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INTRODUCCIÓN
El endoscopista se enfrenta a diario con complicaciones como perforación y sangrado intestinal, fistulas iatrogénicas y fugas anastomóticas que demandan el uso de nuevas técnicas para permitir un manejo cada vez menos invasivo, con el objetivo de reducir la morbimortalidad.
La frecuencia de perforaciones gastrointestinales está entre 0,01% y 0.6% para la endoscopia diagnóstica, y entre 0,6% y 5,5% para la endoscopia terapéutica 1. Tasas más altas de perforación han sido reportadas para polipectomías, resección endoscópica de la mucosa (REM) y disección endoscópica de la submucosa (DES) 2. La cirugía ha sido la piedra angular para el manejo de estas complicaciones.
El concepto de cierre endoscópico de perforaciones gastrointestinales por medio de endoclips se usa desde el año 1997 y ha sido aplicado con éxito para muchas indicaciones 3,4. Sin embargo, el cierre de grandes perforaciones es obstaculizado por el tamaño limitado de las bocas de los clips utilizados a través del endoscopio through-the-scope (TTS) clips y su fuerza de cierre restringida.
El sistema over-the-scope clip (OTSC) es un clip hemostático endoscópico que inicialmente se utilizó para el tratamiento del sangrado gastrointestinal no varicoso 5. Este clip, también llamado trampa de oso, está hecho de nitinol elástico y es capaz de producir un cierre completo a través de la aproximación del tejido 5,6. Este dispositivo fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 2010 7. Comparado con el clip TTS estándar, OTSC permite el cierre con una única aplicación, de defectos >2 cm 8. El OTSC ha sido usado también para resección de tumores submucosos, tratamiento de lesiones sangrantes y fijación de stents esofágicos 6.
A continuación, presentamos una serie de casos que refleja nuestra experiencia clínica con el uso del OTSC en un centro de tercer nivel de endoscopia en Colombia.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente artículo muestra una serie de casos prospectivos, consecutivos, conducida en un hospital de tercer nivel de referencia en la ciudad de Bogotá, Colombia durante el año 2015. Se reunieron 6 casos; las indicaciones para el uso del OTSC fueron: perforación rectal, fistula gastrocutánea ulterior a gastrostomía percutánea, fistula gástrica ulterior a cirugía bariátrica, cierre ulterior a resección de cáncer gástrico, fistula rectovaginal y perforación duodenal.
En todos los casos se utilizó un equipo de endoscopia con cap de Ovesco serie 12/6 gc, pinza OTSC de 220 tt.
RESULTADOS
En el último año reunimos 6 casos (Tabla 1).
Tabla 1 Datos demográficos, indicaciones, tamaño de las lesiones y éxito de la técnica
NA: no aplica.
Caso 1
Paciente de 36 años con episodios de dolor pélvico y amenorrea, la cual es llevada a cirugía transvaginal para liberación de adherencias, pero durante el procedimiento el ginecólogo evidenció materia fecal, lo cual es compatible con perforación rectal; se llevó a rectosigmoidoscopia de urgencias y se evidenció una perforación de aproximadamente 15 mm con múltiples nódulos rectales, se decidió la colocación de un clip Ovesco que logró el cierre completo de la perforación sin complicaciones. Las biopsias de los nódulos fueron compatibles con endometriosis.
Caso 2
Paciente de 76 años con enfermedad cerebrovascular (ECV) que lo llevó a postración en cama con disfagia y hemiparesia izquierda. Es llevado a gastrostomía endoscópica, pero a los 30 días el paciente presentó una infección en el sitio de la gastrostomía con formación de absceso que obligó a retirar el tubo de la gastrostomía. Se realizó un manejo antibiótico y curación con mejoría evidente, pero a los 15 días persistía el orifico fistuloso con salida de alimentación enteral por el mismo a pesar del avance de la sonda de alimentación enteral a segunda porción. Por persistencia del orificio, se decide su cierre con un clip Ovesco utilizando la pinza twin grasper, que permitió la toma de los 2 bordes y la colocación del clip, y tuvo una evolución satisfactoria con el cierre inmediato de la fistula.
Caso 3
Paciente de 33 años a la que se le realizó una manga gástrica por obesidad mórbida. Al cuarto día posquirúrgico es dada de alta sin complicaciones aparentes. A los 15 días de la cirugía reingresó por dolor abdominal, fiebre, vómito y malestar general. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal que evidenció una gran colección paragástrica (Figura 1).
Por sospecha de fistula gástrica, se llevó a una endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) y se encontró un orifico gástrico subcardial de 8 mm (Figura 2), por lo que se cambia a un endoscopio pediátrico con el que se entró en la cavidad, se aspiró el contenido purulento y el orificio se cerró con un clip Ovesco (Figura 3). Se dejó un antibiótico endovenoso al segundo día, se inició dieta con evolución favorable y se dio salida a los 7 días. En el seguimiento a 10 meses la evolución fue satisfactoria.
Caso 4
Paciente de 65 años con cáncer gástrico temprano IIc de 6 mm ubicado en la región subcardial hacia la pared posterior. La patología reportó un cáncer gástrico moderadamente diferenciado; tenía como comorbilidades la hipertensión arterial con falla cardíaca compensada. La conducta debida a la lesión es la realización de una gastrectomía total porque a la lesión no está claramente indicado hacerle una resección endoscópica por ser una lesión deprimida mal diferenciada; pero dadas las comorbilidades, una gastrectomía sería fatal en este paciente, por lo que se decidió la colocación de un clip Ovesco, luego se formó un pseudopólipo con la lesión ulcerada en el centro y resección con un asa de polipectomía por encima del clip, con el que logró una resección completa de la lesión, y lo más importante es que la patología confirmó que la lesión se resecó incluida la capa muscular propia, con lo cual se aseguró una curación completa. El paciente fue dado de alta al día siguiente y en el seguimiento a 8 meses no se ha presentado recurrencia (Figura 4).
Caso 5
Paciente de 55 años la cual refiere de más o menos 6 meses la presencia de materia fecal por la vagina de manera recurrente. Se realizó una colonoscopia que evidenció en el sigmoide a los 25 cm un orificio de aproximadamente 15 mm que comunica con la vagina, entonces se decidió la colocación de un clip Ovesco que permitió el cierre inmediato de la fistula. La paciente refirió mejoría al siguiente día y se dio de alta, pero a los 10 días refirió nuevamente materia fecal por la vagina, se realizó una nueva colonoscopia y se observó el mismo orificio fistuloso, por lo que se envió a cirugía general.
Caso 6
Paciente de 25 años que recibió 2 impactos por arma de fuego en el abdomen. Es llevado a laparotomía de urgencias y se encontraron múltiples orificios intestinales que requieren múltiples rafias y drenes, 1 de ellos en el cuadrante superior derecho. A los 8 días el paciente persistía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en malas condiciones y se evidenciaba por el dren duodenal la salida de material bilioso, entonces se realizó una endoscopia que confirma una fistula de 20 mm en la pared contralateral a la papila, se decidió cerrar con la colocación de un clip Ovesco con la ayuda de la pinza twin grasper. El paciente presentó una evolución satisfactoria y a los 15 días se dio de alta.
DISCUSIÓN
Esta serie de casos prospectiva es una muestra de nuestra experiencia en el manejo de perforaciones en el tracto gastrointestinal (TGI) utilizando el clip OTSC en la que se muestra el amplio espectro de indicaciones. En la descripción de los casos y en la Tabla 1, en 5 de los 6 casos, se logró el éxito con la técnica utilizada, logrando una efectividad del 83,3% en el cierre de perforaciones del TGI con el uso del clip OTSC, lo cual está acorde con la literatura existente a nivel mundial. La única indicación para la que no se logró el éxito con la técnica fue para el cierre de fistula rectovaginal crónica. Las tasas globales de éxito del OTSC en la literatura van del 75%-100% para el cierre de perforaciones gastrointestinales iatrogénicas, 38%-100% para el cierre de fistulas gastrointestinales, 50%-100% para fugas anastomóticas y 71%-100% para lesiones sangrantes 9,10.
Voermans y colaboradores 11 reportaron la tasa de éxito del cierre endoscópico según la localización de la perforación: 100% para esófago, 100% para estómago, 75% para intestino delgado y 92% para perforaciones colónicas.
Otro estudio 12 examinó la eficacia de OTSC en el manejo de fistulas y fugas colorrectales posquirúrgicas tanto crónicas como agudas. El estudio incluyó casos en los que el orificio fistuloso fue <15 mm en su máximo diámetro sin evidencia de absceso o estrechez luminal. En los 14 pacientes, el éxito global fue 86% (7/8) en fistulas agudas y 83% (5/6) en fistulas crónicas. El estudio incluyó 2 casos de fistulas rectovaginales. El OTSC ha demostrado también reducir la necesidad de cirugía y la duración de estancia hospitalaria 13.
Un reciente metaanálisis 14 que incluyó 24 estudios (466 perforaciones) evaluó el éxito de diferentes métodos endoscópicos en el cierre de perforaciones gastrointestinales agudas. Las modalidades endoscópicas usadas fueron: endoclips, OTSC, o stent metálico autoexpandible. De todas las perforaciones, 398 (85,4%) fueron cerradas con endoclips, 66 (14,2%) con el OTSC y 2 (0,4%) con el stent metálico autoexpandible.
El cierre endoscópico exitoso fue alcanzado en 419 casos (89,9%; intervalo de confianza [IC] 95%: 87%-93%). El cierre exitoso fue alcanzado en el 90,2% (IC 95%: 87%-93%) de los casos con el uso del endoclip, en 87,8% (IC 95%: 78%-95%) con el uso del OTSC, y 100 % con el uso del stent metálico. Una aplicación interesante en este estudio fue el uso del clip Ovesco para formar un pseudopólipo y poder resecar un cáncer gástrico temprano de forma transmural y cerrar de una vez el defecto. Para nuestro conocimiento, este es el primer caso descrito en la literatura.
CONCLUSIONES
El clip OTSC es un dispositivo endoscópico útil en el manejo del cierre de perforaciones del TGI con una tasa de éxito > 80% con un porcentaje muy bajo de complicaciones. En nuestra experiencia se logró un éxito del 100% en el manejo de perforaciones agudas, sin lograr el cierre de la lesión en una paciente con fistula rectovaginal crónica.
