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Introducción
Los desórdenes gastrointestinales funcionales (DGF) en escolares y adolescentes se definen como una combinación diversa y variable de síntomas gastrointestinales recurrentes o crónicos que, luego de una adecuada evaluación médica, no son atribuibles a otras condiciones médicas 1. Los criterios de Roma proporcionan pautas basadas en los síntomas mediante las cuales se pueden diagnosticar los DGF en escolares y adolescentes 1,2. Los criterios de Roma III de 2006 enfatizan que “no debe existir evidencia de enfermedad orgánica”, lo que lleva a que su diagnóstico se base en exámenes paraclínicos 2. En los criterios de Roma IV de 2016 se eliminó la frase «que no haya evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas del niño»; y fue sustituida por la frase “después de una evaluación médica apropiada, los síntomas no pueden atribuirse a otra condición médica”; cambio que permite realizar paraclínicos selectivos o no ser necesariamente requeridos para diagnosticar los DGF 1. Estos últimos tienen una prevalencia a nivel mundial entre el 10,0 % y 30,0 % 3,4.
Los Criterios de Roma IV proponen unas características fisiopatológicas para los DGF en las que el eje intestino-cerebro está alterado, entre otros, por la gravedad del dolor (hipersensibilidad visceral) y el estrés psicosocial (ansiedad, depresión, impulsividad e ira) 1.
La escala del State Trait Anxiety Inventory for Children 1 (STAIC-1) (estado-ansiedad) es designada para medir los estados de ansiedad transitoria (situaciones de estrés) y la escala del STAIC-2 (rasgo-ansiedad) mide la tendencia relativamente estable a experimentar estados de ansiedad (tendencias neuróticas) 5.
Algunos estudios en niños han demostrado que existe comorbilidad entre el dolor abdominal recurrente (DAR) y la presencia de ansiedad entre un 67,7 % 6-79 % 7 y un 81 % (8)-81,6 % 9. Teniendo en cuenta que el DAR y la ansiedad están estrechamente relacionados, un mayor entendimiento sobre ambos desórdenes es importante para comprender la fisiopatología del DAR y así proponer medidas preventivas y terapéuticas de este trastorno digestivo funcional.
El objetivo del presente artículo es determinar la prevalencia y posibles factores de riesgo de ansiedad en escolares y adolescentes colombianos con DGF.
Metodología
Estudio observacional descriptivo tipo corte transversal realizado en 4 colegios públicos del tercero a once grado de ciudades colombianas (La Unión, Nariño; Cartagena, Bolívar; Florencia, Caquetá; y Santander de Quilichao, Cauca) en escolares y adolescentes de 8 a 18 años de edad entre el 24 de febrero y el 18 de noviembre de 2014, por lo que se les diagnosticó DGF con el Cuestionario para Síntomas Gastrointestinales Pediátricos Roma III para Escolares y Adolescentes (QPGS-III), que en estudios previos se ha demostrado su adecuada validez de contenido 10,11,12 y de constructo 13; y por medio de los Cuestionarios STAIC-1 y STAIC-2, se determinó la presencia de estado-ansiedad y rasgo-ansiedad 5, cuya consistencia interna en niños tiene un alfa de Cronbach entre 0,87 14 y 0,90 15. Los niños entre 8 y 10 años hicieron el QPGS-III de manera guiada con uno de los investigadores principales, y los niños entre los 11 y 18 años, por autorreporte.
Se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas como edad y sexo, y familiares como padres separados/divorciados, DGF intrafamiliares e hijo único.
Según los Criterios de Roma III se identificaron niños en el grupo de vómito y aerofagia (síndrome de vómito cíclico y síndrome de rumiación del adolescente), de dolor abdominal relacionado a los DGF (dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable [SII], migraña abdominal, dolor abdominal funcional [DAF] y síndrome de dolor abdominal funcional [SDAF]) o de estreñimiento e incontinencia (estreñimiento funcional [EF] e incontinencia fecal no retentiva) 1.
Según el STAIC-1 y el STAIC-2 se identificaron niños con ansiedad transitoria y tendencia a experimentar estados de ansiedad cuando el puntaje total según el sexo fue superior al percentil 50 % 5.
Teniendo en cuenta que se ha reportado una prevalencia de ansiedad en niños con DAR entre el 67,7 % y 81,6 % 6-9; que se tomaron los niños registrados de la población total de la base de datos del FINDERS (n = 4394) 16; que el valor de z para el nivel de confianza (1-alfa) del 95 % es 1,96, con una precisión absoluta de 0,05, y que al tamaño de la muestra se le adicionó un 15 % por no respuesta, el tamaño de muestra total sería de 360 niños; quedando finalmente una sobremuestra de 1496 niños (La Unión, Nariño = 442; Cartagena, Bolívar = 401, Florencia, Caquetá = 331 y Santander de Quilichao, Cauca = 322).
Para identificar la posibilidad de errores de transcripción, el 10 % de los datos se revisó y comparó con las formas originales. El análisis estadístico incluyó medidas de tendencia central (promedio, desviación estándar, porcentaje). Para determinar la prevalencia, los datos se analizaron usando una t-student a dos colas, chi cuadrado (χ2) y prueba exacta de Fisher. Para las posibles asociaciones se tuvo en cuenta un análisis de regresión con una probabilidad del 20 %; reportando un Odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95 %, siendo significativa una p < 0,05 (Stata 10 software; StataCorp, College Station, Texas).
Resultados
Características generales
Se incluyeron 1496 escolares y adolescentes de 12,7 ± 2,1 años de edad (rango 8 y 18 años), de los cuales el 50,5 % era de sexo femenino; con diferencias significativas en el grupo de edad de los adolescentes entre los 13 y 18 años de edad; en ser originario de Florencia, Caquetá y Santander de Quilichao, Cauca, y en presentar estado-ansiedad (ansiedad transitoria) y rasgo-ansiedad (tendencia a experimentar estados de ansiedad). El 43,5 % de los niños tenía padres separados/divorciados; el 13,4 % eran hijos únicos, y el 4,6 % tenía historia de DGF familiares. En el 18,8 % se identificó algún DGF, presentándose en orden de frecuencia el EF en el 9,2 %; el SII en el 3,7 %, y el DAF y el SDAF en el 2,3 % (Tabla 1).
Análisis de asociación
En el grupo de niños con estado-ansiedad (ansiedad transitoria) hubo predominio en los adolescentes entre los 13 y 18 años de edad (OR: 1,47; IC 95 %: 1,13-1,91; p = 0,0026) (Figura 1) y en el sexo masculino (OR: 1,44; IC 95 %: 1,11-1,88; p = 0,0044) (Figura 2). Al analizar los niños del grupo rasgo-ansiedad (tendencia a experimentar estados de ansiedad), hubo un predominio en los adolescentes (OR: 1,34; IC 95 %: 1,08-1,65; p = 0,0046) (Figura 1); en el sexo femenino (OR: 11,84; IC 95 %: 9,22-15,21; p = 0,0000) y en los niños con familiares con DGF (OR: 1,94; IC 95 %: 1,13-3,39; p = 0,0097). No se encontraron posibles asociaciones entre la presencia de algún DGF y el estado-ansiedad o rasgo-ansiedad, ni siquiera cuando se analizó individualmente cada uno de los principales DGF (EF, SII, DAF y SDAF) (p > 0,05); ni con las otras variables estudiadas.
Luego de controlar los posibles confusores, las variables que mejor explicaron la presencia de estado-ansiedad (ansiedad transitoria) fueron el grupo etario de los adolescentes y el sexo masculino (Tabla 2) y las que mejor explicaron la presencia de rasgo-ansiedad (tendencia a experimentar estados de ansiedad) fueron el grupo etario de los adolescentes, el sexo femenino y la presencia de algún DGF (Tabla 3).
Discusión
Prevalencia de los DGF
En este grupo de escolares y adolescentes colombianos, la prevalencia para presentar algún DGF fue del 18,8 % y el principal DGF fue el EF (9,2 %), seguido del SII (3,7 %) y del DAF junto con el SDAF (2,3 %), entre otros; estos datos son similares a los reportados previamente en Colombia 16, América Latina 4 y el mundo 3.
Prevalencia de estado-ansiedad y rasgo-ansiedad
La prevalencia para estado-ansiedad y rasgo-ansiedad del presente estudio fue del 20,1 % y 48,5 %, respectivamente; datos similares a los reportados por Cunningham y colaboradores 17, quienes en 100 niños norteamericanos con diagnóstico de DAF según los Criterios de Roma III, entre los 8 y 18 años de edad (13,0 ± 3,1 años; 73,0 % niñas; 87,0 % caucásicos); 74,0 % con dolor abdominal por más de un año de evolución, a quienes se les identificaron síntomas de ansiedad según el Screen for Child Anxiety Related Disorders-Parent/Child Report (SCARED-C/P), encontraron una prevalencia en los niños con DAF del 54,0 % de ansiedad (44,0 % con síntomas pánico-somáticos, 43,0 % con ansiedad generalizada y 42,0 % con ansiedad por separación).
Posibles asociaciones
En este estudio hubo predominio en el rasgo-ansiedad en los adolescentes, el sexo femenino y poseer DGF intrafamiliares; pero no hubo predominio del estado-ansiedad o rasgo-ansiedad para los niños de los grupos con vómito y aerofagia, con dolor abdominal relacionado con los DGF ni con estreñimiento e incontinencia; incluso ni cuando cada DGF fue analizado individualmente como EF, SII, etc. (p > 0,05); datos similares a los de Rutten y colaboradores 18, quienes no encontraron diferencias significativas entre los síntomas de ansiedad, el SII y el DAF relacionado con DGF (p = 0,34) en 259 niños holandeses entre los 8 y 18 años de edad (132 niños con SII: 59,1 %; SII-e +: 25,8 %; SII-m +: 10,6 %; SII-d +: 4,5 %; SII-ss: 13,5 ± 2,9 años; 67,4 % niñas y 127 niños con dolor abdominal relacionado con DGF: 40,2 %; DAF +: 59,8 %; SDAF: 13,3 ± 2,7 años; 74,0 % niñas), a quienes se les determinó ansiedad por medio del Revised Anxiety and Depression Scale - short version (RCADS-25).
Sin embargo, algunos autores han reportado lo contrario, como Gulewitsch y colaboradores 19, quienes en niños entre los 7,5 y 13 años de edad, 53,3 % niñas, 18 niños con diagnóstico de DAF y 6 con SII según los Criterios de Roma III con edad promedio de 9,8 ± 1,6 años; 24 niños sanos con 9,9 ± 1,6 años y 12 niños con trastornos de ansiedad con 10,1 ± 1,6 años según el STAIC, encontraron que los niños sanos (32,01 ± 5,90) comparado con los niños con dolor abdominal (DAF + SII) (38,42 ± 8,26) demostraron mucha más ansiedad según STAIC (p < 0,01); que a su vez no reportaron reacciones alteradas del sistema nervioso parasimpático durante el estrés entre los 3 grupos de estudio.
Posibles factores de riesgo
El presente estudio encontró posibles factores de riesgo entre el rasgo-ansiedad y el sexo, la edad y la presencia de DGF. En niños norteamericanos entre los 6 y 13 años de edad, 54 niños con diagnóstico de ansiedad (53,7 % niñas, 9,6 ± 1,4 años) y 51 niños sanos (62,7 % niñas, 9,7 ± 1,9 años) a quienes se les identificaron los síntomas de ansiedad por medio del Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS-P, SCAS-C) y los trastornos gastrointestinales funcionales por el Questionnaire on Pediatric Gastrointestinal Symptoms (QPGS) Rome Criteria, Waters y colaboradores 20 encontraron que el grupo de niños ansiosos tenía más síntomas de DGF en comparación con el grupo de control (p < 0,001), principalmente con EF; y el grupo de niños ansiosos con DGF presentó mayores puntajes totales al SCAS-C y al SCAS-P en comparación con el grupo de niños ansiosos sin DGF y los del grupo control sanos; así mismo, encontraron una asociación entre la historia familiar de problemas gastrointestinales y el grupo de niños ansiosos con (p < 0,04) y sin DGF (p < 0,007), por lo que se concluyó que la incidencia de síntomas consistentes con DGF fue significativamente mayor en niños con diagnóstico de desórdenes de ansiedad en comparación con los niños no ansiosos.
Pollard y colaboradores 21, en 34 niños norteamericanos (61,8 % niñas, de 10 ± 3 años de edad), encontraron que la disminución de los síntomas gastrointestinales en los pacientes pediátricos con dolor abdominal relacionado con los DGF según los Criterios de Roma III durante los meses de verano está asociado con una disminución de la ansiedad según la Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCAD) en este mismo período (p = 0,017); sin embargo, no es claro si la disminución de la ansiedad es la causa o efecto de la disminución de los síntomas del dolor abdominal relacionado con los DGF. Finalmente, Shelby y colaboradores 22, al estudiar 332 niños norteamericanos con dolor abdominal funcional (63,8 % niñas; 89,7 % blancos; 11,7 ± 2,5 años; 40,1 % con DGF, 27,4 % SII + 17,8 % DF) y 159 niños de control (54,4 % niñas; 94,5 % blancos; 10,8 ± 2,0 años; 7,5 % con DGF, 6,3 % SII + 1,9 % DF) y determinar la ansiedad por medio de The Anxiety Disorders Interview Schedule-IV: Adult Lifetime and Child and Parent Versions (ADIS), a quienes por lo menos se hizo seguimiento de 5 años, encontraron una mayor proporción de niños con desórdenes de ansiedad con DAF en comparación con los de control al momento basal (OR: 4,59; IC 95 %: 2,83-7,43; p = 0,001) y en el seguimiento (OR: 3,57; IC 95 %: 2,00-6,36; p = 0,001).
Este estudio fue transversal; sin embargo, estudios longitudinales como el de Cunningham y colaboradores 23 , después de realizar seguimiento a 64 niños norteamericanos de 8 a 18 años de edad (promedio de 13,6 años, 42,2 % con SII; 85,9 % caucásicos; 75,0 % niñas) durante 6 meses e identificar posibles factores de riesgo como el dolor, la discapacidad y la ansiedad por medio del Screen for Child Anxiety-related Disorders-Child Report (SCARED-C), encontraron que 2 o más factores de riesgo predicen una evolución tórpida en niños con DGF.
Al encontrar en este estudio la menor edad como un posible factor protector, y el sexo y la presencia de los DGF como otros factores para desarrollar ansiedad, nuestra hipótesis radica (a excepción de que en el sexo femenino se presente mayor ansiedad) en la variabilidad de los diversos posibles factores predisponentes o de riesgo que epidemiológicamente no han sido confirmados, que incluyen lo genético y constitucional, lo temperamental, los estilos parentales, los acontecimientos vitales estresantes y los ambientes sociales desfavorables.
En conclusión, a pesar de que cerca de la mitad de los niños estudiados presentó una tendencia relativamente estable de tener estados de ansiedad, es difícil saber la magnitud de esta prevalencia, teniendo en cuenta las dificultades metodológicas relacionadas con la delimitación y definición de ansiedad. Así mismo, que se haya reportado un predomino de los niños entre los 13 y 18 años de edad y del sexo femenino, y como posibles factores de riesgo la edad, el sexo y la presencia de los DGF, son necesarios mayores estudios que incluyan otros posibles factores de riesgo desde el punto de vista genético y constitucional, temperamental, de estilo parental, de acontecimientos vitales estresantes y de ambientes sociales desfavorables, entre otros.
