Helicobacter pylori y alteraciones endoscópicas en pacientes con obesidad severa, programados para cirugía bariátrica

William Otero MD. (1), Lina Otero MD. (2), Alba Alicia Trespalacios MSc. PhD. (3)

(1) Profesor de Medicina, Unidad de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterólogo, Clínica Fundadores. Bogotá, Colombia.

(2) Internista, Fellow de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

(3) Profesora, Departamento de Microbiología. Coordinadora, Especialización en Microbiología Médica, Grupo de Enfermedades Infecciosas, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

Fecha recibido:    25-08-14  Fecha aceptado:  06-04-15

Resumen

En los pacientes con obesidad severa, la única intervención terapéutica eficaz es la cirugía bariátrica y la más frecuentemente utilizada es el bypass gástrico con reconstrucción en "Y" de Roux (BPGYR). Helicobacter pylori es la causa de la mayoría de úlceras pépticas y de cánceres gástricos. Muchos expertos recomiendan investigar y erradicar rutinariamente la infección antes del BPGYR. En nuestro medio no se ha investigado la prevalencia de H. pylori ni las alteraciones endoscópicas en pacientes programados para BPGYR, por lo cual se decidió realizar el presente trabajo.

Materiales y métodos: se incluyeron pacientes adultos con obesidad severa, sin síntomas gastroduodenales, programados para BPGYR y sometidos a endoscopia digestiva alta preoperatoria.

Resultados: desde marzo de 2007 a julio de 2014, se incluyeron 83 pacientes. El 87,95% eran mujeres. La edad promedio fue de 46,9±11,4 años (17-62 años). Se encontró H. pylori en el 57,83% (IC 95%: 47,09-66,96), similar a los no obesos. El 60% tenía algún grado de esofagitis erosiva, várices esofágicas en 2 pacientes y GIST en 1 paciente. Ninguno tuvo atrofia severa (OLGA III o IV).

Conclusión: todos los pacientes tenían alguna alteración en la endoscopia. De estos, 2 pacientes tenían várices esofágicas. La prevalencia de H. pylori es similar a la de los no obesos. Se recomienda endoscopia alta de rutina en todos los pacientes antes BPGYR.

Palabras clave

Helicobacter, obesidad, cirugía bariátrica, gastritis crónica.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, la obesidad es un serio problema de salud pública a nivel mundial. En Estados Unidos, la tercera parte de la población tiene obesidad, definida como un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor de 30 kg/m2 (1, 2). En Colombia, en el año 2007, el 46% de la población adulta tenía sobrepeso y aproximadamente el 14%, obesidad (3). La obesidad está asociada con aumento de la morbimortalidad por múltiples causas como enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades hepáticas, entre otras (4). El tratamiento dietético y los ejercicios pueden inducir una pérdida de peso del 5%-10% en los pacientes con obesidad severa; cuando se logra este descenso, impacta favorablemente en las comorbilidades metabólicas y cardíacas (5); sin embargo, sus beneficios no son durables y por ello en ese grupo de pacientes la mejor opción es la cirugía bariátrica (CB) por tener mayor eficacia y beneficios más durables (6). La Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos sobre cirugía gastrointestinal para obesidad severa considera que la CB está indicada en pacientes con IMC igual o mayor de 40 o en pacientes con IMC igual o mayor de 35 si se acompaña de comorbilidades tales como intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus 2 (DM2), hipertensión arterial, dislipidemia o apnea del sueño (7). H. pylori tiene importantes efectos en la endocrinología gástrica tales como disminución de la producción de ghrelina, que ocasiona pérdida del apetito (8), por lo cual se ha considerado que este microorganismo puede proteger contra la obesidad (9). Sin embargo, la menor expresión de ARMm de ghrelina gástrica en individuos infectados por H. pylori, comparados con los no infectados, tiene otras implicaciones (10) ya que esta hormona cuenta con propiedades antiinflamatorias y antiapoptóticas; es decir, es protectora de la mucosa gástrica y su disminución produce atrofia glandular e inflamación, especialmente en el cuerpo gástrico. Con la erradicación de H. pylori se recupera la actividad gastroprotectora de esta sustancia (10).

En las últimas décadas se ha observado una disminución de la infección en los países desarrollados y paralelamente un aumento de la obesidad, lo que sugiere una asociación causal (11). H. pylori está claramente asociado con úlceras pépticas, linfoma MALT gástrico y cáncer gástrico (CG) (12). Por estas potenciales consecuencias, algunos recomiendan investigarlo rutinariamente y erradicarlo antes de la CB (13-15). Además se ha encontrado que su erradicación disminuye la incidencia de úlceras marginales en el posoperatorio de estos pacientes, del 6,8% al 2,6% (15). No obstante, la solicitud de endoscopia digestiva alta (EDA) preoperatoria es un tema controvertido entre los cirujanos. Algunos la recomiendan rutinariamente en todos los pacientes antes de la CB, en especial cuando el tipo de cirugía no permitiría a futuro un examen endoscópico directo al estómago y del duodeno, como sería el bypass gástrico con reconstrucción en "Y" de Roux (BPGYR) (16). En estos casos, la EDA serviría además para descartar patologías como esofagitis o úlceras pépticas que pudieran impedir o posponer la cirugía.

Aunque los beneficios de esta conducta no se han demostrado a largo plazo (17), algunos autores consideran que la EDA preoperatoria es costo-eficaz (18). La más reciente guía conjunta de la Asociación Americana de Endocrinología, Sociedad Americana de Obesidad y Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica no es clara con respecto a la investigación preoperatoria de H. pylori, y establece que esta podría considerarse en áreas de alta prevalencia de la infección (19). En Colombia se ha encontrado que entre el 77% y el 83% de la población adulta padece la infección (20-22). Hasta el momento, en nuestro medio no hay estudios que específicamente hayan investigado la prevalencia de H. pylori en obesos severos asintomáticos, como tampoco las alteraciones endoscópicas en este tipo de pacientes.

Con base en lo anterior y en el auge constante de la CB a nivel mundial (6) y en nuestro medio, así como también las características del BPGYR, que deja el 90% del estómago "escondido" y no accesible a la exploración endoscópica de rutina, se decidió realizar el presente trabajo en pacientes sin síntomas gastrointestinales, programados para BPGYR y en quienes se ordenó de rutina una endoscopia digestiva alta. Los objetivos del presente estudio fueron: 1. Determinar la prevalencia de H. pylori en pacientes obesos, asintomáticos y compararla con la encontrada en un grupo control de pacientes no obesos, reclutados para un ensayo con terapias de erradicación de H. pylori; 2. Establecer los hallazgos endoscópicos e histológicos en los pacientes incluidos.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue realizado en la Unidad de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva de la Clínica Fundadores, en Bogotá, Colombia. Es un estudio retrospectivo que incluyó pacientes severamente obesos (IMC igual o mayor de 40) programados para BPGYR y remitidos para EDA como parte de las investigaciones preoperatorias y que característicamente no tuvieran síntomas gastrointestinales superiores, los cuales se descartaron en una anamnesis en la sala de endoscopia antes del procedimiento.

Criterios de exclusión

Endoscopia incompleta, no disponibilidad de estudio histopatológico, pacientes con síntomas gastrointestinales superiores como dispepsia, reflujo gastroesofágico, disfagia, melenas, hematemesis, endoscopia digestiva alta previa o antecedente de erradicación de H. pylori.

La EDA se realizó utilizando un endoscopio Olympus 160 después de por lo menos 8 horas de ayuno en decúbito lateral izquierdo en la forma usual (23). Todos los exámenes fueron programados sin sedación; si no eran tolerados, eran reprogramados para realizarlos bajo sedación administrada siempre por un anestesiólogo en la sala de endoscopia, utilizando propofol (0,5 mg/kg de peso) y remifentanilo (0,5 µg/kg de peso) y con monitorización constante de los signos vitales y de la oximetría de pulso. En todos los pacientes se aplicó 10 a 20 mg de lidocaína en aerosol (1-2 dosis). Durante la endoscopia se tomaron mínimo 4 biopsias: 2 del antro a 2 cm del píloro (una de curva mayor y otra de curva menor) y 2 del cuerpo proximal (pared anterior y pared posterior) y 1 biopsia de la incisura angularis. Las biopsias fueron sumergidas en formol al 2% en frascos separados de cada sitio, los cuales fueron debidamente marcados.

Para la evaluación histológica se utilizó la coloración de hematoxilina y eosina; si había polimorfonucleares sin identificación de H. pylori, se hacía coloración de Giemsa. Se consideró que H. pylori era positivo si este era identificado con la prueba de ureasa rápida hecha por nosotros ("home made") preparada de acuerdo con la recomendación  establecida (24), la cual tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%, determinadas por nosotros en un estudio anterior (25). El H. pylori fue investigado de manera similar en una cohorte de 300 pacientes no obesos reclutados previamente para un estudio de erradicación del microorganismo (26). La graduación de la atrofia se realizó con el sistema OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) (27). La esofagitis fue clasificada con base en la clasificación de los Ángeles (28). De acuerdo con la resolución 08430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, el presente estudio es catalogado como una investigación sin riesgo, ya que fue un estudio retrospectivo en donde se revisaron los datos de las historias clínicas y, por tanto, no requirió consentimiento informado escrito. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Clínica Fundadores.

Análisis estadístico

La información se digitó en Excel 2010 y los cálculos se realizaron con el paquete estadístico Stata 2013. Las variables del estudio fueron analizadas con estadística descriptiva. Las variables categóricas nominales u ordinales se analizaron con distribución de frecuencias y porcentajes. Las variables numéricas se expresaron con medidas de tendencia central y dispersión. Las variables continuas se expresaron como frecuencias y promedios.

RESULTADOS

El período de estudio fue de marzo de 2007 a julio de 2014. En nuestra base de datos fueron identificados 83 pacientes, de los cuales 73 (87,95%) eran mujeres. La edad promedio de la población fue 46,9±11,4 años, siendo el menor de 17 años y el mayor, de 62 años. La prevalencia de H. pylori fue del 57,83% (IC 95%: 47,09-66,96). En la cohorte de pacientes no obesos que sirvieron como grupo control para la prevalencia de H. pylori, esta fue del 59,5% (IC 95%: 54,7-64,4).

En la población incluida se encontraron las siguientes comorbilidades: diabetes mellitus, en 12 pacientes (14,45%); hipertensión arterial, en 60 pacientes (72,28%); elevación de las aminotransferasas 1,5 veces por encima del límite superior normal (20 U/L en mujeres y 30 U/L en hombres), en 63 pacientes (75,9%); hígado graso por ecografía, en todos los pacientes. En 70 pacientes (84%) se realizó endoscopia sin sedación. En todos los pacientes se observó gastritis crónica. La calificación OLGA fue informada en 55 pacientes (66%); de estos, 15 fueron grado 0, 36 fueron grado I y 4 fueron grado II. No se encontraron pacientes con grado III y IV. En 2 pacientes se encontraron várices esofágicas; uno de ellos, de 51 años de edad, tenía várices grandes y el otro, de 49 años de edad, várices pequeñas. En los estudios ulteriores, en ambos se encontró cirrosis Child A. Ambos tenían diabetes mellitus tipo 2 (DM2), sin antecedentes de consumo de alcohol como tampoco de utilización de medicamentos causantes de cirrosis como la amiodarona, el metotrexato o medicinas naturistas. En estos también se descartaron otras etiologías: antígeno de superficie de hepatitis B (-), antihepatitis C (-), ferrocinética normal, ceruloplasmina normal y alfa-1-antitripsina normal.

Se concluyó que la etiología de la cirrosis era NFLD/NASH secundarios a obesidad/diabetes. En 2 pacientes se encontró candidiasis esofágica; ambos eran diabéticos. En 1 paciente se encontró elevación subepitelial de 10 mm en el antro gástrico y la ecoendoscopia mostró que se originaba en la segunda capa (muscularis mucosae). Esta lesión fue resecada endoscópicamente sin complicaciones mediante la técnica de inyectar y cortar (29) y la patología fue informada como GIST (gastrointestinal stromal tumor). En ningún paciente se encontró enfermedad maligna, como tampoco esófago de Barrett. Las principales características demográficas y los hallazgos endoscópicos e histopatológicos se muestran en las tablas 1 y 2.

DISCUSIÓN

En esta serie se encontraron alteraciones endoscópicas en todos los pacientes, siendo la gastritis crónica la alteración universalmente observada (100%). H. pylori fue detectado en el 57,83% (IC 95%: 47,09-66,96), prevalencia similar al 59,5% (IC 95%: 54,7-64,4) encontrada en pacientes no obesos que hacen parte de una cohorte de pacientes en quienes se erradicó H. pylori (26). La prevalencia de H. pylori en obesos severos, similar a la encontrada en no obesos, contrasta con la hipótesis de que la ausencia de infección predispone a la obesidad y teóricamente sería menos frecuente en ese tipo de pacientes (9, 11), aunque el presente estudio no fue realizado para probar dicha hipótesis. La prevalencia de la infección difiere de la encontrada en otros estudios: en un estudio alemán fue del 8,7% (30); en Brasil fue del 53% (31) y en Arabia Saudita fue del 85,5% (32). Estas diferencias probablemente reflejan la epidemiología local de la infección.

Teniendo en cuenta que más de la mitad de los pacientes del presente estudio tenía H. pylori y que este microorganismo está implicado en patologías gástricas benignas (úlceras pépticas en el 15%-18% de los infectados) y malignas (adenocarcinoma en el 1%-3% de los infectados) (12), aunado a la imposibilidad de examinar endoscópicamente el estómago excluido por el resto de la vida, nos parece conveniente que en estos individuos se investigue y erradique la infección antes de la realización del BPGYR. Además, el haber encontrado grados leves en el puntaje de OLGA en quienes se llevó a cabo este análisis implicaría que erradicar el microorganismo antes de que existan lesiones avanzadas como atrofia y/o metaplasia intestinal puede reducir notablemente el riesgo de cáncer gástrico de tipo intestinal (33). La probabilidad de CG en pacientes con BPGYR no se ha establecido; sin embargo, se han publicado casos y en una reciente revisión sistemática se encontraron 22 cánceres esofagogástricos en el seguimiento de pacientes que habían sido sometidos a CB con seguimiento promedio de 8,5 años (34). En esa revisión hubo 8 cánceres gástricos en pacientes sometidos a BPGYR; 3 se produjeron en reservorio gástrico y 5 en el estómago excluido.

Aunque la obesidad no es un factor de riesgo para CG (35), H. pylori sí es la principal causa del mismo (12). Otro beneficio de la erradicación de H. pylori en los pacientes con BPGYR es la menor incidencia de perforaciones de vísceras (36) y también la menor incidencia de úlceras marginales posoperatorias (15), aunque otros no han encontrado esta asociación (37). En nuestro estudio, el 48% de los pacientes presentaba esofagitis erosiva, la cual es inferior al 66,6% encontrado por Zeni y colaboradores (38); sin embargo, nuestros pacientes eran asintomáticos. En un estudio de pacientes programados para gastroplastia vertical, la EDA preoperatoria encontró esofagitis erosiva en el 31% de ellos y la mayoría (cerca del 70%) era asintomática (39). La prevalencia observada en el presente estudio nos parece alta si se tiene en cuenta que en Latinoamérica se ha visto que en los pacientes con síntomas de reflujo, sin discriminar su IMC, la prevalencia de esofagitis erosiva es del 35%-47% (40). La mayoría de nuestros pacientes (80%) tenía esofagitis grado A y 3 pacientes presentaron esofagitis severas C (2 pacientes) y D (1 paciente). El 55% de esta población tenía hernia hiatal. La alta prevalencia de esofagitis erosiva y hernia hiatal en esta serie de pacientes severamente obesos concuerda con el mayor riesgo de enfermedad por reflujo en pacientes obesos, como ha sido consistentemente encontrado en diferentes investigaciones (41, 42) que además han documentado que en pacientes con IMC >20 el riesgo de hernia hiatal es 4,2 (IC 95%: 2,4-7,6) (42). Sin embargo, la importancia de diagnosticar esofagitis y hernia hiatal preoperatoriamente es mínima ya que estas no contraindican el BPGYR (43). El hallazgo de várices esofágicas con diagnóstico ulterior de cirrosis resalta la importancia de una EDA preoperatoria, especialmente si el paciente tiene además diabetes mellitus, ya que desde hace muchos años se conoce que la cirrosis es una complicación que puede ocurrir en obesos y diabéticos (44). Se estima que el 15% de los pacientes con NASH desarrollan cirrosis (44); adicionalmente se ha documentado que en el 5% de los pacientes con obesidad severa, en quienes se realizó CB, hay cirrosis (44).

El hallazgo de las várices que motivaron la investigación que culminó en el diagnóstico de cirrosis permitió un diagnóstico oportuno, ya que en la actualidad no es claro si el BPGYR puede complicar la cirrosis (45), aunque en las guías conjuntas sobre CB se considera que puede empeorar dicha entidad (19). No obstante, recientemente se demostró que en pacientes con cirrosis, cuidadosamente seleccionados, tanto el BPGYR como la gastroplastia vertical fueron realizados sin complicaciones adicionales (46). De todas maneras, consideramos que tener un diagnóstico preoperatorio de cirrosis es preferible a encontrar esta patología de manera accidental durante la cirugía, ya que el paciente y sus familiares podrían ser informados sobre este nuevo hallazgo y tomar, con más información, la decisión final de la cirugía. Nuestra investigación tiene debilidades tales como su naturaleza retrospectiva y la falta de seguimiento en el posoperatorio, entre otras.

CONCLUSIÓN

En el presente estudio, la patología fue encontrada en todos los pacientes. De las patologías observadas, las más importantes fueron las várices esofágicas en 2 pacientes (2,4%) y GIST, en 1 paciente. La prevalencia de H. pylori fue similar a la de la población no obesa (57% versus 59%). Si bien en la actualidad son impredecibles las potenciales complicaciones por H. pylori en el estómago excluido, teniendo en cuenta el bajo costo de la EDA, su mínima o nula tasa de complicaciones y la alta incidencia de CG en nuestro medio, consideramos que la EDA debería ser una rutina en los pacientes que van a ser sometidos a BPGYR. Es necesario continuar realizando estudios prospectivos endoscópicos en este tipo de pacientes programados para BPGYR.

Conflictos de intereses

Ninguno.

Financiación

Los costos de la presente investigación fueron asumidos en su totalidad por los investigadores. Agradecemos de manera especial a Liliana Oino, estudiante de Ingeniería Biomédica, asistente de endoscopia de la Clínica Fundadores, por su interés y la oportuna consecución de la información para la presente investigación.

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