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Introducción
El COVID-19 es una infección potencialmente letal, que tuvo origen en Wuhan, capital de la provincia de Hubei, China 1. Por su rápido esparcimiento y compromiso mundial, la Organización Mundial de la salud (OMS) 2 la ha declarado pandemia 2. El 25 de marzo había 180 países infectados 2. Desde entonces, progresivamente, la humanidad ha asumido estrictamente las recomendaciones emanadas de expertos mundiales, cuyas directrices se mantienen inobjetables durante la evolución de la pandemia. Los procedimientos endoscópicos cobran una importancia inusitada, ya que en las salas de endoscopia están presentes, de manera simultánea, todos los mecanismos de transmisión de esta enfermedad potencialmente letal. Por lo anterior, nuestro grupo considera oportuno realizar una revisión narrativa con base en la información actualizada sobre los aspectos más importantes de la infección por SARS-Cov-2 y los procedimientos endoscópicos.
Metodología
Para este trabajo se hizo una búsqueda en Pubmed con los siguientes términos: (“COVID-19” OR “coronavirus” OR “SARS-Cov-2”) AND (“gastrointestinal” OR “transmission” OR “intestinal” OR “digestive” OR “endoscopy” OR “esophagogastroduodenoscopy” OR “colonoscopy”). No hubo restricción de fecha, idioma, ni de ningún otro tipo. Se encontraron 2340 resultados, de los cuales se tomaron los más relevantes para la revisión del tema. También se consultaron de forma manual las referencias de artículos primarios considerados importantes para este trabajo.
A la fecha de esta publicación, el concepto sobre el inicio de la epidemia por SARS-Cov-2, en China, es que el 31 de diciembre de 2019 se habría identificado el paciente cero (0). En ese momento se emitió una alerta epidemiológica en dicho país por varios casos sospechosos de neumonía con evolución desconocida 3. Sin embargo, publicaciones recientes en medios de comunicación de China han informado que el primer paciente en que se confirmó la infección con el nuevo virus fue un hombre de 55 años, el 17 de noviembre de 2019 4. En este momento se investiga si este paciente sería el “paciente cero”, posterior al cual se diseminó con rapidez la infección. Para el 31 de diciembre de 2019 había cerca de 300 pacientes infectados en Wuhan; más adelante, miles de víctimas mortales 2. Esta pandemia se ha propagado muy rápidamente. En Italia, después del primer caso diagnosticado, el 18 de febrero de 2020, el número de infectados ha crecido exponencialmente y actualmente hay cientos de muertes cada día 2.
El SARS-Cov-2 es un virus RNA, de cadena sencilla, con un diámetro de 60-140 nm 1. Pertenece a los coronavirus, cuyo nombre deriva de la morfología de su envoltura, en forma de “corona”, compuesta por 14 residuos de aminoácidos que interactúan con el receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), el cual parece que es su receptor 5,6,7. En la familia de los coronavirus, hay seis especies que originan enfermedades respiratorias leves en los seres humanos 8,9. Sin embargo, en las últimas dos décadas, dos de ellos han causado enfermedades catastróficas con alta mortalidad, el SARS-Cov en 2002 y el MERS-Cov en 2012 9. La denominación de estos virus deriva de la patología fundamental que producen, seguida de Cov (coronavirus), SARS-Cov (severe acute respiratory syndrome coronavirus) y el MERS-Cov (Middle East respiratory syndrome coronavirus), que además identifica la localización geográfica de su epidemiología 10. SARS-Cov-2 es el nombre abreviado de la enfermedad que produce el “SARS-CoV-2 related disease” originado en 2019 10.
Inicialmente fue llamado HCoV19. El SARS-Cov-2 infecta originalmente murciélagos, civetas, tejones, ratas de bambú y camellos salvajes 1,11. El contagio con humanos al parecer pudo haberse originado por el consumo de animales frescos y vivos en el mercado de mariscos de Wuhan 11. El análisis genómico y filogenético de muestras de lavado bronco-alveolar en nueve pacientes hospitalizados encontraron que el SARS-Cov-2 comparte una homología del 88% de la secuencia genética de dos betacoronavirus del murciélago (bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21) 11. Se presume que SARS-Cov-2-19, infectó a la población humana a partir de un reservorio de murciélagos, aunque se ignora qué animal sería el huésped intermedio entre los murciélagos y los humanos. Recientemente se ha postulado que el intermediario pudiera ser un pangolino12; mamífero placentario parecido físicamente al armadillo, pero distinto en su genética y que pertenece a otra especie 13.
Las manifestaciones clínicas de COVID-19 son variables, van desde una enfermedad leve asintomática, hasta enfermedad severa con falla respiratoria, disfunción multiorgánica, choque séptico y muerte 1,2,14. La fiebre, tos seca y la fatiga son síntomas comunes. La diarrea y otros síntomas digestivos como malestar y dispepsia han sido informados en menos del 5% de los pacientes 14. Sin embargo, otros autores encontraron que las náuseas, el dolor abdominal y la diarrea pueden presentarse en el 50% de los pacientes, e incluso preceder a los síntomas respiratorios 15-18. El primer caso identificado en Estados Unidos tuvo síntomas gastrointestinales como náuseas, vómito y diarrea, con documentación del RNA viral en la materia fecal 19. Las náuseas y vómito aparecieron al cuarto día y la diarrea al sexto día de enfermedad 19. En el estudio de China 18, con 73 pacientes hospitalizados por COVID-19, se encontró RNA viral en heces en el 53% de los pacientes y solo el 65% tenía diarrea, sugiriendo que el contagio por vía fecal, puede ocurrir, aunque no haya diarrea. En el 20% de los pacientes con COVID-19, el RNA viral permanece positivo en materia fecal, incluso después de ser negativo en el tracto respiratorio 14.
Otras manifestaciones identificadas de forma reciente son la anosmia, disgeusia o ageusia, las cuales pueden estar relacionadas por el tropismo del SARS-Cov-2 con el tejido cerebral que lo convierte en un virus neuroinvasivo 20. Este compromiso del sistema nervioso central también puede participar de la falla respiratoria grave, al comprometer el centro cardiorrespiratorio del tronco cerebral y por vía neurológica, alcanzar mecano y quimiorreceptores en el pulmón y vías respiratorias inferiores 20.
Las características clínicas de más de 44 000 casos confirmados en China fueron la siguiente: leve 81 % (sin neumonía o neumonía leve), neumonía severa 14 % (disnea, frecuencia respiratoria ≥30, saturación de O2≤ 93 %, presión parcial de O2 fracción inspirada de O2 (PAFI) <300 y/o infiltrados pulmonares >50 %) dentro de 24-48 horas y crítico 5 % (falla respiratoria, choque séptico, y/o disfunción multiorgánica) 21. Por la rápida evolución de los casos complicados es fundamental la sospecha clínica; además, porque más del 60 % de las transmisiones se hacen a partir de personas asintomáticas 22. El SARS-Cov-2 se trasmite de persona a persona por secreciones respiratorias, materia fecal (oro-fecal) 14,23,24 y superficies contaminadas 1. Además, en un estudio realizado en China en 2005, durante la epidemia del SARS, se encontró RNA viral de SARS-CoV en aguas residuales de hospitales que trataban pacientes con SARS y aunque no correspondía a virus viable, se encontró que podía permanecer hasta 14 días a 4 °C y 2 días a 20°C 25.
La trasmisión más estudiada y la más importante es por microgotas de saliva y aerosoles 26. Una gota es una partícula con un diámetro mayor a 5 µm que contiene agua 22. Las gotas pueden entrar en contacto con superficies a una distancia de un metro 26. Con el estornudo, se liberan cerca de 40 000 microgotas que salen a una velocidad de 100 m/s y con la tos 3000 gotas que salen a una velocidad de 200 m/s permaneciendo viable en forma de aerosol hasta por 3 horas 26,27. La carga viral en la saliva es similar a la de la materia fecal y en esta puede persistir hasta 48 horas después de desaparecer de las secreciones respiratorias 18,24,27. Permanece viable en aerosoles durante 3 horas 27. No está claro el número de copias del virus en los aerosoles, como tampoco cuál sería la dosis infectante. En el caso del virus de la influenza se han documentado concentraciones entre 48 a 300 copias del RNA del virus por filtro de muestra positiva, lo que corresponde a una tasa de producción en la exhalación de 3,2 a 20 copias de RNA viral por minuto 28, en cada episodio de tos hay cerca de 16 copias del virus 29.
El SARS-Cov-2 tiene afinidad por los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), a los cuales se une con su proteína S 5; los cuales, además de estar en las células alveolares tipo II (AT2) 5,6,7, también se expresan en las células de la mucosa oral, del esófago, del íleon, del colon 30,31 y de la vía biliar 32. La afinidad por estas células del aparato digestivo puede explicar su transmisión por las heces 17,18. Después de entrar a las células del aparato digestivo en su citoplasma se sinterizan las proteínas virales y el RNA viral, se ensamblan nuevos virus, que son liberados al lumen intestinal y llegan a las heces 18. Por la afinidad de SARS-Cov-2 con los receptores de ECA2 ha circulado la hipótesis sobre el posible alto riesgo de las personas que toman inhibidores de ECA2 (IECA2) 33. Sin embargo, esa relación no se ha demostrado y las Asociaciones Americana y Europea de cardiología recomiendan continuar los IECA2 en pacientes con COVID-19 34,35.
Como se mencionó antes, el impacto epidemiológico de la transmisión es a través de los aerosoles, el contacto estrecho, las superficies inanimadas y la materia fecal. Todas las endoscopias digestivas altas (EDA) y las colonoscopias (CNC) generan aerosoles 36,37. Las EDA producen aerosoles por la tos y las arcadas por las náuseas y las CNC por los flatos, los cuales pueden contaminar los alrededores cercanos 37. La importancia de los aerosoles en el ámbito de los procedimientos médicos ha sido enfatizada por la OMS en una extensa guía sobre el uso racional de equipos de protección personal para SARS-Cov-2, con instrucciones muy precisas y estrictas para los profesionales de la salud que realizan procedimientos que generan aerosoles 38. Además de generar aerosoles, en la sala de endoscopia hay otros fuentes potenciales de contacto tales como: contacto estrecho de persona a persona, contacto con entornos contaminados por salpicaduras de fluidos gastrointestinales (camilla, almohada, sabanas, cobijas, piso, paredes), También cuando se retiran o se insertan accesorios a través del canal de trabajo de los endoscopios, salen líquidos del paciente que pueden incluso contaminar los zapatos de los médicos, como fue demostrado en China 39. Estas observaciones obligan a considerar la sala de endoscopia un “ambiente contaminado” 40.
Por las características especiales de esta infección en el tracto gastrointestinal, las directrices sobre los procedimientos endoscópicos son absolutamente necesarias y deben ser ampliamente difundidas, porque las salas de endoscopias reúnen en un solo sitio los mecanismos más importantes de transmisión del SARS-Cov-2 (aerosoles, materia fecal, superficies contaminadas y contacto estrecho). Por estas circunstancias, pueden convertirse con facilidad en un foco potencial de diseminación de la infección para la institución hospitalaria y para la comunidad, además del alto riesgo para el personal médico y de enfermería que participa en los procedimientos endoscópicos.
Para prevenir la transmisión del SARS-Cov-2 dentro de la unidad de endoscopia hay varios aspectos, todos igualmente importantes: i) todos los miembros involucrados en los procedimientos endoscópicos deben cumplir estrictamente los protocolos de protección, ya que todos inevitablemente estarán expuestos a secreciones y líquidos de los pacientes 41; ii) seguir con interés y responsabilidad las recomendaciones publicadas por expertos internacionales en gastroenterología y endoscopia, publicadas y actualizadas permanentemente.
Los expertos de China, Italia y España, que han acumulado extensa y respetable experiencia en la presente pandemia, sugieren que en este momento se opte la siguiente estrategia para evitar la transmisión de la enfermedad, a partir de pacientes asintomáticos hacía el personal hospitalario u otros pacientes sanos que acuden a procedimientos endoscópicos y muy importante también reducir los gastos en salud para liberar recursos hospitalarios necesarios para combatir la pandemia 42.
Suspender todos los procedimientos endoscópicos programados con fines diagnósticos. Asimismo, la consulta externa presencial, la cual debería hacerse de forma virtual (internet o videollamada). Durante el recorrido del paciente de su casa al hospital se puede infectar o infectar a otros y se disminuiría la efectividad del aislamiento.
Realizar solamente los procedimientos terapéuticos listados en la Tabla 1, para pacientes con o sin COVID-19. La ecoendoscopia biliopancreatica no tiene indicaciones de urgencias. Si hay sospecha de coledocolitiasis y esta es de probabilidad baja o mediana, se puede reemplazar por una colangio-resonancia, que implica menos riesgo biológico. Si hay “alta probabilidad”, se debe realizar CPRE.
Durante una pandemia, todas las personas deben ser consideradas potencialmente contaminantes 43 y, aunque asintomáticos, se deben estratificar (véase más adelante estratificación de riesgo) con base en el algoritmo de las Figura 1, con el fin de utilizar correctamente las medidas de bioseguridad de acuerdo al riesgo y limitar la exposición a otras personas en sala de espera o de recuperación.
El nivel de protección para el personal médico y asistencial sería el 2 si el paciente no está infectado y nivel 3 para los infectados (Tabla 2).
Tabla 2 Protección en unidades de endoscopia frente al COVID-19
Tomado y modificado de las “Recomendaciones de la SEED”
Figura 1 Flujograma de toma de decisiones para procedimientos endoscópicos en pandemia de COVID-19. Adaptado de 49
Para el momento actual de la pandemia muchos pacientes ya tienen cita asignada; por ello, consideramos que deben ser contactados con el fin de explicarles sobre el riesgo de asistir a una sala de endoscopia. Además, es posible que algunos de ellos tengan patologías que ameritarían un tratamiento especial y en la entrevista se podrían identificar. En Colombia se ha iniciado de manera oportuna el aislamiento con el fin de evitar el mínimo contacto entre las personas. El fundamento del aislamiento es que la mayoría de los contagios con SARS-Cov-2 se produce a partir de personas asintomáticas. Otra consideración de nuestro grupo es que se suspenda la consulta externa presencial mientras dure el aislamiento. Estas consultas deben seguir haciéndose virtualmente (internet, teléfono, etc.) con la historia clínica abierta y diligenciándola en la forma usual.
Estratificación del riesgo durante la asignación de citas41,45-48
Los pacientes para endoscopias deben ser estratificados para el riesgo de COVID-19 un día antes del procedimiento y preferiblemente debe hacerse por teléfono.
Debe preguntarse claramente lo siguiente: historia de fiebre, tos, disnea, secreción nasal, diarrea, dolor abdominal, náuseas, anosmia y ageusia. No solo los síntomas respiratorios. Aislar solamente a los sintomáticos respiratorios, es ineficaz para detener el avance de la pandemia.
Si existen familiares con los síntomas previos.
Si ha tenido contacto con personas sospechosas de COVID-19 o con extranjeros provenientes de cualquier país.
Viajes recientes a áreas de alto riesgo (Europa, Latinoamérica, sitios de Colombia donde haya pacientes, hospitales).
Durante la entrevista, el día de la endoscopia, debe mantenerse una distancia de por lo menos un metro y, si es posible, utilizar barreras físicas como vidrios.
Familiares y directivos de la empresa responsable de los pacientes no puede tener acceso a la sala de endoscopia. Antes de poder entrar debe ser sometido al mismo protocolo de estratificación de riesgo.
Los pacientes que son considerados de riesgo para COVID-19 deben estar en áreas separadas antes y después del procedimiento.
Todos los pacientes que entren a las salas de endoscopia deben tener equipos de protección (máscaras faciales y guantes).
En el consentimiento informado debe incluirse el riesgo de adquirir la infección en la sala de endoscopia.
Medidas preventivas durante el procedimiento50,51
Garantizar la disponibilidad de todos los elementos de bioseguridad requeridos según el nivel de riesgo (véaseTablas 2 y 3), antes de ingresar a la sala de procedimientos.
Lavarse las manos con el protocolo estricto, universalmente recomendado.
Limitar al máximo la exposición a fómites retirando todos los artículos personales (relojes, anillos, celulares, carnet, distintivos).
Si el paciente requiere intubación orotraqueal para el procedimiento, solo el anestesiólogo y su asistente permanecen en la sala durante la secuencia de la intubación. El equipo restante se queda afuera.
Después de completar el procedimiento, se debe seguir las recomendaciones de los CDC para retirarse el material de bioseguridad (Tabla 3).
Solamente el personal absolutamente necesario debe estar en la sala de endoscopia.
Tabla 3 Elementos de bioseguridad recomendados para el personal de salud 63
*Trabajador de la salud: persona que con motivo de su actividad atienda o deba estar en contacto con el paciente
Recomendaciones posprocedimiento
Residuos contaminados y accesorios endoscópicos de pacientes con alto riesgo o confirmado COVID-19 deben ser tratados de acuerdo a las recomendaciones sobre desecho de material de alto riesgo.
Los pacientes deben contactarse telefónicamente el día 7 y 14 para indagar sobre la aparición de síntomas respiratorios de COVID-19, incluyendo además síntomas gastrointestinales como náuseas, vómito, dolor abdominal o diarrea.
Reprocesamiento de los equipos posendoscopia
Los episodios de infección asociada a la realización de endoscopia han sido descritos ampliamente e incluyen las bacterias, los hongos, los parásitos y los virus. Sin embargo, el apego a los delineamientos establecidos por las diversas organizaciones internacionales de endoscopia ha permitido que dicho riesgo sea mínimo o ausente para prácticamente todos los casos, para los pacientes y el personal que participa en la ejecución de los mismos en la sala de endoscopia 52. Una excepción, son los duodenoscopios que en su parte distal tienen una “uña” o elevador cuya desinfección es más laboriosa e inclusive imposible en algunos casos 53. Por esta circunstancia, se ha diseñado una parte distal desechable para estos endoscopios 53.
La seguridad de los procedimientos de endoscopia está garantizada, si se cumplen los lineamientos establecidos de desinfección de alto nivel de los equipos de endoscopia y sus accesorios (pinzas y papilótomos) 54, se cumplen los procedimientos de limpieza y desinfección de las unidades de endoscopia durante y al final de la sesión, protegiendo así directamente a los pacientes 55,56,57 y se siguen los protocolos que garantizan la seguridad del personal que los realiza y sus auxiliares 55.
En la actualidad, con la pandemia de COVID-19, las instrucciones sobre el procedimiento de lavado y desinfección de equipos no se han modificado, ya que las existentes son suficientes para la eliminación del virus 58,59. En cambio, sí existen nuevas recomendaciones para los pacientes y el personal de salud implicado en el procedimiento, para evitar la amplificación del contagio a ambos grupos. Las recomendaciones principales incluyen, como mencionamos antes, no realizar procedimientos diagnósticos, solamente los exámenes urgentes y que sean con fines terapéuticos, con los niveles de protección previamente mencionados. Para la limpieza de áreas, superficies, elementos y manos deben considerarse las características de los antisépticos y susceptibilidad del virus. En primera instancia debe garantizarse el retiro del material orgánico de las mismas mediante el uso de jabones y detergentes y frote con el material de limpieza. En la Tabla 4 se muestran los antisépticos, con sus respectivas concentraciones para garantizar la reducción del virus en al menos 3-4 logaritmos (Tabla 1) 58.
Tabla 4 Concentraciones de antisépticos que reducen la concentración de Coronavirus 3 logaritmos*
* Actividad virucida en SARS-CoV 58
Residentes de gastroenterología
Los alumnos son parte integral en la mayoría de las unidades endoscopia de los hospitales universitarios. En la actual pandemia por COVID-19, su papel con respecto a los procedimientos debe ser reevaluados. Su participación aumenta el tiempo de duración del procedimiento y con ello el riesgo de exposición 60. Por lo tanto, no deben realizar procedimientos endoscópicos ni estar en las salas de endoscopia.
Su actividad debería llevarse a cabo en áreas limpias y con actividades de menor riesgo: diligenciamiento de los consentimientos y los informes. Continuar sus actividades académicas mediante videoconferencias, y simuladores (si existieran), adecuar en las salas limpias, motores para que miren y aprendan teóricamente la ejecución de los procedimientos (terapéuticos).
Como los residentes de gastroenterología, generalmente tienen una primera especialidad, podrían brindar apoyo sumándose a la fuerza laboral de gestión de COVID-19 61. Si no tienen una primera especialidad, igualmente podrían apoyar en la atención de pacientes con COVID-19.
Los que realicen prácticas en diferentes centros hospitalarios deben ser reasignados y mantenerse en una sola institución, ya que los desplazamientos pueden favorecer una propagación accidental entre distintos centros de atención 62.
Recomendaciones generales adicionales63
Estas recomendaciones y las respectivas dotaciones deben estar a cargo del departamento de calidad y de vigilancia epidemiológica y del de infectología.
Los pacientes sospechosos o confirmados deben usar tapabocas y aislarse o separarse de otros pacientes por una distancia de al menos un metro. Idealmente contar con un área de recuperación exclusiva para pacientes sospechosos.
Procurar que los procedimientos se realicen en una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire que cumpla con los requisitos de bioseguridad de nivel 3.
Garantizar elementos de bioseguridad para todos los profesionales que se encuentran dentro de la unidad de endoscopia.
Insistir y capacitar a todo el personal con el método correcto de higiene de manos. El lavado de las manos, tiene un protocolo, que debe ser de obligatorio conocimiento y cumplimiento por todos.
El retiro y desecho de los elementos de bioseguridad se debe realizar en una antesala limpia, por fuera de la sala de procedimientos y separada del resto de las instalaciones de la unidad de endoscopia.
Se debe tomar precauciones adicionales para evitar la contaminación de elementos y equipos en la estación de trabajo (computador, escritorio, lapiceros).
Los baños son sitios potenciales de transmisión. Deben estar completamente separados de los sitios que utilizan los pacientes y el personal de salud.
Incrementar la frecuencia en su lavado y desinfección.
Restringir el número de personas dentro de la sala de procedimientos (máximo 5) con el fin de disminuir el riesgo de transmisión y el uso de material crítico de bioseguridad.
El SARS.Cov-2 19 es muy estable sobre superficies. Se ha encontrado que permanece viable en aerosoles durante 3 horas, en plástico y acero inoxidable hasta 72 horas mientras que sobre el cobre no se encuentra virus viable a las 4 horas. En cartón no se encontró virus viable a las 24 horas. Comparte estabilidad similar con el SARS-CoV-1 en la mayoría de las sustancias 27.
La persistencia del SARS-Cov-2 y los agentes químicos que lo neutralizan, se muestran en las Tablas 5 y 6 respectivamente 62.
Los servicios de endoscopia deben mantener su independencia frente a potenciales presiones de autoridades administrativas jerárquicamente superiores, ya que estas recomendaciones están basadas en la más reciente literatura científica publicada, sobre las características clínicas, modos de transmisión y, así mismo, guías universales sobre el manejo actual de la pandemia de COVID-19, impartidas por la OMS y por expertos de la Asociación Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), Asociación China de Gastroenterología, Asociación Española de Enfermedades Digestivas y la experiencia de gastroenterólogos y endoscopistas.
