatopatías terminales; otros genotipos como el A, D, C y G también han sido descritos en menor proporción (10-12). Adicionalmente se ha identificado el genotipo E en gestantes afrodescendientes y el subgenotipo F1b en indígenas (13-15).

El presente estudio tuvo como objetivo identificar los casos de infección por el VHB y caracterizar los genotipos virales en población asintomática con factores de exposición en los municipios de Quibdó y Apartadó, Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Población del estudio

Entre septiembre y noviembre del año 2009, se realizó un estudio en población asintomática en Quibdó, capital del departamento de Chocó, y en Apartadó, municipio del departamento de Antioquia. La población del estudio fue seleccionada por las instituciones hospitalarias de dichas localidades, según los factores de riesgo como transfusión de sangre, cirugía, infecciones de transmisión sexual (ITS) y antecedentes familiares de hepatitis. Previa firma del consentimiento informado de cada participante, un investigador le explicó el objetivo del estudio; en el caso de participantes menores de edad, se obtuvo la autorización del acudiente. Un investigador brindó asesoría pos test a cada uno de los participantes con prueba rápida positiva; en esta asesoría se explicaron los factores de riesgo de la infección por VHB, la probabilidad de infección crónica, las secuelas de la infección, la prueba confirmatoria y el tratamiento. El estudio fue avalado por el comité de ética de la Fundación Antioqueña de Infectología.

Prueba rápida de HBsAg

Un total de 768 personas de la zona urbana y rural de Quibdó y Apartadó aceptaron participar en el estudio. De cada uno de los participantes se obtuvo una muestra de sangre total por pinchazo con lanceta y se realizó una prueba rápida para la detección del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) (One Step HBsAg Rapid Test Kit) (Intec, China), siguiendo las recomendaciones de la casa comercial.

A todos los participantes se les diligenció una primera encuesta de variables sociodemográficas. Se realizó una segunda encuesta que incluía variables sociodemográficas y factores de riesgo con cada uno de los participantes con prueba rápida para HBsAg positiva. Después se obtuvo una muestra de sangre periférica por punción venosa de cada individuo; el suero fue obtenido por centrifugación y almacenado a -70ºC.

Todas las muestras de los participantes con prueba rápida positiva fueron confirmadas por ELISA (HBsAg confirmatory, Abbott); los resultados fueron remitidos a los centros de salud en Quibdó (DASALUD) y Apartadó (Secretaria de Protección Social), para el seguimiento y tratamiento.

Detección del genoma viral

El ADN total de las muestras de suero fue extraído por el método de TRIzol (Invitrogen, EE.UU.), siguiendo las instrucciones de la casa comercial. A partir del ADN se amplificó el ORF S del VHB (región S, 203-787 nucleótidos). Las condiciones de amplificación fueron adaptadas de protocolos publicados (16). Ambas rondas de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se realizaron en un volumen final de 25 µL (buffer 1X, MgCl2 50 mM, dNTP 2,5 mM [Promega], cebadores (10 µM) y ADN polimerasa Biolase 50U/µL [Bioline*). En la primera ronda de PCR se utilizaron los cebadores S1R y PRsS2 y en la segunda ronda, YS1 y YS2 (16). Las condiciones de la PCR fueron: 93ºC durante 3 min, 35 ciclos a 94ºC por 45 s, 53ºC a 1 min, 72ºC a 1,30 min, y un paso de extensión final de 6 min a 72ºC. El fragmento amplificado de 585 pares de bases (pb) se visualizó en gel de agarosa al 2% teñido con bromuro de etidio. Como control positivo de los ensayos se utilizó ADN obtenido de un explante hepático (TH79) proveniente de un paciente con infección crónica por el VHB. Como control negativo se utilizó agua libre de nucleasas (Invitrogen, Ambion® Nuclease-Free Water).

Genotipificación del VHB

Los productos de la PCR fueron purificados y secuenciados mediante el método de dideoxinucleótidos automatizado (BigDyeTM Terminator, Macrogen, Corea). Las secuencias obtenidas se compararon con secuencias de VHB publicadas en GenBank. El alineamiento de las secuencias se realizó mediante la aplicación ClustalW contenida en el software Bioedit 7.0.5.3. Los análisis filogenético por el método Neighbor Joining y Maxima Parsimonia se realizaron utilizando MEGA 5.0 con 80 secuencias del VHB del GenBank. La confiabilidad de los árboles se evaluó con valores de bootstrap de 1000 repeticiones.

Análisis estadístico

Con la información obtenida en las encuestas se elaboró una base de datos en el programa Excel, que luego fue analizada en los paquetes estadísticos EPI-INFO y EPI-DAT. Se calculó la proporción de prevalencia, con un intervalo de confianza del 95%; y considerando un valor de p estadísticamente significativo <0,05.

RESULTADOS

Población del estudio

Un total de 768 individuos participaron en el estudio; 394 personas (51,3%) fueron captadas en una visita realizada al municipio de Apartadó y 374 personas, en dos visitas realizadas en la ciudad de Quibdó (48,6%). El 50,8% de la población del estudio correspondió al género masculino y el 49,2%, al género femenino; la edad promedio fue de 34 años, con un rango IC de 23-45 años.

Los principales factores de exposición en la población del estudio corresponden a cirugía (41,1%), más de una pareja sexual en los últimos 6 meses (23,4%), ITS (18,7%), antecedente familiar de hepatitis (18,9%) y trasfusión sanguínea (8,6%). Con respecto a la vacuna contra la hepatitis B, el 59,3% de los participantes declararon haber recibido por lo menos 1 dosis de la vacuna; es de mencionar que esta información no fue corroborada con el carnet de vacunación. La población de Quibdó presentó una marcada diferencia con respecto a la vacunación para VHB, 43,1%, versus 75,2% en Apartadó (tabla 1).

Del total de la población, 17 individuos (2,2%) fueron positivos para el HBsAg por prueba rápida y por ELISA: 8 (2,03%) individuos de Apartadó y 9 (2,4%) de Quibdó. La población positiva fue mayor de 18 años de edad (rango 19-77 años), 10 hombres y 7 mujeres. Los dos principales factores de exposición en los 17 casos fue la ausencia del esquema de vacunación (8 casos) y los antecedentes familiares de hepatitis (6 casos). Este último factor fue tan importante en este estudio, que 5/17 de los casos correspondieron a miembros de una misma familia del municipio de Apartadó, mientras que en Quibdó los casos no estaban relacionados (tabla 2). También fueron identificados como factores de exposición: cirugía, en 4 casos; transfusión de sangre, en 3 casos; e ITS, en 3 casos.

Detección del genoma viral y genotipos del VHB

El genoma viral fue amplificado en 8/17 (47,05%) muestras de suero procedentes de individuos con prueba rápida positiva para el HBsAg. Esta frecuencia de detección puede deberse a una carga viral en suero menor al límite de detección de la técnica de amplificación (100 UI/mL) (16).

Los análisis filogenéticos de las secuencias evidenciaron la presencia del genotipo F en 4 (50%) muestras, de las cuales el subgenotipo F3 fue identificado en 3 muestras y F1a, en 1 muestra. El genotipo A fue caracterizado en las 4 (50%) muestras restantes. Todas las muestras provenientes del municipio de Apartadó correspondieron al genotipo F, subgenotipo F3. De las muestras obtenidas en el municipio de Quibdó, 4 fueron clasificadas como genotipo A y 2 muestras como genotipo F, subgenotipos F3 y F1a (tabla 3).

DISCUSIÓN

Quibdó tiene una población de 162 803 habitantes, principalmente afrodescendientes, en diferentes grados de mestizaje. El municipio de Apartadó se encuentra localizado en la zona noroccidental del departamento de Antioquia, con una población de 148 745 habitantes. Este municipio se caracteriza por la mezcla étnica población afrodescendiente, caucásica y mestiza.

Las condiciones socioeconómicas de Quibdó y Apartadó son diferentes, tal como lo evidencia el Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (INBI). El porcentaje de población con NBI en el año 2010 para Quibdó fue de 89,47%, frente a 24,53% en Apartadó. Dicha diferencia ha persistido históricamente. El porcentaje de población en estado de miseria de Quibdó triplica al de Apartadó y es muy superior al porcentaje nacional para el mismo año (18,5%) (tabla 4) (17).

En el período comprendido entre 1976 y 1998, el 53,2% de los departamentos de Colombia se clasificaron como zonas de alta endemicidad para la infección por el VHB, incluidos los departamentos de Antioquia y Chocó (18, 19). Desde el año de 1998 hasta el año 2007, la información epidemiológica corresponde a encuestas poblacionales y notificación ocasional o datos anidados de estudios centinela para otras ITS, lo cual no representaba la situación real del VHB (20). A partir del año 2007, el Instituto Nacional de Salud (INS) dispuso de información depurada gracias a la notificación individual de casos de VHB. La incidencia en los departamentos de Chocó y Antioquia entre los años 2008-2012 puede deberse a la calidad de la notificación (tabla 5) (21).

La incidencia nacional de hepatitis B hasta la semana 5 del año 2013 fue de 1,84 casos por 100 000 habitantes y se observa una gran variación entre las diferentes regiones del país. En lo que respecta a los departamentos de Antioquia y Chocó, la incidencia para el año 2013 fue de 2,29 y 3,06 casos por 100 000 habitantes, respectivamente (22).

En el presente estudio se identificaron 17 casos de infección por VHB de un total de 768 individuos con factores de riesgo, lo que corresponde al 2,2%. Con respecto a la frecuencia de casos por municipio, en Apartadó y en Quibdó fue de 2,03% y 2,4%, respectivamente.

Los estudios de prevalencia del VHB realizados en Quibdó y Apartadó datan de los años 1987 y 1988, en los cuales se reporta una frecuencia del HBsAg del 11% en población general y personal de la salud de Apartadó y en otros dos municipios de la región del Urabá; y una prevalencia del 7% en población rural de Quibdó (19, 20).

Como se mencionó en la metodología, los casos fueron identificados por prueba rápida para HBsAg, que según las especificaciones técnicas correspondía a una prueba con alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, en un estudio realizado por el grupo en fecha posterior a la presente investigación, se evaluó la sensibilidad y la especificidad de la prueba rápida. Esta validación se realizó mediante análisis de 60 muestras de suero, 42 HBsAg y anti-HBc positivas por ELISA y 18 muestras con marcadores serológicos negativos para el VHB. El 19% (8/42) de las muestras HBsAg + fueron detectadas por la prueba rápida y el 100% (18/18) de las muestras negativas fueron confirmadas negativas por la prueba rápida; adicionalmente de las 17 muestras del presente estudio positivas por prueba rápida, el 100% de estas fue positivo en la prueba de ELISA. Según estos resultados, la prueba rápida utilizada presenta una sensibilidad del 55,2% y una especificidad del 100%. Estos datos sugieren que una proporción de muestras de individuos infectados por VHB no fueron identificadas por la prueba rápida. Aunque la alta especificidad de la prueba (100%) y la facilidad para la evaluación de poblaciones de estudio numerosas en corto tiempo son dos ventajas de esta técnica para el trabajo de campo, la baja sensibilidad (55,2%) es una desventaja que limita su uso para la identificación de casos de infección por VHB (14).

La frecuencia de infección por VHB encontrada mediante la prueba rápida en la población de estudio (2,2%, 17/786) es similar a la frecuencia observada en población indígena asintomática del departamento del Amazonas (2,6%, 23/862) utilizando esta prueba rápida en un estudio reciente realizado por el grupo de investigación (14).

De tal manera, los casos de infección por VHB del presente estudio corresponderían a una fracción de esta población con factores de exposición. Los casos de infección por VHB identificados por prueba rápida corresponden probablemente a individuos con una mayor carga viral comparada con los casos de infección no detectados.

En cuanto a las diferencias encontradas en la frecuencia de los factores de exposición descritas para ambas poblaciones, estas podrían obedecer a la diferencia de los perfiles epidemiológicos y socioculturales de Quibdó y Apartadó. Como se mencionó, la mayoría de los casos de Apartadó correspondió a miembros de una misma familia, una mujer y 4 de sus 10 hijos, quienes habían vivido previamente en la ciudad de Quibdó al menos durante 13 años; todos ellos negaron estar vacunados contra el VHB, vivían en condición de hacinamiento y compartían utensilios de cocina; además, 3 de las personas declararon haber tenido contacto intrafamiliar con una persona con hepatitis.

La transmisión intrafamiliar posiblemente sea una variable de riesgo importante en la ciudad de Quibdó, como sucedía en la década de los años 80 (18, 19).

Adicionalmente, a partir de 1997 se inició en el país un proceso de descentralización de la atención en salud, con lo que se otorgó autonomía a los entes territoriales para gestionar los programas de salud pública; con esta medida, la cobertura de vacunación disminuyó ostensiblemente (llegó hasta 76% para vacuna contra VHB), más aun en población con NBI. Entre los años 1994 y 2010, los porcentajes de cobertura para la vacuna contra el VHB en el departamento del Chocó fueron menores del 75%. Lo anterior sugiere que la vacunación contra VHB en Colombia es un programa eficaz de prevención de hepatitis B, aunque deben mantenerse y ampliarse las coberturas a otros grupos de edad (23).

En el presente estudio demostramos la presencia del genotipo F (4/8; 50%), subgenotipo F3 (3/4; 75%) y F1a (1/4; 25%), como también del genotipo A (4/8; 50%) (figura 1).

En un estudio realizado en donantes de sangre de las ciudades de Bogotá y Bucaramanga, se describió el predominio del genotipo F (subgenotipo F3) (86%; 43/50) y, en menor frecuencia, otros genotipos como A (2%; 1/50), D (8%; 4/50), C (2%; 1/50) y G (2%; 1/50) (10). Por otro lado, Cortés-Mancera y colaboradores realizaron la caracterización de aislados del VHB provenientes de pacientes con diagnóstico de cirrosis y/o CHC con predomino del genotipo F, subgenotipo F3 (83,3%; 5/6) en la población del estudio; adicionalmente se describió el subgenotipo F1a (16,7%; 1/6) en una muestra de un paciente extranjero proveniente de El Salvador (11).

En este estudio se describe por primera vez la circulación del subgenotipo F1a en Colombia. Este hallazgo no era esperado debido a que el subgenotipo F1a había sido descrito exclusivamente en Centroamérica (9); sin embargo, recientemente algunos aislados han sido caracterizados en países de Suramérica, como Perú (24). Los resultados de estos estudios y del presente estudio sugieren que el subgenotipo F1a circula en países suramericanos como una variante minoritaria.

Recientemente Alvarado y colaboradores identificaron los genotipos del VHB en muestras de donantes de sangre en Bogotá, Bucaramanga, Neiva, Tunja y Pasto. El genotipo F fue el prevalente (77%; 40/52, subgenotipo F3 75%; 39/52), seguido del genotipo A2 (15,3%; 8/52) y el genotipo G (7,7%; 4/52); adicionalmente se describe la circulación del subgenotipo F1b en el 2% (1/52) de las muestras (12). Dos estudios recientes describen el genotipo F1b en población indígena del departamento del Amazonas (14, 15, 25).

El predominio del genotipo F en Centro y Suramérica sugiere que es autóctono de las Américas (26-29); de hecho, su distribución está directamente relacionada con los patrones de migración y dispersión de los primeros pobladores del continente americano. Estudios genéticos sugieren que las poblaciones de Colombia y Venezuela tienen un alto componente genético amerindio (90%), superior al observado en Brasil, donde los genotipos A y D son los más comunes (30-34). Esto explicaría el predominio del genotipo F en Colombia y Venezuela.

Por otro lado, el genotipo A ha sido reportado en algunos países de Suramérica como Venezuela y Brasil, específicamente en población afrodescendiente. Algunos investigadores sugieren que el genotipo A pudo haber sido introducido en América con el comercio de población africana durante el siglo XVIII (31). Esto último explicaría el hecho de que el genotipo A del VHB haya sido el más frecuente en la población de Quibdó, donde la mayoría de sus habitantes son afrodescendientes.

CONCLUSIÓN

En conclusión, en la población del estudio se identificaron 17 casos de infección por VHB por prueba rápida que corresponden a individuos mayores de edad. Adicionalmente la circulación de los genotipos F y A en estas poblaciones es coherente con lo reportado por estudios anteriores realizados en Colombia y donde la diversidad étnica de estas regiones parece influir en la distribución geográfica de los genotipos. Estudios adicionales son necesarios para establecer la importancia que tienen ciertos factores de riesgo, como es el caso de la transmisión intrafamiliar de VHB en el municipio de Apartadó.

Agradecimientos

Estrategia para la sostenibilidad 2009-2010, Vicerrectoría de Investigación, Universidad de Antioquia; Laboratorio farmacéutico Bristol Myers; Fundación Antioqueña de Infectología.

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