Introducción y planteamiento del problema
La enfermedad por coronavirus (Coronavirus Disease 2019, COVID-19), declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020 1, modificó de manera sustancial la prestación de servicios de salud para la comunidad y el personal asistencial. En Colombia, se decretó cuarentena obligatoria en marzo de 2020, con el objetivo de retrasar el pico de infectados, lo cual permitió a la red hospitalaria generar la adaptación necesaria para no colapsar 2,3. Desde el primer caso, reportado el 6 de marzo de ese año 4, se han establecido protocolos de aislamiento ajustados al fin de permitir los desplazamientos de personas y el retorno a las actividades laborales, pero considerando siempre como prioridad el mantenimiento de la seguridad de los ciudadanos 5,6.
Los lineamientos gubernamentales fueron específicos en restringir la prestación de algunos servicios médicos no esenciales 2,3. En particular, aquellos servicios involucrados con el diagnóstico de enfermedades sensibles al tiempo (en las que el momento en el cual se realizan las intervenciones diagnósticas o terapéuticas genera un efecto directo en su pronóstico) tuvieron que enfrentarse a cumplir con los decretos de cuarentena y el aislamiento preventivo, pero al mismo tiempo formular opciones a fin de permitir la realización de procedimientos diagnósticos indispensables en el pronóstico de algunas enfermedades, sin que esto representara un riesgo mayor para la salud.
Al considerarse que los procedimientos endoscópicos gastrointestinales son generadores (o potencialmente generadores) de aerosoles, se desarrollaron estrategias para disminuir el riesgo de transmisión durante su práctica. Luego de 7 semanas de cierre, las unidades ambulatorias pudieron reiniciar la prestación de sus servicios sin saber por cuánto tiempo. En consecuencia, definir a quiénes y cómo reiniciar la actividad en las unidades de endoscopia fue una pregunta obligada.
En nuestra unidad, una vez identificado el problema, comenzó a planearse una estrategia para afrontar la situación. Así, se conformó un grupo multidisciplinario (gastroenterólogos, anestesiólogos, abogados, enfermeras y asesores financieros) que, mediante reuniones virtuales, construyó un protocolo con recomendaciones a fin de reactivar la prestación de servicios, y basado en un esquema de priorización descrito a continuación.
Metodología
Antes de la reapertura de la unidad, se realizó una búsqueda no sistemática en la literatura médica (Medline-Pubmed, Scielo, Embase y Google-Scholar) sobre protocolos, guías de práctica clínica y reportes en países que ya habían experimentado esta situación. Además, se participó en un importante número de conferencias virtuales y se revisaron los diferentes decretos emanados por entes gubernamentales 2,3. Por fortuna, fue posible conocer las intervenciones realizadas internacionalmente, reproducir las acciones que mostraron ser efectivas y modificar o adaptar aquellas susceptibles de mejora.
Las diferentes asociaciones científicas internacionales 7-16 diseñaron y socializaron guías que fueron revisadas y adaptadas para la situación particular, dado que su aplicación debía ajustarse a las necesidades de una unidad de endoscopia ambulatoria que no presta servicios de urgencias. Todas estas medidas de contingencia se planearon de acuerdo con el comportamiento de la COVID-19 en Bogotá.
Marco legal
El plan de acción para la prestación de servicios de salud durante la contención y mitigación de la pandemia fue adoptado por el Ministerio de Salud, mediante la resolución 536 de 2020. Sobre ella se estructuraron los planes de atención en el contexto de la crisis. Es así como en abril y mayo se expidieron los lineamientos para la restauración gradual de los servicios en las fases de mitigación y control de la emergencia sanitaria. Se hizo énfasis en cirugía ambulatoria, cirugía con bajo riesgo de requerimiento de unidad de cuidados intensivos (UCI), cirugías de corta estancia hospitalaria y cirugías no diferibles.
En la actualización de junio, se eliminaron las recomendaciones respecto a los servicios de consulta externa, cirugía y procedimientos de apoyo diagnóstico, señalando que “se podrán prestar los servicios y realizar los procedimientos no diferibles, de forma tal, que se garantice la protección y seguridad de los usuarios y del talento humano asociado a la realización de las atenciones”.
Asimismo, el Ministerio de Salud indicó que las acciones por seguir y la posibilidad de reactivación de los servicios depende del análisis territorial de factores como la tendencia de nuevos casos, la suficiencia del talento humano, la disponibilidad de elementos de protección personal (EPP), la utilización de la capacidad instalada y el comportamiento en la prestación del servicio. Por tanto, la implementación de cualquier plan de reactivación debe pasar necesariamente por la evaluación de la condición territorial y de los lineamientos que a ese respecto disponga la autoridad competente.
En Bogotá, la Secretaría Distrital de Salud expidió la circular 029 del 29 de abril de 2020, así como la circular 036 del 12 de mayo de 2020. En ellas se dispusieron las recomendaciones para la organización operativa de servicios ambulatorios en el contexto de la emergencia por COVID-19. Se concluyó que la prestación del servicio de salud, en el marco de la emergencia sanitaria, está asociada a un dinamismo condicionado por la evolución de la pandemia a nivel territorial y que, a medida que varíen las circunstancias, se modificarán también los lineamientos. Esto demanda un esfuerzo constante de actualización y coordinación por parte de los actores involucrados.
Etapa operativa
Preparación del personal administrativo y asistencial
Se estimaron factores de riesgo individuales al momento de clasificar al personal administrativo y asistencial disponible para la atención presencial durante la pandemia. Además, se realizó una división en 2 grupos para la prestación rotativa de los servicios de endoscopia cada dos semanas. Se efectuaron acuerdos y talleres virtuales para la adecuación, la postura y el retiro de los EPP, y se adquirieron todos los EPP suficientes para garantizar al menos 4 meses de funcionamiento.
Asimismo, se adaptaron, modificaron y crearon algunos documentos y procedimientos necesarios para asegurar el cumplimiento de los requisitos y lograr una prestación segura de servicios para los pacientes, el personal y la comunidad (Tabla 1). De igual forma, se acordó que, al inicio de cada jornada, todo el personal realizaría una declaración de su estado de salud y de riesgo de COVID-19 (Tabla 2). Todos los pacientes serían considerados como sospechosos y, en consecuencia, las medidas de protección serían iguales en todos los casos.
*Lista de documentos institucionales de Emdiagnóstica S.A.S., que se sometieron a adaptación, modificación o edición para ajustarse al escenario de COVID-19. Se detalla la información brindada a los pacientes, los formatos de consentimiento informado, los documentos organizacionales de seguridad y salud en el trabajo, los protocolos creados para guiar la atención médica, el formato de información mínima consignada en las notas clínicas de gastroenterología y anestesiología, las listas de chequeo y las hojas de ruta. COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019 (Coronavirus Disease 2019)
*Formato que se entrega a diario, al inicio de la jornada, a todo el personal de Emdiagnóstica S.A.S., para confirmar su estado actual de salud y estimar el riesgo de COVID-19. Su diligenciamiento es de obligatorio cumplimiento. Solo cuando se ha respondido por completo el cuestionario, se ha tomado la temperatura corporal del empleado, se confirma que su riesgo de COVID-19 es bajo y su estado de salud es óptimo se autoriza el ingreso a las instalaciones de la unidad. Todos los formatos se almacenan en el archivo físico de Emdiagnóstica S.A.S. COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019 (Coronavirus Disease 2019); EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EPP: elementos de protección personal.
Adaptación de las instalaciones físicas de la unidad de endoscopia
Sobre la base de las publicaciones de Repici y colaboradores 17, Cennamo y colaboradores 18 y de la Asociación Americana de Gastroenterología (American Gastroenterological Association, AGA) 10, se ajustó la planta física: se demarcaron las zonas según el grado de exposición a gotas y aerosoles y se dotó la unidad con un sistema de recambio de aire con presión negativa (15 ciclos cada hora) con filtros recogedores de partículas de alta eficiencia (High Efficiency Particle Arresting, HEPA).
Selección de pacientes y programación de procedimientos
La prestación del servicio de teleconsulta se instauró al decretarse el aislamiento preventivo, para lo cual se acogieron los lineamientos del Gobierno respecto a la atención no presencial. Este servicio fue utilizado para priorizar la realización de los procedimientos endoscópicos. La programación de pacientes en esta fase se apoyó en las recomendaciones nacionales e internacionales sobre priorización, según la pertinencia del estudio, el estado de salud del enfermo y el comportamiento local de la curva de infección de COVID-19, junto con la adaptación de las recomendaciones de la Sociedad Asiática del Pacífico para la Endoscopia Digestiva (Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy, APSDE), para una unidad de endoscopia ambulatoria 15 (Tabla 3), y las sugerencias de la AGA 10) en relación a las 8 semanas como límite para la realización de procedimientos sensibles al tiempo.
*Estrategias utilizadas para definir la programación y realización de procedimientos endoscópicos diagnósticos durante la pandemia de COVID-19, con disponibilidad completa de EPP, y considerando el comportamiento de la curva epidemiológica local, sobre la base de las recomendaciones de la AGA (10) y la APSDE (15). COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019 (Coronavirus Disease 2019); EPP: elementos de protección personal.
Así, la programación de los procedimientos se realizó fundamentada en el criterio del gastroenterólogo, en la probabilidad diagnóstica de cáncer y la presencia de síntomas de alarma y en el balance riesgo/beneficio en la situación de pandemia. Se establecieron 3 grupos: prioridad 1 (aquellos procedimientos que a juicio del gastroenterólogo requerían ser realizados en las dos siguientes semanas), prioridad 2 (para ser realizados a las semanas 3 y 4) y prioridad 3 (para efectuarse entre las semanas 5 y 8) (Figura 1). A todos los pacientes se les dieron recomendaciones sobre síntomas de alarma por los cuales sería necesario adelantar el procedimiento.
Un día antes de la asignación del procedimiento y de la confirmación de la cita, el personal de programación verificó de nuevo el riesgo de COVID-19. Entre tanto, en pacientes remitidos, se aplicó el procedimiento y se hizo lista de chequeo para el agendamiento de pacientes priorizados (Tabla 4). Cuando alguna de las respuestas dadas por el paciente coincidió con una señal de alerta, este se agendó para una teleconsulta, en la cual, además de definir la indicación y el momento del procedimiento, se estableció el nivel de atención en el contexto COVID-19.
*Lista de preguntas que se realizan al paciente, por vía telefónica, desde la central de agenda de citas de Emdiagnóstica S.A.S., para definir si se continúa directamente con la programación del procedimiento o, en su defecto (áreas sombreadas en azul), se deriva a la valoración especializada por gastroenterología en la modalidad de teleconsulta. Esto, a fin de individualizar y definir la conducta. Este formato funciona como prueba de tamizaje para filtrar a los pacientes según su riesgo y optimizar la programación de las citas. COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019 (Coronavirus Disease 2019); EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Para ello estuvo disponible la escala MeNTS-ENDOGI (Figura 2). Esta fue adaptada de la publicación de Prachand y colaboradores 19, a partir de ajustes en los criterios evaluados, a fin de poder aplicarla en el escenario de procedimientos endoscópicos y lograr objetivar la decisión. Se estableció la seguridad del ambiente ambulatorio para un valor de hasta 45 puntos. En valores más altos, la recomendación fue remitir al paciente a la realización del procedimiento a un nivel intrahospitalario.
Etapa operativa
Dotación de equipos para protección personal y bioseguridad
Se siguieron los lineamientos del American College of Surgeons20, de la AGA 10, del Ministerio de Salud y de la Asociación Colombiana de Infectología 11) para establecer el uso de EPP según las áreas de riesgo y actividad, incluidos los pacientes (Tabla 5). Entre tanto, para la postura y el retiro seguros de los EPP se recibió una capacitación virtual y se dispuso de una infografía en cada sala. Solo está permitido el uso de los EPP entregados por la institución.
*Lista de EPP clasificados según el nivel de riesgo de exposición. Para la asignación de riesgo, se consideró el área de trabajo (a fin de determinar el grado de exposición a gotas y aerosoles) y el rol desempeñado por cada uno de los empleados. Para la elaboración de esta lista se utilizó la guía del American College of Surgeons (20). EPP: elementos de protección personal.
Protocolo para sedación
Todos los procedimientos endoscópicos en la unidad se realizan bajo sedación administrada por anestesiólogos. Antes de la pandemia, era usual mantener a los pacientes en un nivel II de sedación, según la clasificación de la Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by non-Anesthesiologist21. Sin embargo, por el requerimiento de un mayor grado de profundidad, necesario para lograr el paso seguro del cricofaríngeo sin reflejo tusígeno, se decidió administrar los medicamentos convencionalmente utilizados (remifentanilo y propofol) hasta conseguir dicho objetivo.
Asimismo, para disminuir los períodos de apnea prolongados con desaturación e hipoxemia, se estableció de manera obligatoria que todos los pacientes recibirían preoxigenación rutinaria por 3 min con oxígeno por cánula nasal a 2-3 L/min (debajo de la barrera de aislamiento), con inspiraciones profundas. En caso de que la apnea del paciente se acompañara de desaturación (saturación de oxígeno por pulsioximetría [SpO2] <90 %), se definió como plan de acción incrementar el flujo de oxígeno hasta 5 L/min y realizar maniobras para la permeabilización de la vía aérea.
Si a pesar de esto la desaturación persistía, la indicación fue suspender el procedimiento endoscópico y administrar oxígeno por máscara facial con técnica de sello hermético a cuatro manos, a fin de evitar al máximo la intubación endotraqueal o la ventilación a presión positiva. Se adoptó una lista de chequeo de complicaciones asociadas a la sedación 22.
Procedimientos endoscópicos
Los pacientes se programaron de manera alternada en cada una de las tres salas disponibles, lo que permitió la ventilación, la limpieza y la desinfección de cada zona, previas al ingreso del siguiente paciente. De esta manera, a pesar de contar con presión negativa, cada sala se usa nuevamente después de 1 h y así se utiliza, inicialmente, el 30 % de la capacidad instalada. De otro lado, se usa una protección con barrera plástica para endoscopia 23) y una sábana fenestrada para colonoscopia. En todos los casos, se diligencia el registro de indicadores de calidad para endoscopia y colonoscopia en la hoja de ruta y verificación de procesos de manera usual y se realiza la resección de lesiones encontradas dependiendo de la caracterización de cada lesión. El personal asistencial cambia la bata antifluido externa en cada paciente.
Etapa posoperativa
Seguimiento y retroalimentación
Todos los pacientes son seguidos mediante una encuesta de satisfacción después del procedimiento; también para la verificación de complicaciones luego de la polipectomía, entre las 12-48 h, y a los 7 y 14 días. Además, se les pregunta sobre su grado de satisfacción y su sensación de seguridad mientras permanecieron en la unidad (Tabla 6).
*Cuestionario para el seguimiento telefónico a los pacientes, en quienes se realizó un estudio endoscópico diagnóstico en Emdiagnóstica S.A.S. Los datos obtenidos se utilizan para evaluar la posibilidad de casos de COVID-19 que se hayan pasado por alto, debido al período de ventana (enfermos asintomáticos), y para estimar el grado de satisfacción de los pacientes con la atención recibida. Se evalúa también el nivel de seguridad percibido por el paciente durante su estancia en Emdiagnóstica S.A.S.
Discusión
El confinamiento obligatorio logró contener el crecimiento exponencial de la pandemia en el país, lo cual dio tiempo para evitar el colapso de las UCI; sin embargo, también generó la acumulación de un número progresivo de procedimientos no urgentes, pero sensibles al tiempo, que no pudieron realizarse por causa del cierre de las unidades ambulatorias de endoscopia.
Por tanto, dichos procedimientos requirieron ser programados en la ventana de tiempo actual de atención, a fin de optimizar al máximo los recursos disponibles en las unidades de endoscopia preparadas para una atención segura, y durante un período incierto, que depende especialmente del porcentaje de ocupación de UCI.
En Colombia, se dio una condición diferente a la de países con curvas exponenciales, que no tuvieron este período de contención. La situación actual de pandemia ha requerido de liderazgo y trabajo en equipo en las empresas prestadoras de servicios de salud, para proponer soluciones y evaluar propuestas aplicables a un escenario diferente al que tuvieron otros países, con un comportamiento epidemiológico distinto.
Las adaptaciones realizadas en nuestra unidad han permitido reiniciar una atención con el 30% de la capacidad instalada antes del pico epidemiológico, planeando incrementos progresivos según el descenso de la curva, siendo indispensable determinar criterios para la utilización apropiada de la capacidad instalada, del talento humano y de los insumos siempre en consonancia con la situación local, para así responder la pregunta de ¿cómo reiniciar?”
Al presentar este documento como experiencia de trabajo, entendemos que el escenario de la COVID-19 es dinámico e incluso impredecible. Con la propuesta de programación por prioridades en este período de ventana pretendemos responder la cuestión sobre a quiénes programar, con la intención de optimizar el recurso diagnóstico y llevar al tratamiento oportuno para impactar directamente en el pronóstico de los pacientes.
Los resultados obtenidos mediante el registro de procedimientos, el seguimiento a los pacientes, las medidas para disminuir el contagio y los diagnósticos logrados son temas que deben considerarse en estudios posteriores. El reinicio de actividades también ha mostrado cambios en la práctica de la especialidad, que implican grandes retos para el funcionamiento sostenible de las unidades de endoscopia.
De igual forma, los aspectos económicos (mayores costos con menor número de procedimientos) podrían llegar a amenazar la estabilidad de las instituciones prestadoras de salud (IPS) y prestadores independientes. Filtrar, priorizar y ponderar los casos basados en el criterio clínico, a partir de una justa planeación del gasto, nunca fue tan importante dentro de un marco legal cambiante. El reto ahora es adaptarnos para seguir prestando servicios sostenibles y de calidad.