Introducción

El síndrome autoinmune tirogástrico (SAT) se define como la presencia de enfermedad tiroidea de etiología autoinmune (tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves) y de gastritis crónica atrófica corporal difusa, también llamada gastritis tipo A o gastritis autoinmune; esta fue descrita inicialmente por Tudhope y Wilson en 1960 ¹.

La causa principal de la malabsorción de la vitamina B₁₂ es la hipoclorhidria o la aclorhidria, secundarias a la atrófica de la mucosa oxíntica gástrica, la cual se ha informado en cerca de la tercera parte de las personas mayores de 50 años. Las causa establecidas en la disminución o ausencia de secreción ácida por las células parietales son múltiples, entre ellas se encuentra la agresión por autoanticuerpos contra estas células, la infección por Helicobacter pylori y el uso prolongado de medicamentos inhibidores de la secreción gástrica (inhibidores de la bomba de protones), en especial en personas ancianas ^2,3.

El diagnóstico del SAT depende de la sospecha clínica por parte de los endocrinólogos, hematólogos y gastroenterólogos. Su omisión acarrea a los pacientes serios problemas de salud por la malabsorción crónica de nutrientes esenciales para la vida, como el hierro y la vitamina B₁₂ (Figura 1) ⁴.

Figura 1 Diagnóstico del síndrome autoinmune tirogástrico. 

Presentación de casos

Caso 1

Mujer de 60 años con cuadro de anemia megaloblástica por déficit de vitamina B₁₂ de 3 meses de evolución, que recibe suplencia de cianocobalamina 1 mg mensual y se requiere descartar atrofia de la mucosa gástrica (Tabla 1). Presenta hipotiroidismo hace 3 años, tratada con levotiroxina 75 μg/día. La esofagogastroduodenoscopia mostró cambios de gastritis atrófica de cuerpo y antro. Las biopsias de cuerpo, incisura angulares y antro señalan cambios de gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal completa, sin displasia y sin H. pylori. Con el resultado se le solicitan anticuerpos anticélulas parietales (Tabla 2). Con el diagnóstico de anemia perniciosa y el antecedente de hipotiroidismo se realizan anticuerpos antitiroideos (Tabla 2). Con estos resultados se realiza el diagnóstico de SAT.

Tabla 1 Resultado de los exámenes de laboratorio de los pacientes 

Valores normales: niveles de hierro sérico: 60-170 μg/dL; niveles de vitamina B₁₂ VR: 200-900 pg/mL, técnica de quimioluminiscencia; hemoglobina: 12-16 g/dL; niveles de ácido fólico: 2,7-17 ng/mL; volumen corpuscular medio: 82-98 fl; hemoglobina corpuscular media: 27-31 pg; concentración hemoglobina corpuscular media: 33-37 g/dL.

Tabla 2 Resultados de los exámenes de autoanticuerpos y biopsias gástricas de los pacientes 

Valores normales: anticuerpos antiperoxidasa tiroidea VR: 0-34 U/mL, técnica de quimioluminiscencia; anticuerpos antitiroglobulina VR: 0-115 U/mL, técnica de quimioluminiscencia; anticuerpos anticélulas parietales VR: negativo, técnica de inmunofluorescencia indirecta.

GCAA: gastritis crónica atrófica antral; GCAC: gastritis crónica atrófica corporal.

Comentarios

La deficiencia de vitamina B₁₂ (definida por niveles séricos <200 pg/dL) con frecuencia se encuentra en los pacientes ancianos. Se ha observado en uno de cada veinte mayores de 65 años ^5,6,7.

Las alteraciones hematológicas, neurológicas y metabólicas secundarias al déficit de vitamina B₁₂ son conocidas. Un estudio inglés con 1000 pacientes mayores de 75 años demostró déficit de vitamina B₁₂ en el 13% de ellos, una clara asociación entre los bajos niveles de vitamina B₁₂ con alteraciones cognitivas observados en estos individuos, OR = 3,0 (IC 95% 1,3-6,9) ⁸.

La deficiencia de vitamina B₁₂ secundaria a la atrofia de la mucosa gástrica oxíntica de causa autoinmune, llamada también gastritis crónica atrófica corporal o gastritis tipo A, origina un tipo de anemia megaloblástica, denominada clásicamente como anemia perniciosa, responsable del 25% de todos los casos de déficit de vitamina B₁₂. En estos pacientes se detectan autoanticuerpos contra los canalículos de las células parietales y contra el factor intrínseco, lo que lleva a la destrucción de las glándulas oxínticas e induce a atrofia, la cual se evidencia por la hipoclorhidria o aclorhidria, hiperplasia de las células G y disminución del pepsinógeno I sérico e inhibe la absorción de vitamina B₁₂^9,10.

También es frecuente encontrar deficiencia de vitamina B₁₂ en pacientes con gastritis crónica atrófica multifocal, o gastritis tipo B, sin etiología autoinmune, la cual está asociada con la infección por Helicobacter pylori. En contraste con los pacientes con gastritis tipo A, en estos pacientes la secreción del factor intrínseco es adecuada, pero la secreción ácida es baja, lo que impide una absorción normal de la vitamina. Este tipo de gastritis es común en los adultos y aumenta al envejecer, al igual que otras enfermedades neurológicas y cardiovasculares ^11,12. Un estudio con 75 pacientes adultos colombianos con gastritis crónica atrófica multifocal corporal y antral, con una edad promedio de 56 años, demostró déficit de vitamina B₁₂ en el 28% de ellos, de los cuales, la tercera parte tenía anticuerpos positivos contra células parietales ¹³.

Se ha descrito que el H. pylori puede inducir una respuesta autoinmune, lo que produce atrofia de la mucosa del cuerpo gástrico. Entre el 50% y 60% de pacientes infectados con H pylori se les ha detectado autoanticuerpos contra la mucosa gástrica. Se han identificado autoanticuerpos contra la membrana luminal de las células epiteliales de las foveolas de la mucosa tanto del antro, como del cuerpo, y contra los canalículos de la membrana de las células parietales de la mucosa oxíntica. El autoantígeno más importante es la bomba de protones H + K + ATPasa o bomba de ácido subunidades alfa o beta ^14,15.

Los autoanticuerpos antigástricos, especialmente anticanalículos inducidos por H. pylori, están asociados con cambios histológicos, como mayor actividad inflamatoria aguda, hiperplasia de las células enterocromafines productoras de gastrina, disminución de la producción de ácido clorhídrico, alteración de la relación pepsinógenos tipo I:II y disminución de la absorción de la vitamina B₁₂. También es conocido que la mayoría de los pacientes con gastritis autoinmune está o estuvo infectado con H. pylori. El tratamiento de erradicación para H. pylori en etapas tempranas mejora los cambios histológicos y disminuye los títulos de los autoanticuerpos. Se ha observado que la gastritis en el cuerpo es más severa cuando se identifican autoanticuerpos anticanalículos ¹⁶.

El mecanismo de daño tisular es principalmente por linfocitos T CD4+. La infección por H. pylori induce la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad clase II y de moléculas coestimuladoras por las células de la mucosa gástrica, lo que activa los linfocitos intraepiteliales. Las células dendríticas presentes inducen una respuesta T específica contra la subunidad beta de la ATPasa, que libera citocinas y quimiocinas (TNF, IL-2, interferón gamma, CXCL8) y aumenta las células inflamatorias ¹⁴. Se ha sugerido que esta respuesta autoinmune puede deberse a una falla durante los mecanismos de la tolerancia inmunológica central. Los linfocitos T autorreactivos antisubunidad beta de la ATPasa escaparían de la selección negativa y se activarían al ser expuestos al antígeno propio durante la infección por H. pylori o durante el recambio celular. Se ha observado in vitro en líneas celulares gástricas un aumento en la apoptosis celular a través de las moléculas Fas-FasL en presencia de citocinas proinflamatorias y en pacientes con H. pylori, también se ha observado un incremento de la expresión de Fas-FasL, que lleva a la muerte a las células parietales y causa atrofia de la mucosa ¹⁷.

Varios estudios vinculan la infección por H. pylori con el desarrollo de enfermedades autoinmunes como la enfermedad autoinmune tiroidea (EAT), diabetes mellitus tipo 1 (DM1), artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, además de la gastritis autoinmune, entre otras ¹⁸. En la etiología de las enfermedades autoinmunes intervienen factores genéticos, como los alelos HLA, las mutaciones, los polimorfismos de nucleótidos; factores ambientales, como la luz ultravioleta, tabaquismo, medicamentos e infecciones; y factores inmunológicos, como la presencia de los linfocitos T y linfocitos B autorreactivos ¹⁷.

La tiroiditis autoinmune es una de las endocrinopatías más frecuentemente diagnosticadas. Como marcadores serológicos se han identificado los anticuerpos contra la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea. Se ha postulado el mimetismo molecular como posible mecanismo autoinmune en pacientes infectados con Yersinia enterocolitíca, virus de la hepatitis C y Helicobacter pylori. Además, existe similitud entre las secuencias de la citotoxina Cag A de Helicobacter y la peroxidasa tiroidea. También se ha observado una reducción de los títulos de anticuerpos antimicrosomales y los títulos de anticuerpos contra H. pylori luego del tratamiento de erradicación de la infección. Se encuentran células inflamatorias, células plasmáticas productoras de autoanticuerpos contra la tiroglobulina, la peroxidasa y el receptor de la TSH, además de linfocitos T citotóxicos, que producen daño tisular ^19,20.

Bassi y colaboradores encontraron asociación en los pacientes con enfermedad de Graves y la infección por H. pylori. Su estudio sugiere que la infección previa puede ser un disparador del inicio de la enfermedad en pacientes con predisposición genética. Además, otros estudios sugieren que la infección por H. pylori podría empeorar el curso de la EAT en pacientes inmunogenéticamente susceptibles y que la erradicación de la infección en niños con alto riesgo podría prevenir la EAT. También se ha reportado que pacientes con enfermedad de Graves pueden tener elevados niveles de gastrina, lo que relaciona el hipertiroidismo autoinmune con la gastritis autoinmune ²¹. Fallahi y colaboradores evaluaron la prevalencia de otras enfermedades autoinmunes en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Los autores analizaron 3069 pacientes con tiroiditis de Hashimoto y encontraron que la asociación más frecuente y significativa era con gastritis crónica autoinmune comparado con los controles ²².

Se ha observado una importante frecuencia de pacientes con DM1 y EAT. Se postula que pacientes con una base autoinmune tienen mayor riesgo de desarrollar otra enfermedad autoinmune, aproximadamente un 20% de pacientes con DM1 tiene anticuerpos antitiroideos y un 5% de ellos desarrolla hipotiroidismo autoinmune ²³. Mervat y colaboradores encontraron una alta prevalencia de la infección por H. pylori en pacientes con DM1; también, que los niveles de hemoglobina glucosilada eran más elevados en los pacientes positivos para H. pylori comparados con los pacientes no infectados. Adicionalmente, hallaron que la EAT era más común en los pacientes con DM1, que tenían positivos los anticuerpos antitiroideos e infectados con H. pylori, comparados con individuos sanos ²⁴.

Cuando se parte de pacientes con enfermedad autoinmune tiroidea, la prevalencia de gastritis autoinmune es cercana al 13%, por el contrario, cuando se inicia el estudio en pacientes con gastritis autoinmune, la autoinmunidad tiroidea se presenta en cerca del 50% de los casos ^4,25. De lo dicho anteriormente, consideramos justificado realizar los exámenes pertinentes en los pacientes con cualquiera de estas patologías para determinar la coexistencia de la otra enfermedad y detectar, de manera oportuna, sus consecuencias clínicas y establecer un programa de vigilancia ulterior.