Introducción
La forma más ampliamente usada para expandir la luz del colon durante el examen es la insuflación con aire, método que ha sido aplicado desde el advenimiento de la colonoscopia, en los años 60. El aire como método de insuflación se ha considerado una de las causas más evidentes de malestar durante el examen y posterior a él 1.
En búsqueda de solucionar esta molestia en un examen tan frecuente, y con tantas indicaciones, se han implementado algunas conductas. Una de ellas es el uso de agua y de dióxido de carbono (CO2) 2,3.
Este gas causa menos dolor, ya que se absorbe 160 veces más rápido que el nitrógeno y 13 veces más rápido que el oxígeno, ambos componentes principales del aire. El primer uso del CO2 como agente insuflante ocurrió en 1984, precisamente en la colonoscopia, con un estudio publicado por Hussein y colaboradores, quienes mostraron sus ventajas sobre el uso de aire 2.
Múltiples estudios han medido diversidad de variables como la relación entre el uso de aire frente al CO2, y la frecuencia y duración total en el uso del baño en cada paciente, posterior al procedimiento. En este punto, la utilización de CO2 demostró generar menor frecuencia y duración. Dichas ventajas del CO2 hacen también que la aceptación de la colonoscopia por parte de los pacientes sea mayor y que se potencie su uso como el mejor método de tamización para el cáncer colorrectal y otras patologías 4, entre ellas, la enfermedad inflamatoria intestinal 5,6,7.
La distensión abdominal y la flatulencia, otros síntomas referidos por los pacientes, se podrían medir objetivamente mediante la diferencia entre el perímetro abdominal pre y posexamen, la cual también es menor con el uso de CO26. Entre tanto, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que cumple ya 50 años de uso (8), ha sido modificada a lo largo del tiempo para hacerla cada vez más segura. Dentro de esos cambios, en busca de seguridad y tolerancia, se ha implementado también el empleo de CO2, tal y como se logró con la colonoscopia 8-12.
En la población colombiana no se conocen estudios comparativos con análisis multivariables que calculen la magnitud del efecto sobre el dolor y la distensión abdominal inmediata, atribuible al uso de CO2, en lugar de aire insuflado con poder suficiente y con un ajuste estadístico de variables confusoras relevantes al momento del examen.
En consecuencia, el objetivo del presente estudio es comparar el dolor y la distensión abdominal posexamen en la colonoscopia y la CPRE, según el agente insuflante (CO2 frente al aire) y evaluar los factores asociados.
Materiales y métodos
Estudio observacional, prospectivo, longitudinal y analítico, de tipo cohorte. Se calculó un tamaño mínimo de muestra de 80 individuos para detectar un cambio en la escala visual análoga de un punto con un poder del 90 % y un nivel de significancia α de 0,05.
Se recolectaron 43 CPRE y 20 colonoscopias que fueron insufladas con CO2. Para cada una de estas pruebas se buscó un examen control con aire ambiente. En total, se sumaron 86 CPRE y 40 colonoscopias practicadas en la Unión de Cirujanos SAS, centro de endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica avanzada, ubicado en Manizales (Colombia).
Para todos los pacientes se usó el mismo equipo de colonoscopia y CPRE, así como el mismo protocolo de sedación con propofol. Además, se realizó un análisis univariado, a fin de caracterizar clínica y demográficamente a los pacientes, y un análisis bivariado para evaluar la diferencia entre el puntaje de dolor y el perímetro abdominal pre y posexamen y para analizar la comparabilidad de los grupos (CO2 frente al aire ambiente) mediante pruebas de chi-cuadrado o de Fischer en variables cualitativas. Asimismo, se desarrollaron pruebas paramétricas y no paramétricas para identificar las variables numéricas según su distribución.
Luego de ello, se realizó un análisis multivariado para calcular el riesgo relativo (RR) de distensión y dolor abdominales posexamen, como medida de efecto, y se analizó el agente insuflante como variable explicativa, ajustado por las demás variables con criterios estadísticos y epidemiológicos 13 relevantes, a partir de un modelo de regresión binomial 14,15.
Este estudio se realizó con una previa revisión y aprobación de un comité de ética institucional, clasificado como una investigación de riesgo mínimo y de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, en las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) y en la Resolución 008430 del 4 de octubre de 1993.
Resultados
Se analizaron 126 registros de 83 mujeres (65,9 %) y 43 hombres (34,1 %), entre los 14 y 93 años, con una media de edad de 59,6 ± 18,1 años. Se registraron 40 colonoscopias y 86 CPRE. Las indicaciones más frecuentes de colonoscopia fueron el dolor rectal y abdominal, mientras que en la CPRE la indicación más frecuente fue la coledocolitiasis y, en segundo lugar, la indicación terapéutica como retiro y colocación de la endoprótesis vascular, las derivaciones, la dilatación de estenosis, entre otras (Figura 1).
Resultados clínicos poscolonoscopia y CPRE
Dolor abdominal pre y posexamen
La frecuencia de pacientes sin dolor fue mayor antes del procedimiento (79,4 % frente a 59,5 %). Los puntajes asociados a dolor moderado a severo (>3) fueron más frecuentes luego del examen. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el dolor previo y posterior (prueba de Wilcoxon, p = 0,0004). Las diferencias entre el dolor previo y el dolor posterior a los 15 min del examen fueron estadísticamente significativas al analizar por separado, según el agente insuflante (Tabla 1).
Perímetro abdominal pre y posexamen
El perímetro abdominal después del examen disminuyó en el grupo insuflado con CO2 de manera estadísticamente significativa (p = 0,0001). La diferencia también fue estadísticamente significativa al analizar por separado las colonoscopias (p = 0,015) y la CPRE (p = 0,0001).
Al analizar la probabilidad de cambio cualitativo en los valores pre y posexamen, se evidenció de una manera más clara la diferencia entre los dos agentes insuflantes a los 15 minutos después del despertar del examen. Mientras en el grupo de CO2 el dolor y el perímetro abdominal no cambiaron o mejoraron con el tiempo en la mayoría de los pacientes, en el grupo de aire insuflado tuvieron una tendencia a aumentar (Figura 2).
Comparación del dolor y el perímetro abdominal pre y posexamen, según el agente insuflante
Comparabilidad de los grupos
No hubo diferencia estadísticamente significativa para ninguna de las indicaciones. Los registros estaban pareados por procedimiento, por lo cual la cantidad de CPRE y de colonoscopias fue exactamente igual para cada agente insuflante. Asimismo, no se presentaron pérdidas de información que alteraran la comparabilidad de los grupos. Solo se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la distribución del sexo (Tabla 2).
Análisis multivariado
Se usó un modelo multivariado para controlar el efecto confusor del sexo, la presencia de dolor al momento del examen, el tipo de procedimiento y la indicación del examen. Se consideró cualquier aumento del puntaje de dolor con respecto al puntaje de ingreso como dolor posexamen, y cualquier incremento del perímetro abdominal, como distensión abdominal.
Con respecto al dolor posexamen, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, según el agente insuflante (Tabla 3). La probabilidad de que el examen desencadenara o empeorara el dolor en los pacientes insuflados con aire fue 4,8 veces superior a la probabilidad en los insuflados con CO2, de manera estadísticamente significativa (IC, 95 %: 2,3 a 9,2; p <0,001) e independiente del tipo de procedimiento, el sexo del paciente, la indicación del examen o la presencia de dolor al ingreso a la sala de examen. También se observó que el riesgo de dolor posexamen en la colonoscopia fue 1,5 veces frente al riesgo de dolor en la CPRE (IC, 95 %: 1,1 a 2,1; p = 0,03).
Al evaluar la probabilidad de que el perímetro abdominal permanezca aumentado al final del examen, se encontró también una diferencia estadísticamente significativa según el agente insuflante y el tipo de procedimiento (Tabla 4). La persistencia del perímetro abdominal aumentado fue 2,6 veces en el grupo insuflado con aire, en comparación con el CO2 (IC, 95 %: 1,8 a 3,9; p <0,001). También fue 1,4 veces mayor en la colonoscopia, comparada con la CPRE (IC, 95%: 1,1 a 1,7; p = 0,03).
Discusión
El presente análisis muestra evidencia a favor del uso de CO2 como el agente insuflante con los mejores resultados en términos de dolor y distensión abdominal al momento de la recuperación del paciente. Se encontró que el dolor en el período inmediato poscolonoscopia se presentó en 1 de cada 8 pacientes insuflados con aire: una incidencia consistente con la hallada por otros estudios 18,19, y en 4 de cada 10 en insuflación con aire en CPRE.
Entre tanto, el dolor en el período inmediato posterior a la CPRE también ha mostrado ser menos frecuente y de menor intensidad que en la colonoscopia para cualquier agente insuflante 8-11,20. El anterior hallazgo se puede explicar porque la cantidad de aire o CO2 necesaria para distender el área del colon es mayor que la que se requiere para distender el duodeno en la realización de la CPRE.
La comparación entre los cambios en la intensidad y la incidencia de dolor en todos los subgrupos de análisis fue estadísticamente significativa a favor del uso de CO2 como estrategia para mejorar la tolerabilidad del examen diagnóstico, al igual que se observó en otros estudios experimentales aleatorizados 1-5.
Los resultados de metaanálisis recientes en otras poblaciones europeas y norteamericanas también han mostrado evidencia de una fuerte asociación estadística entre el uso de aire insuflado y una mayor incidencia e intensidad del dolor inmediato y mediato 9,10,12.
Asimismo, la distensión abdominal mostró ser significativamente menor en nuestra población objetiva, dentro el grupo insuflado con CO2, que en el grupo insuflado con aire, en consistencia con otros estudios ya publicados en la literatura 3,6.
En general, la incidencia de complicaciones derivadas de ambos procedimientos es baja y no sobrepasa el 0,2 % 21,22,23, lo cual explica la ausencia de estos desenlaces en el presente estudio.
En nuestro contexto local no se conocen resultados comparables sobre la magnitud del efecto sobre el dolor y la distensión abdominal inmediata, atribuible al uso de CO2 en lugar de aire insuflado. Así, los resultados de este análisis, si bien no hacen parte de un estudio experimental, aportan evidencia suficiente y consistente con el estado del arte actual a favor del uso de CO2 en la colonoscopia y la CPRE como estrategia para disminuir la incidencia e intensidad del dolor, así como la distensión abdominal en colonoscopias y CPRE programadas en la población colombiana remitida a estudios de gastroenterología.