Introducción

Las adherencias peritoneales o bridas son el tejido cicatricial entre órganos abdominales, mesenterio y la pared abdominal que aparece después del trauma ¹, generalmente por procedimientos quirúrgicos ^2-6, esta entidad es responsable del 60 %-70 % de los cuadros de obstrucción intestinal ^2,6,7, definida como la detención del tránsito o de la progresión del contenido intestinal debido a una causa mecánica ^8-10.

Aunque se ha estudiado ampliamente en pacientes ginecológicas ¹¹, en quienes se ha determinado como factor de riesgo para infertilidad ^12-16, no se conocen los factores determinantes para la presentación de esta patología. Se han propuesto como factores relacionados la técnica quirúrgica, el área a incidir y la cantidad de procedimientos previos ^5,17-20; sin embargo, no se ha encontrado una relación directa con el origen de esta patología ⁶.

La obstrucción intestinal por bridas (OIB) es responsable del 25 % de las consultas a urgencias por dolor abdominal agudo ²¹, generando un alto riesgo de lesión iatrogénica por reintervenciones de urgencia ^22,23, que no siempre solucionan el cuadro. Por tanto, debe tenerse en cuenta la alternativa de manejo médico conservador inicial y evaluar su respuesta en un período de 72 horas para determinar la necesidad de manejo quirúrgico ²⁴.

En Colombia, específicamente en el Cauca, no se tienen estadísticas sobre la presentación de la OIB, por lo que se buscó describir la presentación y los desenlaces clínicos de los pacientes adultos con este diagnóstico en el Hospital Universitario San José (HUSJ) y que recibieron manejo médico no quirúrgico al ingreso durante el período 2012-2013.

Materiales y métodos

Este fue un estudio descriptivo tipo cohorte prospectiva de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de OIB al HUSJ de Popayán y que recibieron manejo médico al ingreso durante el período de octubre de 2012 a septiembre de 2013.

Fueron criterios de inclusión haber ingresado al servicio de urgencias con cuadro sugestivo de OIB, ser candidato a manejo médico de su patología obstructiva y que aceptara participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron ser remitido a otra institución o manifestar su deseo de retirarse del proyecto durante el seguimiento.

Para la realización de este estudio, se utilizó un muestreo no probabilístico por conveniencia de todos los pacientes que fueron atendidos durante el período de recolección de la información. Se recogió información sociodemográfica y clínica de los pacientes relacionada con la presentación de la obstrucción intestinal y su respuesta al tratamiento (antecedentes quirúrgicos, signos y síntomas, duración del cuadro, respuesta al manejo médico, necesidad de cirugía y complicaciones). Se realizó la revisión de las historias clínicas y seguimiento a la respuesta clínica del manejo médico a las 12, 24 y 48 horas hasta el egreso.

Para el análisis de las variables se utilizó estadística descriptiva, calculando medidas de tendencia central y de dispersión para las cuantitativas, así como frecuencias y proporciones para las variables categóricas. Se decidió comparar los desenlaces entre los pacientes que respondieron al manejo conservador y los que finalmente fueron llevados a cirugía, para ello se empleó la prueba de chi cuadrado (χ²). Los datos fueron registrados y procesados en el programa estadístico SPSS V.15. Para la realización de este trabajo se contó con el aval del comité de ética del HUSJ y se tuvieron en cuenta las normas de investigación en seres humanos establecidas en la Declaración de Helsinki y la Resolución n.° 008430 de 1993 del Ministerio de Salud.

Resultados

En el período de estudio ingresaron al HUSJ 78 pacientes con diagnóstico de OIB, de los cuales 15 fueron remitidos a otras instituciones y 7 se negaron a participar en el estudio, por lo que se contó con una muestra de 56 pacientes. De la población incluida (n = 56), 58,9 % (n = 33) era de sexo masculino, con una edad media de 55,2 años (rango: 19-85; desviación estándar [DE]: 20,2). Respecto a su procedencia, un 60,7 % (n = 34) pertenecía al área urbana; el 46,4 % tenía un nivel académico de bachiller (n = 26), un 57,1 % (n = 32) pertenecía al estrato socioeconómico 1 y 55,4 % estaba vinculado al régimen subsidiado (n = 31). En la Tabla 1 se describen las características sociodemográficas de los pacientes del estudio.

Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal del HUSJ (2012-2013) 

Entre los antecedentes quirúrgicos se encontró que el 91,1 % (n = 51) de los pacientes tuvo cirugía abdominal, en el 48 % (n = 24) de los casos por procesos inflamatorios. El 19,6 % (n = 11) de los pacientes tenía antecedentes de cirugía pélvica, entre ellas cesáreas, prostatectomía y anexo/histerectomía. La media de los procedimientos quirúrgicos fue de una cirugía (rango de 0 a 8; DE: 1,2) y el tiempo de estos antecedentes quirúrgicos fue, en el 30,4 %, en un período de 1 a 5 años (n = 17) con un amplio rango desde la primera semana hasta más de 10 años.

Un 57,1 % (n = 32) de los pacientes tenía antecedentes médicos, en el 34,4 % (n = 11) de los casos eran enfermedades cardiovasculares. La Tabla 2 describe los antecedentes médico-quirúrgicos de los pacientes.

Tabla 2 Antecedentes médico-quirúrgicos de los pacientes incluidos en el estudio 

La presentación de la obstrucción intestinal se caracterizó por síntomas que en el 73,2 % (n = 41) incluyeron ausencia de deposición y en el 67,9 % (n = 38), emesis y distensión abdominal; la media de síntomas referidos fue de 2 (rango: 0-4; DE: 0,9). En el examen físico se encontró que 78,6 % (n = 44) de los pacientes tenía peristaltismo; en los signos radiológicos, el 50 % (n = 28) evidenció niveles hidroaéreos y 28,6 % (n = 16), ausencia de aire distal. Las pruebas de laboratorio reportaron 26,8 % (n = 15) de leucocitosis y 16,1 % (n = 9) de trastorno hidroelectrolítico tipo hipopotasemia. El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la consulta al servicio de urgencias en el 67,9 % (n = 38) de los pacientes fue mayor de 24 horas. La Tabla 3 resume las características clínicas.

Tabla 3 Características clínicas de los pacientes diagnosticados con obstrucción intestinal en el HUSJ (2012-2013) 

Todos los pacientes recibieron tratamiento médico, en el 39,3 % (n = 22) de los casos por un período mayor de 48 horas, y el 80,4 % (n = 45) respondió a dicho manejo. De los pacientes que requirieron posterior manejo quirúrgico (n = 11), en el procedimiento se evidenció 81,8 % (n = 9) de bridas, 9,1 % (n = 1) de necrosis y 9,1 % (n = 1) de perforaciones. Al analizar los desenlaces en función del tipo de tratamiento, se encontró que el tiempo medio de hospitalización fue mucho mayor en los pacientes llevados a cirugía (13,5 frente a 3,6 días), en este grupo se presentó una muerte y, al egreso, hubo un porcentaje superior de complicaciones, principalmente de tipo quirúrgico, que fue estadísticamente significativo (p = 0,001 y p = 0,010, respectivamente). No se encontró una asociación entre el tiempo transcurrido entre los síntomas y la consulta o el tiempo de observación con la presentación de complicaciones (p = 0,528 y p = 0,410, respectivamente). En la Tabla 4 se describen los procedimientos y resultados.

Tabla 4 Descripción del tratamiento y sus resultados en la población a estudio 

Discusión

Este estudio buscó describir la presentación de la OIB en nuestro centro y cuantificar la respuesta al manejo médico conservador y sus desenlaces basados en las recomendaciones de Bologna (ASBO) para la época ²⁴, y se encontró que más de la mitad de los casos fueron masculinos con una edad media de 55 años, resultado muy similar a lo obtenido en diferentes estudios en Estados Unidos, Honduras y Chile ^25-30; pero contrario a lo reportado en otros países de América y España, donde predominaron las mujeres y su edad media fue de 60 años ^31-34, lo que podría deberse a las características demográficas de cada territorio.

La causa más común de adherencias peritoneales posoperatorias es una cirugía previa ³⁵, sumado a la cantidad y tipo de procedimientos. Más del 90 % de nuestra población tenía alguna cirugía abdominal previa, principalmente por procesos inflamatorios. Estos datos coinciden con lo reportado en la tesis de López en Perú en su serie de 49 pacientes ²⁸ y otros trabajos ^28,32,36; pero contrasta con lo reportado en Centroamérica, donde la OIB se presentó después de 2 cirugías previas y su principal causa (alrededor del 80 %) fue la laparotomía por trauma ^26,33.

El tiempo de estos antecedentes fue, en el 30 %, en un período de 1 a 5 años y una quinta parte de los pacientes tuvo el procedimiento hace más de 10 años. Este resultado ha sido muy diverso, encontrando en Centroamérica un tiempo medio transcurrido entre los procedimientos y la OIB de 8 años ³³; mientras que en Reino Unido se encuentran reportes con formación de adherencias más tempranas, en las que la OIB se produjo dentro de las 4 semanas en el 21 % de los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal ³⁷. Las diferencias podrían relacionarse con la etiología del cuadro inicial, el tipo de cirugía previa o la experiencia del cirujano; sin embargo, esta entidad presenta una curva de aparición de difícil predicción y se considera que hay pacientes con tendencia a formar adherencias en mayor proporción que otros ante una misma agresión quirúrgica, que puede deberse a una predisposición particular en cada paciente en relación con la actividad fibrinolítica durante la patogénesis de las adherencias y otros factores ³⁵.

Más de la mitad de los pacientes incluidos en este trabajo tenía antecedentes médicos, principalmente enfermedades cardiovasculares, seguidas de patologías gastrointestinales y metabólicas. Estos resultados son inferiores a los descritos en España y Estados Unidos, donde fueron más frecuentes las enfermedades metabólicas ^31,38, lo que podría relacionarse con los estilos de vida.

Con respecto a la presentación clínica, los síntomas predominantes en nuestros pacientes fueron ausencia de deposición y emesis, cuya frecuencia es inversa con respecto a lo reportado en Honduras ²⁶. Asimismo, otros estudios refieren una mayor frecuencia de emesis (80 %), seguidos de distención abdominal ^25,28,32,39.

En cuanto a los parámetros de laboratorio, se demostró leucocitosis en casi el 30 % de los pacientes y más del 15 % con alteraciones electrolíticas tipo hipocalemia, resultados que superan lo descrito por otros autores ^26,31,34. No es posible citar cifras concretas de leucocitosis o cayados, ya que estas presentaban una gran variabilidad entre pacientes, incluso entre aquellos que precisaron resección intestinal. No obstante, las cifras iniciales elevadas de leucocitos por encima de 15 000 fue el principal marcador para optar por el tratamiento quirúrgico, tal como lo recomiendan las guías ASBO ^24,40. Se describe la leucocitosis o la leucopenia como indicador de gravedad en la obstrucción intestinal, pero debido posiblemente al corto período de observación de los pacientes, este dato no fue contrastable ³¹. Una situación similar mencionó Moran, quien afirmó que el recuento de glóbulos blancos puede ser normal o ligeramente elevado en una OIB no complicada, pero los recuentos altos (más de 15 000 glóbulos blancos) o muy bajos (menos de 4000) son sospechosos y deben alertar a los médicos sobre la posibilidad de isquemia intestinal ⁴¹.

La prueba de imagen básica y diagnóstica en todos los cuadros de obstrucción intestinal en nuestro estudio fue la radiografía de abdomen, en la que se evidenciaron niveles hidroaéreos en un 50 % y ausencia de aire distal en el 28,6 %; lo que difiere de otros estudios ^30,32,34 en los que refieren que la tomografía axial computarizada (TAC) fue el examen imagenológico más utilizado para establecer la causa, detectar signos de complicaciones y definir el tratamiento. La radiografía simple será en principio la modalidad de primera línea diagnóstica por su bajo costo y su alta disponibilidad ^24,40; sin embargo, la TAC es el estándar de oro por su alta sensibilidad y especificidad (90 %-96 %) ^39,42.

Los signos vitales son importantes en la apreciación diagnóstica y pronóstica, nuestros pacientes presentaron taquicardia (14,3 %) y fiebre (3,6 %), en un porcentaje menor respecto a lo reportado en estudios del centro y norte de América, con un 40 % de taquicardia ^26,34. En la literatura revisada no se informan a menudo dichos síntomas, debido a que en la mayoría de los estudios se utilizaron estos parámetros como criterios de exclusión al ser subjetivos de estrangulación o perforación intestinal, lo que implica un tratamiento quirúrgico inmediato. En Asia, la obstrucción simple se define como la presencia de solo adherencias, mientras que la obstrucción complicada incluye la presencia de gangrena o estrangulación. En pacientes con obstrucción complicada, la fiebre estaba presente en 18 (67 %) casos y leucocitosis (más de 15 000/mm) en 20 (74 %) casos. Ninguno de los pacientes con obstrucción simple tuvo estos hallazgos ⁴³.

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la consulta al servicio de urgencias fue mayor de 24 horas en dos tercios de los pacientes, similar a lo reportado por otros estudios que refirieron 2-3 días de evolución en la sintomatología ²⁶. La respuesta al manejo conservador de nuestra población fue exitoso en el 80 % y, de ellos, el 90 % egresó sin complicaciones, superior a lo descrito en otras poblaciones en las que este resultado varió entre el 20 % y el 60 % ^{27,29,31,32,34,36,43,44}. Estas cifras podrían relacionarse con el tipo de cirugía que dio origen a la OIB, en las que predominaron los procesos inflamatorios, que sugieren intervenciones menos invasivas y con menor manipulación de la cavidad abdominal.

Por su parte, la obstrucción intestinal representa el 30 %-41 % de todos los casos que requieren cirugía adicional ⁷, frecuencias que duplican lo descrito en este estudio (< 20 %); y el principal hallazgo quirúrgico son las adherencias ⁴⁴, concordante con lo encontrado en nuestros pacientes (> 80 %); pero este dato supera otros reportes (< 50 %) ^{27,29,31,32,34,44}. La estancia hospitalaria promedio de los pacientes tratados de forma conservadora fue de 3 días, tiempo que se cuadruplicó en los manejados quirúrgicamente con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,010); esta temporalidad concuerda con otros autores cuyos pacientes llevados a cirugía alcanzan una estancia media de 10 días ^32-34,40,45. Esto puede relacionarse con la alta frecuencia de complicaciones (> 40 %) reportadas en este grupo, lo que también fue significativo (p = 0,010). En general, la mortalidad de la OIB es del 2 % tanto en nuestra población como en la de diferentes estudios, presentándose exclusivamente en los pacientes llevados a cirugía ^32,44.

Entre las limitaciones encontradas en este estudio estuvo no contar en el centro asistencial con la TAC para definir con mayor precisión el diagnóstico; no obstante, se deben considerar los recursos disponibles en el contexto y tiempo en el que se desarrolló este estudio y que la priorización de este tipo de imagen se presentó en las guías ASBO del 2017 ⁴². Igualmente, el período de recolección de la información de 1 año limitó la cantidad de pacientes para establecer significancia estadística y no hacer seguimiento posterior al alta para determinar las recidivas o mortalidad. Entre las fortalezas se encuentran ser el primer estudio de este tipo en el suroccidente colombiano, que aplica guías de práctica clínica internacionales y que obtuvo resultados positivos que superan los reportes mundiales para este evento.

Como conclusión, se puede mencionar que la OIB posoperatoria afecta mayormente a los varones, el diagnóstico debe considerar el conjunto de antecedentes quirúrgicos, síntomas, exámenes paraclínicos e imágenes radiológicas. El manejo médico conservador debe ser considerado como el tratamiento inicial de esta patología, debido a que presenta una alta tasa de respuesta y que, adicionalmente, disminuye las complicaciones y la estancia hospitalaria.