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Introducción
La coledocolitiasis (CLDL) es una enfermedad que afecta del 3 al 16 % de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos 1. Cuando esta patología se presenta, puede producir complicaciones como pancreatitis aguda, ruptura del colédoco o colangitis 2. En la práctica, no es fácil diagnosticar la CLDL, ya que los diferentes exámenes de primera línea como la ecografía hepatobiliar o la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal -solos o en combinación con pruebas bioquímicas- no tienen la exactitud deseada 3,4.
En consecuencia, efectuar un diagnóstico correcto es fundamental porque la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que es el tratamiento de elección, puede tener complicaciones en el 5-10 % de los pacientes 5,6. Por tanto, para minimizar la realización de CPRE innecesarias, expertos y sociedades científicas han propuesto diversos métodos, a fin de mejorar el diagnóstico de esa entidad 7,8.
Entre estos, los más utilizados son los criterios de la Asociación Americana de Endoscopia (American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE) 7, los cuales clasifican la probabilidad de CLDL en tres grupos: probabilidad baja (<10 % de presentar CLDL), probabilidad intermedia (10-50 %) y probabilidad alta (>50 %). Así pues, en los pacientes con probabilidad baja, se debe manejar la colelitiasis (colecistectomía) sin otros estudios para coledocolitiasis, mientras que en aquellos con probabilidad intermedia se recomienda realizar una evaluación adicional de la vía biliar (ecoendoscopia biliopancreática, resonancia magnética [RNM] o colangiografía intraoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica, si hay indicación de esta cirugía). Entre tanto, quienes tienen una probabilidad alta requieren ser conducidos a una CPRE.
No obstante, cuando tales criterios se aplican en algunas poblaciones, el diagnóstico definitivo de CLDL en aquellos con probabilidad alta se logra solo en el 60 % de los pacientes. Esto refleja que en el 40 % de ellos se han realizado CPRE innecesarias 9,10. Recientemente, la Sociedad Británica de Gastroenterología (British Society of Gastroenterology, BSG) 8 diseñó una nueva escala con el fin de mejorar el rendimiento. Sin embargo, hasta el momento no existen estudios que hayan investigado su verdadero rendimiento. La diferencia fundamental entre estas dos guías, la ASGE y la BSG, es que la británica asigna puntos a los hallazgos ecográficos y al perfil hepático, según sus alteraciones.
En Colombia no se han realizado investigaciones con estas escalas y solo existen algunas indagaciones sobre la CLDL, pero con otros propósitos 11,12,13. Dentro de este contexto, en el trabajo de Vargas y colaboradores 11 se estudió la concordancia entre la colangiografía por RNM y la CPRE, mientras que otros estudios han evaluado factores predictivos aislados para la CLDL 12,13.
Por otro lado, el estudio de Gómez y colaboradores 12 encontró que, en pacientes con colelitiasis, la presencia de una bilirrubina directa >30 % del total tiene un riesgo de 9,7 veces para CLDL y de 4,3 veces para un hallazgo positivo en CPRE (coledocolitiasis o una vía biliar dilatada). Si esa alteración ocurre en pacientes mayores de 55 años, el riesgo para una CLDL es de 11,3.
En otro estudio, también realizado de forma reciente en la Universidad Nacional, Yurgaky y colaboradores 13 encontraron que los pacientes con cólico biliar y una elevación inicial de ALT y AST -con descenso de sus valores a las 48 y 72 h- tienen un riesgo de 4,2 (intervalo de confianza [IC], 95 %: 1,98-9.02) para CLDL.
Asimismo, al revisar la literatura de América Latina, incluida la de Colombia, no se encuentran estudios que hayan validado las recientes guías británicas 8, a fin de predecir la CLDL. En consecuencia, se decidió realizar la presente investigación para evaluar los criterios diagnósticos de las guías británicas para la CLDL y comparar su rendimiento frente a los de la ASGE.
Materiales y métodos
Estudio prospectivo realizado en el Hospital Universitario Nacional de Colombia entre agosto 01 de 2017 y el 31 de julio de 2018. Se incluyeron pacientes hospitalizados, mayores de 18 años, con sospecha clínica o paraclínica de CLDL. La verificación de la CLDL se hizo con CPRE o con colangiografía por resonancia magnética (CRM). En efecto, la CPRE fue el método de referencia. Los criterios para las diferentes probabilidades se basaron en las guías de la ASGE 7, así como en las guías británicas 8.
En estas guías, la probabilidad de CLDL puede ser baja, intermedia y alta. Así pues, en la probabilidad baja todo se observa normal para ambas guías, mientras que en la probabilidad intermedia (británicas) se encuentra una dilatación de la vía biliar común (VBC) durante la ecografía, y las pruebas hepáticas normales o las pruebas hepáticas alteradas presentan una VBC normal. En la probabilidad alta (británicas) ocurre la identificación de cálculos en la VBC, mediante una ecografía hepatobiliar, así como de colangitis, cólico biliar con ictericia y dilatación de la VBC.
Las guías de la ASGE 7 estratifican las probabilidad según predictores, los cuales se clasifican en tres categorías: muy fuertes (evidencia de cálculo en ecografía, colangitis ascendente clínica, o bilirrubina total ≥4 mg/dL), fuertes (conducto común biliar dilatado >6 mm, bilirrubina total entre 1,8-4 mg/dL) y moderados (perfil hepático alterado diferente a las bilirrubinas, edad mayor a 55 años o pancreatitis biliar). De acuerdo con estos predictores se definen criterios como la probabilidad intermedia (presencia de un predictor fuerte o de alguno moderado) y la probabilidad alta (presencia de los dos predictores fuertes o cualquiera muy fuerte).
Criterios de exclusión
Se excluyeron pacientes con historia de colecistectomía (por la alteración que se puede presentar en el diámetro del colédoco); lesiones biliares conocidas o encontradas actualmente; enfermedad hepática crónica por historia clínica o por perfil hepático alterado de base, y personas que hubieran tenido una manipulación previa de la vía biliar. El protocolo de investigación y el consentimiento informado fueron aprobados por los comités de Investigación y Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y del Hospital Universitario Nacional de Colombia. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.
Análisis estadístico
La investigación se planteó metodológicamente como una evaluación del rendimiento de una herramienta diagnóstica, por lo que no se requirió calcular un número específico de pacientes para constituir la muestra. Por lo tanto, se recolectaron todos los pacientes que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión, atendidos durante el período de estudio. Este tipo de muestras se conoce como muestreo por conveniencia (no probabilístico). El análisis estadístico se realizó con Stata v.15. Las variables cuantitativas que tuvieron una distribución normal se presentaron como medias con desviación estándar (DE), mientras que aquellas que no tuvieron distribución normal como medianas con rangos intercuartílicos, y las variables categóricas como frecuencias absolutas y relativas.
Para cada categoría de riesgo, predictor y combinación de predictores se utilizó la prueba Chi-cuadrado (χ²), a fin de evaluar la asociación con la presencia de CLDL. Además, se realizó un análisis de regresión logística bivariado y multivariado para calcular el Odds Ratio (OR) entre cada predictor y la presencia de CLDL. Se determinó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN), así como el cociente de verosimilitudes (Likelihood Ratio, LR) positivo (LR +) y negativo (LR -) de cada algoritmo a estudio para la presencia de CLDL. Las características operativas se calcularon utilizando la CPRE como el método de referencia (gold standard), con un nivel de significancia del 5 %.
Resultados
Durante el período de estudio, fueron elegibles 521 pacientes con sospecha de CLDL. Luego de ello, se incluyeron 300 pacientes, pero se excluyeron 229 por diversas causas (Figura 1). La edad promedio fue de 52 años. El 59 % (177 pacientes) fueron mujeres. El tiempo promedio de evolución de los síntomas fue de 6 días. En la Tabla 1 se muestran las características generales, los hallazgos ultrasonográficos y por CRM, así como las sospechas diagnósticas adicionales como colangitis y pancreatitis biliar entre los pacientes con y sin CLDL. La CLDL fue confirmada por CPRE en 124 pacientes.
Tabla 1 Características basales de los pacientes con sospecha de coledocolitiasis
CLDL: coledocolitiasis; BT: bilirrubina total; DE: desviación estándar; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; CRM: colangiografía por resonancia magnética.
Pacientes con pancreatitis biliar
De los 83 pacientes con pancreatitis biliar, a 71 (85,5 %) se les realizó una CRM y se observaron cálculos en la vía biliar en 14 pacientes (19,7 %). La CPRE confirmó la CLDL en todos los pacientes. Asimismo, a 4 pacientes, en quienes la CRM no mostró CLDL pero tenían alta probabilidad de ella, se les realizó CPRE. Esta encontró CLDL en 2 de ellos (50 %). En contraste, en 12 pacientes con alta probabilidad de CLDL no se realizó una RNM, pero la CPRE encontró CLDL en 10 casos (83 %).
Pacientes llevados a CPRE
Un total de 145 pacientes fueron llevados a CPRE, cuyas características y hallazgos imagenológicos se describen en la Tabla 2. Los pacientes que no presentaron CLDL tenían mayor tiempo de evolución de los síntomas, en comparación con los que sí tuvieron CLDL (12 frente a 7,5 días). Los valores del perfil hepático están reportados en medianas y rangos intercuartílicos, ya que no tuvieron una distribución normal. Se encontraron valores extremos en cada uno de ellos, lo que resultó en una mediana de AST y ALT mayor en los pacientes con CLDL, en comparación con los que no la tuvieron (207 y 290 frente 139 y 263, respectivamente).
Tabla 2 Características de base de los pacientes llevados a CPRE
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; BT: bilirrubina total; DE: desviación estándar; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; RIQ: rango intercuartílico (Interquartile Range).
De igual manera, en 29 pacientes (20 %) se evidenció un cálculo en la vía biliar por ecografía, el cual fue corroborado en la CPRE en el 89 % de dichos pacientes. Entre tanto, la CRM fue realizada en 82 pacientes, de los cuales el 74 % mostró cálculos en la vía biliar. Esto fue confirmado con la CPRE en el 98 % de los casos. En contraste, cuando la CRM no evidenció cálculos en la vía biliar (24 %), se encontraron cálculos por CPRE en el 60 % de los enfermos. La pancreatitis biliar se presentó en el 20 % de los pacientes y el 86 % de ellos presentaron CLDL.
Los principales hallazgos de las CPRE se muestran en la Figura 2.
La tasa de complicaciones fue del 5,5 %. La pancreatitis posterior a la CPRE fue la más frecuente y se dio en un 4,13 %, seguida por el sangrado papilar, que ocurrió en un 1,37 % de los pacientes llevados a CPRE.
Criterios diagnósticos ASGE
Del total de pacientes, 37 cumplieron con los criterios de probabilidad intermedia, mientras que 107 los de probabilidad alta. Entre tanto, solo 1 paciente cumplió los criterios de probabilidad baja e ingreso, ya que, según las guías de la BSG, era de probabilidad intermedia. Cuando los pacientes tuvieron probabilidad intermedia y alta, se encontraron cálculos biliares en el 83 y el 85 % de estos, respectivamente. La correlación con la presencia o no de la CLDL se muestra en la Tabla 3.
En el análisis bivariado y multivariado, no hubo diferencia estadísticamente significativa con la presencia de CLDL (Tablas 4 y 5).
Tabla 4 Análisis bivariado. Asociación con CLDL, guías ASGE
CLDL: coledocolitiasis; ASGE: Asociación Americana de Endoscopia (American Society for Gastrointestinal Endoscopy); OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confianza; US: ultrasonido.
Criterios diagnósticos BSG
Un total de 50 pacientes cumplieron con los criterios de probabilidad intermedia y 95 de probabilidad alta. En esos dos grupos, se encontró CLDL en 86 y 85 % de los pacientes, respectivamente. La correlación con la presencia o no de CLDL se muestra en la Tabla 6.
Tabla 6 Presencia de CLDL según la categoría de riesgo de las guías BSG
CLDL: coledocolitiasis; BSG: Sociedad Británica de Gastroenterología (British Society of Gastroenterology).
En el análisis bivariado y multivariado, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la presencia o no de CLDL. Los resultados se presentan a continuación (Tablas 7 y 8).
Tabla 7 Análisis bivariado. Asociación con CLDL, guías BSG
CLDL: coledocolitiasis; BSG: Sociedad Británica de Gastroenterología (British Society of Gastroenterology); OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confianza.
Características de rendimiento comparativo entre guías
Al comparar la proporción y el rendimiento de los dos algoritmos, se encontró que, en los pacientes con probabilidad alta, la sensibilidad para las guías de la BSG y la ASGE fue del 65 y el 74 %, respectivamente. En cambio, la especificidad fue ligeramente superior para la BSG en comparación con la ASGE (33 % frente al 28 %). El VPP fue excelente y similar en ambas guías (BSG: 85 %; ASGE: 86 %). En contraste, el VPN fue muy bajo y similar en ambas guías y la exactitud fue de mayor para las de ASGE, en comparación con el 39 % para las británicas (Tabla 9).
Tabla 9 Pacientes con alta probabilidad para coledocolitiasis y sus características de rendimiento
LR: cociente de verosimilitudes (Likelihood Ratio); BSG: Sociedad Británica de Gastroenterología (British Society of Gastroenterology); ASGE: Asociación Americana de Endoscopia (American Society for Gastrointestinal Endoscopy).
El rendimiento de las guías BSG y ASGE es malo para los casos con probabilidad intermedia, pues se observa una baja sensibilidad (34 y 35 %, respectivamente) y una especificidad moderada (66 y 71 %, respectivamente); la exactitud de las británicas fue mayor que la de ASGE: 60 % frente al 32 % (Tabla 10).
Tabla 10 Pacientes con probabilidad intermedia para coledocolitiasis y sus características de rendimiento
LR: cociente de verosimilitudes (Likelihood Ratio); BSG: Sociedad Británica de Gastroenterología (British Society of Gastroenterology); ASGE: Asociación Americana de Endoscopia (American Society for Gastrointestinal Endoscopy).
Al comparar el rendimiento diagnóstico de las guías de la ASGE con lo descrito en la literatura se encuentran aspectos que se detallan en la Tabla 11.
Discusión
En el presente estudio, se encontró CLDL en 124 pacientes (85 %) de los que fueron conducidos a CPRE. Si se analiza este hallazgo, puede significar que solo el 15 % de las CPRE realizadas fueron innecesarias o negativas. En diversos estudios internacionales, el rendimiento reportado de este procedimiento es inferior 14,15,17,18. En un estudio, las CPRE negativas ocurrieron en el 44 % de los pacientes 17, y más recientemente, en un trabajo de Benites y colaboradores 18, y en otro de Rubin y colaboradores 14, las tasas de CPRE negativas fueron del 25 y 34 %, respectivamente.
En efecto, el de Rubin 14 es un estudio retrospectivo que utilizó las guías ASGE. En otros estudios, como el de Magalhães 15 y el de Adams 16, las CPRE normales se encontraron en el 28 y el 25 % de los pacientes, respectivamente. Sin embargo, es importante aclarar que en el estudio de Adams 16, la CRM y la ecoendoscopia biliopancreática también se utilizaron como métodos de confirmación de CLDL, además de la CPRE. Por tanto, no todos los pacientes descartados fueron expuestos innecesariamente a este último examen 16.
Las diferencias en el éxito de las CPRE en el presente estudio, así como en los otros mencionados (85 % frente al 72 y 75 %), pueden deberse a que en nuestro trabajo el examen se realizó en el 90 % de los que tenían alta probabilidad y en el 20 % de los que presentaron probabilidad intermedia. Asimismo, en este estudio, la tasa de complicaciones de la CPRE fue del 5,5 % y la pancreatitis por CPRE se constituyó en la más frecuente: se presentó en 6 pacientes (4,13 %), mientras que la otra complicación fue el sangrado en la papila, la cual ocurrió en 2 pacientes (1,37 %). Ninguna complicación fue fatal.
La incidencia de complicaciones en este estudio es similar a la informada internacionalmente, en la cual la pancreatitis aguda posterior a la CPRE se presenta en el 3,5 % de los pacientes, mientras que el sangrado relacionado con la esfinterotomía se observó en el 1,3 % 5,6. Con respecto al perfil hepático, la mediana de las aminotransferasas (AST/ALT) mostró valores más altos al ingreso en los pacientes con CLDL, en comparación con los que no tenían CLDL (207 mg/dL y 290 mg/dL frente a 139 mg/dL y 263 mg/dL, respectivamente).
Este hallazgo es similar a lo que encontraron Yurgaky y colaboradores, quienes observaron que, en pacientes con cólico biliar, cuando los niveles iniciales elevados de las aminotransferasas descienden a las 48 y 72 h, la probabilidad de CLDL es >4. En el desarrollo de nuestro estudio no fue posible evaluar el comportamiento de las aminotransferasas, debido a que las diferentes entidades promotoras de salud (EPS) no autorizaron repetir dichos exámenes en los pacientes. En este contexto, otros autores también han evidenciado que la elevación de las aminotransferasas es útil para predecir CLDL 20.
En efecto, Nathwani y colaboradores 20 reportaron 18 casos de pacientes con CLDL y cólico biliar, quienes tuvieron una marcada elevación de las aminotransferasas, con niveles pico de AST de 1062 mg/dL y ALT de 1119 mg/dL, y una posterior caída luego del manejo, la cual sucedió entre los 3 a 14 días. Dicha elevación fue el único hallazgo predictivo de esa patología.
De otro lado, Tozzati y colaboradores (Brasil) 21 y Bourgouin y colaboradores (Francia) 22 han llegado a conclusiones similares con respecto a la elevación inicial de las aminotransferasas. De forma sorprendente, la fosfatasa alcalina mostró valores inferiores en los pacientes con CLDL. No encontramos explicación para este hallazgo, excepto que el 9 % de quienes no presentaron CLDL tenían estenosis de la vía biliar, la cual produce una elevación de la fosfatasa alcalina 23,24. La magnitud de la elevación podría explicar el relativo menor valor de la fosfatasa alcalina en aquellos pacientes con CLDL.
En el presente estudio, la concordancia entre la CRM y la CPRE fue absoluta, ya que cuando la primera visualizó cálculos en el colédoco, estos fueron confirmados por CPRE en el 100 % de los pacientes. En contraste, cuando no se evidenciaron cálculos, la CPRE realizada por alta probabilidad encontró CLDL en el 50 % de los pacientes. Estos resultados difieren con los de publicaciones previas, que han atribuido a la CRM una sensibilidad del 95 %, una especificidad del 84,62 %, un VPP del 70,37 % y un VPN del 97,8 % 25.
Así, en nuestro estudio, el VPP fue del 100 %, mientras que el VPN fue del 50 %. No tenemos una explicación clara para esta disimilitud. Sin embargo, estos datos son semejantes a los encontrados en Colombia por Vargas y colaboradores 11. El VPN del 50 % de la CRM en pacientes con probabilidad intermedia plantea la posibilidad de utilizar preferiblemente la ecoendoscopia biliopancreática, con lo cual las CPRE negativas serían menos frecuentes, tal y como ha sido reportado por otros autores 26,27. No obstante, la elección dependerá de la disponibilidad local y de la calidad del examen, ya que, en gran medida, esto se ve condicionado por el profesional que lo realiza.
La exactitud de las guías de la ASGE en los pacientes con probabilidad alta fue del 67 %, valor similar a los encontrados por Suárez y colaboradores (63 %) 28 y por Ebrahim y colaboradores (65 %) 19. La exactitud de las guías británicas en este tipo de pacientes fue bastante inferior (39 %).
Entre tanto, el rendimiento de los algoritmos de la ASGE y la BSG para la probabilidad intermedia fue malo, con una sensibilidad apenas cercana al 40 % y una especificidad del 71 %. En los pacientes con una alta probabilidad, la sensibilidad de ambas guías es mejor, pero la de la ASGE muestra una leve superioridad (74 % frente al 65 %). La especificidad es muy mala para las dos (ASGE: 28 %; BSG: 33 %).
Al comparar nuestro trabajo con otros estudios, como se describe en la Tabla 11, los de Sethi y colaboradores 10 y Narváez y colaboradores 17 muestran también una baja sensibilidad en la probabilidad intermedia, a pesar de tener poblaciones muy diferentes. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de determinar localmente el mejor examen no invasivo previo a la CPRE.
Así pues, nuestro estudio tiene limitaciones. A pesar de haberse realizado en un hospital universitario, algunas pruebas de laboratorio solicitadas en forma dinámica -y que habrían contribuido al análisis de los pacientes con CLDL- no pudieron realizarse dado que su ejecución necesita la autorización de los auditores de las EPS. Esta circunstancia limita las investigaciones que podrían contribuir al conocimiento y a un mejor manejo futuro de los pacientes. Este actual modelo colombiano de la atención médica restringe la investigación científica del país.
Conclusiones
En general, los criterios diagnósticos de la ASGE y la BSG no tienen un buen desempeño en la población estudiada, a fin de discriminar la existencia o no de CLDL. No obstante, en los pacientes con probabilidad alta, estas guías muestran un mejor rendimiento. Con base en nuestros hallazgos, los criterios de la ASGE, aún con sus limitaciones, se deben seguir utilizando y no deben reemplazarse tan prematuramente por los de la BSG. Al considerarse los excelentes resultados de Yurgaky y colaboradores sobre el comportamiento de las aminotransferasas en el tiempo y la elevación inicial de estas (elevación que fue corroborada en este estudio), sería conveniente diseñar un nuevo algoritmo que las incluya en el abordaje de los pacientes con sospecha de CLDL.
