Introducción

Este trabajo propende incentivar el desarrollo de modelos educativos a partir de dos técnicas endoscópicas de gran interés y con una amplia aplicación actual. Nuestro objetivo es permitir la adquisición de destrezas básicas y avanzadas a residentes y gastroenterólogos, así como también definir un método de evaluación sistemática que contribuya a establecer los requerimientos mínimos y objetivos para su práctica.

La implementación de estos modelos constituye, en nuestro criterio, una necesidad, dado que los cursos prácticos de corta duración no representan una formación mínima requerida para acreditarse en dichos procedimientos. En este punto, coincidimos con una gran diversidad de asociaciones médicas.

La explosión en el desarrollo de estas nuevas técnicas endoscópicas requiere un ejercicio continuo de habilidades procedimentales, las cuales no deben realizarse sobre pacientes, ya que las complicaciones derivadas de la impericia son inaceptables ¹. Urge entonces el establecimiento de programas estructurados para el aprendizaje en técnicas avanzadas ², sin la necesidad de una inversión superlativa o el desplazamiento a otros países en su búsqueda ³.

En la actualidad, se cuenta con diferentes tipos de simuladores, dentro de los que se destacan modelos animales, simuladores biológicos y virtuales. Estos simuladores logran acelerar la curva de aprendizaje (entrenamiento) o el mantenimiento de la competencia ante períodos largos sin su ejercicio (reentrenamiento) ⁴.

Recientemente, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE) ha conceptuado al respecto y ha considerado que la simulación virtual es inferior frente al modelo animal in vivo y al simulador con piezas orgánicas ⁵.

La miotomía endoscópica por vía oral

La miotomía endoscópica por vía oral (Per-Oral Endoscopic Myotomy, POEM) es un procedimiento exigente, asociado a complicaciones potencialmente graves ⁶. Ante la complejidad de esta técnica, la recomendación de las sociedades de endoscopia a nivel mundial es que, luego de dominar procedimientos de terapéutica avanzada, se deben proveer e implementar estrategias de entrenamiento que simulen escenarios clínicos intraprocedimentales, previas a su uso y ejecución en seres humanos ⁷.

Los modelos que se encuentran actualmente en desarrollo son múltiples y pueden dividirse en biológicos y no biológicos. Dentro de ellos se destacan las espumas, los esófagos y los estómagos explantados de origen animal e incluso animales vivos bajo sedación ⁸. De estos últimos, es probable que el cerdo sea el modelo animal más apropiado en el desarrollo de habilidades y técnicas para la miotomía endoscópica.

El cerdo muestra ventajas como que cuenta con un esófago más largo, un espacio submucoso más blando y una distribución de las fibras musculares de la unión esofagogástrica variable, lo cual genera un reto adicional durante el entrenamiento ⁹.

Elastografía en ultrasonido endoscópico

El ultrasonido endoscópico es un procedimiento que ha modificado el quehacer del gastroenterólogo, puesto que ha permitido la integración con diferentes subespecialidades de la medicina. Así, para su interpretación se toman conductas que modifican de forma radical al pronóstico y el tratamiento definitivos ¹⁰.

En este contexto, el uso del ultrasonido en Colombia aún no está ampliamente difundido, en vista de los costos de los dispositivos y de que son pocos los centros en los cuales se implementan con una adecuada técnica y alta calidad ¹¹. Por tanto, el entrenamiento de los especialistas en gastroenterología y endoscopia debería incluir en su primera fase la utilización de modelos de aprendizaje, para que mediante una práctica supervisada se alcancen ciertas habilidades antes de la intervención en el paciente y se logren evitar las complicaciones que pudieran surgir durante este proceso ¹².

La curva de aprendizaje es larga y sus complicaciones asociadas son, en general, graves. Dentro de estas complicaciones se halla la presencia de perforaciones, sangrados e infecciones ¹³. Sin embargo, es probable que la complicación más temida por los ecoendoscopistas sea un error en la aproximación diagnóstica, puesto que si ocurre uno de estos casos se corre el riesgo de atentar de forma directa contra la condición del paciente, y de manera indirecta contra el bienestar del médico.

Así bien, se debe asegurar un aprendizaje de las diferentes técnicas (diagnósticas y terapéuticas) sin poner en riesgo la seguridad del paciente ¹⁴. Una de las herramientas tecnológicas desarrolladas con este fin, e incluida en los equipos de ultrasonografía de última generación, es la elastografía cuantitativa, la cual permite al operador acercarse a las características estructurales de las alteraciones documentadas, de forma rápida y práctica. Todo ello contribuye a orientar y establecer una probable etiología.

Con todo este panorama, hemos decidido desarrollar un modelo de aplicación elastográfico que permite una aproximación y asimilación del concepto para su implementación adecuada ¹⁵.

Materiales y métodos

Elaboración y montaje del modelo POEM

Para la elaboración de este modelo, se utiliza el bloque de esófago, estómago y segunda porción duodenal, extraído de los cerdos. Se propende, entonces, por dejar un segmento del esófago que en promedio mide 30 cm. Luego de ello, se lava con una solución salina, se retiran los restos de alimentos y se realiza una pequeña incisión a través de la curvatura mayor, con el fin de invaginar la mucosa y lograr una mejor preparación.

Después de seguir estos pasos, se hace énfasis en la unión esofagogástrica y la región subcardial, no solo por el interés en el área de trabajo, sino también porque frecuentemente observamos cómo se acumulan restos de alimentos a este nivel. Seguido de ello, se realiza el cierre de la incisión practicada sobre el cuerpo gástrico con puntos continuos, así como de la segunda porción duodenal para garantizar una adecuada insuflación.

La pieza, en su totalidad, se articula sobre una base de poliestireno expandido (Icopor), que consta de dos láminas cuyo tamaño aproximado es de 50 x 50 cm. Mientras tanto, en la tapa superior se realiza un corte anatómico de forma que coincida con la disposición y el tamaño del segmento esófago-estómago. Asimismo, sobre la lámina de poliestireno se ubica la placa de la unidad electroquirúrgica, adherida a la cara posterior del estómago explantado y se le aplica un gel conductor.

En el extremo proximal del esófago se ubica una jeringa de 20 cm modificada, con el fin de que se disponga en forma de sobretubo y permita el avance del endoscopio con facilidad. Esta jeringa se fija en la porción proximal del esófago, mediante abrazaderas de plástico, las cuales permiten fijar y articular el modelo. Además, se utiliza un guante de látex perforado en el orificio proximal de la jeringa, para que funcione a manera de válvula y se limite la fuga de aire (Figura 1).

Figura 1 Montaje del modelo POEM. 

Luego de realizar el montaje descrito, se preparan los insumos requeridos dentro del procedimiento. Entre ellos, un endoscopio, una aguja de inyección, solución salina, índigo carmín, una unidad electroquirúrgica modelo ERBE con las configuraciones predeterminadas para la disrupción mucosa y la miotomía, una pinza de coagulación, un bisturí de punta triangular y endoclips (Figuras 2y3).

Figura 2 Modelo POEM articulado e inicio del procedimiento. 

Figura 3 Modelo POEM: vista endoscópica y aproximación terapéutica. 

Descripción del procedimiento

Al iniciar, se realiza una endoscopia diagnóstica y se identifica la distancia a la cual se ubica la unión esofagogástrica. Justo 15 cm antes de esta, se comienza el procedimiento, elevando la mucosa mediante una inyección de dilución de solución salina e índigo carmín.

Se plantea la posibilidad de realizar abordajes anteriores o posteriores, con el fin de garantizar el desarrollo de las competencias necesarias, ante la posibilidad de múltiples variantes anatómicas encontradas en los pacientes con acalasia.

Luego de escoger el abordaje deseado, se realiza una incisión en la mucosa en sentido transversal de 2 cm de largo y, posteriormente, se desliza la punta del endoscopio al espacio submucoso, a fin de crear el túnel a partir de una técnica de inyección y disección constante (Figura 4).

Figura 4 Modelo POEM: vista endoscópica y exterior durante el procedimiento. 

Ante la preocupación y las múltiples técnicas descritas para asegurar la profundidad de la inserción, hemos adoptado una modificación a la técnica: se realiza una inyección adicional justo sobre el cardias con índigo carmín, lo cual nos facilita identificar el extremo distal y garantiza la trayectoria deseada con el túnel. Todo ello, sin necesidad del uso de endoscopios accesorios o de retiros repetidos del túnel, lo que podría ampliar el corte mucoso inicial.

La miotomía de las fibras musculares se realiza a partir de la técnica de alzar y cortar hasta 2 cm de la marca distal o la unión esofagogástrica. Una vez concluida la miotomía, se efectúa el cierre de la incisión mucosa mediante endoclips ¹⁶ (Figura 5).

Figura 5 Gráficos comparativos de nuestro modelo (B) con casos in vivo (A). Modificada de la referencia 16. 

Modelo de elastografía en ultrasonido endoscópico

Elaboración y montaje

Para la creación de este modelo, se utilizan materiales como un recipiente plástico de 5 L, 400 g de gelatina, 2 L de agua, globos de plástico ocupados con aire, agua y aceite y diferentes elementos de distintas consistencias que se introducen dentro del modelo. Entre estos objetos, se emplean pelotas de caucho, uvas, arvejas o cubos de carne, los cuales permiten la evaluación elastográfica.

Así pues, se deben mezclar los 400 g de gelatina y el agua sobre el recipiente plástico. Cuando la mezcla se solidifique se incluyen los diferentes elementos de apariencia sólida y quística descritos. Luego de ello, el modelo se deja en refrigeración para utilizarlo a la mañana siguiente. Una vez preparado, se esperan 12 h para su uso. Después de que haya finalizado la jornada de entrenamiento, se refrigera nuevamente para prolongar su uso por 8 días (Figura 6).

Figura 6 Modelo de elastografía en ultrasonido endoscópico. 

Descripción del procedimiento

El procedimiento se inicia con la ecoendoscopia radial. Antes de empezar esta práctica, se ubica el balón en la punta del ecoendoscopio. Asimismo, el globo puede reemplazarse por globos de piñata, ya que su costo es menor. Posteriormente, se corta el globo por su extremo abierto y luego se fija al transductor con seda dental. Luego de fijar el balón, se introduce el equipo y comienza el aprendizaje, para lo cual es necesario familiarizarse con la consola y demostrar cómo se puede afectar la calidad de la imagen y también de qué forma esta se puede optimizar (ganancias, rangos, contrastes) (Figura 7).

Figura 7 Modelo de elastografía y vista ecoendoscópica: nótense las características ecogénicas de las distintas lesiones (quísticas y sólidas) a la derecha; a la izquierda se demuestra cómo las lesiones quísticas no tienen un patrón elastográfico (*). 

Luego de realizar todo este proceso, se identifican y se evalúan las características de las lesiones que se encuentran (previamente introducidas), las cuales tienen diferentes particularidades ecogénicas. Se hace esta detección y valoración, con el fin de aprender a diferenciar una imagen anecoica (líquida), isoecoica, hipoecoica o hiperecoica.

También se evalúan los diferentes volúmenes (esféricos, ovalados, lineales), lo cual permite realizar una medición de las lesiones y contribuye al aprendizaje en el manejo del cáliper. Estos instrumentos permiten efectuar una medición en dos dimensiones y calcular los volúmenes (Figura 8).

Figura 8 Modelo de elastografía y vista ecoendoscópica: se resaltan las características ecogénicas de una lesión solida a la derecha (*), y su representación elastográfica (**) 

Una vez se hayan completado dichas destrezas, es necesario cambiar al equipo lineal y se muestran las diferencias entre el equipo radial y el lineal. Se identifica, entonces, que la imagen con el equipo radial es de 360º frente a la generada por la lineal, que es de 160º. De igual forma, se observan las diferencias existentes entre las consolas, el uso del Doppler y la medición de las imágenes.

Al lograr un completo dominio de estas habilidades, se inicia el entrenamiento en la utilidad de la elastografía, a fin de determinar los parámetros relativos a la organización estructural de los tejidos, su consistencia y los cambios de rigidez de los diferentes elementos. Todo ello se basa en la interpretación y el cálculo de los conceptos de Strain Ratio e histograma lineal, lo cual permite una aproximación a la etiología, como en los casos de lesiones neoplásicas frente a las no neoplásicas.

Entre tanto, la elastografía cuantitativa se basa en la medición de la velocidad de propagación de las ondas transversales de cizallamiento (Shear Wave). Estas ondas se producen en el proceso de compresión de un tejido y su recuperación a la forma original ¹⁵. Además, se representan en mapas de calor que varían de azul (tejidos más duros o rígidos) a rojos (tejidos más blandos) ¹⁷.

Dentro de este contexto, el valor del Strain Ratio se basa en la relación de la tensión promedio medida en una lesión sólida, en comparación con la tensión promedio de un área similar de tejido sano o adyacente a la lesión ¹⁸. La diferencia en la deformación refleja la rigidez relativa de la lesión, tal y como se muestra en la Figura 9. En diversos estudios, un valor de Strain Ratio >20 (más duro) ha sido relacionado con lesiones malignas ^19,20.

Figura 9 Modelo de elastografía y vista ecoendoscópica: a la derecha, lesión quística (+) y lesión solida (++); a la izquierda se evalúa el patrón elastográfico principalmente azul (*) y se realiza un cálculo de Strain Ratio (192). 

Discusión

La creación de un tercer espacio (túnel submucoso) ha generado múltiples opciones terapéuticas y diagnósticas para diferentes patologías con resultados favorables y sus indicaciones son cada vez mayores ²¹. Dentro de ellas se incluyen trastornos funcionales esofágicos como la acalasia, el espasmo difuso esofágico, las alteraciones del vaciamiento gástrico. Además, posibilita las resecciones de tumores subepiteliales esofagogástricos mínimamente invasivos. Por tanto, es fundamental que el endoscopista se familiarice con su técnica y garantice un menor margen de complicaciones derivadas de la intervención per se²².

De forma intencional, hemos dejado la segunda porción duodenal dentro del modelo, ya que consideramos que esta puede implementarse en la unidad de endoscopia, a fin de realizar la simulación de una POEM gástrica como tratamiento para la gastroparesia ²³.

Por otro lado, el modelo de enseñanza de elastografía en ultrasonido endoscópico permite el aprendizaje de los fundamentos básicos de esta interesante técnica de una manera sencilla. Así pues, su uso garantiza una adecuada interacción y el conocimiento de cada uno de los dispositivos de la consola y los equipos. De forma adicional, establece con plenitud la identificación y el detalle de las diferentes características radiológicas de las lesiones, lo que acostumbra a la mano y al ojo para su detección ²⁴.

Se hace fácil el planteamiento de casos clínicos por parte del tutor, previos al enfrentamiento con el modelo, para lo cual se diseña y se elige de forma práctica el tipo de lesión que se va a identificar. Esto permite, además, elaborar un formato de evaluación continua, puesto que si bien el aprendizaje de la técnica es rápido, el gran universo conceptual y la correlación clínica son los aspectos que contribuyen a una adecuada práctica y modifican el umbral terapéutico, sobre la base de los hallazgos elastográficos ²⁵. Dicho factor nos parece fundamental y novedoso, dado que los conceptos excluidos de otros modelos tienen un fin eminentemente diagnóstico en relación únicamente con los hallazgos radiológicos ^26,27,28.

Conclusiones

Es clara la preocupación que subyace ante la introducción de técnicas diagnósticas y terapéuticas de alto impacto (económico, social, pronóstico, emocional, profesional) como estas. Por tanto, es imperativo que el profesional que las implemente tenga la idoneidad y la experiencia suficientes.

Si bien existen diferentes simuladores con altos detalles tecnológicos, su costo operativo los hace inalcanzables en nuestro medio. Por esto, consideramos nuestro aporte como un impulso fundamental en el desarrollo de las habilidades de gastroenterólogos y residentes en formación.

Los modelos educativos como los nuestros son esenciales en Colombia, puesto que su elaboración tiene un bajo costo. Asimismo, son fácilmente reproducibles, permiten múltiples usos y garantizan el fácil acceso a técnicas especializadas.