Introducción

En los trastornos anorrectales, la incontinencia fecal y el estreñimiento son los más frecuentes ¹. Pueden originarse de alteraciones estructurales o funcionales y, en el enfoque inicial, si bien son importantes los síntomas y el examen físico, no alcanzan a ser suficientes para determinar la causa, siendo necesario complementar con estudios de imágenes, como la defecografía por resonancia o fluoroscopia, tránsito colónico, endosonografía rectoanal y manometría anorrectal de alta resolución ^2,3,4.

Desde 1999, la Asociación Americana de Gastroente-rología (AGA) introduce la utilidad de la manometría anorrectal, pruebas de sensibilidad rectal y de expulsión de balón en la aproximación diagnóstica para la evaluación del esfínter anal y de la coordinación anorrectal ⁵. Sin embargo, a lo largo de estos años no se ha logrado estandarizar su realización e interpretación, por lo que la validez externa de los estudios se ve afectada, lo que altera los resultados diagnósticos de esta prueba ^6-8. Es por esto por lo que el International Anorectal Physiology Working Group (IAPWG) propone una estandarización de la manometría anorrectal mediante la clasificación de Londres publicada en 2019 ⁹.

Epidemiología

Se ha descrito en países desarrollados una prevalencia global de estreñimiento e incontinencia cercana al 20% ¹⁰. Sin embargo, se debe evaluar con cuidado, ya que depende de los criterios diagnósticos utilizados para estas dos patologías, además de la edad del paciente y sitio de realización del estudio, como ambulatorio, hospitalización y hogar geriátrico. Es así como en población mayor de 60 años se ha descrito una prevalencia del 9,9% de incontinencia fecal y hasta del 20% de estreñimiento, siendo más frecuente en las personas que viven en hogares geriátricos, con una prevalencia hasta del 50% ^11,12.

Indicaciones de la manometría anorrectal

Las principales indicaciones de la manometría anorrectal son el estreñimiento y la incontinencia fecal, pero hay otras indicaciones menos comunes, como el dolor anorrectal, megacolon y megarrecto ^1,14,15. En la Tabla 1 se describe a mayor detalle las indicaciones de la manometría anorrectal de alta resolución.

Tabla 1 Indicaciones para la realización de manometría anorrectal, prueba de sensibilidad rectal y expulsión de balón 

RIAR: reflejo rectoanal inhibitorio

Clasificación de Londres en trastornos anorrectales

En agosto de 2019, el IAPWG, conformado por 29 gastroenterólogos, coloproctólogos y fisiólogos de 12 países, presentaron el primer protocolo mediante el cual se busca estandarizar la realización de la manometría anorrectal de alta resolución, las pruebas de sensibilidad rectal y expulsión de balón. Esta se propone como la clasificación de Londres para la interpretación de los resultados ⁹.

Con el fin de tener una adecuada realización y reproducibilidad de esta prueba diagnóstica, Londres continua recomendando el uso del estándar propuesto por la IAPWG, que consta de una estabilización de 3 minutos del sensor, toma de presión del esfínter anal en reposo por 60 segundos, tres maniobras de contracción de 5 segundos cada una, contracción prolongada de 30 segundos, dos maniobras de tos simple, tres maniobras de pujo de 15 segundos cada una, medición de sensibilidad rectal mediante la distensión con balón a volúmenes progresivos, RIAR y, finalmente, la prueba de expulsión de balón ¹⁵.

La clasificación de Londres se centra en cuatro grandes grupos de alteraciones anorrectales que, teniendo en cuenta el protocolo de la IAPWG, proponemos sean revisados en el siguiente orden: tono y contractilidad anal (Figura 1), coordinación anorrectal (Figura 2), sensibilidad rectal (Figura 3) y, por último, el reflejo rectoanal inhibitorio (RIAR) (Figura 4).

Figura 1 Trastornos del tono y la contractilidad anal ⁹. 

Figura 2 Trastornos de la coordinación anorrectal ⁹. 

Figura 3 Trastornos de la sensibilidad rectal (9). 

Figura 4 Trastornos del reflejo rectoanal inhibitorio (RIAR) ⁹. 

No contamos con estudios grandes en nuestra población para establecer los valores de normalidad en cuanto a la presión anal de reposo, presión de contracción y presión rectal; igualmente, tampoco se disponen de valores para la relajación anal y parámetros de sensibilidad rectal, por lo que estos son tomados de estudios internacionales, con población de gran diversidad y los adaptamos para la clasificación de Londres ^9,16-19.

Al igual que la clasificación de Chicago para trastornos de la motilidad esofágica, en Londres se clasifican los trastornos anorrectales en mayores, menores y de hallazgo no significativo, según su relevancia patológica, respectivamente ²⁰. En la Tabla 2 se realiza una comparación entre la nueva propuesta de interpretación de la manometría anorrectal y la convencional.

Tabla 2 Comparación entre la clasificación de Londres y la nomenclatura convencional de la manometría anorrectal de alta resolución 

Conclusión

La manometría anorrectal es una herramienta diagnóstica útil en los trastornos sensitivo-motores anorrectales. La adecuada realización e interpretación son fundamentales para lograr brindar finalmente al paciente un adecuado tratamiento. La clasificación de Londres es la primera propuesta que busca estandarizar el reporte de resultados de la manometría anorrectal de alta resolución.