Gastroparesia asociada con ERGE

Se han encontrado tasas hasta del 40 % de prevalencia de gastroparesia en los pacientes que sufren ERGE, aunque otros estudios han informado tasas de tan solo el 10 % ¹⁰. No está clara la fisiopatología de la alteración del vaciamiento gástrico en el paciente con ERGE, se cree que la estasis gástrica con distensión puede promover relajaciones pasajeras del esfínter esofágico inferior con el subsecuente reflujo gastroesofágico de ácido ¹⁰. Estudios recientes sugieren que el vaciamiento lento del estómago proximal, pero no de la totalidad del estómago, puede correlacionarse con la exposición esofágica al ácido, por esto se considera indicada la realización de una gammagrafía gástrica en pacientes con síntomas de ERGE resistentes al tratamiento supresor de ácido ¹¹.

Trastornos generalizados de la motilidad gastrointestinal

Pseudoobstrucción intestinal crónica

Es un síndrome con síntomas recurrentes que sugieren obstrucción intestinal sin bloqueo mecánico. Los hallazgos radiológicos en la pseudoobstrucción intestinal crónica incluyen la dilatación luminal con niveles de aire y líquido en la totalidad del intestino delgado. Esta entidad puede ser causada por una diversidad de enfermedades sistémicas como esclerodermia, amiloidosis, mixedema, diabetes mellitus de larga duración y las complicaciones paraneoplásicas que se observan más comúnmente con el carcinoma de pulmón de células pequeñas.

Las dos formas principales de pseudoobstrucción intestinal crónica son miopática y neuropática, las cuales pueden diferenciarse mediante la manometría de intestino delgado. En la miopatía intestinal, se observan contracciones de amplitud baja que se propagan de manera normal. En la neuropatía intestinal, las contracciones tienen una amplitud normal, pero con morfología desorganizada, incluyendo alteración de la actividad en la fase III, brotes de actividad no propagadora durante el ayuno y falta de conversión del patrón motor del ayuno al patrón posprandial de la alimentación. En el caso de pseudoobstrucción de origen paraneoplásico, es posible detectar una diversidad de serologías autoinmunitarias, como el ANNA-1 o anticuerpo anti-Hu, entre otros ¹².

Estreñimiento

En un estudio se encontró que 19 % de pacientes con estreñimiento primario tenía retraso del vaciamiento gástrico. En otra investigación de pacientes con síndrome de intestino irritable se observó retraso del vaciamiento de sólidos en el 64 % de los pacientes, en especial en quienes predominaba el estreñimiento. Esto tiene implicaciones importantes para el tratamiento, ya que los pacientes con estreñimiento grave crónico y dismotilidad del intestino proximal no responden satisfactoriamente al tratamiento quirúrgico (colectomía subtotal) ¹³.

Trastornos no gastrointestinales

Los trastornos no gastrointestinales más importantes que se acompañan de retraso del vaciamiento gástrico son la gastroparesia isquémica, gastroparesia asociada con una afección maligna, pancreatitis crónica, insuficiencia renal y causas infecciosas de gastroparesia.

Gastroparesia isquémica

Los pacientes con enfermedad arterioesclerótica crónica pueden presentar episodios de isquemia gástrica que se puede manifestar como gastritis, úlceras o gastroparesia, el diagnóstico se establece mediante angiografía y la revascularización quirúrgica se considera el tratamiento de elección, debido a que suele mejorar el vaciamiento gástrico y corregir las disritmias gástricas ¹⁴.

Gastroparesia asociada con una afección maligna

En los pacientes con carcinoma esofágico, gástrico, pancreático, de seno y de pulmón, se ha descrito la presencia de gastroparesia. Aunque la fisiopatología es desconocida, se ha atribuido a efectos paraneoplásicos, invasión neural o efectos secundarios de la quimioterapia. En el cáncer gástrico, la infiltración tumoral de la pared puede alterar la coordinación de la función neuromuscular.

Se han informado casos de gastroparesia luego de radioterapia del abdomen y durante la quimioterapia ¹⁵, así como luego del trasplante de médula ósea y del bloqueo del plexo celíaco como tratamiento del dolor crónico debido a cáncer pancreático ¹⁶.

Pancreatitis crónica

En un estudio retrospectivo se encontró que el 44 % de los pacientes con pancreatitis crónica del conducto accesorio tenía retraso del vaciamiento gástrico. Se consideró también que parte del dolor abdominal, las náuseas y los vómitos en estos pacientes pueden deberse a gastroparesia ¹⁷.

Insuficiencia renal

La intensidad de los síntomas como náuseas, vómitos, anorexia y saciedad temprana observados en los pacientes sometidos a hemodiálisis se ha correlacionado con el grado de retraso del vaciamiento gástrico ¹⁸. En otras publicaciones también se ha determinado que el retraso del vaciamiento gástrico de sólidos en los pacientes con insuficiencia renal se correlaciona con cambios en los indicadores bioquímicos del estado nutricional ¹⁹.

Causas infecciosas de gastroparesia

Es posible que ocurra retraso del vaciamiento gástrico en los pacientes con una infección viral aguda por herpes Zóster, el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV), rotavirus y agentes parecidos a parvovirus, como el virus de Norwalk.

En casi todos los casos, el retraso del vaciamiento gástrico es pasajero y se resuelve durante el tiempo con la recuperación de la infección viral. Aunque los informes son en gran parte anecdóticos, un número pequeño de pacientes desarrolla síntomas crónicos ²⁰.

La infección gástrica por CMV ocurre más comúnmente en personas con inmunosupresión, en particular en los pacientes sometidos a trasplante. En ellos, la EVDA suele mostrar pliegues antrales grandes e inflamación gástrica incluidas gastritis aguda superficial, ulceraciones y erosiones duodenales. Los cultivos virales de especímenes de biopsia gástrica y la demostración histológica de inclusiones de CMV en la mucosa gástrica suelen confirmar el diagnóstico.

En un tercio de personas seropositivas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) existe retardo del vaciamiento gástrico, en particular en quienes tienen una enfermedad avanzada indicada por un conteo de células CD4 bajo, pérdida notable de peso e infecciones entéricas ²¹.

Los efectos del Helicobacter pylori en la función motora gástrica han sido tema de controversias, son escasos los estudios que sugieren una asociación con gastroparesia ²², en casi todas las investigaciones no se observó una relación entre infección activa por H. pylori y retraso del vaciamiento gástrico o dispepsia funcional. Para ello se documenta un estudio en el que se observó la baja prevalencia de la infección por H. pyloriy su relación con gastropatía reactiva ²³.

Las anomalías de la motilidad gastrointestinal y la sensibilidad se pueden observar en las pruebas tales como la manometría esofágica, la prueba de perfusión de ácido, la gammagrafía de vaciamiento gástrico, manometría de esfínter de Oddi, mediciones de tránsito colónico y manometría anorrectal.

Las guías clínicas publicadas en 2013 para el manejo de la gastroparesia en adultos recomiendan restaurar los líquidos y electrolitos en los pacientes, y proporcionar apoyo nutricional, preferiblemente a través de la ingesta oral ¹. El tratamiento farmacológico se utiliza en conjunción con la terapia de la dieta en los intentos para mejorar el vaciado gástrico y síntomas de gastroparesia asociada. Los medicamentos procinéticos son más a menudo el tratamiento farmacológico de primera línea, que funcionan aumentando la motilidad gastrointestinal; mientras que la formulación líquida de la metoclopramida prescrita en la dosis efectiva más baja es el fármaco de elección en los pacientes que no responden al tratamiento con procinéticos. Otras recomendaciones farmacológicas incluyen la eritromicina oral para mejorar el vaciamiento gástrico, antieméticos, agentes para el alivio de los síntomas asociados con la gastroparesia o antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de las náuseas y vómitos refractarios. Ni los antieméticos ni los antidepresivos tricíclicos mejoran el tiempo de vaciado gástrico y, por tanto, solo se recomiendan de forma condicional como tratamiento farmacológico para la gastroparesia en adultos ².

Diagnóstico

El diagnóstico de gastroparesia se realiza en pacientes sintomáticos en quienes se demuestra retardo en el vaciamiento gástrico y en quienes se han excluido otras causas etiológicas.

Se debe realizar endoscopia de vías digestivas altas y estudios imagenológicos de la vía digestiva alta para excluir estenosis pilórica, neoplasia o enfermedad ulcerosa activa en el antro, píloro o duodeno. La endoscopia es más sensible que la radiografía con bario en la detección de lesiones de la mucosa, aunque las técnicas de doble contraste mejoraron la sensibilidad de los estudios radiológicos ²⁴.

Se lleva a cabo una radiografía de contraste del intestino delgado en pacientes con síntomas resistentes, en quienes la sintomatología sugiere una causa de intestino delgado (p. ej. distensión extensa, esteatorrea y emesis fecaloide), o en pacientes con dilatación de las asas de intestino delgado en una radiografía simple. Cuando se solicita una radiografía gastrointestinal alta, puede solicitarse la modalidad de tránsito intestinal, en la que se introduce por vía oral el medio de contraste con bario para dilucidar lesiones a nivel del intestino delgado. Este estudio es preciso para detectar una obstrucción de alto grado del intestino delgado, suele proporcionar una valoración adecuada del íleon terminal y rara vez puede sugerir un síndrome de arteria mesentérica superior. La enteroclisis (enema de intestino delgado), que se obtiene después de colocar una sonda nasoduodenal o bucoduodenal, proporciona imágenes de doble contraste y es más precisa para detectar lesiones pequeñas de la mucosa intestinal, obstrucciones de grado medio a intermedio y neoplasias del intestino delgado. Para la detección y localización de una obstrucción intestinal también puede ser útil el estudio de tomografía por computadora con un medio de contraste oral e intravenoso.

Una vez que se excluye una afección mecánica del estómago y el intestino delgado, suele determinarse el índice de vaciamiento gástrico de alimentos sólidos mediante gammagrafía. Un resultado anormal de la prueba de vaciamiento gástrico sugiere, pero no comprueba, que los síntomas se deben a gastroparesia. Cuando el vaciamiento gástrico es normal, deben considerarse otras causas de los síntomas. Sin embargo, en pacientes sintomáticos con vaciamiento gástrico normal no es posible descartar un trastorno de la función gástrica motora porque las disfunciones regionales del estómago, que incluyen un deterioro de la relajación del fondo o las disritmias gástricas y eléctricas, pueden acompañarse de síntomas ²⁵.

Otras pruebas que complementan el hallazgo de retraso del vaciamiento gástrico incluyen las químicas tiroideas con el fin de descartar hipotiroidismo, valores de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) para estimar el control de la glucemia a largo plazo en pacientes diabéticos y según los hallazgos recolectados en la enfermedad actual, los antecedentes y el examen físico del paciente se considerará la toma de pruebas autoinmunes, estudios de padecimientos neuromusculares o fenómenos paraneoplásicos. Una vez que se excluyen otras causas, se diagnostica gastroparesia idiopática ^26,27.

Se han propuesto varios métodos para cuantificar el vaciamiento, la función motora y la actividad mioeléctrica del estómago como las técnicas radiológicas de contraste, gammagrafía del vaciamiento gástrico, prueba del aliento para gastroparesia, electrogastrografía, manometría antroduodenal, ultrasonografía, resonancia magnética y tomografía computarizada con emisión de protones.

Técnicas radiológicas de contraste

La serie gastrointestinal alta con bario no es un método sensible para medir el vaciamiento gástrico, debido a que es difícil cuantificar la fracción relativa del contraste que pasa al intestino y a que el bario no es una comida de prueba fisiológica. No obstante, puede sugerir retención gástrica por un vaciamiento deficiente de bario del estómago, dilatación gástrica y presencia de alimento retenido o de un bezoar gástrico. La falta de vaciamiento de bario, o muy poco, a los 30 minutos y la retención gástrica de bario a las 6 horas sugieren gastroparesia ²⁸.

El mayor valor de la radiografía con bario se basa en la exclusión de lesiones en la mucosa y de obstrucción mecánica de la desembocadura gástrica.

Gammagrafía del vaciamiento gástrico

La gammagrafía del vaciamiento gástrico de una comida en fase sólida se considera el estándar ideal para el diagnóstico de gastroparesia porque este estudio cuantifica el vaciamiento de una comida calórica. La medición del vaciamiento gástrico de sólidos es más sensible para detectar gastroparesia porque el vaciamiento de líquidos puede permanecer normal incluso en pacientes con enfermedad avanzada. Los estudios de vaciamiento en fase líquida se realizan más comúnmente después de cirugía gástrica en pacientes en los que se sospecha el síndrome de vaciamiento rápido. Se ha discutido la utilidad de la gammagrafía gástrica para dirigir el tratamiento y predecir la respuesta ²⁹. Algunos clínicos proponen llevar a cabo una gammagrafía doble de vaciamiento de sólidos y líquidos en pacientes que se sometieron a cirugía gástrica para establecer si los síntomas resultan del retraso del vaciamiento de sólidos o del vaciamiento rápido de líquidos ³⁰.

Para estudios de la fase sólida, casi todos los centros utilizan un emparedado de huevo marcado con coloide de sulfuro y tecnecio 99 (^99mTc) como comida de prueba ²⁴. En una fecha más reciente, se propuso una comida utilizando claras de huevo con imágenes estándar a las 0, 1, 2 y 4 horas posprandiales para proporcionar un grado de estandarización entre diferentes centros ³¹. Esta comida de prueba tiene un contenido muy bajo de grasa y, en teoría, podría proporcionar resultados diferentes a las comidas convencionales. Cualquiera que sea la comida que se utilice, es necesario cocinar el radiomarcador con la misma para asegurar la unión del radioisótopo a la fase sólida. La valoración con gammagrafía del vaciamiento debe prolongarse al menos dos horas después de consumir la comida.

Incluso con la prolongación del estudio gammagráfico hasta este tiempo, es posible que haya una variabilidad importante día a día (hasta 20 %) en los ritmos de vaciamiento gástrico. Para tiempos más cortos es menos segura la prueba, debido a las variaciones más grandes del vaciamiento gástrico normal. Algunos investigadores aconsejan prolongar la gammagrafía 4 horas con el fin de mejorar la precisión para determinar la presencia de gastroparesia ^32,33.

El método más simple para interpretar un estudio de vaciamiento gástrico es informar el porcentaje de retención en tiempos definidos después de consumir la comida (por lo general 2-4 horas). También es posible calcular el tiempo de la mitad de vaciamiento; sin embargo, la extrapolación de la curva de vaciamiento de un individuo que no vacía el 50 % de la comida consumida durante el tiempo real de obtención de las imágenes puede proporcionar una determinación imprecisa de la mitad del tiempo de vaciamiento ³⁴.

Los pacientes deben suspender medicamentos que pueden afectar el vaciamiento gástrico durante un período adecuado antes de este estudio basado en la vía media de los fármacos (Tabla 2). Con la mayor parte de los medicamentos será de 48 a 72 horas.

Tabla 2 Medicamentos que afectan el vaciamiento gástrico 

IBP: Inhibidores de la bomba de protones; IFN-α: interferón alfa.

Cuando los síntomas son graves, antes de llevar a cabo la gammagrafía gástrica pueden proporcionarse antagonistas del receptor de serotonina, como el ondansetrón, que tienen poco efecto en el vaciamiento gástrico ³². La hiperglucemia (glucosa > 270 mg/dL) retrasa el vaciamiento gástrico en pacientes diabéticos. Se puede posponer el estudio del vaciamiento gástrico hasta que se logre la euglucemia relativa, para obtener una determinación segura de los parámetros del vaciamiento sin la presencia de una alteración metabólica aguda ^35,36. Las mujeres premenopáusicas tienen un vaciamiento gástrico más lento que los varones.

Prueba del aliento para gastroparesia

Para medir el vaciamiento gástrico se han validado pruebas de aliento en las que se utiliza un isótopo no radioactivo del carbono (¹³C), el cual se administra junto con una comida sólida unido a un triglicérido de cadena media llamado octanato³⁷. En otros estudios se ha unido este isótopo a acetato o algas proteináceas ³⁸. Después de la ingestión y mediante el vaciamiento gástrico, estas sustancias son absorbidas en el intestino delgado y se metabolizan en ¹³CO₂, que es expulsado por los pulmones durante la respiración y cuya medición permite evaluar el vaciamiento gástrico de fase sólida. La prueba de aliento con octanato ha proporcionado resultados reproducibles que se correlacionan con los hallazgos de la gammagrafía de vaciamiento gástrico ³⁷; sin embargo, es necesario validar estos estudios en pacientes con enfisema, cirrosis, enfermedad celíaca o insuficiencia pancreática, ya que en estos pacientes el metabolismo del octanato puede estar alterado ³⁸.

Electrogastrografía

Este estudio se realiza mediante la fijación de electrodos cutáneos en la pared abdominal a la altura del estómago y registra la actividad mioeléctrica gástrica, que se conoce como onda lenta, la cual tiene a su cargo el control de la frecuencia máxima y la propagación de las contracciones gástricas distales. El consumo de cualquier comida aumenta la amplitud de la señal de la electrogastrografía y se piensa que resulta de un incremento de la contractilidad antral o de la distensión mecánica del estómago ³⁹.

La prueba de electrogastrografía cuantifica la frecuencia y regularidad dominantes de la actividad mioeléctrica gástrica, el porcentaje de tiempo en que existen ritmos de onda lenta anormales durante el ayuno y luego de la ingesta, y valora el aumento de la amplitud después de una comida ⁴⁰.

Se considera que una electrogastrografía es anormal cuando las disritmias ocurren durante más del 30 % del tiempo de registro, o cuando el consumo de una comida no despierta un incremento en la amplitud de la señal ³⁹.

Este examen es considerado complementario de la gammagrafía del vaciamiento gástrico en el estudio de pacientes con síntomas resistentes, que sugieren un trastorno de la motilidad gastrointestinal alta ³⁹.

Manometría antroduodenal

La actividad motora gástrica depende del estado de ayuno o de ingesta y es específica para cada uno de ellos. El patrón interdigestivo (ayuno) consiste en tres fases cíclicas conocidas como el complejo motor migratorio (MMC), el cual ocurre cada dos horas a menos que sea interrumpido por una ingesta. La fase I corresponde a un período de latencia motora, seguido de un lapso de contracciones fásicas intermitentes (fase II) y la fase III consiste en un brote de contracciones rítmicas regulares que se propagan desde el antro hacia el intestino delgado proximal y durante ella se eliminan del intestino proximal las fibras dietéticas y los sólidos no digeribles.

La manometría antroduodenal evalúa la función motora gástrica y duodenal en períodos tanto de ayuno como posprandial, puede realizarse durante cortos períodos de 5 a 8 horas, pero se realiza usualmente de forma ambulatoria por un período de 24 horas, en el que se correlacionan los síntomas con los patrones motores anormales. Está indicada especialmente en pacientes con disfunción motora con náuseas y vómito inexplicable, pacientes con estasis gástrica o de intestino delgado, y pacientes con pseudoobstrucción intestinal crónica ^41,42.

En los casos de gastroparesia, la manometría antroduodenal puede mostrar una disminución de la frecuencia o fuerza de las contracciones antrales y detectar la mayor parte de los complejos de fase III en el duodeno. En algunas personas es posible observar un incremento de la actividad tónica y fásica del píloro (piloroespasmo) o brotes irregulares de contracciones del intestino delgado.

Los trastornos miopáticos, como esclerodermia o amiloidosis, producen una actividad contráctil de amplitud anormalmente baja, en tanto que las afecciones neuropáticas se caracterizan por contracciones de amplitud normal con propagación anormal, que incluyen la pérdida de la fase III intestinal, brotes aleatorios y falta de conversión al patrón de alimentación después de consumir una comida. Por esto, la manometría antroduodenal permite diferenciar entre estas dos etiologías como causa de la gastroparesia.

Es una prueba útil para el diagnóstico de síndrome de rumiación o de obstrucciones intestinales mecánicas ocultas, casos en que se observan dos patrones motores característicos: contracciones posprandiales agrupadas con una duración mayor a 30 minutos separadas por una latencia y contracciones prolongadas (> 8 segundos) o sumadas simultáneas que sugieren un fenómeno de cavidad común de un segmento dilatado del intestino ⁴².

Algunos estudios sugieren que los hallazgos en la manometría antroduodenal influyen en menos del 20 % de las decisiones terapéuticas en los pacientes con síndromes de dismotilidad ⁴³.

Otras pruebas de la función gástrica motora

Ultrasonografía

La ultrasonografía transabdominal mide varios parámetros de la función gástrica motora; los cambios seriados en el área antral transversal pueden proporcionar un índice del vaciamiento gástrico y se considera que este último es completo cuando el área antral regresa al nivel basal en el ayuno. También se ha utilizado la ultrasonografía para medir la acomodación del estómago proximal. La ultrasonografía dúplex puede cuantificar el flujo transpilórico del contenido gástrico líquido. Infortunadamente, las determinaciones del vaciamiento gástrico mediante ultrasonido dependen del operador y se demostró que solo son seguras para medir los índices de vaciamiento de líquidos ⁴⁴.

Resonancia magnética

Las imágenes de resonancia magnética pueden medir el vaciamiento y la acomodación del estómago utilizando estudios abdominales transaxiales cada 15 minutos. Las imágenes de resonancia magnética pueden diferenciar entre el volumen gástrico de una comida y el volumen gástrico total, y permiten determinar los índices de secreción gástrica. Este es un estudio no invasivo, que no causa irradiación, pero tiene como limitantes la disponibilidad del equipo, el tiempo requerido para la interpretación y el costo ⁴⁴.

Tomografía computarizada con emisión de protones

Se han utilizado imágenes de la pared del estómago con radionúclidos como una medición no invasiva de la adaptación gástrica después de la inyección intravenosa de pertecnetato ^99mTc, que se localiza en la mucosa gástrica, con imágenes subsecuentes mediante la tomografía computarizada con emisión de fotón único ⁴⁵.

Medidas generales

El tratamiento de la gastroparesia tiene dos objetivos principales: identificar y tratar la causa, y tratar los síntomas relacionados. Para esto se debe realizar una corrección de las deficiencias hidroelectrolíticas y nutricionales, modificar la dieta y utilizar medicamentos procinéticos que estimulan la actividad motora gástrica, antieméticos para tratar las náuseas y el vómito y agentes psicotrópicos que reducen la expresión de los síntomas. Aunque los analgésicos narcóticos pueden mejorar de forma aguda el dolor abdominal, su uso crónico puede causar retardo en el vaciamiento gástrico, náuseas y vómitos, y también causar dependencia, por lo cual se deben evitar. La NP total, aunque se utiliza en algunos pacientes refractarios, se ha asociado con infecciones y trombosis.

De igual manera, es importante intervenir en los hábitos de vida y control de diferentes comorbilidades. Es el caso de los pacientes diabéticos con gastroparesia, que suelen tener glucemias lábiles con períodos prolongados de hiperglucemia importante. Esta última retrasa en sí misma el vaciamiento gástrico, incluso cuando no existen déficits motores gástricos fijos y es probable que sea mediado por una contractilidad antral fásica reducida e inducción de ondas de presión pilóricas ^34,46; así como también se debe tener en cuenta que las cantidades altas de alcohol suelen disminuir la contractilidad antral y deteriorar el vaciamiento gástrico ⁴⁷, y lo mismo sucede con el tabaquismo ⁴⁸.

Aspectos de la dieta

La gastroparesia puede causar aversión a la comida, ingesta oral deficiente y la consecuente malnutrición. En un estudio realizado en pacientes con gastroparesia diabética y gastroparesia idiopática se encontró que un total de 194 pacientes (64 %) recibió dietas deficientes en calorías, y solo 5 pacientes (2 %) siguieron una dieta sugerida para los pacientes con gastroparesia. Las deficiencias estaban presentes en varias vitaminas y minerales, los pacientes con trastornos idiopáticos eran más propensos a tener dietas deficientes en vitaminas A, B₆, C y K, hierro, potasio y zinc, que los pacientes con diabetes ⁴⁹.

Los síntomas más graves (distensión abdominal y estreñimiento) eran características de los pacientes que tuvieron una dieta deficiente en calorías. El análisis de regresión logística multivariable indicó que en los pacientes que asistieron a una consulta nutricional se incrementaron las posibilidades de satisfacer las necesidades energéticas diarias totales (Odds ratio [OR]: 1.51; p = 0,08) (46).

Tratamiento farmacológico

Los procinéticos se consideran la primera opción farmacoterapéutica para la gastroparesia, aunque la evidencia de la eficacia es limitada. En un metaanálisis de regresión de la asociación entre la mejoría de los síntomas y la frecuencia a través de múltiples estudios de gastroparesia vaciado no se encontró una correlación significativa entre ambos aspectos ⁵⁰.

Metoclopramida

Fue aprobada como tratamiento para la gastroparesia por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos en 1979 y sigue siendo el fármaco de primera línea. Actúa como procinético por su efecto antagónico sobre la dopamina 2 de los receptores (D₂) promoviendo el vaciamiento gástrico y, además, se une al receptor 5-hidroxitriptamina 4 (serotonina 5-HT4) para estimular las vías nerviosas colinérgicas en el estómago ⁵¹. Fisiológicamente, acelera el tránsito intestinal al aumentar el tono y la amplitud de las contracciones gástricas, incrementa la presión del esfínter esofágico inferior y mejora la coordinación antropiloroduodenal. Además, este agente antiemético proporciona alivio a través del antagonismo de receptores centrales y periféricos de la dopamina ⁵².

Parkman y colaboradores ⁵³ evaluaron un aerosol nasal de metoclopramida (10 o 20 mg) y comprimidos (20 mg) 4 veces al día en 89 pacientes diabéticos con síntomas sugestivos de la gastroparesia, los síntomas mejoraron con las tres modalidades de tratamiento con el aerosol nasal, lo que muestra una mejor tolerancia y eficacia similar o superior en comparación con la tableta. En un estudio multicéntrico de Estados Unidos, 285 pacientes diabéticos con gastroparesia (82,5 % con diabetes de tipo 2) fueron asignados al azar a 4 semanas de placebo, metoclopramida 10 mg o 14 mg 3 veces al día en aerosol, 30 minutos antes de las comidas ⁵⁴. En el análisis por subgrupos, el sexo femenino mostr ó significativamente mayor alivio de los síntomas a la metoclopramida en aerosol ⁵². Se debe tener en cuenta que la presentación en aerosol nasal no elimina la posibilidad de efectos adversos neurológicos.

Domperidona

Ejerce su efecto procinético por ser antagonista de los receptores D₂, por lo cual mejora las contracciones del antro y del duodeno mejorando la peristalsis. También tiene propiedades antieméticas ya que atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa sobre los quimiorreceptores localizados en el cuarto ventrículo ⁵⁵.

En un estudio doble ciego, aleatorizado, multicéntrico, en que se comparó domperidona 20 mg con metoclopramida 10 mg en pacientes con gastroparesia diabética, se encontró una eficacia similar entre los dos grupos en la reducción de la aparición y la gravedad de los síntomas tales como náuseas, vómitos, saciedad temprana, hinchazón y distensión; sin embargo, hubo una reducción significativamente mayor en la agudeza mental de los pacientes que recibieron metoclopramida por 4 semanas, y en comparación con esta, se observaron menos efectos adversos neurológicos centrales (somnolencia, ansiedad, depresión y acatisia) luego de 2 y 4 semanas de seguimiento, además de que no tiene actividad colinérgica ⁵⁶.

Cisaprida

La cisaprida promueve la liberación de acetilcolina en el plexo mientérico del intestino e indirectamente estimula la motilidad gastrointestinal. Actúa como un agonista en los receptores 5-HT4 y un antagonista en los receptores 5-HT3, los cuales contribuyen a la liberación de acetilcolina y a sus posteriores efectos procinéticos. A diferencia de la metoclopramida, carece de efectos sobre el SNC debido a su falta de actividad antidopaminérgica ⁵⁷.

Aunque fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la pirosis nocturna en los pacientes con reflujo gastroesofágico, unos pocos estudios han informado la mejoría del vaciamiento gastroesofágico tanto para sólidos como para líquidos después de la administración de dosis únicas o repetidas de cisaprida ⁵⁸. Aunque otros estudios muestran que la mejoría en el vaciamiento gástrico no se traduce necesariamente en la mejoría de los síntomas ⁵⁸, así como en algunos estudios, este medicamento no demostró beneficio en el tratamiento de la gastroparesia y, por el contrario, la vigilancia después de su venta identificó varios casos de arritmias cardíacas y muerte súbita, ya que este medicamento tiene acción directa en los canales de potasio del corazón, que prolonga el intervalo QT y predispusieron a los pacientes al desarrollo de arritmias ventriculares ⁵⁹.

Otras opciones medicamentosas

Existe otra clase de medicamentos procinéticos que se están utilizando como opciones atractivas para gastroparesia e incluyen agonistas del receptor 5-HT (tegaserod y mosaprida), antagonistas del receptor de dopamina (levosulpirida), antagonistas del receptor de colecistocinina (dexloxiglumida) y agonistas del receptor de motilina (mitemcinal [GM-611]). La levosulpirida, que tiene efectos tanto antieméticos como procinéticos, puede aliviar los síntomas y acelerar el vaciamiento gástrico en pacientes diabéticos con gastroparesia ⁶⁰.

Los agonistas de receptor de la grelina son una nueva clase de procinéticos ^61,62. Se evaluó el TZP-102 administrado por vía oral, que fue inicialmente usado en ensayos controlados de fase IIb en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con clínica de gastroparesia y retardo del vaciado gástrico ⁶¹. El vaciado gástrico en el momento basal y a la semana 12 mostró diferencias entre los grupos, pero este estudio presentaba algunas limitaciones incluidos el uso concomitante permitido de antieméticos y analgésicos opioides, y la discordancia entre las respuestas de los síntomas ⁶².

La relamorelina es otro agonista de los receptores de la grelina, se administra por vía subcutánea, mejora el vaciado gástrico y reduce los síntomas en un ensayo piloto en 10 pacientes con diabetes tipo 1. Se encuentra actualmente en la fase II de pruebas ⁶³.

También se ha optado por agentes psicotrópicos para el manejo de los pacientes con gastroparesia. Partiendo del supuesto de que la hipersensibilidad visceral contribuye a la generación de los síntomas, los psicotrópicos, especialmente antidepresivos tricíclicos, a menudo se utilizan en este contexto, aunque la evidencia en cuanto a su eficacia es poco convincente ⁶⁴.

La eficacia de los antidepresivos en pacientes con síntomas dispépticos, incluidos aquellos con vaciamiento retardado, también se abordó en un ensayo controlado multicéntrico con placebo usando amitriptilina y escitalopram ⁶⁵. En este estudio, 292 pacientes con dispepsia funcional fueron reunidos de 8 centros de Estados Unidos y asignados al azar a 12 semanas de tratamiento por la noche con el placebo, 50 mg de amitriptilina o escitalopram 10 mg. Se obtuvo la velocidad de vaciado gástrico al inicio del estudio y el estudio evaluó el alivio de los síntomas de dispepsia funcional a intervalos semanales. Las tasas de respuesta, definida como un alivio adecuado durante al menos 5 de las últimas 10 semanas en el ensayo, fueron del 40 % para placebo, del 53 % para amitriptilina y del 38 % para escitalopram ⁶⁵.

Estimulación eléctrica gástrica (GES)

El sistema GES está aprobado por la FDA para el manejo de los pacientes que fallan o no pueden tolerar la terapia médica. Este consiste en dos electrodos que administran pulsos de baja energía y alta frecuencia, y que se implantan en la capa muscular propia de la curvatura mayor a 9 y 10 cm desde el píloro mediante laparotomía o laparoscopia. Los cables están conectados a un generador de impulsos, que se implanta subcutáneamente en la pared abdominal (Figura 3).

Figura 3 Dispositivo gástrico de estimulación eléctrica. PET: tomografía por emisión de positrones. Adaptado de: Reddymasu SC, Sarosiek I, McCallum RW. Severe gastroparesis: medical therapy or gastric electrical stimulation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(2):117-24. 

La estimulación eléctrica a una frecuencia 10 % más alta que la de la onda lenta intrínseca inicia y establece el paso de la actividad gástrica mioeléctrica con pulsos de alta energía y duración prolongada ⁶⁶.

El efecto principal es aumentar la actividad vagal con base en la relación simpático-vagal, que causa una mejor relajación fúndica y, por tanto, mejora la capacidad de ingestión y almacenamiento de los alimentos.

La PET muestra una mayor actividad en los núcleos del tálamo y el caudado después de la terapia crónica con GES. El dispositivo estimula las vías aferentes vagales al núcleo del tracto solitario en la médula dorsal y el tálamo a través de la formación reticular, y logra un mejor control de los síntomas.

Un estudio inicial mostró eficacia en 20 de 26 pacientes, con disminución de las náuseas y vómitos a los 3 y 6 meses ⁶⁷. En esta investigación, la neuroestimulación gástrica promovió el vaciamiento gástrico de líquidos, pero no el de sólidos. Un segundo estudio de 33 pacientes con gastroparesia crónica consistió en un estudio clínico inicial doble ciego, controlado con estimulación ficticia durante dos meses seguido de una fase abierta en la que se activó el dispositivo durante un año ⁶⁸. La mejoría se observó principalmente en pacientes con gastroparesia diabética, superior que en la idiopática. El seguimiento a largo plazo durante un año demostró una disminución de la frecuencia media de vómitos de 25 a 6 veces por semana, con una mejoría concurrente de la calidad de vida. Estudios subsecuentes publicaron mejorías de los parámetros nutrimentales y disminución de los requerimientos de alimentaciones suplementarias ⁶⁹.

Si se combina la GES con una piloroplastia quirúrgica para acelerar el vaciado gástrico, se logran mejores resultados.

Cirugía y enfoques terapéuticos endoscópicos

La cirugía a menudo se considera el último recurso en gastroparesia grave, resistente a fármacos, y hay disponibles pocos estudios de resultados ⁷⁰.

En una serie consecutiva de 35 pacientes (86 % mujeres) que fueron sometidos a una gastrectomía laparoscópica total o casi total para los síntomas de gastroparesia que no responden a terapias con procinéticos y antieméticos ⁷¹, los síntomas primarios fueron reflujo, náuseas y dolor abdominal. Sorprendentemente, el 46 % había sido sometido previamente piloromiotomía, 54 %, a funduplicatura y el 23 %, a tratamiento de GES. El seguimiento de 6 meses mostró que la cirugía mejora de manera importante las náuseas, la distensión abdominal y los eructos, mientras no se obtuvo ningún efecto significativo para el dolor ⁷¹. Estos estudios quirúrgicos reportan resultados favorables, pero en un entorno no controlado, con un tiempo relativamente corto de seguimiento.

Teniendo en cuenta la literatura, la opción quirúrgica en la gastroparesia se debe considerar con precaución y la alimentación por sonda nasointestinal temporal puede utilizarse para evaluar la tolerancia de los nutrientes que entran rápidamente al intestino delgado ⁷⁰.