Introducción

Los pacientes que presentan litiasis vesicular y coledociana pueden ser tratados en dos tiempos: mediante la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y, posteriormente, con colecistectomía abierta o laparoscópica. También pueden ser manejados en un solo tiempo, mediante la realización de una colecistectomía laparoscópica (COLELAP) y la exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB).

Diversos metaanálisis concluyen que, tanto el uso de dos tiempos como el de uno solo, son igualmente efectivos en cuanto a la tasa de éxito, y presentan tasas similares de morbilidad y mortalidad ^1,2. El uso de la técnica de uno o de dos tiempos depende de los recursos disponibles y de la experiencia de cada grupo médico.

La cirugía abierta de vesícula, así como la exploración quirúrgica abierta de las vías biliares, sigue realizándose en diversas instituciones de nuestro país, dada la carencia de recursos o de entrenamiento. En los principales centros médicos, su práctica se limita a los pacientes en quienes, por diversas causas, no se puede efectuar el tratamiento endoscópico de la coledocolitiasis, o en quienes la técnica endoscópica no ha sido exitosa.

En los pacientes que presentan coledocolitiasis, la CPRE es considerada en la actualidad el tratamiento de primera elección. Entre tanto, la exploración quirúrgica se reserva para los pacientes en quienes no se ha logrado resolver la coledocolitiasis, dadas las características de los cálculos (tamaño o localización), o debido a las variaciones anatómicas relacionadas o no con antecedentes quirúrgicos, las cuales impiden la adecuada canulación de la vía biliar ³.

El tubo de Kehr (o tubo en T) fue de gran utilidad y de uso común durante muchos años, fundamentalmente durante la última mitad del siglo pasado. Estaba indicado en los pacientes en quienes se realizaba una coledocotomía para exploración exitosa o no de las vías biliares, o como elemento de ferulización en casos de reconstrucción de la vía biliar. Debido a la disponibilidad de la CPRE, su utilización ha disminuido durante los últimos dos decenios ^4,5.

En la actualidad, algunos autores proponen el cierre primario del colédoco, así como la coledocorrafia sobre endoprótesis e incluso la coledocoduodenostomía, con lo cual se puede pensar que el uso del tubo en T tiende a desaparecer ⁶.

Consideramos que el tubo en T sigue siendo de gran utilidad en nuestro medio y, a escala mundial, en algunos escenarios seleccionados. Se presenta el caso de un paciente con coledocolitiasis de difícil manejo, en quien se realizó la instrumentación conjunta de la vía biliar, a través de un tubo en T, complementada con duodenoscopia y CPRE, lo que permitió lograr un tratamiento exitoso.

Presentación del caso

El 31 de diciembre de 2018 ingresó un paciente masculino de 88 años al servicio de urgencias del Hospital Central de la Policía (HOCEN). El hombre presentaba 3 días de evolución de dolor abdominal tipo cólico en el cuadrante superior derecho, asociado a coluria y a malestar general, sin acolia u otros síntomas relacionados. El sujeto refirió como antecedentes de importancia hipertensión arterial tratada con losartán, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y colecistectomía 17 años atrás.

En el momento del examen físico de ingreso, se encontró un paciente en condiciones generales aceptables para la edad: tensión arterial (TA) de 128/78 mm Hg, frecuencia cardíaca (FC) de 60 lpm y frecuencia respiratoria (FR) de 18 rpm. Además, el individuo se mostró alerta, afebril, hidratado y sin ictericia mucocutánea, con una disminución bibasal de los ruidos respiratorios, sin signos de irritación peritoneal y con un leve dolor a la palpación del hipocondrio derecho (HCD).

Los paraclínicos de ingreso informaron leucocitos de 13 550, hematocrito del 34 % y hemoglobina de 11 g/dL. Además, se observaron plaquetas de 532 000/mL, fosfatasa alcalina de 977 UI/L, bilirrubina total de 2,22 mg/dL, bilirrubina directa de 1,64 mg/dL y bilirrubina indirecta de 0,58 mg/dL. La transaminasa glutámico-pirúvica fue de 252 UI/L, mientras que la transaminasa glutámico-oxalacética fue de 220 UI/L. Se realizó una ecografía abdominal total, que reportó un estado de poscolecistectomía e hígado graso.

Así pues, el paciente fue valorado por el servicio de gastroenterología, con sospecha de coledocolitiasis. Por tanto, se solicitó una colangiorresonancia magnética (CRM), cuyo resultado (enero 2 de 2019) describió la presencia de 2 cálculos facetados de 16 y 18 mm, con una dilatación del colédoco distal de hasta 17 mm y una leve dilatación de la vía biliar intrahepática (Figura 1).

Figura 1 CRM. A. Corte coronal en el que se observa el cálculo de gran tamaño, que ocupa completamente la luz el colédoco. B. Reconstrucción tridimensional en la cual se observan los 2 cálculos facetados y la dilatación del colédoco. 

El 3 de enero, el paciente fue conducido a una CPRE (sumada a una papilotomía), realizada por 2 gastroenterólogos con experiencia en la vía biliar. Se observó un hallazgo colangiográfico de 2 cálculos de aproximadamente 20 mm, que no se lograron extraer; tampoco fue posible insertar una endoprótesis (stent). Durante el procedimiento, el hombre presentó inestabilidad hemodinámica, por lo que fue trasladado a la UCI, en donde requirió multisoporte. Dado el diagnóstico de sepsis de origen biliar, se solicitó la valoración de cirugía general.

Con la necesidad de un drenaje de urgencias de la vía biliar, el paciente fue llevado a salas de cirugía y se le realizó un drenaje quirúrgico abierto. Debido a la inestabilidad hemodinámica, solo se efectuó una coledocotomía e instrumentación con pinzas Randall. Se obtuvo un hallazgo intraoperatorio de vía biliar dilatada (25 mm) y la extracción de un cálculo facetado de 20 mm. Además, se realizó un lavado de la vía biliar mediante sonda de Nélaton, la cual avanzó fácilmente hacia el duodeno. Por la celeridad del procedimiento, no se realizó una colangiografía y, finalmente, se practicó una coledocorrafia sobre tubo en T.

Durante el posoperatorio, el paciente permaneció en la UCI por varios días, con soporte inotrópico y respiratorio. Resuelta la emergencia, y ante la buena evolución, se realizó una colangiografía por el tubo en T (enero 9 de 2019), la cual identificó un defecto de llenado en la porción distal del colédoco, que alcanzó un diámetro de 18 mm, con defecto de llenado, que sugirió la presencia de un cálculo. No se evidenció el paso del medio de contraste hacia las asas intestinales. Se determinó un diagnóstico de síndrome biliar, al parecer, secundario a coledocolitiasis (Figura 2).

Figura 2 A. Se observa la dilatación de la vía biliar y el cálculo gigante que impide el paso del medio al duodeno. B. Colangiografía luego de la instrumentación conjunta, sin que se encuentren los defectos de llenado ni el adecuado paso del medio al duodeno. 

Se decidió, entonces, realizar de forma conjunta la instrumentación de la vía biliar, efectuada por los servicios de cirugía general, a través del tubo en T, y por el servicio de gastroenterología, mediante vía endoscópica. El procedimiento se llevó a cabo en la sala de fluoroscopia, para lo cual se avanzó una canastilla de Dormia y un litotriptor mecánico por el tubo en T. En consecuencia, se logró la fragmentación parcial y el avance de fragmentos al duodeno.

Asimismo, por vía endoscópica, se completó la fragmentación y la extracción de los cálculos, mediante el uso de una canastilla de Dormia (Figura 3) y de un balón extractor. Se realizó una colangiografía por el tubo en T y se observó un adecuado paso del medio de contraste al duodeno, sin extravasaciones de este, y sin evidencia de cálculos residuales (Figura 2B).

Figura 3 A. Fluoroscopia de la instrumentación conjunta. B. Visión duodenoscópica de la canastilla de Dormia avanzada por el tubo en T. 

El paciente evolucionó de forma adecuada y, antes del egreso, se realizó una colangiografía por el tubo en T, así como un perfil hepático, cuyos resultados fueron completamente normales.

Discusión

La colelitiasis es una enfermedad endémica que afecta hasta el 20 % de la población, tanto en países orientales como occidentales ^7,8. Entre el 10-20 % de los pacientes con esta patología pueden presentar coledocolitiasis de forma simultánea. Cerca de la mitad de las personas con colelitiasis pueden ser asintomáticas, sin requerir cirugía, pero, en aquellas con coledocolitiasis, el tratamiento es mandatorio, dado el riesgo de pancreatitis aguda o de colangitis por obstrucción del flujo pancreático o biliar ⁹.

Durante muchos años, el diagnóstico de la coledocolitiasis se confirmó mediante la CPRE. Sin embargo, en la actualidad este diagnóstico es relativamente fácil y puede confirmarse mediante la CRM o por USE. En la gran mayoría de los casos, la coledocolitiasis es secundaria a la migración de cálculos desde la vesícula, y en muy pocos se debe a la formación primaria o de novo de cálculos en la vía biliar ⁷.

La primera coledocotomía, así como la exploración de las vías biliares, se atribuye a Robert Abbe, desarrollada en Nueva York en 1889 ¹⁰. Desde ese entonces, y por cerca de un siglo, el tratamiento de la colecistocoledocolitiasis se realizó en un solo tiempo quirúrgico, mediante la cirugía abierta. Durante los primeros años de la COLELAP, en la década de los 80, la imposibilidad de la exploración laparoscópica de la vía biliar favoreció la realización de la CPRE. Por tanto, esta se convirtió en la técnica estándar de la actualidad, y el tratamiento de la colecistocoledocolitiasis pasó de uno a dos tiempos.

Aunque la tasa de éxito es tan alta (87-97 %), entre el 5 y el 10 % de los pacientes requieren de 2 o más CPRE ^1,2,7. Cuando, pese a ello, no se logra la resolución de la coledocolitiasis, se debe realizar una exploración quirúrgica, laparoscópica o abierta.

En la actualidad, el tratamiento de la coledocolitiasis, bien sea primaria o secundaria, puede realizarse mediante cirugía abierta o laparoscópica (simultánea o en un tiempo en los casos de colelitiasis) y por técnicas endoscópicas o combinadas con técnicas quirúrgicas en los casos de coledocolitiasis (secuencial o en dos tiempos) ¹¹.

En un metaanálisis de 16 estudios aleatorizados, en el cual se compararon la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica y las técnicas combinadas con endoscopia (COLELAP más CPRE) para el tratamiento de la coledocolitiasis, no se encontró ninguna diferencia significativa en cuanto a la morbilidad (13-20 %) y a la mortalidad (0-3 %). Sin embargo, en los grupos de cirugía abierta se identificó un menor porcentaje de cálculos persistentes (6 %), en comparación con los grupos de COLELAP y CPRE (16 %).

A partir de estos resultados, se concluyó que la técnica abierta pareció ser superior a la combinada en el tratamiento de la coledocolitiasis, aunque la primera se asoció con una mayor estancia hospitalaria ^9,12. La técnica laparoscópica presentó la ventaja de ser más costoefectiva y sin demostrar la morbimortalidad asociada a la CPRE ¹³.

Entre tanto, debido a la mejora en los materiales y en la técnica laparoscópica, desde hace ya varios años se está realizando en muchos países la ELVB. Con esta técnica, se resuelve en un solo tiempo la colecistocoledocolitiasis, con todos los beneficios de la laparoscopia y sin los inconvenientes relacionados con la CPRE ¹⁴.

La CPRE y los métodos laparoscópicos de exploración de la vía biliar no se encuentran disponibles en muchos hospitales, debido a la falta de equipos o de personal médico entrenado. La exploración de la vía biliar se debe realizar según los recursos y la experiencia del personal disponible en cada institución, y aunque la cirugía abierta es un método invasivo, no se debe considerar obsoleta, dado que aún es de gran utilidad en casos complejos o en aquellos que requieren conversión a técnica abierta ^13,14.

Una vez resuelta la coledocolitiasis, la sutura del colédoco (o coledocorrafia) se puede realizar como tradicionalmente se hace en la cirugía abierta, insertando un tubo en T en la vía biliar a través de la incisión en el colédoco. Esto permite ferulizar la vía biliar y lograr una sutura segura, a fin de impedir la fuga de bilis o la formación de colecciones intraabdominales, ya que se favorece la formación de una fístula. Además, permite descomprimir la vía biliar si se da un aumento de la presión en el esfínter de la papila duodenal y, en caso de cálculos residuales, permite la reexploración de la vía biliar, lo que evita una nueva CPRE o una reintervención quirúrgica ^15,16.

En principio, la colocación del tubo en T fue una parte imprescindible de la técnica laparoscópica, pero estudios recientes han demostrado que la coledocorrafia sobre una prótesis biliar transpapilar, por vía laparoscópica, es un método efectivo y seguro para el tratamiento de la colecistocoledocolitiasis en un único tiempo. De esta forma, se evitan todas las complicaciones relacionadas con el manejo del tubo en T y se logra una menor estancia hospitalaria. En efecto, en la actualidad algunos autores consideran que el tubo en T solo se debe usar en los casos en que técnicamente no sea posible la colocación de la prótesis biliar ¹⁷.

Entre tanto, otros autores proponen realizar el cierre laparoscópico primario de la vía biliar, basados en un metaanálisis en el que se revisaron 12 estudios. Este trabajo develó que el uso rutinario del tubo en T no se justifica, dada la morbilidad relacionada con su utilización, en comparación con la muy baja morbilidad presentada en los pacientes sometidos al cierre primario ^18,19.

Así, la exploración de la vía biliar y la realización de la coledocoduodenostomía laparoscópica, efectuada por grupos experimentados, ha demostrado ser eficaz y segura en el tratamiento de casos complejos de coledocolitiasis (coledocolitiasis múltiple, cálculos impactados, cálculos en conductos hepáticos, estenosis biliares y coledocolitiasis recidivante) o en escenarios de una CPRE fallida. Esta técnica quirúrgica ha demostrado, además, una corta estancia hospitalaria ²⁰.

En pacientes con sepsis de origen biliar e inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de urgencia consiste en drenar la vía biliar, lo cual puede realizarse en forma percutánea, endoscópica (CPRE) o quirúrgica, así como por vía laparoscópica o abierta, como ocurrió en el caso de nuestro paciente.

Cálculos gigantes o difíciles

Entre el 10-15 % de los pacientes con coledocolitiasis presentan cálculos gigantes (10-15 mm), cuya extracción, aunque difícil, puede resolverse de forma endoscópica, y en la mayoría de los casos, mediante diversas técnicas ³².

La técnica de dilatación con balón (DB) fue descrita por primera vez por Staritz en 1982 ³³. Esta consiste en la dilatación del esfínter biliar con balones de hasta 10 mm de diámetro, sin la realización previa de una esfinterotomía. Su objetivo es reemplazar a la EE para la extracción de cálculos. En 2004, se publicó un estudio aleatorizado en el que se encontró que la incidencia de pancreatitis fue del 15,4 % al realizar la DB, en comparación con el 0,8 % con EE ³⁴.

Algunos metaanálisis publicados posteriormente concluyeron que el uso de la DB para la extracción de cálculos, en comparación con la EE, se asocia a una menor tasa de éxito terapéutico y a una mayor necesidad de litotricia mecánica (LM). Por todos estos motivos, la DB no está recomendada como método rutinario para la extracción de cálculos, pero es una opción razonable en pacientes con coagulopatía, divertículo periampular o antecedente de cirugía tipo Billroth II ³⁵.

Así pues, la LM logra la fragmentación de los cálculos en cerca del 95 % de los casos; en los restantes, la falla se debe a la inadecuada apertura del litotriptor dentro de la vía biliar o a la difícil captura del cálculo, debida a su forma o tamaño ³⁶.

Entre tanto, la esfinterotomía endoscópica más la dilatación con balón de gran tamaño (EE-DBGT) fue descrita por Esroz en 2003 para el tratamiento de cálculos difíciles. Esta técnica ha demostrado lograr un éxito en el 89-95 % de los pacientes. El procedimiento consiste en realizar una esfinterotomía y dilatar el orificio papilar con balones de 12-20 mm de diámetro, lo cual causa una gran dilatación del orificio papilar y facilita la extracción de cálculos grandes o que ofrecen una dificultad inusual ^25,37.

En la actualidad, la EE-DBGT es considerada un procedimiento efectivo y seguro para el tratamiento de la coledocolitiasis complicada. Este método disminuye la necesidad de litotricia y de sesiones repetidas de CPRE. La selección apropiada de los pacientes y algunas consideraciones técnicas son importantes para reducir el riesgo de complicaciones ^36-39.

Por lo general, los cálculos de gran tamaño o impactados se manejan con técnicas de fragmentación como la LM. En casos fallidos, el tratamiento se da, ya sea mediante litotricia electrohidráulica (LEH), litotricia con ondas de choque extracorpórea (LOCE) (que es de gran ayuda en pacientes con anormalidades anatómicas como aquellos con cirugías Billroth II o Y de Roux), o bien con litotricia láser (LL), la cual es guiada por una colangioscopia convencional.

En años recientes se ha dispuesto del Spyglass®, una técnica en la que, mediante una colangioscopia directa, un solo operador puede realizar un procedimiento diagnóstico o terapéutico con LEH o laser en la vía biliar y pancreática. Además, permite tener un mejor campo visual, así como una imagen endoscópica superior. No obstante, presenta el inconveniente del alto costo, lo que limita su uso en la mayoría de las instituciones ²².

Conclusiones

La cirugía abierta de vesícula, así como la exploración quirúrgica de las vías biliares, siguen siendo una realidad en diversas instituciones de nuestro país, dada la carencia de recursos y, en ocasiones, la falta de entrenamiento o experiencia.

En los principales centros médicos, la exploración abierta o laparoscópica de la vía biliar se reserva para aquellos pacientes, en quienes, por diversas causas -y a pesar de la gran variedad de técnicas que actualmente permiten la resolución de la coledocolitiasis-, ha sido imposible la realización de dicho procedimiento.

El uso del tubo en T continúa siendo de gran utilidad en los pacientes que son conducidos a exploración quirúrgica de la vía biliar. En los casos de coledocolitiasis persistente, facilita en gran medida la exploración y la resolución de la coledocolitiasis, de forma conjunta con los métodos endoscópicos.