Después de leer el artículo de Pizza y colaboradores ¹ sobre el diagnóstico endoscópico de la uncinariasis, considero importante mencionar algunos aspectos relacionados con dicho proceso diagnóstico, ejercido en un paciente con anemia. Este paciente fue llevado a estudios endoscópicos y se le identificó un parásito móvil en el duodeno, así como múltiples vermes en el colon ascendente y en el ciego. Se asumió entonces que los hallazgos presentes en la esofagogastroduodenoscopia y en la colonoscopia eran compatibles con la uncinariasis.

Sin embargo, los helmintos pertenecientes a los géneros Necator americanus y Ancylostoma duodenale se alojan en las porciones superiores del intestino delgado, mientras que los del género Trichuris trichiura residen dentro del ciego y el colon ascendente ². En el caso descrito por este artículo, debe considerarse que los agentes etiológicos identificados, tanto en la endoscopia como en la colonoscopia, son de diferente especie, si se tienen presentes los sitios de hábitat usual de dichos gérmenes, así como los aspectos macroscópicos claramente evidenciados en las dos fotografías anexas.

En ellas se observa un gusano con un extremo enrollado en el ciego, que semeja las características macroscópicas del T. trichiura macho ^2,3) y con un aspecto distinto al verme detectado en la endoscopia alta. Del mismo modo, el T. trichiura puede configurar particularidades clínicas semejantes a la infección por uncinarias, como anemia severa, e incluso es posible que se presente un cuadro de disentería por T. trichiura^3,4.

Asimismo, la presencia de poliparasitismo intestinal debe ser contemplada en aquellos pacientes que provienen de poblaciones vulnerables como áreas rurales y países en desarrollo. En la población colombiana, se ha logrado establecer, a partir de distintos estudios ^5,6, una prevalencia de este fenómeno del 84 y el 89,2 % de los pacientes analizados en regiones de la Amazonía y la Costa Atlántica. En particular, la díada de ancilostomídeos y T. trichiura alcanzó una prevalencia del 16,7 % ⁵.

El diagnóstico de las helmintiasis intestinales puede ser complejo y se inicia con la detección de los huevos o parásitos adultos, con técnicas de recolección de materia fecal que se señalan dentro de la revisión de tema ⁷. Sin embargo, los autores no informan la realización de un coprológico. Por lo tanto, es necesario contar otras técnicas para establecer la taxonomía de dichos gusanos y brindar una terapia óptima.

Una de ellas es la extracción del verme con la pinza de biopsia, en caso de identificarse el agente durante los estudios endoscópicos ⁷. Este procedimiento no solo tiene una finalidad diagnóstica, sino que también es terapéutico, dado que en ocasiones el T. trichiura se encuentra incrustado en la mucosa y no puede ser expulsado luego del tratamiento antihelmíntico ^8,9.

De igual forma, se indica que el tratamiento administrado en este cuadro actual fue con pamoato de pirantel. No obstante, los tratamientos más idóneos en una poliparasitosis están basados en benzimidazoles como el albendazol, el mebendazol o la invermectina, idealmente en dosis repetidas. Entre estos medicamentos, el albendazol es el más efectivo para el manejo de la uncinariasis y la trichuriasis en sus formas inmaduras y adultas ^10,11.

Entre tanto, el pamoato de pirantel se deja, por lo general, como terapia alternativa para el abordaje de la infección por N. americanus o A. duodenale, sin llegar a ser efectivo para el tratamiento de la trichuriasis ^2,3.

De antemano, agradezco el interés demostrado por el caso clínico sobre el diagnóstico endoscópico de uncinariasis ¹. Considero de gran relevancia el aporte y la profunda discusión académica basada en semiología endoscópica sobre el diagnóstico diferencial de las parasitosis intestinales planteada en la carta al editor.

Estoy de acuerdo en que la ubicación o el hábitat principal de las uncinarias es el tracto digestivo superior, en especial el intestino delgado (duodeno, yeyuno). Sin embargo, sí existe un número creciente de casos reportados en los cuales su localización se halla en la región colorrectal ^2-4 e incluso en el apéndice cecal ⁵.

El Trichuris trichiura es el parásito intestinal que con más frecuencia se diagnostica en una colonoscopia y su hábitat usual es el colon, lo que constituye un diagnóstico diferencial que se debe considerar en este caso. Pero sí es fundamental destacar que el Trichuris trichiura recibe su nombre del griego Thrikhos, que significa pelo, dada la forma de la parte anterior del parásito, que es delgada y ocupa dos terceras partes de este.

Esto le brinda una característica típica de látigo: es muy delgado en su parte anterior y es allí donde está representada su mayor longitud. Así pues, la hembra termina en forma recta en su extremo posterior, mientras que el macho tiene una curvatura pronunciada y está provisto de una espícula copulatriz con un tamaño de entre 3 y 5 cm de longitud ₍₆₎.

En cuanto a las características morfológicas de las uncinarias, se ha descrito que son parásitos cilíndricos, de color blanco, de entre 10-15 mm de longitud, con su extremo anterior generalmente recto y su cuerpo en curva amplia (con forma de C para el Ancylostoma duodenale y una ligera curva en sentido inverso a la parte anterior, que da apariencia de S para el Necator americanus). Estos hallazgos muy similares a los vistos en la Figura 1 del caso en discusión.

Figura 1 Múltiples uncinarias en el colon derecho. La flecha azul muestra la característica forma en S del N. americanus, mientras que la flecha negra señala la característica forma en C del A. duodenale. 

Con estas diferencias morfológicas descritas, concluimos que el T. trichiura macho tiene una curvatura pronunciada que le da una apariencia “enrollada”, pero lo más característico de este parásito es su forma de látigo o pelo en su parte anterior ⁷ (Figura 2), que no se evidencia en nuestro caso.

Figura 2 La flecha azul muestra la característica del parásito en forma de hilo o látigo en la parte anterior. Tomada de la referencia ⁷. 

Existen otros 2 datos clínicos que hacen poco probable la posibilidad de que los parásitos observados en la colonoscopia del caso en cuestión fueran T. trichiura. El primero es que el T. trichiura no es hematófago y los mecanismos que se acuñan a la anemia en esta parasitosis tienen relación con una lesión mecánica de la mucosa, dado que se introduce la porción anterior del parásito a la mucosa. Este traumatismo genera cambios inflamatorios locales y hemorragia, por lo cual los pacientes con frecuencia tienen síntomas como diarrea, sangrado, disentería e incluso presentan variaciones indistinguibles a una enfermedad inflamatoria intestinal ^8,9, que no se presentaron en nuestro caso. La severidad de los cambios inflamatorios tiene una clara relación con la cantidad del parásito.

El otro aspecto que no está a favor de dicha hipótesis es la respuesta clínica tan buena, generada a partir del tratamiento con el pamoato de pirantel, tal y como se evidenció en nuestro paciente ¹. El pamoato de pirantel y los benzimidazoles son los medicamentos de elección en la uncinariasis. Por tanto, se recomiendan esquemas de 3 días, cada 6 meses, durante 3 años. Así, el pamoato de pirantel tiene altas tasas de curación y de reducción de huevos para la uncinariasis. En contraste, no debe usarse para el T. trichiura, debido a su baja efectividad ^1,6.

Dentro de este contexto, para el caso del T. trichiura, se han recomendado históricamente los benzimidazoles, que son el tratamiento de elección, pese a que se ha descrito que con la terapia única se producen curaciones en menos del 75 % ⁶. Las tasas de erradicación de huevos se podrían mejorar con esquemas combinados de benzimidazoles e ivermectina, según lo planteado en el trabajo de Knopp y colaboradores ¹⁰.

En este estudio, se describen unas tasas de erradicación significativas que alcanzan un 97 % con la combinación entre mebendazol e ivermectina, y del 91 % para albendazol e ivermectina ¹⁰. Sin embargo, es necesario precisar que la ivermectina, como esquema único para estas parasitosis, tiene tasas de curación del 11 % y de reducción de huevos del 59 % ^6,11. Por tanto, no se recomienda su uso para el T. trichiura, ni para las uncinarias en monoterapia.

Estamos de acuerdo con que en Colombia, en individuos provenientes de áreas rurales, se pueden presentar con frecuencia poliparasitosis y consideramos pertinente que, cuando existan dudas sobre el tipo de parásitos encontrados en estudios endoscópicos, se realice la extracción del parásito, a fin de aumentar las posibilidades de establecer el diagnóstico preciso.

Cuando se mide en años de vida ajustados en función de la discapacidad, la carga de morbilidad mundial por la uncinariasis supera a todas las demás enfermedades infecciosas tropicales importantes, con excepción del paludismo, la leishmaniasis y la filariasis linfática ⁴.

Por esta razón, me parece fundamental aclarar que las uncinarias son los helmintos que más se asocian a una anemia crónica grave, por lo que en todos los casos se debe tratar con antiparasitarios efectivos por al menos 3 años, tal y como se estableció en este paciente. En cambio, se ha descrito que en infecciones leves sin manifestaciones clínicas por T. trichiura no se requiere estrictamente un tratamiento ⁶. Las infecciones severas se deben tratar siempre.

To start, I would like to express my appreciation for the interest shown in the clinical case and in endoscopic diagnosis of hookworms. ¹ I consider the contribution and the deep academic discussion based on endoscopic semiology of differential diagnosis of intestinal parasitosis raised in the letter to the editor to be of great relevance.

I agree that the primary location or habitat of hookworms is the upper digestive tract, especially the small intestine (duodenum and jejunum). Nevertheless, there have been increasing numbers of reported cases in which hookworms are found in the colorectal region and even in the cecal appendix. ^2-5

Trichuris trichiura is an intestinal parasite whose usual habitat is the colon and which is most frequently diagnosed through colonoscopy. It constitutes a differential diagnosis that must be considered in this case. But it is essential to note that Trichuris trichiura gets its name from the Greek word Thrikhos, which means hair, given the thin shape of the anterior two thirds of this parasite.

This gives it its typical whip-like appearance of a long, thin anterior whip lash with a thick posterior whip handle. The female’s posterior end is straight while the male has a pronounced curvature and has a copulatory spicule that is 3 to 5 cm long. ⁶

Morphologically, hookworms have been described as white cylindrical parasites that measure 10 to 15 mm in length. Their anterior ends are generally straight, but their bodies are curved: wide C-shaped curves for Ancylostoma duodenale but slight S curves in the opposite direction for Necator americanus. These findings are very similar to those seen in Figure 1 of the case under discussion.

Figure 1 Multiple hookworms in the right colon. The blue arrow shows the characteristic S-shape of N. americanus, while the black arrow indicates the characteristic C-shape of A. duodenale. 

Given the morphological differences just described, we concluded that even though a male T. trichiura has a pronounced curvature that gives it a “coiled” appearance, its most characteristic feature is its front end whip (Figure 2) which was not evident in our case. ⁷

Figure 2 The blue arrow shows the characteristic anterior whip of the parasite. Taken from reference ⁷. 

Two other clinical data make it unlikely that the parasites observed through colonoscopy in this case were T. trichiura.

The first is that T. trichiura is not hematophagous. The mechanisms associated with anemia in this type of parasitosis are related to mechanical damage of the mucosa by insertion of the anterior portion of the parasite into the mucosa. This trauma generates local inflammatory changes and hemorrhaging which is why patients frequently have symptoms such as diarrhea, bleeding, and dysentery. There are even presentations that are indistinguishable from inflammatory bowel disease although not in our case. ^8,9 The severity of the inflammation is clearly related to the quantity of parasites.

The second was our patient’s very good clinical response to treatment with pyrantel pamoate. ¹ Pyrantel pamoate and benzimidazoles are the drugs of choice for hookworms. Recommended treatment calls for three-day schedules every six months for three years. Thus, pyrantel pamoate has high cure and egg reduction rates for hookworms, but it should not be used for T. trichiura because of its ineffectiveness. ^1,6

Within this context, benzimidazoles have historically been recommended as the treatment of choice for T. trichiura despite the fact that cures occur in less than 75% of cases with monotherapy. ⁶ Egg eradication rates can be improved by combined benzimidazole and ivermectin regimens as shown in a study by Knopp et al. ¹⁰

In that study, significant eradication rates as high as 97% were achieved with the combination of mebendazole and ivermectin while an eradication rate of 91% was achieved with albendazole and ivermectin. ¹⁰ Nevertheless, when ivermectin is used alone to treat these parasites, its cure rate is only 11%, and egg its reduction rate is only 59%. ^6,11 Consequently, it is not recommended as monotherapy for either T. trichiura or for hookworms.

We agree that in Colombia, polyparasitism frequently occurs in individuals from rural areas. We also consider doubts about the types of parasites found in endoscopic studies to be pertinent because they increase the probability of establishing an accurate diagnosis when parasites are extracted.

With the exceptions of malaria, leishmaniasis, and lymphatic filariasis, the global disease burden of hookworms (measured in disability-adjusted life years) outweighs all other major tropical infectious diseases. ⁴

For this reason, it seems fundamental to me to clarify that hookworms are the helminths that are most closely associated with severe chronic anemia. In all cases they must be treated with effective antiparasitic agents for at least 3 years, as established in this patient. In contrast, although severe T. trichiura infections should always be treated, mild T. trichiura infections without clinical manifestations have been described, In these cases, treatment is not strictly required⁶