Fabian Emura (F.E.): Hoy es sábado 7 de julio de 2018, estamos en Bogotá D.C., Colombia y es un gran honor para mí entrevistar al médico mundialmente conocido y respetado por sus logros profesionales y personales. Ha sido reconocido por su contribución extensa, profunda y sostenida a la gastroenterología, es conocido como el “gastroenterólogo de gastroenterólogos” y como “maestro de maestros”. Damas y caballeros, permítanme presentarles, desde la Universidad de Virginia, al profesor David Allan Peura.

David Allan Peura (D.A.P.): Muchas gracias, Fabian.

F.E.: ¿Cómo te encuentras hoy David?

D.A.P.: Bien, un poco cansado. La altitud de Bogotá es un poco diferente a la de Virginia. Pero aparte de eso, estoy emocionado de estar acá y siempre me gusta venir, sobre todo a verte.

F.E.: Es un gran placer para nosotros tenerte acá. Quiero iniciar esta entrevista preguntándote sobre tus padres y abuelos: ¿cómo influyeron en tu vida para que hoy seas reconocido como “maestro de maestros” y como “gastroenterólogo de gastroenterólogos”?

D.A.P.: Yo creo que desde que tengo memoria. Cuando era niño mis abuelos, de hecho más mi abuela, porque nunca conocí realmente a mi abuelo, me decía siempre cuán importante era ser honesto y sincero, y de eso mis padres fueron maravillosos ejemplos. Mi padre fue probablemente una de las personas más honorables que jamás haya conocido en mi vida y aún recuerdo muchos de los maravillosos ejemplos de vida que él me dio. Mi madre también fue definitiva infundiéndome siempre el valor de la perseverancia.

Además, mis abuelos, mi abuela y mis padres también infundieron en mí una gran fe en Dios, en un momento en mi vida creí que iba a ser misionero; de manera que tuve una crianza maravillosa. Estos ejemplos, creo yo, me posicionaron muy bien después en la vida. De hecho, una de las razones por las cuales me interesé por la gastroenterología fue mi madre: ella tenía problemas gastrointestinales que recuerdo vívidamente. Por eso puedo empatizar en realidad con mis pacientes luego de haber convivido durante años con los problemas gastrointestinales de mi madre.

F.E.: Conozco muy bien a tu familia y también a Kristin, tu esposa, y quisiera preguntarte algo sobre tu matrimonio. Llevas 48 años de casado…

D.A.P.: 49 de hecho…

F.E.: ¿Cómo conociste a Kristin? ¿Cuál ha sido su rol en tu vida para que hayas logrado lo que tienes ahora?

D.A.P.: Kristin y yo nos conocimos en la universidad en el laboratorio de química. El apellido de soltera de Kristin era Pattee y el mío Peura, de manera que por orden alfabético, teníamos el laboratorio juntos. Así que nos conocimos en el primer año de la universidad y yo le ayudaba con la química porque ella no era muy buena en esa materia. Un día la iba a invitar a una cita, pero eso día ella llegó y de hecho estaba “enganchada”, es decir, que tenía un novio, un novio muy serio, así que dije: “ok, está bien”, tú sabes.

Creí que ya estaba perdido, pero el destino no lo quiso así. Durante nuestro penúltimo año de universidad Kristin, que ya no estaba viéndose con su novio, y yo nos encontramos en una conferencia en la universidad de liderazgo, congeniamos muy bien y empezamos a salir. Nos casamos cuando yo estaba en la Facultad de Medicina en la Universidad de Vermont. Kristin dice que ella me ayudó a estar en la facultad de medicina, lo cual muy probablemente es cierto.

Después de casarnos, Kristin trabajó mientras yo iba a la universidad. Ella era una patóloga del habla y conducía una camioneta grande por todas las áreas rurales de Vermont e impartía terapia del habla y del lenguaje a niños en sistemas educativos. En mi tiempo en la facultad de medicina tuvimos a nuestra hija Jessica, y durante mi residencia tuvimos a nuestro hijo Brian y Kristin dejó de trabajar para estar en casa. Se encargó de los niños mientras yo seguía mi carrera.

Ella siempre ha estado ahí, detrás de bambalinas, haciendo las cosas que necesitaban hacerse para mantener a la familia feliz y unida. Probablemente yo no habría llegado a donde estoy, si no hubiese sido por ella. De nuevo, fue su apoyo y su habilidad de ser una influencia positiva en casa y para mí… siempre motivándome (Figura 1)

Figura 1 El Dr. David Peura y su esposa Kristin. Charlottesville, Virginia. Octubre, 2015 

F.E.: ¡Eso es genial! Mamá Kristin está detrás de cámaras, démosle un aplauso.

Ahora vayámonos a los años en el ejército. Leyendo tu biografía sé que empezaste la especialización en el ejército en el Centro Médico del Ejército Walter Reed. También que ascendiste rápidamente al pasar de ser un oficial regular a ser coronel y al mismo tiempo te convertiste en profesor asociado, justo después de la especialización. ¡Eso es bastante rápido! ¿Cómo pasó?

D.A.P.: Bueno, el ejército es un lugar bastante único. Fue un ambiente de gran aprendizaje para mí, aprendí paciencia, aprendí disciplina. También a levantarme temprano en la mañana, porque eso es prácticamente un requisito allá. En el ejército se puede avanzar muy joven debido a que allí la gente no se queda a hacer una carrera larga, por esta razón siempre hay oportunidades de avanzar y yo fui un afortunado en esa época porque había posiciones disponibles y me pidieron asumir estos cargos de responsabilidad, sobre todo de responsabilidad clínica siendo muy joven. Estuve en el lugar adecuado en el momento adecuado. Además, estuve rodeado de un grupo de colegas que no sólo me apoyaron a mí y a mis esfuerzos clínicos, sino también a mis esfuerzos en investigación. Eventualmente, cuando me convertí en coronel y a su vez en consultor en gastroenterología del Surgeon General, yo hacía lo que me tocaba, entonces podía decidir mi propio camino. Elegí quedarme en Walter Reed y ser un médico superior, y también seguir con la investigación.

F.E.: Ya veo. Quisiera hacerte una pregunta sobre algo que a mi parecer es confidencial. En 1997 estabas trabajando como profesor asociado e investigando, eras considerado un orador a nivel internacional y además eras padre y abuelo; en ese año, Kristin fue diagnosticada con cáncer. ¿Cómo manejaste este momento tan retador en tu familia, en tu vida personal y en tu carrera?

D.A.P.: Bueno, honestamente fue un shock para mí. Es algo que no esperas. Como médico lidias con las enfermedades todo el tiempo, todos los días. Pero es realmente difícil hacerlo cuando alguien de tu familia está involucrado. Creo que hay varias cosas que me hicieron superar esto a mí y también a mi familia. Lo primero, es que Kristin es una persona muy fuerte. Después de un período inicial de negación, ella aceptó su diagnóstico y reconoció que iba a hacer todo para luchar y ahora está sana. Eso fue hace 20 años, por lo que consideramos que efectivamente se curó. Yo creo que oramos mucho y tuvimos una fe muy fuerte, tuvimos el apoyo de amigos y también de la comunidad de nuestra iglesia. Todas estas cosas fueron muy importantes. Supongo que eso trajo a casa la consideración de que hay vida más allá de tu carrera, la familia es importante y debe ser la prioridad número uno, en ese momento las otras cosas se pusieron en segundo plano. Pero insisto, si Kristin no hubiera sido la persona fuerte que fue, la situación hubiera sido mucho más difícil.

F.E.: David, la siguiente pregunta es sobre los IBPs. A largo plazo se dice de la terapia con IBPs lo siguiente: primero, que sin erradicar a H. pylori en pacientes infectados, tienen un riesgo potencial de desarrollar o de propiciar la gastritis atrófica y en consecuencia, cáncer gástrico; segundo, hay una creencia común, principalmente en pacientes, que el uso a largo plazo de IBPs está vinculado con la enfermedad de Alzheimer. ¿Cuál es tu opinión?

D.A.P.: Bueno, primero que todo es importante reconocer que usar IBPs a largo plazo debe ser evitado en lo posible. Creo que siempre hay riesgo y beneficio. Todos los manuales internacionales son bastante claros en que las personas que van a necesitar el uso a largo plazo de IBPs deben recibir examen y tratamiento para H. pylori. El examen y el tratamiento son relativamente fáciles de hacer, pero también es importante confirmar que la infección se ha erradicado, porque está el riesgo teórico en ciertos individuos de que la gastritis crónica pueda convertirse en atrofia y cáncer gástrico. Esto es más común en países de Europa Oriental y en pacientes de América Central y del Sur y, de pronto, en algunos pacientes de Asia. No es común en países occidentales como los Estados Unidos. Aun así es una buena práctica confirmar que la infección ha sido erradicada. Ahora, teniendo en cuenta todos los efectos secundarios de los IBPs, que solo te preocupes por la demencia, yo diría que es una observación sesgada. Los estudios que han tratado estas complicaciones han sido en gran medida ensayos de control de casos poblacionales. No se han hecho ensayos prospectivos y los riesgos de cosas como demencia, enfermedades renales, enfermedades cardíacas, enfermedades óseas, probablemente no son tan grandes como uno podría esperar al ver los estudios retrospectivos. Hay algo de evidencia para sugerir que el uso crónico de IBPs puede llevar a infecciones tales como Clostridium difficile y otras infecciones intestinales. Es importante aconsejar a nuestros pacientes dándoles la confianza de que el medicamento que le estamos prescribiendo es seguro en general. Hay que explicarles que hay un riesgo y un beneficio en el tratamiento. Yo creo que hay una histeria injustificada entre algunos de nuestros pacientes. Ellos se preocupan mucho y suspenden sus medicamentos porque leyeron algo en el periódico. Es nuestra responsabilidad como profesionales de la salud darles la información adecuada. Yo trato de darles a entender a todos mis pacientes que, si van a requerir un uso a largo plazo de IBPs, obviamente estaremos monitoreando si hay efectos secundarios, pero ellos deben sentirse tranquilos ya que los medicamentos son, en general, seguros.

F.E.: Y nosotros como gastroenterólogos debemos garantizar que el paciente se cure de H. pylori ¿correcto? Así que, ¿cualquier prueba que esté a nuestro alcance debemos prescribirla para saber si el paciente se curó o no?

D.A.P.: Sí. Yo creo que los manuales internacionales son bastante claros en eso. Las personas que van a tomar de manera crónica inhibidores de la bomba de protones deben recibir exámenes y tratamientos para H. pylori. Aunque los exámenes y el tratamiento son importantes, la confirmación de que se han curado también es importante porque infortunadamente las terapias que tenemos disponibles para H. pylori sólo van a curar la infección en el 70% de los casos. Esto significa que cerca de una tercera parte de la población que recibe el tratamiento seguirá estando infectada.

F.E.: Es cierto y ese es un problema muy serio en Suramérica. En relación con H. pylori, sé que el profesor Barry Marshall, nuestro amigo común, recibió el premio Nobel en el 2005, pero años antes del 2005 él trabajaba contigo en la Universidad de Virginia. Tú fuiste su jefe. Así que mi pregunta es, ¿Barry te influenció a ti o tú lo influenciaste a él?

D.A.P.: Bueno, yo creo que ambas cosas. Cuando me uní a la facultad de la Universidad de Virginia en 1990, Barry estaba ahí. A Barry, si tú lo conoces, a veces le cuesta enfocarse y está de un lado para otro, de manera que una de las cosas que creo que hice por Barry fue intentar enfocarlo. Yo fui director de servicios clínicos, así que supervisaba sus actividades y trataba de proteger su tiempo. Lo que yo hacía era, asignarle consultas o varias labores que le dieran tiempo para proseguir con sus investigaciones y hacer lo suyo, por así decirlo. También le ayudé con sus actividades de investigación en la Universidad de Virginia. Hicimos una colaboración para desarrollar la prueba de aliento con urea C13 y otra serie de cosas. Pero la razón por la cual fui a la Universidad de Virginia cuando me retiré del ejército fue para trabajar con Barry. Así que puedo decir que él tuvo una gran influencia en mí, aunque creo que si le preguntas, él probablemente diría que fue mutua, que realmente entre los dos nos ayudamos y respetamos.

F.E.: Entonces acerca de la infección de Helicobacter, ¿qué crees que sigue? Quiero decir ¿qué viene durante la próxima década en cuanto al diagnóstico y tratamiento de H. pylori en el mundo?

D.A.P.: Bueno, para el diagnóstico tenemos buenas pruebas para identificar la infección. Ahora hay alternativas usando la técnica de la PCR que van a ser aún más sensibles en la detección de la infección y usando diferentes técnicas moleculares en material de biopsia o, incluso en heces, se podrán determinar patrones de resistencia a antibióticos. Esto nos ayudará a direccionar la terapia en el futuro. Creo que van a haber drogas más potentes para inhibir los ácidos algo que es esencial para erradicar a H. pylori. Entonces usar inhibidores más potentes, los BAC-Ps, los bloqueadores de ácido competitivos con potasio, probablemente mejorará nuestra habilidad de eliminar las infecciones y quizá incluso, de simplificar regímenes de tratamiento para H. pylori. Pero, pienso que el futuro va a estar realmente en la vacunación. Si podemos ingeniarnos una vacuna que prevenga la infección de H. pylori, o posiblemente, incluso una vacuna terapéutica, creo que esa va a ser la respuesta. Ya que ahora no es práctico examinar y tratar en toda una población a cada individuo infectado. Creo que el futuro va a estar en tratar de prevenir que la infección ocurra.

F.E.: David, sé que el esomeprazol actúa ayudando a los antibióticos a ser más efectivos contra Helicobacter. Pero, ¿qué dices sobre los IBPs de acción prolongada que actúan por 24 horas como el dexlansoprazol incrementando la actividad de los antibióticos y reduciendo la resistencia a la bacteria? ¿Tú lo recomiendas, o, debemos usar como tratamiento de primera línea el esomeprazol a modo de agente IBP?

D.A.P.: Es claro que mientras más potente es la supresión del ácido y mientras más duradera es esta supresión, la erradicación de H. pylori mejora. Idealmente, si tú puedes mantener el pH encima de 6 por un período de 24 horas, es mucho más fácil potenciar el efecto de los antibióticos que estás usando. No hay mucha información con IBPs con acción más prolongada. Sin embargo, yo pienso que es útil tomarlos dos veces al día por un período de tiempo corto durante la erradicación de H. pylori. Y como mencionaba, el nuevo tipo de drogas, los bloqueadores de ácido competitivos de potasio, funcionan muy bien, reduciendo profundamente el ácido. Así que creo que estas serán nuestros tratamientos futuros, tanto las dosis dobles de IBPs de acción prolongada como un BAC-P.

F.E.: ¿Y cuánto costaría? Ya sabes que en los países latinoamericanos el dexlansoprazol es un poco más costoso.

D.A.P.: Así es. A mí me parece que el costo siempre es un inconveniente. Pero el costo de no erradicar la infección es mucho mayor que el costo de la terapia inicial. Por lo tanto, si tienes un tratamiento que es un poco más caro, es probable que sea mejor que lo des. El tratamiento más caro es el que no funciona, así que que si puedes tener un régimen muy económico, pero este no funciona, entonces no es bueno.

F.E.: Entiendo. Quiero regresar a hablar de ti como el profesor de la Universidad de Virginia. Sé que tú estabas a cargo de las rondas por la mañana los martes y los estudiantes te decían “El gran Kahuna”. ¿Eso qué significa?

D.A.P.: Creo que ese es un nombre que ellos me pusieron. Un Kahuna viene del polinesio. Es algo así como el gran jefe o el rey. Así que soy grande, entonces es por eso…

F.E.: Muy grande…

D.A.P.: Y yo supongo que ellos respetan mi astucia clínica, entonces es por eso que ellos me llaman “el Kahuna”. Pero lo disfruto mucho, de hecho, eso me mantiene joven, trabajar con colegas jóvenes, asesorarlos, y probablemente mi dicha más grande es interactuar con los que están empezando y tratar de impartirles algo de mi experiencia clínica acumulada a lo largo de los años. Hay colegas que entrené hace casi tres décadas y me llaman para decirme cuánto aprecian lo que he hecho por ellos. Yo creo que eso hace que valga la pena levantarse en las mañanas cuando puedes influenciar positivamente a los colegas más jóvenes. Considero que como gastroenterólogos necesitamos infundir un grado de profesionalismo en nuestra práctica. Lo que pasa es que muchas veces nos consultan, no porque alguien quiere hablarnos de un paciente o recibir nuestra opinión, sino que quieren que hagamos un procedimiento, y eso está mal. Así seamos médicos con una especialidad particular, endoscopia, somos en primer lugar médicos. Por ende, el profesionalismo es muy importante. Yo trato de infundir eso en los colegas jóvenes, la importancia de hablar con los pacientes, aproximarse a ellos. Ahora en estas épocas de computadores y de historias clínicas es fácil evitar el contacto directo con los pacientes. Tenemos que escuchar a nuestros pacientes, empatizar con ellos, y ser humanistas al acercarnos a sus condiciones.

F.E.: También estoy de acuerdo. Creo que yo soy un buen ejemplo de alguien impactado por tu vida. Te conocí en México en el 2007, creo, en el Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana y eso cambió por completo mi vida. Pero sé que has animado a muchos médicos a estudiar gastroenterología, tienes muchos colegas y has orientado y enseñado a muchos. Considero que en realidad has hecho un impacto en sus vidas. ¿Cuál es el secreto?

D.A.P.: El secreto simplemente es hacer lo que va llegando naturalmente. Yo me crie de esa manera. Kristin solía recordarme siempre que la máxima primordial es mantener a los pacientes de uno presentes en la mente. Así que considero que les doy ese ejemplo a los futuros especialistas. Constantemente estoy aconsejando a esos colegas, para que se aseguren de que cuando estén contemplando hacer algo, ya sea pruebas de laboratorio, o alguna especie de prueba diagnóstica o endoscopia, siempre tengan en mente que en realidad están haciendo algo por un paciente, más que estar sencillamente haciéndole algo al paciente. Tenemos muchas cosas que podemos hacerle a los pacientes, pero, ¿realmente las estamos haciendo con base en buenas razones? Entonces, ser uno mismo creo que sería el secreto, no es nada especial. Y también dar consejos prácticos. A lo mejor no estoy al tanto de los últimos avances científicos en todos los campos, pero de nuevo, tengo bastante conocimiento práctico, y me parece que mis futuros colegas especialistas lo aprecian. Luego, ellos le brindarán al paciente un acercamiento práctico centrado para sus futuras prácticas.

F.E.: Asombroso. Permítame que le pregunte acerca de las tres P.

D.A.P.: Las tres P de la Presidencia de Peura. Pues, cuando yo era presidente de la AGA (American Gastroenterological Association) tenía aquel mantra de las tres P. La primera P es “profesionalismo”, y aludí a aquello hace sólo un rato. Es importante que nosotros como gastroenterólogos reconozcamos que somos médicos primero, y que somos médicos que cuentan con una herramienta, que poseemos un conocimiento único que podemos impartir, pero nunca deberíamos vernos a nosotros mismos estrictamente como endoscopistas. Somos médicos que llevan a cabo endoscopias. La segunda P es “política”, de “acción política”. Considero que es importante que defendamos a nuestros pacientes, para que tengan un acceso gratuito al sistema de salud, y así asegurarnos de que todos podamos recibir un excelente cuidado. La tercera P es filantropía (por philanthropy, en inglés). La filantropía es algo que siempre ha estado en el primer lugar en la vida de Kristin y en la mía. La filantropía no se trata necesariamente de dar dinero, puede darse mediante voluntariado; donando tiempo, donando otros recursos y también donando dinero. Realmente es pagar una retribución por lo que otras personas me han brindado a mí o han dado a nuestra familia a lo largo de los años. Y eso es muy importante, porque el futuro depende de lo que nosotros, en el presente, hagamos para garantizar que aquellos que vendrán luego tengan los fondos y recursos para incentivar la educación y la investigación. Kristin y yo hemos promocionado un lectorado anual en la DDW (Digestive Disease Week o Semana del Trastorno Digestivo), para que así podamos perpetuar la educación médica para el futuro (Figuras 2 y 3).

Figura 2 La familia Peura. Jessica (hija), David, Kristin (esposa), Jennifer (nuera) y Brian (hijo). Los Angeles, California durante la reunión presidencial de la AAG. Mayo, 2006. 

Figura 3 Dr. David Peura y colegas del Departamento de Gastroenterología de la Universidad de Virginia en octubre 30 de 2018. De derecha a izquierda: Drs. Eric Sellers, Javelle Wynter, David Peura, Acott Cornella y Ross Buerlein. 

F.E.: David, esta es mi última pregunta. Sé que tú le has aportado mucho a la sociedad, a la humanidad, a la AAG, a tu familia, a tus amigos, pero déjame preguntarte, ¿cuál creerías tú, hasta el día de hoy, que pueda ser tu mayor legado?

D.A.P.: Bueno, me gustaría pensar que mi más grande legado yace en todas esas personas a quienes he influenciado a lo largo de todos esos años en los que fui mentor, o capacité, y así pude transmitir un poquito de mí mismo en cada uno de ellos. En cuanto a colegas, ha habido cerca de 200 en más de 30-35 años de carrera, con quienes he interactuado. Un pedacito de mí está en cada uno de esos individuos, y así como se relacionan con sus pacientes, y sus carreras, me gusta pensar que esa pequeña parte de mí es también parte de esa interacción. Muchos de mis practicantes han elegido continuar una carrera académica, de modo que ellos mismos harán también investigaciones e influenciarán a otras personas. Pienso que el éxito y los logros académicos de todos aquellos con los que alguna vez tuve contacto, y que ojalá haya influenciado positivamente; ese es mi mayor legado.

F.E.: Muchas gracias, David. Esperamos poder escribir esto en forma de artículo en la Revista Colombiana de Gastroenterología y posteriormente la subiremos a YouTube. Ha sido un placer, bienvenido a Colombia de nuevo, y me siento muy afortunado de tenerte aquí. Gracias (Figura 4).

D.A.P.: Gracias.

Figura 4 Drs. David Peura y Fabian Emura después de la entrevista el 7 de julio de 2018 en el EmuraCenter, Bogotá, D. C.