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Revista Colombiana de Gastroenterologia

Print version ISSN 0120-9957

Rev Col Gastroenterol vol.32 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2017

 

Carta

Carta al Editor

Gustavo Adolfo Reyes Medina1 

1Médico internista gastroenterólogo. Fundación universitaria Santa Fe de Bogotá. Coordinador del grupo de vía biliar de la Clínica Universitaria Colombia. Colombia.

Bogotá D. C., octubre 19 de 2017

Respetado Comité Editorial de la Revista Colombiana de Gastroenterología

Reciba un cordial saludo.

He leído el artículo “Drenaje de pseudoquiste pancreático guiado por ecoendoscopia sin fluoroscopia: serie de casos” de los doctores Martín A. Gómez Zuleta y colaboradores 1 y me ha llamado la atención la mención que se hace en el mismo sobre la indicación de drenaje de los pseudoquistes cuando existe la posibilidad de malignidad quística pancreática. Textualmente el artículo dice (página 161, sección Introducción):

“Las indicaciones de drenaje de estos pseudoquistes son: dolor persistente, (...) signos de infección o sangrado, la posibilidad de malignidad quística pancreática y el tamaño >6 cm (...)”.

Es importante aclarar que precisamente una de las contraindicaciones de hacer un drenaje endoscópico de un pseudoquiste pancreático es la sospecha de otro diagnóstico, como por ejemplo una neoplasia quística pancreática, ya que el manejo de esta última es totalmente diferente (en muchos casos quirúrgico, mas nunca un drenaje endoscópico) 2,3.

Gustavo Adolfo Reyes Medina, MD

Referencias

1. Gómez MA, et al. Drenaje de pseudoquiste pancreático guiado por ecoendoscopia sin fluoroscopia: serie de casos. Rev Col Gastroenterol. 2017;32(2):160-5. [ Links ]

2. Ge PS, Weizmann M, Watson RR. Pancreatic pseudocysts: advances in endoscopic management. Gastroenterol Clin North Am. 2016;45(1):9-27. DOI: 10.1016/j.gtc.2015.10.003. [ Links ]

3. Ketwaroo GA, Mortele KJ, Sawhney MS. Pancreatic cystic neoplasms: an update. Gastroenterol Clin North Am. 2016;45(1):67-81. DOI: 10.1016/j.gtc.2015.10.006. [ Links ]

Recibido: 19 de Octubre de 2017; Aprobado: 20 de Octubre de 2017


Respuesta

Respuesta a la carta al Editor

Martín Alonso Gómez Zuleta1 

Profesor asociado de Medicina

1Médico internista gastroenterólogo. Profesor asociado de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Hospital Universitario Nacional. Unidad de Gastroenterología y Ecoendoscopia (UGEC). Hospital Universitario Fundación Santa Fe. Colombia.

Bogotá D. C., noviembre 8 de 2017

Señores

Comité Editorial de la Revista Colombiana de Gastroenterología

Leí con interés la carta que el Dr. Reyes envió a la revista y, por una parte, celebro que los artículos que publica nuestra revista sean referencia y se les hagan críticas porque esto hace que aumenten los indicadores que pueden llevarnos a subir la clasificación de la misma. Por otra parte, entiendo que lo anotado por nosotros (una indicación de drenaje de un pseudoquiste es la posibilidad de malignidad quística pancreática) puede inicialmente presentarse para confusión, pero es lo que se señala repetidamente en la literatura incluso en un artículo muy reciente 1,2,3,4, por lo que me voy a extender en la respuesta para tratar de dar claridad al tema.

En general, las lesiones quísticas del páncreas se dividen en lesiones neoplásicas y lesiones no neoplásicas; las primeras son los verdaderos quistes y las segundas se dividen en lesiones con epitelio y sin epitelio. En estas últimas (sin epitelio) es donde se ubican los pseudoquistes del páncreas, que en algunas ocasiones son muy difíciles de diagnosticar. Por una parte, encontrar una lesión quística en un paciente que ha tenido pancreatitis 1 o 2 meses antes y que no tiene septos o nódulos murales es altamente sugestivo de pseudoquistes y sus indicaciones de drenaje son las anotadas en nuestro trabajo, pero en ocasiones el cuadro no es tan claro y se pueden encontrar en la práctica clínica lesiones quísticas sin septos o nódulos cuyo paciente no ha tenido aparentemente el antecedente de pancreatitis y podría sospecharse que tienen riesgo de malignidad; son estas lesiones las que deben puncionarse para poder establecer un pronóstico y medir principalmente 3 marcadores: nivel de amilasas, antígeno carcinoembrionario (ACE) y la mucina. Si la lesión tiene una amilasa muy alta con un ACE bajo es diagnóstico de pseudoquiste, si la lesión tiene amilasa baja y ACE alto con mucina es sospechoso de un quiste mucinoso y si tiene una amilasa elevada con ACE alto es sugestivo de una neoplasia mucinosa papilar intraductal. Por otra parte, es claro que si un paciente con esta sospecha se va a drenar, no necesariamente significa que se deba colocar un stent y drenarlo, sino que se puede drenar a través de una aguja de punción numero 19 como lo demostró el Dr. Ardengh 5. Finalmente, es también claro que una lesión quística neoplásica (los verdaderos quistes) no se deben drenar por lo que anota el Dr. Reyes.

Cordialmente,

Martín Alonso Gómez Zuleta, MD

Referencias

1. Rasch S, Nötzel B, Phillip V, et al. Management of pancreatic pseudocysts-a retrospective analysis. PLoS One. 2017;12(9):e0184374. DOI: 10.1371/journal.pone.0184374. [ Links ]

2. Cannon JW, Callery MP, Vollmer CM Jr. Diagnosis and management of pancreatic pseudocysts: what is the evidence? J Am Coll Surg. 2009;209(3):385-93. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.04.017. [ Links ]

3. Gumaste VV, Pitchumoni CS. Pancreatic pseudocyst. Gastroenterologist. 1996;4(1):33-43. [ Links ]

4. Samuelson AL, Shah RJ. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts. Gastroenterol Clin North Am. 2012;41(1):47-62. DOI: 10.1016/j.gtc.2011.12.007. [ Links ]

5. Ardengh JC, Coelho DE, Coelho JF, et al. Single-step EUS-guided endoscopic treatment for sterile pancreatic collections: a single-center experience. Dig Dis. 2008;26(4):370-6. DOI: 10.1159/000177024. [ Links ]


Letter

Letter to the Editor

Gustavo Adolfo Reyes Medina1 

1 Internist and Gastroenterologist. Fundación universitaria Santa Fe de Bogotá. Coordinator of the Bile duct group at the Colombia University Clinic. Colombia

Bogotá D. C., October 19, 2017

Respected Editorial Committee of the Colombian Journal of Gastroenterology:

Please receive a warm greeting.

I have read the article “ Case Series of Drainage of Pancreatic Pseudocysts Guided by Echoendoscopy without Fluoroscopy” by doctors Martín A. Gómez Zuleta et al., 1 and I have been struck by the mention it made that drainage of pseudocysts is indicated when there is a possibility of pancreatic cystic malignancy. Textually the article says (page 161, section Introduction):

“Indications for drainage of pseudocysts are persistent pain, gastric obstruction, duodenal obstruction, biliary obstruction, ascites, pleural effusion, progressive enlargement during imaging follow-up, signs of infection or bleeding, possible malignancy and sizes larger than 6 cm.”

It is important to clarify that precisely one of the contraindications for endoscopic drainage of a pancreatic pseudocyst is the suspicion of another diagnosis, such as a cystic pancreatic neoplasm, since the management of the latter is totally different (in many cases surgical, but never endoscopic drainage) (2,3.

Gustavo Adolfo Reyes Medina, MD


Letter

Response to the letter to the Editor

Martín Alonso Gómez Zuleta1 

1 Internist and Gastroenterologist, Associate Professor of Medicine at the National University of Colombia and National University Hospital. Gastroenterology and Ecoendoscopy Unit (UGEC) of the Hospital Universitario Fundación Santa Fe, Colombia

Bogotá D. C., November 8, 2017

Editorial Committee of the Colombian Review of Gastroenterology

Dear Sirs:

I read the letter of Dr. Reyes with interest. On one hand, I welcome references to articles that our magazine publishes including criticism because this increases our visibility and can help increase the level of our classification. On the other hand, I understand that when we wrote that one indication for drainage of a pseudocyst is the possibility of cystic pancreatic malignancy we may have caused some initial confusion. Nevertheless, this is repeatedly stated in the literature including in a very recent article 1-4. I will expand on the answer to try to clarify the subject.

In general, cystic lesions of the pancreas are divided into neoplastic lesions and non-neoplastic lesions. The former are true cysts and the latter are divided into lesions with epithelium and lesions without epithelium. Pseudocysts of the pancreas are among those without epithelium and in some cases are very difficult to diagnose. On the one hand, a finding of a cystic lesion in a patient who had pancreatitis one or two months earlier and who does not have septa or mural nodules is highly suggestive of pseudocysts. This is an indication for drainage as noted in our article. Nevertheless, sometimes the picture it is not so clear. In clinical practice, cystic lesions are sometimes found without septa or nodules in patients who apparently do not have any history of pancreatitis. These patients could be suspected of being at risk for malignancy, and it is these lesions that should be punctured in order to establish a prognosis, especially by measuring levels of amylases, carcinoembryonic antigen (CEA) and mucin. If the lesion has a very high amylase level with a low CEA level, it should be diagnosed as a pseudocyst, but if the lesion has low levels of amylase and a high ACE level with mucin, a mucinous cyst should be suspected. If it has elevated amylase with a high ACE level, it is suggestive of intraductal papillary mucinous neoplasia. On the other hand, it is clear that if a patient who is suspected of this suspicion is going to be drained, it does not necessarily mean that a stent should be placed for drainage. It can be drained through a number 19 puncture needle as demonstrated by Dr. Ardengh. 5 Finally, it is also clear that neoplastic cystic lesions (true cysts) should not be drained for the reasons that Dr. Reyes notes.

Cordially,

Martín Alonso Gómez Zuleta, MD

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