Señor editor:

Después de leer el artículo publicado por Puerto H. y colaboradores sobre el tratamiento y los desenlaces de pacientes con pancreatitis aguda (PA) de un hospital universitario durante 3 años, considero importante mencionar, con respecto al tratamiento nutricional de la PA, que la Asociación Americana de Gastroenterología recomienda iniciar la nutrición enteral (NE) temprana antes que tardía, con base en 11 ensayos aleatorizados controlados que no demostraron disminuir la mortalidad, pero sí disminuyeron las complicaciones infecciosas en la necrosis peripancreática, la falla múltiple de órganos y la necesidad de cirugía en la necrosis pancreática ^1,2. La ruta recomendada es la oral o enteral (con sonda gástrica o pospilórica) de acuerdo con la tolerancia de cada paciente. Asimismo, se deben agotar todos los mecanismos clínicos posibles para la utilización de esta ruta, como puede ser el uso de antieméticos, gastrocinéticos, enzimas pancreáticas, fibra soluble y antidiarreicos ³.

En casos de PA grave, el inicio de la NE puede necesitar retrasarse hasta estabilizar al paciente, pero, de igual forma, la NE es de elección ⁴. Esto debería ser así porque el uso de nutrición parenteral (NP) se ha asociado con mayor riesgo de falla orgánica, complicaciones infecciosas y metabólicas e incluso mortalidad cuando se compara con la NE ^5,6. El tiempo que necesitamos para lograr alcanzar el requerimiento energético y proteico diario predicho es un factor que puede precipitar el uso de NP complementaria o NP total en pacientes sin desnutrición previa y en quienes no se puede progresar el volumen de NE diario. De acuerdo con la clasificación de severidad de Atlanta 2012, la PA leve no debe tener falla orgánica, ni complicaciones localizadas o sistémicas después de 48 a más horas de haber iniciado el cuadro clínico. Así, la mayoría de estos casos tolerará la vía oral y los menos requerirán NE por sonda gástrica o pospilórica. La PA moderada puede haber tenido falla orgánica reversible o complicaciones sistémicas o locales y algunos de ellos pueden llegar a requerir NP; en el caso de la PAG, la NP sí puede ser requerida con mayor frecuencia.

Respecto al manejo quirúrgico de la necrosis pancreática se recomienda realizarla solo si se asocia con complicaciones infecciosas refractarias al tratamiento antimicrobiano intensivo con deterioro clínico progresivo o cuando la necrosis pancreática se asocia con complicaciones mecánicas severas, como el síndrome comportamental refractario al manejo clínico, obstrucción, sangrado o perforación, debido a un mayor riesgo de resultados adversos posquirúrgicos ^4,7. Si la intervención es necesaria, esta debería realizarse lo más tardíamente posible, para permitir que la necrosis e inflamación de los tejidos peripancreáticos se delimiten lo mejor posible.

Señor Editor:

Luego de leer con atención la carta de Abel Salvador Arroyo-Sánchez, MD, en respuesta al artículo publicado en su revista sobre 3 años manejo y desenlaces de la pancreatitis aguda, nos gustaría hacer algunos comentarios ¹.

El primero es agradecer al médico Arroyo por su interés en aportar al conocimiento del tratamiento de esta enfermedad. Coincidimos con él en su apreciación acerca de los esquemas nutricionales recomendados en pancreatitis aguda por la mayoría de las guías basadas en la evidencia ^2,3,4. Dichas guías claramente establecen los beneficios de la nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda, dado esto, como se aprecia en la Tabla 12, más del 80% de los pacientes de nuestro trabajo recibió nutrición enteral o mixta; específicamente, en el caso de los pacientes con necrosis, el 62% recibió este tipo de nutrición ¹. Es de anotar que en los pacientes con nutrición parenteral se agotaron las terapéuticas posibles para la vía enteral.

Como se aprecia en la Figura 2, nuestro trabajo exhibe un porcentaje elevado del 62,5% de cirugías realizadas a pacientes con necrosis pancreáticas. Dichas cirugías correspondían a complicaciones refractarias al tratamiento médico conservador y de pacientes que no fueron candidatos al manejo percutáneo ni endoscópico, por lo que se presenta desenlace mortal en 3 de los casos, quienes, como se aprecia en la Tabla 13, tenían una escala de severidad de Marshall >4 al ingreso y un promedio de APACHE II de 16 puntos, lo cual ensombrecía notablemente el pronóstico ^1,5,6.

Finalmente, consideramos que todos los aportes realizados a través de las cartas al editor demuestran el interés por el artículo y enriquecen el trabajo de investigación.

Dear Editor:

After reading the article written by H. Puerto et al. and published by your magazine, I considered it important to comment. The article is about treatment and outcomes of patients with acute pancreatitis over three years at a university hospital.

I would like to mention that the American Gastroenterology Association recommends starting enteral nutrition early rather than late on the bases of 11 randomized controlled trials. Those trials did not demonstrate decreasing mortality but did demonstrate fewer infectious complications including peripancreatic necrosis, multiple organ failure and surgery to address pancreatic necrosis. ^1,2 The recommended route is oral (with either gastric or post-pyloric catheter) depending on the tolerance of each patient. Similarly, all possible clinical mechanisms for the use of this route such as antiemetics, prokinetic agents, pancreatic enzymes, soluble fiber and antidiarrheal agents should be exhausted if need be. ³

In severe cases of acute pancreatitis, enteral nutrition may need to be delayed until the patient is stabilized, but it is still the preferred method of feeding. ⁴ This is so because parenteral nutrition has higher rates of organ failure, infectious and metabolic complications and mortality than does enteral nutrition. ^5,6 The time needed to achieve daily energy and protein requirements can precipitate the use of complementary parenteral nutrition or even total parenteral nutrition in patients without previous malnutrition for whom the daily enteral nutrition volume cannot be increased. According to the 2012 Atlanta classification of acute pancreatitis, neither organ failure, localized complications nor systemic complications should occur after the first 48 hours of mild acute pancreatitis. Thus, most of these patients will tolerate the oral route, and very few will require gastric or post-pyloric feeding tubes. Moderately severe acute pancreatitis leads to reversible organ failure, systemic complications or local complications. Some of these may require parenteral nutrition. Severe acute pancreatitis may require parenteral nutrition more frequently.

Due to the high risk of adverse outcomes, surgery is only recommended when there are infectious complications refractory to intensive antimicrobial treatment, progressive clinical deterioration, severe mechanical complications such as behavioral syndrome refractory to clinical management, obstruction, bleeding or perforation. ^4,7 If surgery is necessary, it should be carried out as late as possible, to allow the necrosis and inflammation of the peripancreatic tissues to be defined as well as possible.

Mr. Editor:

After carefully reading Dr. Abel Salvador Arroyo-Sánchez’s letter responding to “Outcomes of Three Years of Experience Managing Acute Pancreatitis at a Fourth Level Hospital in Huila, Colombia”, we would like to make a few comments. ¹

First, we want to thank Dr. Arroyo for his interest in contributing to our knowledge of treatment of this disease. We agree with his assessment of the nutritional schemes recommended for acute pancreatitis by most evidence-based guidelines. ^2,3,4 These guidelines clearly establish the benefits of enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. As shown in table 12 more than 80% of patients in our work received enteral or mixed nutrition. In the specific case of patients with necrosis, 62% received this type of nutrition. ¹ It should be noted that the enteral route had been exhausted in patients who received parenteral nutrition.

As can be seen in Figure2, a high percentage of patients with pancreatic necrosis in our study (62.5%) underwent surgery. These patients had complications refractory to conservative medical treatment or were not candidates for percutaneous or endoscopic management. As shown in table 13, there were fatal outcomes in three of these cases. All of these patients had Marshall severity scores upon admission that were over four while their average APACHE II score was 16 points. From the outset, their prognoses had shadows cast over them.

Finally, we consider that all contributions of letters to the editor show interest in the article and enrich research.