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Revista colombiana de Gastroenterología

Print version ISSN 0120-9957

Rev Col Gastroenterol vol.35 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2020

https://doi.org/10.22516/25007440.340 

Trabajos originales

Evaluación del dolor y la distensión abdominal según el agente insuflante (CO 2 frente al aire) en una unidad de endoscopia digestiva avanzada de Manizales, Colombia

Carlos Andrés Caicedo Q, MD1  * 

Lázaro Antonio Arango M, MD2 

1Médico, cirujano general, residente de II año de Gastroenterología Clínica Quirúrgica. Universidad de Caldas, Manizales, Colombia

2Médico, cirujano general, gastroenterólogo clínico quirúrgico, coordinador del programa de Gastroenterología Clínico Quirúrgica, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia


Resumen

Objetivo:

comparar la magnitud del dolor y el perímetro abdominal; la incidencia del dolor y la distensión abdominal, y las complicaciones según el agente insuflante utilizado.

Pacientes y método:

estudio prospectivo analítico de cohorte. Se recolectaron datos de 43 colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE) y 20 colonoscopias insufladas con dióxido de carbono (CO2); para cada una se buscó un examen control con aire ambiente. En total, se sumaron 86 CPRE y 40 colonoscopias. Además, se realizó una caracterización clínica, un análisis bivariado y multivariado.

Resultados:

el procedimiento más doloroso fue la colonoscopia; sin embargo, el 60 % de los pacientes de colonoscopia, y el 70 % de aquellos de CPRE, no presentaron dolor 15 minutos después de haber despertado luego del examen. Asimismo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas según la indicación del examen, la presencia o intensidad de dolor al momento del procedimiento, la edad, el sexo o el diagnóstico. El riesgo relativo (RR) de dolor inmediato fue 4,8 veces superior, cuando la insuflación se realizó con aire en vez de CO2 (RR = 4,8; intervalo de confianza [IC], 95 %: 2,3 a 9,2; p <0,001). Entre tanto, el riesgo de distensión abdominal en el grupo con aire fue 2,6 veces superior, en comparación con el grupo insuflado con CO2 (RR = 2,6; IC, 95 %: 1,8 a 3,9; p <0,001). El CO2 redujo la probabilidad y la magnitud de la distensión abdominal y de los dolores inmediatos, posteriores a la colonoscopia o a la CPRE. No hubo complicaciones en ninguno de los 126 pacientes.

Conclusiones:

el dolor y la distensión abdominal se presentan con menor frecuencia e intensidad cuando se usa CO2 como agente insuflante. Ninguno de los procedimientos presentó complicaciones mayores.

Palabras clave: Colonoscopia; dióxido de carbono; colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; aire; circunferencia abdominal; dolor

Abstract

Objective:

This study compares the incidence of abdominal pain and distension, the magnitude of pain, abdominal perimeter, and related complications related to two different insufflating agents.

Patients and Method:

Prospective analytical cohort study. Data were collected from 43 performances of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCPs) and 20 colonoscopies in which patients were insufflated with CO2. A control examination using ambient air for insufflation was performed for each patient. In total, 86 ERCPs and 40 colonoscopies were performed. The study includes clinical characterizations, bivariate analysis and multivariate analysis.

Results:

The most painful procedure was colonoscopy, but 60% of colonoscopy patients and 70% of ERCP patients had no pain 15 minutes after waking up following their examinations. No statistically significant differences related to reasons for examination, presence or intensity of pain at the time of the procedure, age, sex or diagnosis were found. The relative risk (RR) of immediate pain is 4.8 times higher when insufflation is done with air instead of CO2 (RR = 4.8; 95% CI: 2.3 to 9.2; p <0.001). The risk of abdominal distension in the air group was 2.6 times higher than that of the group insufflated with CO2 (RR = 2.6; 95% CI: 1.8 to 3.9; p <0.001). CO2 reduces the likelihood and extent of abdominal distension and immediate post colonoscopy or ERCP pain. There were no complications in any of the 126 patients.

Conclusions:

Abdominal pain and bloating occur less frequently and less intensely when CO2 is used as an insufflating agent. None of the procedures presented major complications.

Keywords: Colonoscopy; carbon dioxide; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; air; abdominal circumference; pain

Introducción

La forma más ampliamente usada para expandir la luz del colon durante el examen es la insuflación con aire, método que ha sido aplicado desde el advenimiento de la colonoscopia, en los años 60. El aire como método de insuflación se ha considerado una de las causas más evidentes de malestar durante el examen y posterior a él 1.

En búsqueda de solucionar esta molestia en un examen tan frecuente, y con tantas indicaciones, se han implementado algunas conductas. Una de ellas es el uso de agua y de dióxido de carbono (CO2) 2,3.

Este gas causa menos dolor, ya que se absorbe 160 veces más rápido que el nitrógeno y 13 veces más rápido que el oxígeno, ambos componentes principales del aire. El primer uso del CO2 como agente insuflante ocurrió en 1984, precisamente en la colonoscopia, con un estudio publicado por Hussein y colaboradores, quienes mostraron sus ventajas sobre el uso de aire 2.

Múltiples estudios han medido diversidad de variables como la relación entre el uso de aire frente al CO2, y la frecuencia y duración total en el uso del baño en cada paciente, posterior al procedimiento. En este punto, la utilización de CO2 demostró generar menor frecuencia y duración. Dichas ventajas del CO2 hacen también que la aceptación de la colonoscopia por parte de los pacientes sea mayor y que se potencie su uso como el mejor método de tamización para el cáncer colorrectal y otras patologías 4, entre ellas, la enfermedad inflamatoria intestinal 5,6,7.

La distensión abdominal y la flatulencia, otros síntomas referidos por los pacientes, se podrían medir objetivamente mediante la diferencia entre el perímetro abdominal pre y posexamen, la cual también es menor con el uso de CO26. Entre tanto, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que cumple ya 50 años de uso (8), ha sido modificada a lo largo del tiempo para hacerla cada vez más segura. Dentro de esos cambios, en busca de seguridad y tolerancia, se ha implementado también el empleo de CO2, tal y como se logró con la colonoscopia 8-12.

En la población colombiana no se conocen estudios comparativos con análisis multivariables que calculen la magnitud del efecto sobre el dolor y la distensión abdominal inmediata, atribuible al uso de CO2, en lugar de aire insuflado con poder suficiente y con un ajuste estadístico de variables confusoras relevantes al momento del examen.

En consecuencia, el objetivo del presente estudio es comparar el dolor y la distensión abdominal posexamen en la colonoscopia y la CPRE, según el agente insuflante (CO2 frente al aire) y evaluar los factores asociados.

Materiales y métodos

Estudio observacional, prospectivo, longitudinal y analítico, de tipo cohorte. Se calculó un tamaño mínimo de muestra de 80 individuos para detectar un cambio en la escala visual análoga de un punto con un poder del 90 % y un nivel de significancia α de 0,05.

Se recolectaron 43 CPRE y 20 colonoscopias que fueron insufladas con CO2. Para cada una de estas pruebas se buscó un examen control con aire ambiente. En total, se sumaron 86 CPRE y 40 colonoscopias practicadas en la Unión de Cirujanos SAS, centro de endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica avanzada, ubicado en Manizales (Colombia).

Para todos los pacientes se usó el mismo equipo de colonoscopia y CPRE, así como el mismo protocolo de sedación con propofol. Además, se realizó un análisis univariado, a fin de caracterizar clínica y demográficamente a los pacientes, y un análisis bivariado para evaluar la diferencia entre el puntaje de dolor y el perímetro abdominal pre y posexamen y para analizar la comparabilidad de los grupos (CO2 frente al aire ambiente) mediante pruebas de chi-cuadrado o de Fischer en variables cualitativas. Asimismo, se desarrollaron pruebas paramétricas y no paramétricas para identificar las variables numéricas según su distribución.

Luego de ello, se realizó un análisis multivariado para calcular el riesgo relativo (RR) de distensión y dolor abdominales posexamen, como medida de efecto, y se analizó el agente insuflante como variable explicativa, ajustado por las demás variables con criterios estadísticos y epidemiológicos 13 relevantes, a partir de un modelo de regresión binomial 14,15.

Este estudio se realizó con una previa revisión y aprobación de un comité de ética institucional, clasificado como una investigación de riesgo mínimo y de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, en las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) y en la Resolución 008430 del 4 de octubre de 1993.

Resultados

Se analizaron 126 registros de 83 mujeres (65,9 %) y 43 hombres (34,1 %), entre los 14 y 93 años, con una media de edad de 59,6 ± 18,1 años. Se registraron 40 colonoscopias y 86 CPRE. Las indicaciones más frecuentes de colonoscopia fueron el dolor rectal y abdominal, mientras que en la CPRE la indicación más frecuente fue la coledocolitiasis y, en segundo lugar, la indicación terapéutica como retiro y colocación de la endoprótesis vascular, las derivaciones, la dilatación de estenosis, entre otras (Figura 1).

Figura 1 Principales indicaciones de CPRE y colonoscopia. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. 

Resultados clínicos poscolonoscopia y CPRE

Dolor abdominal pre y posexamen

La frecuencia de pacientes sin dolor fue mayor antes del procedimiento (79,4 % frente a 59,5 %). Los puntajes asociados a dolor moderado a severo (>3) fueron más frecuentes luego del examen. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el dolor previo y posterior (prueba de Wilcoxon, p = 0,0004). Las diferencias entre el dolor previo y el dolor posterior a los 15 min del examen fueron estadísticamente significativas al analizar por separado, según el agente insuflante (Tabla 1).

Tabla 1 Diferencias entre el dolor y el perímetro abdominal pre y 15 min posexamen, según el agente insuflante 

* Prueba estadística de Kruskall-Wallis; prueba estadística de Wilcoxon; RIQ: rango intercuartil

Perímetro abdominal pre y posexamen

El perímetro abdominal después del examen disminuyó en el grupo insuflado con CO2 de manera estadísticamente significativa (p = 0,0001). La diferencia también fue estadísticamente significativa al analizar por separado las colonoscopias (p = 0,015) y la CPRE (p = 0,0001).

Al analizar la probabilidad de cambio cualitativo en los valores pre y posexamen, se evidenció de una manera más clara la diferencia entre los dos agentes insuflantes a los 15 minutos después del despertar del examen. Mientras en el grupo de CO2 el dolor y el perímetro abdominal no cambiaron o mejoraron con el tiempo en la mayoría de los pacientes, en el grupo de aire insuflado tuvieron una tendencia a aumentar (Figura 2).

Figura 2 Frecuencia del cambio entre el dolor y el perímetro abdominal al ingreso y 15 minutos posteriores al examen, según el agente insuflante. 

Comparación del dolor y el perímetro abdominal pre y posexamen, según el agente insuflante

Comparabilidad de los grupos

No hubo diferencia estadísticamente significativa para ninguna de las indicaciones. Los registros estaban pareados por procedimiento, por lo cual la cantidad de CPRE y de colonoscopias fue exactamente igual para cada agente insuflante. Asimismo, no se presentaron pérdidas de información que alteraran la comparabilidad de los grupos. Solo se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la distribución del sexo (Tabla 2).

Tabla 2 Características de los pacientes según el agente insuflante. 

* Prueba de χ2; prueba exacta de Fischer; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; RIQ: rango intercuartil; **Prueba de Wilcoxon

Análisis multivariado

Se usó un modelo multivariado para controlar el efecto confusor del sexo, la presencia de dolor al momento del examen, el tipo de procedimiento y la indicación del examen. Se consideró cualquier aumento del puntaje de dolor con respecto al puntaje de ingreso como dolor posexamen, y cualquier incremento del perímetro abdominal, como distensión abdominal.

Con respecto al dolor posexamen, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, según el agente insuflante (Tabla 3). La probabilidad de que el examen desencadenara o empeorara el dolor en los pacientes insuflados con aire fue 4,8 veces superior a la probabilidad en los insuflados con CO2, de manera estadísticamente significativa (IC, 95 %: 2,3 a 9,2; p <0,001) e independiente del tipo de procedimiento, el sexo del paciente, la indicación del examen o la presencia de dolor al ingreso a la sala de examen. También se observó que el riesgo de dolor posexamen en la colonoscopia fue 1,5 veces frente al riesgo de dolor en la CPRE (IC, 95 %: 1,1 a 2,1; p = 0,03).

Tabla 3 Análisis multivariado del efecto del agente insuflante sobre la incidencia de dolor, después de la colonoscopia y la CPRE 

*RR: Riesgo relativo; †CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Al evaluar la probabilidad de que el perímetro abdominal permanezca aumentado al final del examen, se encontró también una diferencia estadísticamente significativa según el agente insuflante y el tipo de procedimiento (Tabla 4). La persistencia del perímetro abdominal aumentado fue 2,6 veces en el grupo insuflado con aire, en comparación con el CO2 (IC, 95 %: 1,8 a 3,9; p <0,001). También fue 1,4 veces mayor en la colonoscopia, comparada con la CPRE (IC, 95%: 1,1 a 1,7; p = 0,03).

Tabla 4 Análisis multivariado del efecto del agente insuflante sobre el perímetro abdominal, después de la colonoscopia y la CPRE 

*RR: Riesgo relativo; †CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Discusión

El presente análisis muestra evidencia a favor del uso de CO2 como el agente insuflante con los mejores resultados en términos de dolor y distensión abdominal al momento de la recuperación del paciente. Se encontró que el dolor en el período inmediato poscolonoscopia se presentó en 1 de cada 8 pacientes insuflados con aire: una incidencia consistente con la hallada por otros estudios 18,19, y en 4 de cada 10 en insuflación con aire en CPRE.

Entre tanto, el dolor en el período inmediato posterior a la CPRE también ha mostrado ser menos frecuente y de menor intensidad que en la colonoscopia para cualquier agente insuflante 8-11,20. El anterior hallazgo se puede explicar porque la cantidad de aire o CO2 necesaria para distender el área del colon es mayor que la que se requiere para distender el duodeno en la realización de la CPRE.

La comparación entre los cambios en la intensidad y la incidencia de dolor en todos los subgrupos de análisis fue estadísticamente significativa a favor del uso de CO2 como estrategia para mejorar la tolerabilidad del examen diagnóstico, al igual que se observó en otros estudios experimentales aleatorizados 1-5.

Los resultados de metaanálisis recientes en otras poblaciones europeas y norteamericanas también han mostrado evidencia de una fuerte asociación estadística entre el uso de aire insuflado y una mayor incidencia e intensidad del dolor inmediato y mediato 9,10,12.

Asimismo, la distensión abdominal mostró ser significativamente menor en nuestra población objetiva, dentro el grupo insuflado con CO2, que en el grupo insuflado con aire, en consistencia con otros estudios ya publicados en la literatura 3,6.

En general, la incidencia de complicaciones derivadas de ambos procedimientos es baja y no sobrepasa el 0,2 % 21,22,23, lo cual explica la ausencia de estos desenlaces en el presente estudio.

En nuestro contexto local no se conocen resultados comparables sobre la magnitud del efecto sobre el dolor y la distensión abdominal inmediata, atribuible al uso de CO2 en lugar de aire insuflado. Así, los resultados de este análisis, si bien no hacen parte de un estudio experimental, aportan evidencia suficiente y consistente con el estado del arte actual a favor del uso de CO2 en la colonoscopia y la CPRE como estrategia para disminuir la incidencia e intensidad del dolor, así como la distensión abdominal en colonoscopias y CPRE programadas en la población colombiana remitida a estudios de gastroenterología.

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Recibido: 18 de Diciembre de 2018; Aprobado: 03 de Mayo de 2019

*Correspondencia: Carlos Andrés Caicedo, carloscaicedo81@hotmail.com

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