Introducción

El primer estudio de la enfermedad gastrointestinal eosinofílica (EGIE) fue publicado en Alemania por Kaijser en 1937 ¹. Posterior a ello, en 1959, emergió la primera publicación sobre esta patología en la literatura inglesa. Dicho trabajo hizo referencia a un caso de colitis eosinofílica (EC) ².

De acuerdo con su etiología, la EGIE se clasifica en primaria y secundaria, según la patogenia. También se categoriza entre aquella que está mediada por la inmunoglobulina E (IgE) y la que no está mediada por la IgE. Así también, puede dividirse en esofagitis eosinofílica (EE), gastroenteritis eosinofílica (GE) y colitis eosinofílica (CE), a partir del segmento que se halla comprometido ³.

La EGIE y la CE son enfermedades raras y sobre las cuales existe poco conocimiento. Por tanto, no se han establecido criterios histológicos claros, razón por la cual el diagnóstico y la incidencia son difíciles de determinar. En general, los pacientes presentan tres características: hemogramas con un 5-35 % de eosinofilia (hasta en el 23 % de los casos, el hemograma puede ser normal), infiltración eosinofílica del tracto gastrointestinal (TGI) y anomalías funcionales ^4,5,6.

De acuerdo con un registro mundial publicado en 2002, la EGIE afecta principalmente a la población pediátrica, aunque se ha reportado su ocurrencia en individuos de hasta 68 años ⁷. La EE es la variedad más ampliamente estudiada, con investigaciones recientes que revelan una incidencia en crecimiento ^8,9 y una prevalencia de 22,7 por cada 100.000 personas en estudios poblacionales de Norteamérica, Europa y Australia ⁹. En el caso de Estados Unidos, por ejemplo, se ha reportado una prevalencia de 25,9 por cada 100 000 habitantes ¹⁰.

Entre tanto, la CE es la afección menos frecuente de la EGIE y parece tener una distribución bimodal que afecta a los neonatos, con una prevalencia relativamente alta, y a un grupo separado de adultos jóvenes, con una prevalencia menor ¹¹. En efecto, una revisión reciente describió la CE como excepcionalmente rara ¹², aunque se estima que esta enfermedad puede llegar a ser más común de lo que se supone ¹³.

Epidemiología y etiología

En una revisión de 5 años, se determinó que la prevalencia de la CE en Estados Unidos es de 2,1 por cada 100 000 personas y que esta enfermedad es más común en adultos que en niños ¹⁴. Asimismo, se estableció que la CE presenta una distribución bimodal: por un lado se da en lactantes y en niños pequeños, y por otro, en adultos entre 30 y 50 años.

La etiología de la CE es poco clara; sin embargo, se han determinado componentes genéticos y alérgicos importantes. En efecto, se estima que cerca del 16 % de los pacientes tienen antecedentes familiares de enfermedades similares, mientras que el 80 % refieren una historia de atopias y hasta el 62 % presentan intolerancia a algún tipo de alimentos ^12,15.

El hallazgo histológico de acúmulos de mastocitos y de la pérdida del patrón granular en el tejido colónico de los niños sugiere un papel predominante de la IgE. En los adultos, la inusual anafilaxia a algún tipo de alimentos indica la existencia de un mecanismo asociado a los linfocitos CD4⁺Th2 ¹⁶.

Diagnóstico

Los síntomas que presenta el paciente con CE dependen de la capa colónica comprometida. Cuando la mucosa está infiltrada por eosinófilos, los pacientes muestran dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea y desnutrición. Entre tanto, si existe un compromiso transmural, cursan con trastornos de la motilidad y obstrucción intestinal, y si la capa serosa se encuentra comprometida, se puede presentar una ascitis eosinofílica ^17,18.

No existe consenso mundial respecto a los criterios diagnósticos de la CE. No obstante, se considera que para establecer dicho diagnóstico el paciente debe presentar síntomas gastrointestinales, eosinofilia en el hemograma y el hallazgo histológico de infiltración eosinofílica (Figura 1) en uno o varios segmentos del colon. Algunos autores mencionan como criterio diagnóstico la exclusión de otras causas de CE ^15,18.

Figura 1 Infiltración eosinofílica de la lámina propia. Imagen por cortesía del Dr. Jorge Monroy, jefe de Patología del Hospital Central de la Policía. 

Endoscópicamente, hasta el 50 % de los pacientes pueden tener una colonoscopia informada como normal. Los cambios macroscópicos, que por lo general son inespecíficos, se observan en particular en el colon ascendente y el recto ¹⁹.

De otro lado, histológicamente se encuentran grupos de eosinófilos que infiltran la lámina propia con una extensión a la submucosa, a través de la muscular propia (Figuras 2Ay2B ), y con un gradiente eosinofílico de proximal a distal. La mayor concentración de eosinófilos (hasta 35 por campo de alto poder) se halla habitualmente en el ciego ²⁰. Una proporción mayoritaria de los autores aceptan como diagnóstica la presencia de 20 o más eosinófilos por campo de alto poder ²⁰.

Entre los principales diagnósticos diferenciales se hallan la infiltración eosinofílica del colon por colitis parasitaria, GE, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), colitis medicamentosa (fármacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], rifampicina, carbamazepina, tacrolimus) y otras condiciones ^15,18,19.

Figura 2 A. En lámina propia se observa un denso infiltrado inflamatorio mononuclear, con una abundante presencia de eosinófilos. B. Epitelio permeado por eosinófilos. Imágenes por cortesía del Dr. Jorge Monroy, jefe de Patología del Hospital Central de la Policía. 

Por otra parte, algunas causas inusuales de CE incluyen leucemia, linfoma, vasculitis como el síndrome de Churg-Strauss y la poliarteritis nodosa ^12,21. Además, se han informado casos en los cuales la CE evoluciona a colitis ulcerativa luego de varios meses ²¹ y otros relacionados con esclerodermia y con su aparición después de un trasplante hepático en niños ²².

Tratamiento

En los niños, la CE generalmente tiene un curso benigno y los síntomas se resuelven pocos días después de la suspensión de los alérgenos; uno de ellos puede ser la leche de vaca. En ese escenario, se debe continuar la lactancia materna, pero se requiere suspender el consumo de leche de vaca por parte de la madre ¹¹. En los adultos, antes del inicio del tratamiento con esteroideos, es necesario descartar la infección parasitaria a partir de estudios serológicos y de materia fecal ^12,19.

El uso de prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/d, durante 8 semanas, y su posterior diminución han mostrado una efectividad del 80-100 % tanto en niños como en adultos, según algunos estudios no aleatorizados ^12,18.

Los inmunomoduladores (azatioprina y 6-mercaptopurina) y la budesonida han demostrado su utilidad en casos refractarios, severos o dependientes de esteroideos ^17,23. Entre tanto, el uso de los antagonistas de leucotrienos del cromoglicato de sodio ha dado evidencias de relativa efectividad en la GE, pero su papel en la CE aún no ha sido evaluado.

Algunos autores han reportado el uso de ketotifeno, omalizumab (anticuerpo monoclonal contra IgE), mepolizumab (anticuerpo monoclonal contra la interleucina-5), infliximab e inhibidores de la bomba de protones (IBP), pero estos medicamentos cuentan con una menor evidencia de efectividad ^19,20,24.

La CE en los adultos es considerada un trastorno crónico con períodos de actividad y de remisión. En efecto, los seguimientos a largo plazo han mostrado que hasta el 30 % de los pacientes tienen remisiones espontáneas, el 60 % de ellos responden a esteroideos o dieta y hasta un 10 % presentan una enfermedad refractaria ^12,18.

Conclusiones

El diagnóstico de la CE debe considerarse como parte del estudio de los pacientes con diarrea crónica, en quienes es necesario realizar una colonoscopia con la toma de biopsias escalonadas. Si bien no existe un consenso con respecto a los criterios diagnósticos, se debe sospechar la existencia de CE en personas con síntomas gastrointestinales que, además, presenten eosinofilia en el hemograma y hallazgos histológicos que corroboren el diagnóstico.

Aunque se estima que la CE es una patología de baja prevalencia, es posible que se trate de una enfermedad sin registros suficientes o poco sospechada. En consecuencia, se considera de gran importancia la realización de estudios que evalúen el adecuado diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes.