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Revista colombiana de Gastroenterología

versión impresa ISSN 0120-9957

Rev Col Gastroenterol vol.33 no.1 Bogotá ene./mar. 2018

 

Carta al Editor

Carta al Editor

Martín Alonso Gómez Zuleta1 

1Médico internista gastroenterólogo. Profesor asociado de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Hospital Universitario Nacional. Unidad de Gastroenterología y Ecoendoscopia (UGEC). Bogotá, Colombia.


Bogotá D. C., enero 10 de 2018

Señores

Revista Colombiana de Gastroenterología

Apreciados doctores:

Leí con gran interés el artículo titulado Determinación de la frecuencia de hiperamilasemia y pancreatitis en pacientes llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, publicado en el anterior número de la revista por los doctores Del Castillo y Arango. Por una parte, en dicho artículo se menciona que este tema no ha sido evaluado en Colombia, por lo que quiero recordar que nuestro grupo publicó un artículo similar hace más de 5 años 1. Es lamentable que no se haga referencia a este trabajo, lo cual no es importante para nosotros, pero sí para la revista ya que este es uno de los indicadores que permite una mejor clasificación en Publindex.

Por otra parte, aunque el trabajo tuvo una muestra pequeña, me parece que llama la atención que tenga un porcentaje tan bajo de pancreatitis en comparación con nuestro trabajo: 2% frente a 5,9% (respectivamente), y muy por debajo de lo que informa la literatura 2,3,4,5,6,7,8; y así mismo, el porcentaje de hiperamilasemia: 30% frente a 65% (lo cual es admirable), más aún si se tiene en cuenta que, por ser un centro académico, se supone que los residentes son los primeros que intentan la canulación.

También llama la atención que para prevenir la pancreatitis no mencionan si utilizan stent pancreático, sobrehidratación, diclofenaco u otros. Esto podría explicarse porque la canulación la hacen solo los docentes o porque los residentes tienen mucha experiencia en canulación. Sería interesante que los autores aclararan el porqué de tan buenos resultados si se tiene en cuenta que en el trabajo más grande 9 publicado a la fecha, el cual reúne 108 estudios con 13 296 pacientes, el promedio de pancreatitis fue de 9,7% (con variación del 4% al 15%), con una mortalidad de 0,7%.

Finalmente, me parece muy interesante que se publiquen estos trabajos de investigación en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y que se muestren las experiencias locales.

Cordialmente,

Martín Alonso Gómez Zuleta, MD

Referencias

1. Gómez M, Delgado L, Arbeláez V. Factores de riesgo asociados a pancreatitis e hiperamilasemia postcolangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev Col Gastroenterol. 2012:27:7-20. [ Links ]

2. Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol. 2006;101(1):139-47. [ Links ]

3. Cheon YK, Cho KB, Watkins JL, et al. Frequency and severity of post-ERCP pancreatitis correlated with extent of pancreatic ductal opacification. Gastrointest Endosc. 2007;65(3):385-93. [ Links ]

4. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy. 2007;39(9):793-801. [ Links ]

5. Wang P, Li ZS, Liu F, et al. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol. 2009;104(1):31-40. doi: 10.1038/ajg.2008.5. [ Links ]

6. Cotton PB, Garrow DA, Gallagher J, et al. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc. 2009;70(1):80-8. doi: 10.1016/j.gie.2008.10.039. [ Links ]

7. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol. 2007;102(8):1781-8. [ Links ]

8. Enochsson L, Swahn F, Arnelo U, et al. Nationwide, population-based data from 11,074 ERCP procedures from the Swedish Registry for Gallstone Surgery and ERCP. Gastrointest Endosc. 2010;72(6):1175-84. doi: 10.1016/j.gie.2010.07.047. [ Links ]

9. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, et al. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):143-9. doi: 10.1016/j.gie.2014.06.045. [ Links ]

Recibido: 10 de Enero de 2018; Aprobado: 11 de Enero de 2018


Respuesta

Respuesta a la carta al Editor

Lázaro Antonio Arango Molano1 

1Cirujano General y Gastrointestinal, Gastroenterólogo Clínico-Quirúrgico. Coordinador del programa de Especialización de Gastroenterología Clínico-Quirúrgica de la Universidad de Caldas. Jefe de Endoscopia Terapéutica Avanzada y Endosonografía Diagnóstica y Terapéutica de la Unión de Cirujanos S. A. S. Manizales, Caldas, Colombia

Manizales, enero 22 de 2018

Señores

Revista Colombiana de Gastroenterología

Por medio de la presente doy respuesta a la carta enviada por el doctor Martín Gómez en relación con nuestro artículo: Determinación de la frecuencia de hiperamilasemia y pancreatitis en pacientes llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, publicado por ustedes en el número anterior de la revista.

Debo admitir mi pena al leer la referencia por él enviada: Gómez M, Delgado L, Arbeláez V. Factores de riesgo asociados a pancreatitis e hiperamilasemia postcolangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev Col Gastroenterol. 2012:27:7-20 1, la cual corresponde a un excelente trabajo realizado por ese grupo tan importante liderado por él. Cuando se hizo la búsqueda bibliográfica, por una omisión no disculpable, no apareció el artículo en mención, pero me parece muy importante la reflexión que parte del Dr. Gómez cuando siente que su artículo debió hacer parte de las referencias, porque en múltiples veces nosotros hemos sentido lo mismo cuando en tan prestigiosa revista y en publicaciones de grupos similares no aparecen nuestras publicaciones en revistas nacionales e internacionales, en temas de cáncer de estómago y otras patologías que hemos intentado manejar y compartir.

Sea este preciso momento el indicado para pedir disculpas por nuestra omisión, haciendo énfasis en que el artículo del Dr. Gómez es de alta calidad y es un esfuerzo de producción nacional innegable.

Así mismo, los artículos enviados a la revista para publicación pasan el estricto proceso de evaluación por uno o varios pares y frecuentemente nos han devuelto artículos por falta de alguna clasificación o porque dentro del texto aparece algo similar a lo expuesto por nosotros, cuando dijimos erróneamente que no existían publicaciones en Colombia en ese sentido y se debe hacer la corrección. Entonces los expertos que evaluaron el artículo, quienes son líderes en el campo investigado, tampoco tenían presente el importante artículo del Dr. Gómez y su grupo.

Otra cosa a resolver, como lo pide con su carta el Dr. Gómez, es que el objetivo del trabajo fue determinar el nivel de hiperamilasemia y pancreatitis en pacientes sometidos a CPRE, no la de explicar cómo evitamos esta complicación. Para explicarle al Dr. Gómez sobre la aclaración que solicitó, quiero mencionar que tenemos estrictos procesos que paso a enumerar: cuando el paciente llega a salas, recibe una valoración del anestesiólogo y del grupo; se verifica la hidratación y se refuerza si no es indebido, con el paso de unos 1000 mL de líquidos intravenosos previos, continuando con hidratación adecuada durante y después del procedimiento.

Como protocolo nuestro, todo paciente sometido a CPRE, independientemente de si se pone cánula pancreática o se hace precorte, se le administra un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) intrarrectal. Si la guía se va al conducto pancreático, vista por fluoroscopio y suponiendo esa ruta por la curva anómala que hace, se aspira; si el líquido es supuestamente pancreático, se retira la guía. Si sucede de nuevo lo mismo a pesar de tensar el papilotomo, se deja la guía in situ y se pasa un stent de páncreas 5 Fr de una sola aleta. En ese momento se intenta la canulación por encima del stent. Si esta es fallida, se realiza el precorte tipo fístula, que es nuestro preferido.

En la mayoría de ocasiones, nuestra canulación se realiza con papilotomo; pero a veces lo intentamos con guía seguida por cánula o papilotomo, según sea el caso. Con el papilotomo nos emporamos sin empujar ni agredir; luego introducimos la guía y hacemos movimientos suaves buscando el eje para ir a la vía biliar. Nunca inyectamos sin saber dónde estamos, aunque muchos profesores, incluso internacionales (de los cuales algunos hacen parte del metaanálisis mostrado por el Dr. Gómez), que tienen pacientes con pancreatitis superiores al 9,7%, los emporan e inyectan. Para mí este punto es vital porque se irrita el conducto del páncreas en caso de ser canulado, o se aumenta la presión del poro biliar, ambas variables determinantes para causar pancreatitis. No permitimos que nuestros residentes pasen por encima de estas reglas y nosotros somos estrictos en su cumplimiento.

Pasando al punto de las muy bajas tasas de pancreatitis reportadas en el artículo nuestro y que es uno de los puntos que cuestiona el Dr. Gómez, quiero confesarles que, cuando evaluamos los resultados con nuestra epidemióloga, la Dra. Luz Elena Sepúlveda, cuyo análisis es riguroso, nos vimos sorprendidos por los mismos, lo que nos obligó a revisar de nuevo la base de datos y, por ende, evaluar nuestros resultados. Como lo dice el Dr. Gómez, lo publicado por un grupo que es académico y se considera serio es lo que surgió dentro de la investigación.

Ese trabajo era la investigación necesaria para la graduación como gastroenterólogo del Dr. Fabián Rodrigo del Castillo. No todos los trabajos de investigación que entregan nuestros residentes se envían a publicación, pero en este caso, a pesar de tener pocos pacientes (98 en una cohorte de 3 meses) y ver los claros resultados, nos pareció un premio a una labor hecha con disciplina, a la metodología empleada dentro de nuestros exámenes, al juicio con los tiempos y límites de tiempo, y a nuestra cantaleta diaria de: “La papila es su amiga, no debemos agredirla, debemos apenas tocarla, mimarla”. Sabemos que la cohorte es muy pequeña, es apenas una muestra de 3 meses de recolección. Los resultados de ninguna forma reflejan una superioridad nuestra comparada a otros; por el contrario, son una puerta abierta para realizar un trabajo más grande, que seguramente con el tiempo tendrá mayores casos de pancreatitis. El resultado es real, pero puede ser una coincidencia con el tiempo medido y una suerte agradable para nuestro servicio.

En este momento, tenemos en nuestro equipo de trabajo al Dr. Mario Jaramillo, un egresado de esa escuela tan grande y respetada como es la Universidad Nacional, y es residente uno de sus rotantes de cirugía que, además, mantiene una admiración completa hacia el grupo del Dr. Gómez: el Dr. Jaime Giovanni Muñoz. En revisiones académicas hemos hecho notar, en un seguimiento juicioso, que nuestra tasa de pancreatitis es muy baja, pero la tenemos.

Yo no creo que se hayan manejado poblaciones distintas en la investigación del Dr. Gómez y la nuestra, y me parece hasta cierto punto un poco peligroso y arriesgado sugerir públicamente (una carta al editor) que el número de pancreatitis post-CPRE deba aumentarse con la canulación inicial hecha por el o los residentes. Creo que eso tiene sus ventajas y desventajas porque, aunque es cierto que la docencia debe aumentar los tiempos operatorios, seguro los daños de los equipos, esta no debe afectar las complicaciones. Incluso, seguramente sin ánimo de ofensa, la carta deja tácitamente propuesta una baja exposición de los residentes o la participación ejecutoria exclusiva de los docentes; y también se menciona, aunque seguramente fue defecto de redacción, que posiblemente los residentes sean expertos canuladores.

En este caso impera el principio griego hipocrático necesario entre los que hacemos endoscopia terapéutica avanzada: “primum nil nocere” o “primum non nocere”: lo primero es no hacer daño.

Quiero compartir con ustedes una linda experiencia. Nuestro centro es privado (Unión de Cirujanos S. A. S.); este centro recibe residentes de la Universidad de Caldas en el programa de Gastroenterología. Todos los días tenemos jornadas dedicadas a la urgencia y procedimientos especiales. Por ser un centro de referencia (de una zona geográfica pequeña), nos llegan pacientes de varias ciudades capitales cercanas y de pueblos, situación que nos obliga a iniciar la primera jornada de 5:30 a 8:00 a. m. todos los días y hacer otra jornada en horas de la tarde. Nuestras revisiones académicas se hacen algunos días en horario nocturno, hacemos revisiones virtuales de otros temas y tenemos juntas importantes de decisiones.

Desde que los residentes entran a su programa, están dentro de la jornada de las 5:30 a. m. (todos los residentes). Durante los primeros 6 meses observan los procedimientos, estudian lo que hay publicado de los mismos y, paralelamente, los residentes menores van teniendo exposición a la endoscopia alta elemental. Luego de este período, les permitimos entrar bajo supervisión con el duodenoscopio y realizar una buena cantidad de entradas; adquieren una entrada de gran calidad aproximadamente 2 meses antes de terminar su primer año. A los 10 meses de residencia, después de observar todos los días, de entrar acompañados después de los 6 meses y de haber hecho prácticas en seco (laboratorio) con duodenoscopios ya dañados para practicar el uso de pinzas, salida de instrumental, uso de 2 ruedas y una uña, y el canal de trabajo, cuando el procedimiento está expirando, son los residentes de primer año quienes hacen entrada de una canastilla o de un papilotomo, bajo supervisión, en un paciente que ya tiene resuelto su problema, que no está crítico, cuya papilotomía no presentó problema y por el orificio abierto, sea este con papilotomo o balón de dilatación. Es fácil y de poco riesgo introducir un aditamento que no agrava o pone en peligro la vida del paciente. Siempre está presente un anestesiólogo.

Actualmente, a nuestros residentes de primer año les falta 1 semana para cambiar de nivel, y ya desde hace unos 15 días, si luego de entrar se observa que la papila aparenta una fácil canulación (aunque nada es fácil con ella) les permitimos hacer un intento de ingreso. Realmente, al principio son pocos los que pueden canular en un intento, pero para nuestra sorpresa, el Dr. Giovanni Muñoz, de su escuela, hace unos días logró hacerlo. Él apenas inicia el 1 de febrero su segundo año (le queda un año más de estar todos los días expuesto a CPRE).

Cuando el residente inicia el segundo año, siempre bajo supervisión, esta es la prioridad. Por lo menos en la jornada de la mañana (que es común para todos), tienen un año para lograr hacer la CPRE; por las tardes, siempre hay un residente de segundo año con nosotros en la sala especial y a veces 2. Del mismo modo, siempre hay un residente de primer año y a veces 2, de acuerdo con las programaciones en otras instituciones.

Nos regimos por el principio fundamental de que la canulación debe ser lo menos traumática posible (como todas las escuelas). Ellos podrán constatar que nuestras frases diarias son: “La papila hay que mimarla”, “No se puede agredir, miren el eje de entrada y hacia dónde van”, “No entren en un ángulo distinto al eje”, entre otras (lo mismo que expusieron Robert H. Hawes y Jacques Devière en su artículo publicado recientemente en Gastrointestinal Endoscopy: How I cannulate The bile duct2.

Independientemente de la necesidad del residente de hacer para aprender, si después de 3 intentos de ingresar no lo ha logrado, el docente es quien toma el mando, y después de canular (la mayoría de las veces) entrega de nuevo el instrumento al estudiante en formación para la realización bajo guía de la papilotomía, la extracción de los cálculos, la colocación de los stents, entre otros. Es frecuente que por la dificultad, el docente deba tomar de nuevo el instrumento y seguir.

Toda esta experiencia la viven los residentes durante 2 años. Por ser residentes de un programa quirúrgico, somos conscientes de la responsabilidad de brindarles un buen bagaje técnico y, debido a tanta exposición, podrán ir aprendiendo por pasos sin la premura que da una rotación de unos meses, situación que altera la oportunidad y le deja paso a la suerte.

La mayoría de programas del país, del mismo modo que nosotros, permiten que sus residentes de primer año realicen observación por unos meses, iniciando el segundo año permiten que hagan duodenoscopia y dan una rotación de CPRE entre 3 y 4 meses. En ambas tendencias, la nuestra (permanentemente) y la de otras escuelas (rotaciones fijas), el residente siempre saldrá a realizar su curva propia al terminar. En nuestra escuela tenemos un chat de egresados de Gastroenterología, en el que a diario se comentan casos, se participa en revisiones de artículos y además se evaluan complicaciones. La experiencia ha sido gratificante y vemos que la preparación de la mayoría de residentes es adecuada. En el tema puntual de pancreatitis sabemos por este chat que también en sus prácticas en las diferentes ciudades aparentemente es bajo el porcentaje.

Para terminar, sé que los metaanálisis de estudios prospectivos son la mejor evidencia, pero hay muchos estudios aislados como el nuestro que son importantes y están publicados. Me permito citar solo 2: el primero, publicado por Masci, Toti y Minoli en Gastrointestinal Endoscopy en 1997 3, demostró la incidencia de pancreatitis post-CPRE de 1,6% sobre un total de 1693 pacientes; y el segundo artículo de la misma revista publicado por Peter Cotton en 2009 4 estudió a 14 497 pacientes llevados a CPRE y encontró un porcentaje de pancreatitis del 2,6% (muestra superior a la del metaanálisis recientemente publicado por Kochar en 2015) 5, que es el que cita el Dr. Gómez en su carta. Los autores de los dos artículos referenciados son conocidos investigadores, son académicos, autores de libros importantes en el área y con programas de fellows a su cargo.

Atentamente,

Lázaro Antonio Arango Molano, MD

Referencias

1. Gómez M, Delgado L, Arbeláez V. Factores de riesgo asociados a pancreatitis e hiperamilasemia post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev Col Gastroenterol. 2012:27:7-20. [ Links ]

2. Hawes RH, Devière J. How I cannulate the bile duct. Gastrointest Endosc. 2018;87(1):1-3. DOI: 10.1016/j.gie.2017.09.008. [ Links ]

3. Masci E, Toti G, Minoli G. Prospective Studies on ERCP /ES acute pancreatitis. Gastrointest Endosc. 1997:48:459. [ Links ]

4. Cotton P, Garrow D, Gallager J. Risk factors for complications after ERCP: A multivariate analysis of 11497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc. 2009:70(1):80-88. [ Links ]

5. Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, et al. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2015; 81:143. doi: 10.1016/j.gie.2014.06.045. [ Links ]


Letter

Letter to the Editor

Martín Alonso Gómez Zuleta1 

1Internist, Gastroenterologist, and Associate Professor of Medicine at the National University of Colombia and the Gastroenterology and Echoendoscopy Unit (UGEC) of the National University Hospital in Bogotá, Colombia.

Bogotá D. C., January 10, 2018

Dear doctors:

I read the article published in the most recent issue of the review by Del Castillo and Arango entitled “Determination of the frequency of hyperamylasemia and pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography” with great interest. This article says that this issue had not been evaluated in Colombia, so I would like to remind you that our group published a similar article more than five years ago. 1 It is regrettable that no reference is made to this work, which is not important for us, but for the journal since this is one of the indicators that allows for better classification in Publindex.

On the other hand, although the study had a small sample, I think it is striking that it has such a low percentage of pancreatitis compared to what we reported in our study: 2% vs. 5.9%, respectively. Two percent is also well below other reports in the literature. 2-8 The difference in percentages of hyperamylasemia of 30% versus 65% is similar. This number is admirable, even more so if one takes into account that since the study was done at an academic center, it is assumed that residents are the first to attempt cannulation.

Another issue that draws a reader’s attention is the fact that the authors do not mention if they use pancreatic stents, hydration, diclofenac or other methods to prevent pancreatitis. This could be understandable if cannulation is only done by professors or because if residents have a lot of experience in cannulation. It would be interesting if the authors would clarify the reason for such good results especially in light of the largest study published to date. It includes 108 studies with 13,296 patients, the average incidence of pancreatitis was 9.7 % (varying from 4% to 15%) with a mortality rate of 0.7%. 9

Finally, I find it very interesting when the review publishes these research studies about endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) which show local experiences.

Cordially,

Martín Alonso Gómez Zuleta, MD


Letter

Response to the letter to the Editor

Manizales. January 22, 2018

Dear Sirs:

By means of this letter, I am responding to the letter sent by Dr. Martín Gómez in relation to our article “Determination of the frequency of hyperamylasemia and pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography” that was published by you in the previous issue of the journal.

I must admit how embarrassed I was when I read Dr. Gomez’s reference to Risk factors associated with pancreatitis and hyperamylasemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) by M. Gómez, L. Delgado and V. Arbeláez in Rev Col Gastroenterol. 2012: 27: 7-20. 1 This excellent study was done by that important group that Dr. Gomez leads. When we did our bibliographic search, due to an inexcusable omission, the article in question did not appear. I think Dr. Gómez’s reflection is important - he feels that his article should have been part of the references - because we have felt the same way many times when topics of stomach cancer and other pathologies that we have tried to manage and share have not appeared in such a prestigious journal and in publications of similar groups in national and international journals.

This is the perfect moment to apologize for our omission and to emphasize that Dr. Gómez’s article is of the highest quality and is an undeniable Colombian production effort.

Articles sent to the journal for publication go through a strict process of evaluation by one or several peer reviewers who have frequently returned articles for lack of some classification. There is something similar in the text that we presented since we erroneously stated that there had been no publications in Colombia: in that sense the correction must be made. Apparently, the experts who evaluated the article, who are leaders in the field investigated, did not have the important article of Dr. Gómez and his group.

Another issue raised by Dr. Gómez that needs to be resolved is that the objective of the study was to determine the level of hyperamylasemia and pancreatitis in patients who had undergone ERCP rather than to explain how we avoid this complication. To clarify to Dr. Gómez as he requested, I would like to mention that we have strict processes that I will list.

When the patient arrives in the wards, s/he receives an assessment from the anesthesiologist and the group.

Hydration is verified and reinforced if needed with 1000 mL of intravenous fluids.

Thereafter adequate hydration is provided during and after the procedure.

According to our protocol, all patients who undergo ERCP regardless of whether the procedure uses a pancreatic cannula or is pre-cut, are given a rectally administered non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID). If the guidewire goes into the pancreatic duct and is seen by fluoroscope, and assuming that its route is shown by the anomalous curve it makes, it is aspirated. If the fluid is supposedly pancreatic, the guide is removed. If the same thing happens again despite placement of tension on the papillotome, the guide is left in situ and a 5 French single-ended pancreas stent is used. At that time, cannulation is attempted over the stent. If this is unsuccessful, a precut fistula is created. This is our preferred method.

In most cases, we perform cannulation with a papillotome, but sometimes we try with a guidewire followed by a cannula or papillotome. When a papillotome is used, we advance without pushing or aggression, then we introduce the guide and make gentle movements looking for the axis to go to the bile duct. We never inject without knowing where we are, although many professors, including international ones (some of whom are included in the metaanalysis shown by Dr. Gómez) who have patients with pancreatitis greater than 9.7%, advance them and inject them. For me this point is vital because the canal of the pancreas is irritated if it is cannulated or if the pressure of the biliary pore increases. Both are variables that can cause pancreatitis. We do not allow our residents to override these rules, and we are strict about their compliance.

Regarding the very low rates of pancreatitis reported in our article, one of the points that Dr. Gómez questions, I want to confess that when we evaluated the results with our epidemiologist, Dr. Luz Elena Sepúlveda, whose analysis is rigorous, we were surprised by them. This forced us to review the database again and to reevaluate our results. As Dr. Gómez says, what is published by a group that is academic and is considered serious is what emerged in the research.

That work was the research required for the graduation of Dr. Fabián Rodrigo del Castillo as a gastroenterologist. Not all the research work delivered by our residents is sent for publication. In this case, the clear results, despite the small sample of patients (98 in a 3-month cohort), seemed like a reward for a job done with discipline, with the methodology used in our exams, with good judgment and within time limits, and which abided by our daily chant: “The papilla is your friend, we should not attack her, we should just touch her and pamper her.” We know that the cohort is very small, it is a sample that was collected in only three months. The results in no way reflect our superiority compared to others. On the contrary, they are an open door to perform a better job, and we will surely have more cases of pancreatitis over time. The result is real, but it could be a coincidence and plain good luck for our service, given the amount of time.

At this moment, we have Dr. Mario Jaramillo, a graduate of that large, well-respected school that is the National University, on our team. In addition, one of the residents on the surgery rotation, Dr. Jaime Giovanni Muñoz ,maintains great admiration for Dr. Gómez’s group. In academic reviews we have noted, in a judicious follow-up, that our rate of pancreatitis is very low, but that is the rate we have.

I do not believe that different populations have been handled in the research of Dr. Gómez and ours, and it seems to me to a certain extent a bit dangerous and risky to publicly suggest in a letter to the editor that the number of cases of post-ERCP pancreatitis should be greater for initial cannulations made by residents. I think that has its advantages and disadvantages because, although it is true that teaching must increase the operating time and secure equipment from damage, this should not affect complications. Even, surely without offense, the letter tacitly proposes a low exposure of residents or exclusive performance by teachers, and it is also mentioned, although it was probably a drafting defect, that the residents are possibly experts at cannulation.

In this case the Greek Hippocratic principle prevails among those of us who perform advanced therapeutic endoscopy: “primum nil nocere” or “primum non nocere”: the first thing is do no harm.

I want to share a nice experience with you. Our center is private (Union of Surgeons S.A. S.). This center receives residents from the Gastroenterology program of the University of Caldas. Every day we have shifts dedicated to urgency and special procedures. Because we are a referral center for a small geographical area, we get patients from several nearby capital cities and towns which forces us to start the first shift from 5:30 a.m. to 8:00 a.m. m. every day and then to have another shift day in the afternoon. Our academic reviews are sometimes done at night, we make virtual reviews of other topics, and we have meetings to make important decisions.

From the moment residents enter the program, all residents start on the 5:30 a. m. shift. During the first six months they observe procedures, study what is published about them, and at the same time, the younger residents are exposed to elementary upper endoscopy. After this period, we allow them to begin performing supervised procedures with the duodenoscope with which they make a good number of entries. They achieve high quality entrances approximately two months before finishing their first year. Every day for the first six months, they observe entrances do dry runs in the laboratory with damaged duodenoscopes. These gives them practice in the use of tweezers, instrument output, two wheels and a nail and the working channel. At 10 months of residence, first-year residents are allowed to place a basket or a papillotome under supervision near the end of a procedure and after the patient’s problem has already been solved and when the patient’s condition is not critical. These are cases in which the papillotomy presented no problem and which were done through the open orifice with a papillotome or dilatation balloon. Introduction of an attachment that does not aggravate or endanger the life of the patient is easy and low risk, and an anesthesiologist is always present.

Currently, our first year residents need one week to change levels. Since about 15 days ago, if after entering the papilla it appears that cannulation will be easy (although nothing is easy about it) we allow them to make an attempt to enter. Actually, at first there are few who can cannulate at the first attempt, but to our surprise, Dr. Giovanni Muñoz, managed to do it just a few days ago. He just started his second year on February 1, although he has one more year of daily exposure to ERCP.

When the resident starts the second year, always under supervision, this is the priority. At least in the morning session (which is common for all), they have one year to achieve ERCP. In the afternoons, there is always a second-year resident with us in the special room and sometimes two. In the same way, there is always a first-year resident and sometimes two, according to the schedules in other institutions.

We are governed by the fundamental principle that cannulation should be as non-traumatic as possible (like all schools). They can see that our daily phrases are: “The papilla must be pampered”, “You cannot attack, look at the entry axis and where they are going”, “Do not enter at any angle other than the axis”, among others (the same presented by Robert H. Hawes and Jacques Devière in their recently published article in Gastrointestinal Endoscopy: How I Cannulate the Bile Duct. 2

Regardless of a resident’s need to learn, if after three attempts to enter have failed, the professor takes command. Most of the time, the professor returns the instrument to the student in training after cannulation so that the student can do the guided papillotomy, extraction of stones, placement of stents, and any other things which need to be done. Frequently, when there are difficulties, the teacher must take the instrument again and continue.

All of this experience is lived by residents for two years. Since they are residents of a surgical program, we are aware of the responsibilities of providing them with good technical background and enough exposure so that they can learn by steps and without as in a rotation of a few months (a situation that alters the opportunity and leaves you to rely on luck.)

Most programs in this country are like ours in that they allow their first year residents to observe for a few months, allow them to do duodenoscopy in the second year, and provide n ERCP rotation of between three and four months. In both tendencies, ours (permanently) and that of other schools (fixed rotations), the resident will always go out to make his own curve when he finishes. In our school we have a chat for graduates of gastroenterology in which cases are commented on daily. We participate in reviews of articles and evaluate complications. The experience has been rewarding, and we see that the preparation of the majority of residents is adequate. From the timely chat topic of pancreatitis we know that the percentage is also low in their practices in various cities.

To conclude, I know that metaanalyses of prospective studies are the best evidence, but there are many isolated studies like ours that are important and which have been published. I would like to mention only two. The first, published by Masci, Toti and Minoli in Gastrointestinal Endoscopy in 1997, showed the incidence of post-ERCP pancreatitis of 1.6% out of a total of 1,693 patients. 3 The second, from the same journal, was published by Peter Cotton in 2009. 4 It studied 14,497 patients who underwent ERCP and found a percentage of pancreatitis of 2.6% (a larger sample than that of the metaanalysis recently published by Kochar in 2015). 5 This is the one cited by Dr. Gómez in his letter. The authors of the two articles referenced are known researchers, academics, authors of important books in the area. Both are also directors of fellowship programs.

Sincerely,

Lazaro Antonio Arango Molano MD

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