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Revista colombiana de Gastroenterología
Print version ISSN 0120-9957On-line version ISSN 2500-7440
Rev. colomb. Gastroenterol. vol.35 supl.2 Bogotá Dec. 2020 Epub Aug 18, 2021
https://doi.org/10.22516/25007440.637
Guía de práctica clínica
Guía de práctica clínica para el tratamiento de la enfermedad de Crohn en población adulta
1Internist, specialist in Gastroenterology and Digestive Endoscopy. Coordinator, Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Hospital Pablo Tobón Uribe. Professor, Universidad de Antioquia. Principal Investigator, Guide Leader. Medellín, Colombia.
2Surgeon, specialist in Obstetrics and Gynecology. Master in Clinical Epidemiology. Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Institute, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
3Surgeon, specialist in Gastroenterology and Gastrointestinal Endoscopist. Digestive Diseases Center, GUT Médica. Bogotá, Colombia.
4Surgeon, specialist in Gastroenterology and Gastrointestinal Endoscopy. Full Professor, Faculty of Medicine, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
5Surgeon, specialist in Gastroenterology and Gastrointestinal Endoscopy. Gastroenterology Unit, SERVIMED S.A.S and Clínica de Marly. Bogotá, Colombia.
6Surgeon. Colorectal Surgeon, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.
7Surgeon, Master in Clinical Epidemiology. Clinical Research Institute, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
8Pharmaceutical chemist, Master in Clinical Epidemiology. PhD in Public Health, Clinical Research Institute., Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
Objetivo:
La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio idiopático de etiología desconocida con características genéticas, inmunológicas e influencias del medio ambiente. La incidencia y la prevalencia de la enfermedad de Crohn han aumentado en Colombia. El tratamiento de estos pacientes no es fácil y ha evolucionado en los últimos años; por lo tanto, es necesario desarrollar una guía de práctica clínica en Colombia, orientada al tratamiento de esta compleja enfermedad, para unificar criterios.
Materiales y métodos:
Esta guía fue desarrollada por un equipo multidisciplinario con apoyo de la Asociación Colombiana de Gastroenterología, el Grupo Cochrane ITS y el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad Nacional de Colombia. Se desarrollaron preguntas clínicas relevantes a la entidad y se realizó la búsqueda de guías nacionales e internacionales en bases de datos especializadas. Las guías existentes fueron evaluadas en términos de calidad y aplicabilidad. El Grupo Cochrane realizó la búsqueda sistemática de la literatura. Las tablas de evidencia y recomendaciones fueron realizadas usando la metodología GRADE.
Resultados:
Se realizó una guía de práctica clínica basada en la evidencia, para el tratamiento tanto médico como quirúrgico de la enfermedad de Crohn en población adulta en Colombia. Se diseñaron algoritmos de manejo teniendo en cuenta la actividad, el comportamiento y la localización de la enfermedad.
Conclusiones:
Se estableció que una adecuada evaluación clínica, endoscópica e imagenológica, así como una estratificación de riesgo individual son importantes para el manejo, y se especificaron las indicaciones para el adecuado tratamiento tanto médico como quirúrgico de estos pacientes.
Palabras clave: Enfermedad de Crohn; comportamiento; extensión; cicatrización de la mucosa; terapia biológica; Crohn perianal; enfermedad de Crohn posquirúrgica
Objective:
Crohn’s disease is an idiopathic inflammatory disorder of unknown origin, influenced by genetic, immunological, and environmental factors. The incidence and prevalence of Crohn’s disease have increased in Colombia. The treatment of these patients is not easy and has improved in recent years. Therefore, it is necessary to develop the Colombian Clinical Practice Guideline to guide the treatment of this complex disease and unify criteria.
Materials and methods:
The present guideline was carried out by a multidisciplinary team with support from the Asociación Colombiana de Gastroenterología, the Cochrane ITS Team, and the Clinical Research Institute of the Universidad Nacional de Colombia. Clinical questions regarding this disease were developed, and national and international guidelines were searched in specialized databases. The existing guidelines were evaluated in terms of quality and applicability. The Cochrane Group conducted a systematic search of the existing literature. Evidence tables were elaborated, and recommendations were made using the GRADE methodology.
Results:
An evidence-based clinical practice guideline was developed for the medical and surgical treatment of Crohn’s disease in the adult population in Colombia. Treatment algorithms were designed, taking into account the activity, behavior, and location of the disease.
Conclusions:
It was established that proper clinical, endoscopic, and imaging assessment, as well as individual risk stratification, are important for treatment. Also, the indications for adequate medical and surgical treatment of these patients were specified.
Keywords: Crohn’s disease; behavior; extension; mucosal healing; biological therapy; perianal Crohn’s; postoperative Crohn’s
JUSTIFICACIÓN Y MARCO TEÓRICO
La enfermedad inflamatoria intestinal (Eli) comprende dos entidades, la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerativa (CU), las cuales son patologías inflamatorias crónicas del tracto gastrointestinal, poco comunes, que afectan primordialmente al colon e intestino delgado. Su curso clínico se caracteriza por presentar múltiples recaídas y durante los últimos años se ha detectado un aumento en la frecuencia de aparición a nivel mundial 1,2. Se desconoce la causa de la enfermedad, pero resulta de una interacción compleja entre el genotipo del huésped, la microbiota intestinal y los factores ambientales, que desencadenan una alteración en la respuesta inmunitaria intestinal 3. Aunque tradicionalmente se ha considerado que la EC es una enfermedad autoinmunitaria, no cumple los criterios de dichas enfermedades 4 y, por ello, algunos consideran que en realidad es una enfermedad autoinflamatoria 5,6.
Históricamente, los estudios con mayor prevalencia de Eli provienen de los países escandinavos, Reino Unido y Norteamérica. La Eli afecta aproximadamente a 5 millones de personas en el mundo, entre ellos, 1,4 millones en Estados Unidos y cerca de 3 millones de personas en Europa 7. Una revisión sistemática de estudios epidemiológicos en EII encontró una prevalencia de EC en Europa de 0,6-322 por cada 100.000 habitantes, de 16,7-318,5 por cada 100.000 habitantes en Norteamérica y de 0,88-67,9 por cada 100.000 habitantes en Asia. Se demostró un incremento en la incidencia con el tiempo en el 75% de los estudios en EC 8. Una más reciente revisión sistemática de 147 estudios reportó altas tasas de prevalencia para EC en Europa (la más alta en Alemania, de 322 por cada 100.000 habitantes) y Norteamérica (la más alta en Canadá, de 319 por cada 100.000 habitantes), las cuales se han mantenido estables 9. Sin embargo, los estudios poblacionales realizados desde 1990 han demostrado un incremento en la incidencia y la prevalencia de EC en países en vía de desarrollo en Asia y en Suramérica, como en Brasil, México y Colombia 9-13. En Colombia se ha encontrado que la EC es menos frecuente que la CU. Uno de los primeros estudios se publicó en 1991, con 108 casos de Eli, 98 con CU y 10 con EC, diagnosticados entre 1968 y 1990 en Bogotá (Colombia), para una razón CU/EC de 9,8:1 14. En 2010, un trabajo del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín (Colombia) encontró que en 202 pacientes con Eli diagnosticados entre 2001-2009, la EC representó el 15,8%, la CU el 80,7% y no clasificable el 3,5%. La razón de CU/EC en este estudio fue 5,1:1 15. Una actualización reciente en este mismo centro encontró, en 649 pacientes con EII, 478 individuos con CU (73,7%), 159 pacientes con EC (24,5%) y 12 con EII no clasificable (1,8%), con una relación CU/EC de 3,0:1, con predominio de la EC en hombres 13. Otras series en Colombia también han documentado una proporción mayor de CU sobre EC 16,17. Estos datos muestran que cada vez se diagnostican más pacientes con EC en el contexto de la EII, lo que semeja lo documentado en países desarrollados 18.
Por su baja prevalencia, la EC, a diferencia de la CU, cumple los criterios de una enfermedad huérfana. En Colombia, una enfermedad huérfana es aquella crónicamente debilitante, grave, que amenaza la vida y con una prevalencia (la medida de todos los individuos afectados por una enfermedad dentro de un período particular de tiempo) menor de 1 por cada 5000 personas (Ley 1392 de 2010/Ley 1438 de 2011) 19.
La EC usualmente se manifiesta entre la segunda y la cuarta década de la vida, con un pequeño pico adicional entre los 50 y 60 años 20. El diagnóstico se basa en la evaluación simultánea de síntomas clínicos, alteraciones de imágenes endoscópicas o radiológicas, bioquímicas e histopatológicas. Las alteraciones histológicas aisladas no hacen el diagnóstico. Las recientes guías de ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation), han ratificado que no existe un "estándar de oro" para el diagnóstico de la EC. No recomiendan el uso de pruebas genéticas ni serológicas para el diagnóstico 21,22. Clínicamente, es una entidad inlamatoria crónica del tracto gastrointestinal, que afecta principalmente al colon y al intestino delgado, aunque puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el área perianal. Así mismo, puede afectar a los órganos extraintestinales, su curso clínico es variable con períodos alternantes de actividad y remisión de los síntomas. La inlamación es segmentaria, asimétrica y transmural, clínicamente es una entidad heterogénea, insidiosa y progresiva. Los síntomas más comunes son dolor abdominal, diarrea, sangrado gastrointestinal y pérdida de peso, dependiendo de la gravedad, la localización y el comportamiento 1. El tabaquismo, la vida urbana, la exposición a antibióticos y el uso de anticonceptivos orales son factores de riesgo documentados 23. Al examen físico se deben buscar signos de toxicidad sistémica, deshidratación, desnutrición, anemia y malabsorción, como también la presencia de dolor o masas en el abdomen. Examinar la región perianal es mandatorio, debido a que hasta un tercio de los pacientes presentan compromiso perianal 1. Los hallazgos de laboratorios más frecuentemente encontrados son anemia, trombocitosis, hipoalbuminemia y elevación de la proteína C-reactiva (PCR); este último no se correlaciona bien con los hallazgos endoscópicos y en un tercio de los pacientes nunca se incrementa 21,24. Los biomarcadores fecales como la calprotectina se correlacionan con actividad inflamatoria por neutrófilos en el intestino, y están siendo utilizados como prueba de tamizaje, con alta sensibilidad y especificidad, para el diagnóstico de EII 25. Los pacientes con síntomas de síndrome de intestino irritable (SII), con una concentración de calprotectina fecal menor de 40 µg/g, tienen una probabilidad del 1% de padecer EII 26. Entre el 60% y el 70% de los pacientes con EC pueden tener niveles de anticuerpos antimicrobianos elevados, el más prevalente es el anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA); sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de estos anticuerpos son demasiado bajas como para diagnosticar EC 27. Los hallazgos endoscópicos en ileocolonoscopia son claves para el diagnóstico de EC. La presencia de múltiples aftas inlamatorias con compromiso segmentario, asociado a úlceras longitudinales y serpentiginosas, son hallazgos típicos. Adicionalmente, la presencia de compromiso perianal, fístulas, ileítis y estenosis soporta el diagnóstico de EC 22,28. En caso de ileocolonoscopia negativa y sospecha clínica de EC, está indicada la realización de cápsula endoscópica de intestino delgado, en ausencia de síntomas obstructivos o estenosis conocida 21. Histológicamente el compromiso inflamatorio es crónico, focal, discontinuo y transmural. El marcador histológico de EC es el granuloma epitelioide, pero se encuentra solamente en el 15% de las biopsias de mucosa y en el 70% de los especímenes quirúrgicos 1,29. Estudios imagenológicos como la enterorresonancia nuclear magnética (entero-RNM) y la enterotomografía axial computarizada (entero-TAC) son de utilidad en el diagnóstico de EC, para definir la extensión de la enfermedad y descartar complicaciones como estenosis y fístulas; adicionalmente, pueden ser útiles en el seguimiento para medir la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento 30. Se prefiere la entero-RNM a la entero-TAC por la menor exposición a radiación. Para el estudio de EC perianal fistulizante se recomienda el uso de RNM de pelvis 30.
Una vez establecido el diagnóstico, se deben fenotipificar a los pacientes con EC según la clasificación de Montreal 31, para determinar la localización y el comportamiento clínico. La localización de la enfermedad tiende a ser estable, pero el comportamiento suele cambiar con el transcurso del tiempo 32.
Una revisión sistemática basada en estudios poblacionales encontró que el riesgo de cirugía en EC fue del 16,3%, 33,3% y 46,6%, a 1, 5 y 10 años de seguimiento, respectivamente 33. infortunadamente, la cirugía no es curativa: 50% de los pacientes reportan recurrencia clínica, 80% recurrencia endoscópica y 30% requieren manejo quirúrgico adicional 34. Adicionalmente, los pacientes con EC se estratifican según el riesgo de desarrollar complicaciones 35. Son alteraciones de mal pronóstico las siguientes: localización ileal aislada o ileocólica, compromiso digestivo superior grave o extenso de intestino delgado, lesiones perianales, compromiso rectal grave, úlceras profundas en colonoscopia, resecciones quirúrgicas intestinales previas, comportamiento estenosante y penetrante, requerimiento de esteroides al diagnóstico, edad joven al diagnóstico (<30 años) y sujetos fumadores 35,36.
La finalidad actual del tratamiento es inducir y mantener la remisión clínica y endoscópica, para evitar la progresión de la enfermedad 37,38. En el pasado, el objetivo era el control de los síntomas; sin embargo, estos no se correlacionan con la actividad inlamatoria de los sitios comprometidos. La evidencia de esta falta de correlación ha modificado los objetivos del tratamiento hacía la "remisión profunda", que incluye tanto la remisión clínica como la cicatrización endoscópica 1,39. Cuando se logra la "remisión profunda", hay menos recaídas, menos cirugías y menor daño intestinal 38. Teniendo en cuenta que la remisión profunda es la meta del tratamiento, se han identificado los blancos terapéuticos para el tratamiento ("Treat to Target")40, y estudios recientes sugieren que esta estrategia debe impactar la progresión de la EC y mejorar los resultados, además de ser costo-efectiva 41.
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la EC tienen como objetivo atenuar o disminuir la inlamatoria crónica anormal, actuando sobre las vías inmunológicas de la enfermedad 1. Ninguno de los tratamientos disponibles cura la enfermedad. El arsenal terapéutico incluye 5-aminosalicilatos (5-ASA); esteroides sistémicos (prednisona, prednisolona) o tópicos (budesonida); inmunomoduladores (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato); terapia biológica (antifactor de necrosis tumoral alfa [anti-FNT-α]): inliximab, adalimumab y certolizumab pegol; antiintegri-nas: natalizumab, vedolizumab, anti-L12/23 subunidad p40, ustekinumab; probióticos, antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol) y cirugía. La expiración de la patente de inflixi-mab permitió la introducción de su biosimilar 37,42-44.
Dada la complejidad de la entidad, es necesario un manejo por un equipo multidisciplinario, que además del gastroenterólogo, incluye la participación fundamental un cirujano de colon y recto experto en la entidad, así como también enfermera, radiólogo, patólogo, nutricionista y psicólogo, entre otros 45.
En el estándar de cuidado hace parte la educación del paciente y sus familiares, la prohibición absoluta del tabaquismo y la vacunación de los pacientes 46-49.
Una vez que el diagnóstico se ha establecido, es fundamental descartar la existencia de enfermedades que puedan reaparecer o exacerbarse al iniciar un tratamiento inmunosupresor (esteroides, inmunomoduladores o terapia biológica) 50. Por lo anterior, es necesario realizar algunas pruebas, en las que se incluyen la prueba de tuberculina, radiografía de tórax, virus B: antígeno de superficie, anticuerpos antisuperficie, anticore total, antihepatitis C, virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH), varicela zóster y virus de Epstein-Barr 51. Una preocupación de la terapia biológica es el riesgo de infección, infección seria e infección oportunista. Una infección seria es la que requiere hospitalización o antibióticos intravenosos y una infección oportunista es la que se produce por debilitamiento del sistema inmunitario y no en personas inmunocompetentes. Ejemplos de esta son Clostridium difficile, micobacteria, cándida, citomegalovirus y varicela zóster 50. La actividad de la EC, per se, también aumenta el riesgo de infecciones: cuando es moderada-grave, el riesgo de enfermedad seria aumenta dos veces. Por cada 100 puntos de actividad, el riesgo de infección seria aumenta 39% y las infecciones oportunistas, 31% 51.
El tratamiento de la EC involucra un esquema de inducción y posteriormente un régimen de mantenimiento. La escogencia de la medicación depende de la gravedad de la enfermedad, del uso de tratamiento previo y de la presencia de los factores de riesgo para desarrollar complicaciones 35,37,52,53.
En la actualidad se cuenta con intervenciones farmacológicas y quirúrgicas para el manejo de la enfermedad; sin embargo, y pese a la existencia de múltiples estudios aleatorizados, algunas de las situaciones clínicas relacionadas con la entidad continúan siendo respondidas mediante el juicio clínico y la opinión de expertos, lo que se ha visto reflejado en las diferencias conceptuales para el tratamiento de estos pacientes. Por lo anterior, y tratándose de una enfermedad crónica que afecta en su mayoría a la población joven, con las consecuentes implicaciones sociales y económicas, es necesario desarrollar una guía de práctica clínica (GPC) nacional, que reúna la mejor y más reciente evidencia disponible, con el ánimo de unificar los criterios para el manejo acertado de la entidad, contando para ello con la participación de grupos multidisciplinarios. La amplia variedad de escenarios clínicos con circunstancias individuales y sociales tan diversas hace difícil el ejercicio médico en esta población de pacientes, lo cual es una de las justificaciones para elaborar esta guía, con el objetivo de disminuir la variabilidad injustificada de criterios para el tratamiento de los pacientes con EC. No obstante que los conceptos emitidos están basados en la mejor evidencia científica publicada, esta guía proporciona unas recomendaciones que serán utilizadas de acuerdo con el juicio clínico del médico tratante.
OBJETIVOS
Esta guía de práctica clínica se desarrolló con los siguientes objetivos:
Generar recomendaciones informadas en la evidencia para el tratamiento de los pacientes con EC.
Apoyar al tratamiento oportuno y seguro de los pacientes con EC, considerando la minimización de las secuelas y la hospitalización.
Apoyar a los tomadores de decisiones a formular políticas para el manejo adecuado de la EC.
POBLACIÓN
Grupos que se consideran
Pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de EC, independientemente del tiempo de evolución y del estado clínico de la enfermedad, sin importar el régimen de aseguramiento.
Grupos que no se toman en consideración
Pacientes con colitis ulcerativa.
Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, no clasificable.
Pacientes con manifestaciones extraintestinales de EC
Pacientes con efectos secundarios y/o adversos del tratamiento para la EC.
Pacientes con EC en gestación o lactancia.
Pacientes con colitis infecciosa.
USUARIOS DE LA GUÍA
Esta guía está dirigida a los trabajadores del área de la salud, tales como gastroenterólogos, coloproctólogos, cirujanos gastrointestinales, médicos internistas, médicos familiares, médicos generales y pacientes y otros profesionales de la salud interesados en el manejo de los pacientes con EC.
FINANCIACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
El desarrollo de la presente guía fue financiado por la Asociación Colombiana de Gastroenterología.
DECLARACIÓN DE INDEPENDENCIA EDITORIAL
La entidad financiadora brindó acompañamiento durante la elaboración de la guía garantizando con ello la transferibilidad y aplicabilidad de su contenido al contexto colombiano. El trabajo científico de investigación, así como la elaboración de las recomendaciones incluidas en el presente documento, fueron realizados de manera independiente por el grupo desarrollador de la guía (GDG). La entidad financiadora no influyó en el contenido de la guía.
ALCANCE
Esta guía de práctica clínica está dirigida a los profesionales de la salud que atienden directamente a los pacientes con EC, pero también indirectamente a quienes toman decisiones en salud tanto en el medio asistencial como en las aseguradoras, a los pagadores del gasto en salud y a quienes generan políticas en salud. Esta guía de práctica clínica pretende establecer los lineamientos para el tratamiento de la EC. La guía está limitada a la población diana.
Ámbito asistencial
La presente guía pretende apoyar al personal clínico asistencial que brinda cuidado a los pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de EC en los diferentes niveles de atención en salud. El manejo de condiciones muy específicas por parte de los profesionales de la salud involucrados en la atención de los pacientes con Crohn amerita recomendaciones también específicas, que exceden el alcance de la presente guía.
Esta GPC ofrece recomendaciones para todos los niveles de atención que brindan asistencia a los pacientes con EC. La GPC suministra a los profesionales de la salud la información necesaria para brindar pautas para el manejo adecuado de la entidad.
Aspectos clínicos centrales
Aspectos clínicos abordados por la guía:
La GPC hará referencia al tratamiento médico-quirúrgico de la EC y a los factores de mal pronóstico en pacientes mayores de 16 años.
No se abordan los aspectos relacionados con el diagnóstico o la rehabilitación de los pacientes con EC debido a que, por su extensión, se consideran guías independientes que deben ser desarrolladas de novo (NiCE, 2010).
SOPORTE PARA AUDITORÍA EN LA GUÍA
La guía de práctica clínica incorpora criterios de revisión e indicadores de evaluación.
ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA
Las recomendaciones de esta guía deben actualizarse en los próximos tres 3 años o previamente en caso de disponer de nuevas evidencias que modifiquen las recomendaciones aquí anotadas. Se espera que este proceso se lleve a cabo mediante la construcción de un panel de expertos que realice los cambios requeridos.
GLOSARIO
Enfermedad activa: la enfermedad clínicamente se clasifica como leve, moderada y grave. La graduación de la enfermedad se basa en el índice de actividad de la EC (CDAI). En la mayoría de los estudios clínicos se clasifica así: leve: 150-220 puntos; moderada: 220-450 puntos; y grave: >450 puntos.
Enfermedad dependiente de esteroides:
pacientes incapaces de reducir la dosis de esteroides por debajo del equivalente a 10 mg/d de predni-sona (budesonida 3 mg/d) dentro de los primeros 3 meses de recibir los esteroides, sin recurrencia de la enfermedad; o
pacientes que tienen recaída en los primeros 3 meses después de descontinuar los esteroides.
la duración total del tratamiento con esteroides no debe exceder los 3 meses.
Enfermedad extendida: compromiso intestinal por EC >100 cm, sin importar la localización. incluye la suma de áreas inlamadas alternadas con áreas sin compromiso.
Enfermedad localizada: afectación intestinal de la EC menor de 30 cm.
Enfermedad refractaria a esteroides: pacientes con actividad de la enfermedad a pesar de la administración de prednisona de hasta 1 mg/kg/d durante un período de 4 semanas.
Recaída: exacerbación de síntomas en un paciente con EC que había estado en remisión clínica, ya sea espontáneamente o después del tratamiento médico; un incremento de setenta puntos en el CDAI. Se sugiere en la práctica clínica confirmar recaída con laboratorios, estudios endoscópicos o radiológicos.
Recaída temprana: exacerbación de síntomas en menos de 3 meses en un paciente con EC en remisión clínica bajo tratamiento médico.
Recurrencia: reaparición de lesiones endoscópicas después de someterse a una resección quirúrgica.
Recurrencia clínica: reaparición de los síntomas después de una resección macroscópica completa de la enfermedad, después de confirmar la recurrencia de lesiones. Es importante la confirmación de las lesiones, ya que hay entidades que pueden simular los síntomas de la EC (malabsorción de sales biliares, trastornos de la motilidad, sobrecrecimiento bacteriano, entre otras).
Recurrencia morfológica: aparición de nuevas lesiones de EC después de resección macroscópica de la enfermedad, usualmente en el neoíleon terminal o en la anastomosis, y suele ser detectada por endoscopia, radiología o cirugía. La recurrencia endoscópica se clasifica según el puntaje de Rutgeerts: 0: no hay lesiones evidentes. 1: menos de 5 lesiones aftosas. 2: más de 5 lesiones con mucosa normal entre lesiones. 3: ileítis aftosa difusa con mucosa inflamada. 4: inflamación ileal con nódulos, úlceras y estenosis.
Remisión clínica: CDAi <150 puntos. Se sugiere en la práctica clínica confirmar remisión clínica por parámetros objetivos con laboratorios (calprotectina fecal, PCR), estudios endoscópicos o radiológicos.
Respuesta a tratamiento: cambio de puntaje en el CDAI, disminución >100 puntos en el CDAI.
METODOLOGÍA
Esta sección es una adaptación de la plantilla de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que se encuentra en la Directriz para el fortalecimiento de los programas nacionales de guías informadas por la evidencia, de 2018.
Composición del grupo
El GDG contó con la participación de expertos temáticos en gastroenterología, coloproctología, ginecología, epidemiología, química farmacéutica y salud pública. Adicionalmente, se contó con el soporte del Grupo Cochrane STI de Colombia. El Grupo Cochrane STI realizó para el GDG la búsqueda sistemática de la literatura, la obtención de los estudios en texto completo y la construcción de tablas GRADE.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
Los responsables y participantes en la generación de las recomendaciones de esta guía declararán por escrito y de antemano sus conflictos de interés frente a estas.
Se realizó un análisis de los conflictos de interés y de acuerdo con el conflicto declarado se tomó la decisión de participación parcial o completa. Dos expertos temáticos fueron excluidos de la formulación de las recomendaciones relacionadas con medicamentos biológicos debido a que son ponentes de varios laboratorios farmacéuticos sobre el uso de medicamentos biológicos para EC. El análisis se encuentra en el Anexo 1.
Definición de los alcances y objetivos de la guía de práctica clínica
Los alcances y objetivos de esta guía fueron definidos por la Asociación Colombiana de Gastroenterología, con el propósito de servir de apoyo a los profesionales de la salud involucrados en el proceso de atención de los pacientes con EC y así brindar una atención médica homogénea, con calidad, equidad y eficiencia. Luego de la revisión de la literatura sobre el tema, el GDG redactó un documento considerando la heterogeneidad en la práctica clínica, la disponibilidad de nueva evidencia, la existencia de nuevas opciones terapéuticas, la inadecuada utilización de los recursos y los problemas de calidad en la práctica derivados de la atención en salud. También se definieron los temas abordados y no abordados, la población objeto de la guía y los aspectos clínicos centrales.
Decisión sobre el desarrollo o la adaptación
EL GDG procedió a realizar una búsqueda sistemática de la literatura con el objeto de identificar todas las GPC nacionales e internacionales que abordaran el manejo de pacientes con EC y que guardaran similitud con los alcances y objetivos propuestos para esta guía. Se evaluó la calidad de las GPC recuperadas con el instrumento AGREE II 54 y cada documento fue calificado independientemente por dos evaluadores con el fin de obtener la calidad global de la guía. Luego del proceso de calificación y de acuerdo con los lineamientos propuestos por desarrolladores de guías internacionales, se evaluaron los niveles de discrepancia para cada guía, para así identificar los dominios que necesitaban ser revisados. Esta discrepancia fue evaluada usando el sistema de calificación propuesto por el grupo AGREE 54.
Una vez se obtuvo la calidad global de cada guía y se identificaron los dominios que necesitaban ser revisados, se realizaron reuniones de consenso no formal pare establecer la posibilidad de adaptación o de desarrollo de novo. Para ello, el GDG tomó como insumo los criterios contenidos en la matriz de decisión de adaptación o desarrollo de novo de la GPC 55.
La matriz de decisión considera los siguientes aspectos:
Las guías identificadas deben guardar relación con los alcances y objetivos de la GPC, objeto de desarrollo.
Las guías identificadas fueron desarrolladas mediante metodologías basadas en la evidencia, disponen de tablas de evidencia y tienen menos de 5 años de publicación.
Las guías deben obtener un puntaje adecuado en calidad metodológica e independencia editorial al ser evaluadas con la herramienta AGREE II.
Las guías deben ser recomendadas por parte de ambos evaluadores.
Con base en los resultados de la matriz de decisión se consideró que ninguna de las guías elegibles cumplía la totalidad de los criterios para ser adaptada, por lo que se procedió a un desarrollo de novo.
Formulación de preguntas clínicas de la guía de práctica clínica
El GDG revisó los aspectos clínicos relevantes que debían ser incluidos y con base en estos formuló preguntas básicas, las cuales fueron posteriormente reestructuradas en formato PICO (población, intervención, comparación y desenlaces). Las preguntas resultantes se encuentran en el Anexo 2.
Identificación y graduación de los desenlaces de la guía de práctica clínica
Búsqueda para el desarrollo de novo
El primer paso desarrollado fue la búsqueda de revisiones sistemáticas de las siguientes bases de datos: MEDLINE (vía Ovid) EMBASE (vía embase.com) y Cochrane Library, la cual incluye Health Technology Assessment (HTA) data-base, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y NHS Economic Evaluation Database (NHS EED).
El diseño y ejecución de las estrategias de búsqueda fue desarrollado por el coordinador de búsquedas del Grupo Cochrane STI con apoyo del GDG. Para esto, se usaron formatos de identificación de palabras relacionadas con las preguntas clínicas que permitieran la selección de términos de lenguaje controlado y lenguaje libre, con los cuales se crearon las sintaxis de búsqueda para cada plataforma consultada (Anexo 4). No se aplicaron restricciones de fecha o idioma en la búsqueda. Por otro lado, se incluyeron estudios clásicos y relevantes enviados por expertos temáticos. Las preguntas que no contaron con revisiones sistemáticas fueron contestadas mediante la inclusión de estudios primarios.
Calificación de la evidencia
La calificación de la evidencia se realizó de acuerdo con el tipo de evidencia. Las revisiones sistemáticas (RS) identificadas fueron evaluadas utilizando la lista de chequeo AMSTAR 56; además de esta lista, se evaluaron aspectos de contenido, calidad y relevancia clínica para identificar aquellas de mayor calidad metodológica, las cuales fueron incorporadas a la guía. En caso de no identificar revisiones sistemáticas de alta calidad, se procedió a la evaluación de estudios primarios utilizando la herramienta de riesgo de sesgos sugerida por Cochrane 57.
Para la síntesis de la evidencia encontrada se construyeron perfiles de evidencia a través del portal www.guideline-development.org y los niveles de evidencia fueron graduados según la clasificación GRADE, que califica la calidad de la evidencia en cuatro niveles 58.
Graduación de la fuerza de las recomendaciones
Las recomendaciones fueron formuladas en dos pasos. Primero, el GDG elaboró las recomendaciones preliminares considerando el balance riesgo-beneficio, las preferencias de los pacientes y el contexto colombiano. Posteriormente, las recomendaciones se discutieron y ajustaron en un panel de expertos con representantes de usuarios y de pacientes. Esta se determinó con base en el nivel de evidencia y otras consideraciones adicionales que fueron revisadas en pleno por el GDG, el ente gestor y el panel de expertos considerando los diferentes escenarios del contexto colombiano.
La metodología GRADE ofrece dos grados de fuerza de recomendación: "Fuerte" y "Débil". Una vez se contempló el balance riesgo-beneficio, la calidad de la evidencia, los valores y preferencias y el contexto colombiano, se determinó la fuerza de cada recomendación utilizando la siguiente estructura:
Finalmente se verificó que el panel de expertos estuviera de acuerdo con las recomendaciones sugeridas y que estas incorporaran la perspectiva de los participantes. El grado de recomendación y cada recomendación fueron votadas.
Buenas prácticas
Las buenas prácticas son sugerencias operativas basadas en la experiencia del GDG y de las mesas de trabajo de GRADE donde participaron diferentes grupos de interés; aunque no son basadas en la evidencia, hacen parte de las buenas prácticas de diagnóstico, tratamiento o seguimiento de los pacientes. Las buenas prácticas tienen como objetivo apoyar las recomendaciones formuladas.
Incorporación de costos y preferencias de pacientes
En la presente guía no se realizó una evaluación de costo-efectividad. Se identificaron las preferencias de los pacientes a través de una revisión sistemática de la literatura, donde se evaluaron los valores y las preferencias de tratamiento y la percepción de la EC, las cuales ayudaron a fortalecer las recomendaciones.
En la presente guía no se incluyeron consideraciones de costos dada la variabilidad del contexto latinoamericano, por lo que no se incluyen en la tabla de juicio de valor de las recomendaciones. Adicionalmente, no se identificó alguna recomendación cuya formulación se encontrará influenciada por los costos. Con respecto a las preferencias y los valores de los pacientes, se realizó una búsqueda que arrojó solo un estudio. Sin embargo, dada la patología, la estrategia de manejo y la población diana, existen pocas recomendaciones donde la preferencia de los padres o cuidadores pueda influenciar la recomendación.
Formulación de preguntas por consenso de expertos
Para las preguntas en las que no se encontró evidencia o esta fue controvertida, el GDG elaboró unas recomendaciones basadas en la experiencia profesional y en la buena práctica, que fueron sometidas a consenso formal en las mesas de trabajo de GRADE.
PREGUNTA 1. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES QUE PERMITEN PREDECIR RECAÍDAS EN PACIENTES MAYORES DE 16 AÑOS CON ENFERMEDAD DE CROHN?
Resumen de la evidencia
Proteína C-reactiva, velocidad de eritrosedimentación y ASCA
Una revisión sistemática de la literatura (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la capacidad predictiva de la proteína C-reactiva (PCR), la velocidad de eritrosedimentación y los anticuerpos ASCA en pacientes con EC en período de remisión. El desenlace de interés fue el desarrollo de recaída, definida como el hallazgo de un puntaje CDAI >150; el valor pronóstico fue expresado en razones de daño (HR) o riesgos relativos (RR) 59.
Los estudios identificados en la revisión fueron heterogéneos en el reporte y en los puntos de corte evaluados, no siendo posible resumir la evidencia mediante técnicas de metaanálisis.
Proteína C-reactiva: un estudio de cohorte realizó un modelo de predicción de recaída basado en los parámetros biológicos de 101 participantes con EC fistulizante, inflamatoria o estenosante, intestinal o extraintestinal. Basados en este estudio se pudo establecer que, durante el primer año de seguimiento, el hallazgo de una PCR mayor de 10 mg/L incrementa de forma sustancial la probabilidad de recaída (HR: 1,5; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,1-1,9) durante los próximos 92 días. El modelo fue ajustado por enfermedad fistulizante, presencia de colitis y grado de estrés 60.
Un segundo estudio de cohorte evaluó, en esta ocasión, el valor pronóstico de la PCR en 71 pacientes con EC ileal, ileocolónica o colónica, utilizando como punto de corte 20 mg/L. Este estudio documentó que la positividad en este marcador aumenta notoriamente el riesgo de recaída (RR: 10,5; IC 95%: 2,3-48,1) durante las próximas 6 semanas 61. Finalmente, un tercer estudio analizó el papel de la PCR junto con otras pruebas serológicas como marcadores predictivos en 53 pacientes con EC colónica. Al ajustar por los valores de calprotectina, género, hábito de fumar, extensión de la enfermedad y consumo de azatioprina, los autores no encontraron diferencias significativas en el riesgo de recurrencia cuando el valor de la PCR superó los 9 mg/L (HR: 9,1; IC 95%: 0,5-53,3) 62.
Un metaanálisis ya mencionado 24 encontró una sensibilidad del 49% (IC 95%: 0,34-0,64) y una especificidad del 92% (IC 95%: 0,72-0,96) para la actividad endoscópica en enfermedad inflamatoria intestinal.
Velocidad de eritrosedimentación (VSG): un primer estudio de cohorte analizó el valor predictivo de diferentes pruebas biológicas en 101 pacientes con EC fistulizante, inflamatoria o estenosante, intestinal o extraintestinal. Al análisis bivariado no se encontró asociación entre los valores de VSG y el riesgo ulterior de recaída (HR: 1,3; IC 95%: 1,0-1,7) 60. Por otra parte, un segundo estudio de cohorte con 71 participantes determinó la utilidad pronóstica de la VSG en pacientes con EC ileal, ileocolónica o colónica. Este estudio documentó que, cuando la VSG superó los 15 mm, el riesgo de recaída se incrementó durante las próximas 6 semanas (RR: 6,1; IC 95%: 1,9-18,9). Finalmente, este mismo estudio reportó que los niveles altos de PCR (>20 mg/L) y VSG (>15 mm) se asociaron de forma significativa a la reaparición de enfermedad activa en las próximas 6 semanas (RR: 9,9; IC 95%: 3,3-29,7) 61.
Anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA): solo un estudio de cohorte determinó el papel de este marcador biológico como predictor de recaída en 101 pacientes con EC fistulizante, inflamatoria o estenosante, intestinal o extraintestinal. El análisis de este estudio falló en demostrar la asociación entre la positividad de este marcador y el desarrollo ulterior de enfermedad activa (HR: 1,2; IC 95%: 0,54-2,5) 60.
Calidad de la evidencia: muy baja
Calprotectina fecal
Una revisión sistemática con metaanálisis 63 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la exactitud diagnóstica de la calprotectina fecal para predecir la recaída en pacientes con EC. El estándar de referencia fue la presencia de enfermedad activa, definida como CDAI >150 o índice Harvey-Bradshaw mayor de 4 y la exactitud diagnóstica fue reportada en valores de sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud positiva y negativa (LR+, LR-) y el área bajo la curva.
A partir de la información provista por los seis estudios incluidos, la revisión encontró que el hallazgo de un valor positivo en los niveles de calprotectina fecal (rango de positividad de 130 µg/g a 340 µg/g) predice aceptablemente el desarrollo de recurrencia en pacientes con EC (sensibilidad, 75%; IC 95%: 64%-84%; especificidad, 71%; IC 95%: 64%-76%; LR+, 2,37; IC 95%: 1,56-3,61; LR-, 0,41; IC 95%: 0,27-0,61), con un área bajo la curva (AUC) de 0,79 (IC 95%: 0,74-0,64). Desempeño de la prueba que fue bastante similar cuando se trató de pacientes con enfermedad colónica (sensibilidad, 76%; IC 95%: 59%-88%; especificidad, 77%; IC 95%: 69%-83%; LR+, 3,26; IC 95%: 1,895,25; LR-, 0,34; IC 95%: 0,19-0,60), con un AUC de 0,81 (IC 95%: 0,76-0,86) 63.
Para recurrencia endoscópica posquirúrgica en EC, el valor de sensibilidad es de 0,90 y el de especificidad es de 0,36, para un punto de corte de niveles de calprotectina de 50 µg/g; de 0,81 y 0,57, para un punto de corte de 100 µg/g; de 0,70 y 0,69, para un punto de corte de 150 µg/g; y de 0,55 y 0,71, respectivamente, para un punto de corte de 200 µg/g. Para EC de intestino delgado confirmada por cápsula endoscópica, la sensibilidad es de 0,83 y la especificidad es de 0,53, para un punto de corte de niveles de calprotectina de 50 µg/g, y de 0,42 y 0,94, respectivamente, para un punto de corte de 200 µg/g 64.
El estudio CALM, publicado recientemente, combinó calprotectina fecal y PCR y encontró una tasa de cicatrización de la mucosa en 79% de los pacientes con niveles de calprotectina <250 µg/g y PCR <5 mg/L 65.
Calidad de la evidencia: muy baja
Niveles séricos de infliximab
Una revisión sistemática con metaanálisis 66 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la utilidad pronóstica de los niveles séricos de infliximab en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. El desenlace primario fue la frecuencia de remisión clínica, en tanto que los desenlaces secundarios fueron la proporción de pacientes con remisión endoscópica y el requerimiento de colectomía. La revisión recuperó 22 estudios observacionales, de los cuales, 11 fueron realizados de forma exclusiva en pacientes con EC, 4 en pacientes con colitis ulcerativa y 7 en participantes con enfermedad inflamatoria intestinal no especificada. Basados en los hallazgos de esta revisión sistemática, se pudo documentar que, cuando a las 14 semanas los niveles de infliximab superaron los 2 ug/mL, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentaron una mayor probabilidad de alcanzar la remisión (RR: 2,91; IC 95%: 1,79-4,73) y de lograr la cicatrización de la mucosa intestinal (RR: 3,04; IC 95%: 1,42-6,51). Finalmente, la presencia de valores indetectables de infliximab incrementó la probabilidad de requerir colectomía comparada frente a los pacientes con niveles detectables (RR: 5,4; IC 95%: 3,10-9,30) 66.
Calidad de la evidencia: muy baja
Resonancia magnética nuclear para remisión profunda
Un estudio de cohorte prospectiva 67 evaluó la utilidad de la resonancia magnética nuclear para predecir la remisión profunda en pacientes con EC fistulizante perianal. Los desenlaces de interés fueron la presencia de remisión y remisión profunda, la cual fue establecida mediante el índice de Van Assche, que evalúa la complejidad de la fístula, su extensión y localización, la captación del medio de contraste, el compromiso de la mucosa rectal y la presencia de abscesos; esta evaluación fue realizada de forma independiente por dos radiólogos expertos en imágenes de tracto gastrointestinal, quienes estuvieron enmascarados al cuadro clínico de los pacientes.
La cohorte incluyó 49 pacientes que se encontraban recibiendo terapia anti-FNT concomitantemente con inmuno-supresores para inducir o mantener la remisión. Basados en este estudio, se pudo establecer que los factores asociados a la presencia de remisión fueron la ausencia de compromiso rectal a la resonancia magnética (OR: 4,7; IC 95%: 1,2149,0) y la ausencia de cambio de anti-FNT (OR: 7,7; IC 95%: no reportado; p<0,05). En cuanto a la remisión profunda, se encontró que la ausencia de compromiso rectal a la resonancia se asoció fuertemente a la carencia de úlceras en el canal anal (OR: 4,6; IC 95%: 1,03-20,5) 67.
Un metaanálisis de 12 estudios de entero-RNM con una nueva técnica con imagen ponderada por difusión (DWI) que, a diferencia de la técnica convencional, es más rápida y no requiere medio de contraste intravenoso, reportó una sensibilidad del 92,9% (IC 95%: 85,8%-96,6%) y una especificidad del 91% (IC 95%: 79,7%-96,3%) para detectar inflamación; sin embargo, se encontró heterogeneidad en los estudios y los autores concluyeron que puede haber sobreestimación de los resultados 68. Una reciente revisión considera esta nueva técnica una alternativa válida a la técnica convencional, menos invasiva, más rápida, que no requiere ayuno ni preparación intestinal 69.
Calidad de la evidencia: muy baja
Cápsula endoscópica para cicatrización de la mucosa de intestino delgado
Una revisión sistemática y metaanálisis de 5 estudios observacionales, que incluyó 142 pacientes con EC, que completaron los criterios de inclusión, encontraron que un marcador de cicatrización de la mucosa en cápsula endoscópica (Niv o Lewis) se asoció a remisión clínica a 12 semanas y 24 meses de seguimiento (odds ratio [OR]: 11,06; IC 95%: 3,74-32,73; p<0,001) 70.
Cicatrización de la mucosa
Una revisión sistemática 38 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó el valor pronóstico de la cicatrización de la mucosa intestinal en la ocurrencia de desenlaces clínicos favorables en pacientes con EC. Los resultados considerados fueron la frecuencia de remisión clínica a largo plazo (CDAI <150), la necesidad de tratamiento quirúrgico y la tasa de cicatrización de la mucosa a largo plazo.
La revisión recuperó 12 estudios observacionales realizados en participantes con EC estenosante o fistulizante, localizada en intestino delgado, ileocolónica, colónica o perianal. Basados en esta revisión, se pudo documentar que la presencia de mucosa sana incrementa la posibilidad de continuar en remisión clínica por al menos 50 semanas (OR: 2,7; IC 95%: 1,82-3,99; 304 pacientes), independientemente del tipo de tratamiento proporcionado (terapia biológica [OR: 2,89; IC 95%: 1,82-4,59] o terapia no biológica [OR: 2,48; IC 95%: 1,26-4,89]). Finalmente, la presencia de mucosa sana también se asoció a una mayor frecuencia de remisión endoscópica a largo plazo (OR: 14,3; IC 95%: 5,57-36,74), sin que esto se viera reflejado en una mayor o menor frecuencia de requerir intervención quirúrgica (OR: 0,22; IC 95%: 0,86-5,69) 38.
Calidad de la evidencia: muy baja
De la evidencia a la recomendación
El panel expresó que los niveles de PCR y la VSG son de bajo costo y deben ser solicitados de forma simultánea. La fuerza de la recomendación es fuerte porque las pruebas deben realizarse como parte del manejo adecuado de la enfermedad, buscando los mejores desenlaces para los pacientes con EC.
La identificación de los niveles séricos de infliximab no se formuló como recomendación debido a su costo; se encontró evidencia de un solo medicamento biológico, que no está incluido en el plan de beneficios.
PREGUNTA 2. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES NO BIOLÓGICAS MÁS SEGURAS Y EFECTIVAS PARA INDUCIR LA REMISIÓN EN PACIENTES MAYORES DE 16 AÑOS CON ENFERMEDAD DE CROHN?
Resumen de la evidencia
Probióticos para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis 71 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad del uso de probióticos para inducir la remisión en pacientes con EC. Para este estudio, el resultado evaluado fue la frecuencia de pacientes que lograron remisión clínica (definida como CDAI <150 o menos de 100 puntos con respecto al valor basal) durante los 3 a 24 meses de seguimiento. Esta revisión recuperó tres ensayos clínicos controlados que reclutaron 74 participantes. Basados en los hallazgos reportados, la administración de probióticos falló en incrementar la proporción de pacientes que alcanzaron la remisión, ya sea cuando se utilizaron en monoterapia (RR: 0,89; IC 95%: 0,70-1,13) o como adyuvante al tratamiento convencional (RR: 0,89; IC 95%: 0,70-1,13) 71. Una reciente revisión de Cochrane, que incluyó 2 estudios con probióticos en inducción de remisión en EC, concluyó que la evidencia disponible es muy incierta acerca de la eficacia o la seguridad de los probióticos, al compararlos con placebo, para la inducción de la remisión en la EC 72.
Calidad de la evidencia: muy baja
Antibióticos para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Una revisión sistemática de la literatura 73 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la efectividad del uso de antibióticos para inducir la remisión en los pacientes con EC activa. Todos los estudios permitieron el uso concomitante de otras intervenciones (inmunomoduladores) y, para esta revisión, el desenlace reportado fue la proporción de pacientes que lograron mejoría clínica o remisión (CDAI <150 y/o disminución en CDAI >70 o reducción >50% en el número de las fístulas por al menos 4 semanas) durante el seguimiento.
La revisión recuperó tres ensayos clínicos aleatorios para un total de 222 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, eel uso de antibióticos durante los 3 a 6 primeros meses, no incrementó la frecuencia de participantes que experimentaron mejoría clínica o remisión (RR: 1,15; IC 95%: 0,56-2,36). Cuando se realizó un análisis de subgrupos acorde con el tipo de medicamento utilizado, se pudo evidenciar que tanto la administración de ciprofloxacina, rifaximina y de 5-nitroimidazoles mostró resultados similares 73.
Una reciente revisión de Cochrane de 13 estudios sugiere un beneficio modesto de los antibióticos en EC activa, y el beneficio en el mantenimiento de la remisión es incierto; por lo tanto, considera que no se pueden realizar conclusiones firmes con respecto a la eficacia de los antibióticos en EC 74.
Calidad de la evidencia: baja
Azatioprina o 6-mercaptopurina para inducir la remisión en pacientes con EC activa
Una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis 75 (puntaje AMSTAR 10/11) evaluó la efectividad y la seguridad del uso de azatioprina o 6-mercaptopurina para inducir la remisión en pacientes con EC. Para este estudio, el resultado evaluado fue la frecuencia de pacientes que lograron remisión o mejoría clínica (definidas como CDAI <150 puntos o HBI menor de 3), la proporción de pacientes en los que fue posible disminuir la dosis de esteroides (evaluado con prednisona en dosis <10 mg/d), que experimentaron mejoría o cierre de la fístula (cura de la lesión o disminución de la descarga) y, finalmente, la proporción de pacientes que presentaron eventos adversos serios o que abandonaron la terapia.
Nueve estudios evaluaron el efecto de esta intervención en comparación frente al placebo, para un total de S0ó participantes. Basados en esta revisión, se pudo documentar que los pacientes asignados a recibir azatioprina o 6-mercaptopurina experimentaron una mayor frecuencia de mejoría clínica (RR: 1,53; IC 95%: 1,05-2,22) y menores dosis de esteroides (RR: 1,34; IC 95%: 1,02-1,77), sin que esto se viera reflejado en una mayor frecuencia de los pacientes que alcanzaron criterios clínicos de remisión (RR: 1,23; IC 95%: 0,97-1,55) o que presentaron mejoría o cierre de la fístula (RR: 2,00; IC 95%: 0,67-5,93). No obstante, el uso de azatioprina o 6-mer-captopurina tampoco incrementó el abandono de la terapia (RR: 1,70; IC 95%: 0,94-3,08) o la frecuencia de eventos adversos (RR: 2,57; IC 95%: 0,92-7,13) 75.
Un segundo análisis de esta revisión comparó la efectividad y la seguridad de la administración de azatioprina o 6-mercaptopurina frente a cualquier otra intervención farmacológica para inducir la remisión en pacientes con EC. Cuando se comparó frente al metotrexato, el uso de azatioprina o 6-mercaptopurina, no incrementó el número de pacientes que presentaron remisión libre del uso de esteroides (RR: 1,13; IC 9S%: 0,85-1,49; 2 estudios, 143 participantes) o en la frecuencia de abandono de la terapia (RR: 0,78; IC 95%: 0,23-2,71; 2 estudios, 85 participantes). Por otra parte, cuando el grupo control recibió 5-aminosalici-latos o sulfasalazina, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (remisión libre de esteroides [RR: 1,24; IC 95%: 0,80-1,91] y abandono de la terapia [RR: 0,98; IC 95%: 0,38-2,54]; 2 estudios, 156 pacientes) 75.
Ahora bien, cuando se comparó la administración de azatioprina frente al uso de infliximab (1 estudio, 339 participantes), el uso de azatioprina se asoció a una menor frecuencia de participantes que alcanzaron la remisión clínica (RR: 0,66; IC 9S%: 0,51-0,87), remisión libre de esteroides (RR: 0,68; IC 95%: 0,S1-0,90) o que presentaron mucosa de aspecto sano a la evaluación endoscópica (RR: 0,SS; IC 95%: 0,33-0,94), sin que la frecuencia de eventos adversos fuese diferente entre los grupos (RR: 1,47; IC 95%: 0,96-2,23). Finalmente, cuando se comparó la terapia combinada con azatioprina más infliximab frente a la monoterapia con este medicamento biológico, el uso de la terapia combinada incrementó la proporción de pacientes que lograron la remisión clínica (RR: 1,26; IC 95%: 1,03-1,54), remisión libre del uso de esteroides (RR: 1,23; IC 95%: 1,02-1,47) o que presentaron mucosa de aspecto sano a la evaluación endoscópica (RR: 1,50; IC 95%: 1,022,19), sin incrementar la frecuencia de eventos adversos (RR: 1,16; IC 95%: 0,75-1,80) 75.
Calidad de la evidencia: muy baja
5-aminosalicilatos para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Una revisión sistemática de la literatura 76 (puntaje AMSTAR 10/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso de sulfasalazina para inducir la remisión en los pacientes con EC leve a moderada. Para esta revisión, el desenlace reportado fue la proporción de pacientes que lograron mejoría clínica o remisión (CDAI <150 o disminución en el índice VHI >25%), la frecuencia de eventos adversos serios y el retiro de la terapia debido por efectos indeseables.
La revisión recuperó tres ensayos clínicos controlados, para un total de 289 participantes, que compararon el uso de esta intervención frente al placebo. Con base en los estudios recuperados, se pudo documentar que la administración de sulfasalazina incrementó la frecuencia de remisión (RR: 1,38; IC 95%: 1,01-1,90), pero no de mejoría clínica (RR: 1,52; IC 95%: 0,95-2,43), sin incrementar la incidencia de eventos adversos serios (RR: 0,35; IC 95%: 0,01-8,38) o el retiro de la terapia (RR: 1,00; IC 95%: 0,26-8,83). Un segundo análisis de esta revisión contrastó la efectividad y la seguridad de la administración de sulfasalazina frente a cualquier otra intervención farmacológica. Cuando se confrontó frente a la terapia con esteroides, el uso de sulfasalazina se asoció a una menor frecuencia de eventos adversos serios (RR: 0,43; IC 95%: 0,22-0,82; 2 estudios, 159 participantes) a costa de una menor proporción de pacientes que lograron la remisión (RR: 0,68; IC 95%: 0,51-0,91; 2 estudios, 260 pacientes). Los grupos no fueron diferentes entre sí en la incidencia de abandono de la terapia (RR: 0,72; IC 95%: 0,33-1,59; 2 estudios, 260 pacientes) 76.
Por otra parte, cuando se comparó la monoterapia con 5-aminosalicilatos frente a la terapia combinada de sulfasalazina con esteroides, se evidenció que el uso de sulfasalazina en monoterapia se asoció a una menor frecuencia de participantes que alcanzaron la remisión clínica (RR: 0,64; IC 95%: 0,47-0,86; 1 estudio, 110 pacientes) sin evidencia estadísticamente significativa en la tasa de retiro de la terapia (RR: 0,52; IC 95%: 0,05-5,55; 1 ensayo, 110 participantes). Finalmente, esta revisión realizó un análisis de subgrupo acorde al tipo de 5-aminosalicilatos. Cuando se comparó a la mesalazina con la sulfasalazina, no se encontraron diferencias entre los grupos en términos de efectividad (inducción de la remisión [RR: 1,02; IC 95%: 0,841,24] o seguridad [eventos adversos serios: RR: 0,35; IC 95%: 0,11-1,09]) 76.
Calidad de la evidencia: muy baja
Metotrexato para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Se recuperó una revisión sistemática (77) (AMSTAR 8/11) que evaluó la seguridad y la efectividad del uso de metotrexato para la inducción de la remisión en pacientes con EC. La pesquisa recuperó tres estudios que reclutaron 226 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, los pacientes asignados al brazo de metotrexato no experimentaron una frecuencia mayor de remisión clínica (RR: 1,02; IC 95%: 0,60-1,73), pero sí de abandono de la terapia (RR: 6,97; IC 95%: 1,61-30,10) 77.
Calidad de la evidencia: muy baja
Budesonida para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis 78 (puntaje AMSTAR 10/11) evaluó la efectividad y la seguridad del uso de budesonida para inducir la remisión en pacientes con EC. Para este estudio, el resultado evaluado fue la frecuencia de pacientes que lograron la remisión (definida como CDAI <150 puntos), mejoría clínica (disminución en CDAI >100 o total <150 puntos) y la proporción de pacientes que abandonaron la terapia por eventos adversos serios. Tres estudios evaluaron el efecto de esta intervención en comparación frente al placebo, para un total de 379 participantes. Basados en esta revisión, se pudo documentar que los pacientes asignados a recibir budesonida experimentaron una mayor frecuencia de remisión (RR: 1,93; IC 95%: 1,37-2,73, en dosis de 9 mg; RR: 2,25; IC 95%: 1,35-3,76, en dosis de 15 mg) y de mejoría clínica (RR: 1,46; IC 95%: 1,03-2,07, en dosis de 9 mg; RR: 2,34; IC 95%: 0,83-6,63, en dosis de 15 mg), sin incrementar la proporción de pacientes que abandonaron la terapia (RR: 1,14; IC 95%: 0,46-2,79, en dosis de 9 mg; RR: 1,55; IC 95%: 0,45-5,34, en dosis de 15 mg).
Un segundo análisis de esta revisión comparó la efectividad y la seguridad de la administración de budesonida frente a cualquier otra intervención farmacológica para inducir la remisión en pacientes con EC. Cuando se comparó frente a mesalazina, el uso de budesonida en dosis de 9 mg incrementó el número de pacientes que presentaron remisión a las 12 semanas (RR: 1,59; IC 95%: 1,17-2,15; 1 estudio, 182 participantes) y 16 semanas de seguimiento (RR: 1,79; IC 95%: 1,28-2,50; 1 estudio, 182 participantes), sin incrementar la frecuencia de mejoría clínica (RR: 1,18; IC 95%: 0,99-1,42; 2 estudios, 489 pacientes) o de abandono de la terapia (RR: 0,43; IC 95%: 0,18-1,03; 2 estudios, 489 pacientes). Por otra parte, cuando el grupo control recibió esteroides tradicionales, los pacientes asignados al brazo de budesonida en 9 mg experimentaron una menor frecuencia de remisión a mediano (RR: 0,85; IC 95%: 0,75-0,97; para 8 semanas), pero no a largo plazo (RR: 1,02; IC 95%: 0,81-1,30; para 12 semanas). Finalmente, los pacientes que recibieron budesonida reportaron una menor proporción de eventos adversos (RR: 0,64; IC 95%: 0,54-0,76) sin que esto se viera reflejado en una mayor o menor frecuencia de abandono de la terapia (RR: 0,57; IC 95%: 0,18-1,84) 78.
Calidad de la evidencia: baja
Corticoides orales o intravenosos para inducir la remisión en pacientes con EC activa
Una revisión sistemática de la literatura 79 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad y la seguridad del uso de los corticoides orales o intravenosos para inducir la remisión en pacientes con EC. Para este estudio, el resultado evaluado fue la frecuencia de pacientes que lograron la remisión (definida como CDAI <150 puntos) y la proporción de pacientes que abandonaron la terapia por eventos adversos serios. Dos estudios evaluaron el efecto de esta intervención en comparación frente al placebo, para un total de 267 participantes. Basados en esta revisión, se pudo documentar que los pacientes asignados a recibir corticoides experimentaron una mayor frecuencia de remisión (RR: 1,99; IC 95%: 1,51-2,64), sin incrementar la proporción de pacientes que abandonaron la terapia (RR: 4,57; IC 95%: 0,75-27,83). Por otra parte, un segundo análisis de esta revisión comparó la administración de esteroides frente a 5-aminosalicilatos. Comparados frente a esta intervención, los corticoides también se asociaron a una mayor frecuencia de remisión (RR: 1,65; IC 95%: 1,33-2,03; 2 estudios, 332 participantes) sin que esto se viera reflejado en una mayor frecuencia de abandono (RR: 1,18; IC 95%: 0,61-2,29; 6 ensayos, 478 pacientes) 79.
Calidad de la evidencia: baja
Seguridad y efectividad del uso de mesalazina, sulfasalazina, corticoesteroides y budesonida para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa. Resultados de un metaanálisis en red
Una revisión sistemática con metaanálisis en red 80 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad y la seguridad de diferentes estrategias para inducir la remisión en los pacientes con EC. Los participantes incluidos se caracterizaron por tener enfermedad activa (puntaje CDAI entre 150 y 400) localizada en íleon, colon, ciego o recto. Se excluyeron estudios que permitieron la administración de terapia combinada o participantes con enfermedad posquirúrgica. Las intervenciones evaluadas fueron la administración de mesalazina, sulfasalazina, corticoesteroides o budesonida y los desenlaces reportados fueron inducción de la remisión (CDAI menor o igual a 150 o definido por el autor) y el retiro de la terapia debido a eventos adversos (evaluado de acuerdo con el criterio clínico).
La revisión recuperó 24 ensayos clínicos aleatorios. Cuando se comparó frente al placebo la administración de corticosteroides (OR: 3,86; IC 95%: 2,51-6,06), budesonida (OR: 3,18; IC 95%: 2,11-4,30; mayores de 6 mg/d) o de mesalazina (OR: 2,11; IC 95%: 1,39-3,31; mayores de 2,4 g/d) en altas dosis, fueron significativamente superiores al placebo cuando se trató de inducir la remisión. Sin embargo, la terapia con sulfasalazina no demostró un claro beneficio cuando se confrontó frente al placebo (OR: 1,56; IC 95%: 0,83-2,88). Por su parte, cuando se trató de establecer qué intervención podría constituir la mejor opción terapéutica, los corticoides ocuparon el primer lugar, seguidos por budesonida en dosis >6 mg/d, mesalazina en dosis >2,4 g/d y, finalmente, con una probabilidad similar, budesonida en dosis bajas y sulfasalazina 80.
Los esteroides y las altas dosis de budesonida fueron significativamente superiores al uso de mesalazina, sulfasalazina o budesonida en dosis bajas. Los corticosteroides fueron superiores al uso de dosis altas de mesalazina (OR: 1,83; IC 95%: 1,16-2,88), pero con una efectividad similar cuando se comparó frente a la terapia con dosis altas de budesonida (OR: 1,21; IC 95%: 0,84-1,76). Finalmente, cuando se trató de abandono de la terapia, todas las intervenciones mostraron una frecuencia similar al placebo: mesalazina, baja (OR: 1,74; IC 95%: 0,33-8,99) y en dosis altas (OR: 1,07; IC 95%: 0,36-3,43), sulfasalazina (OR: 0,79;IC 95%: 0,01-14,36), budesonida en dosis bajas (OR: 0,35; IC 95%: 0,03-2,45) y en dosis altas (OR: 0,94; IC 95%: 0,36-2,81) y, finalmente, corticosteroides (OR: 2,19; IC 95%: 0,59-8,70). No obstante, los corticosteroides tuvieron un 93% y un 90% más de probabilidad de retiro por eventos adversos cuando se compararon frente a la terapia con budesonida o con mesalazina en dosis altas, respectivamente 80.
Calidad de la evidencia: muy baja
Terapia con células madre
Una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis de proporciones 81 (puntaje AMSTAR 10/11) evaluó la eficacia y la seguridad de la terapia con células madre en pacientes con EC activa. Como intervenciones, los autores consideraron el uso de células madre mesenquimales provenientes de médula ósea, tejido adiposo o hematopoyéticas; como desenlaces, estimaron la eficacia clínica, definida como la respuesta o remisión clínica, la frecuencia de eventos adversos, la remisión endoscópica y la recurrencia clínica. La revisión recuperó 20 estudios prospectivos experimentales, con un total de 563 pacientes. La frecuencia global de respuesta clínica fue del 56% (IC 95%: 33%-76%), la de remisión endoscópica fue del 15% (IC 95%: 0%-50%) y la de recurrencia fue del 16% (IC 95%: 4%-34%). La frecuencia global de eventos adversos fue del 12% (IC 95%: 0,06-0,23).
Cuando se realizó el análisis de subgrupos de acuerdo con la forma de administración, los pacientes que recibieron terapia sistémica tuvieron una frecuencia de respuesta del 66% (IC 95%: 39%-86%) y una remisión clínica del 46% (IC 95%: 25%-69%) 81.
Calidad de la evidencia: muy baja
De la evidencia a la recomendación
El panel expresó la importancia de que este grupo de recomendaciones actualiza los lineamientos de agencias internacionales. De forma general, los medicamentos metotrexato, sulfasalazina y azatioprina no son recomendados para inducir la remisión. Los tiempos de uso de esteroides son reportados como buena práctica con el fin de darles un manejo adecuado, minimizando los efectos secundarios.
PREGUNTA 3. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES NO BIOLÓGICAS MÁS SEGURAS Y EFECTIVAS PARA MANTENER EN REMISIÓN A LOS PACIENTES MAYORES DE 16 AÑOS CON ENFERMEDAD DE CROHN?
Resumen de la evidencia: generalidades
5-aminosalicilatos para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Una revisión sistemática de la literatura 82 (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso de 5-aminosalicilatos para mantener en remisión a los pacientes con EC. Para esta revisión, los desenlaces evaluados fueron la recurrencia clínica o endoscópica a los 12 o 24 meses de seguimiento (definida como CDAI >150 o el incremento en más de 60 puntos o HBI >4) y la proporción de pacientes que experimentaron eventos adversos serios o que suspendieron la terapia a causa de este.
La revisión recuperó 11 ensayos clínicos aleatorios para un total de 2014 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, el uso de 5-aminosalicilatos no se asoció a una menor recurrencia clínica o endoscópica a mediano (RR: 0,98; IC 95%: 0,91-1,07; para los 12 meses) o a largo plazo (RR: 0,99; IC 95%: 0,80-1,23; para los 24 meses), al igual que tampoco incrementó la frecuencia de eventos adversos serios (RR: 1,43; IC 95%: 0,24-8,44) o de suspensión de la terapia (RR: 1,11; IC 95%: 0,88-1,38) 82.
Calidad de la evidencia: baja
Azatioprina o 6-mercaptopurina para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Una revisión sistemática de la literatura 83 (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso de azatioprina o 6-mercaptopurina para mantener en remisión a los pacientes con EC. En esta ocasión, los desenlaces evaluados fueron la proporción de pacientes que permanecieron en remisión (evaluado con CDAI <150), la disminución en la dosis de esteroides y la frecuencia de eventos adversos serios o de pacientes que abandonaron la terapia.
La revisión recuperó ocho ensayos clínicos controlados que compararon el uso de esta intervención frente al placebo y que reclutó 532 participantes. Con base en la evidencia recuperada, se pudo establecer que el uso de azatioprina o 6-mercaptopurina incrementó la proporción de pacientes que continuaron en período de remisión (RR: 1,25; IC 95%: 1,11-1,42) a expensas de una mayor frecuencia de eventos adversos serios (RR: 2,45; IC 95%: 1,22-4.90) o de abandono de la terapia (RR: 3,12; IC 95%: 1,59-6,09), sin modificar la proporción de pacientes en los que fue factible reducir la dosis de esteroide (RR: 1,59; IC 95%: 0,97-2,61) 83.
Un segundo análisis realizado al interior de esta revisión comparó en esta ocasión la administración de azatioprina o 6-mercaptopurina frente a la terapia con mesalazina o sul-fasalazina. Cuando se comparó frente al uso de 5-aminosalicilatos, la terapia con azatioprina o 6-mercaptopurina no se asoció a una mayor o menor frecuencia de pacientes que permanecieron en remisión (RR: 1,09; IC 95%: 0,88-1,34) o que experimentaron abandono de la terapia (RR: 1,86; IC 95%: 0,87-3,97), pero sí con una mayor incidencia de eventos adversos serios (RR: 9,37; IC 95%: 1,84-47,72). Finalmente, el último estudio recuperado comparó la terapia combinada con azatioprina más infliximab frente a la monoterapia con este medicamento biológico. El uso de terapia combinada no fue superior a la hora de incrementar la proporción de pacientes que continuaron en remisión (RR: 1,02; IC 95%: 0,74-1,40). No obstante, tampoco aumentó la frecuencia de eventos adversos serios (RR: 2,42; IC 95%: 0,10-56,46) o de abandono de la terapia (RR: 2,42; IC 95%: 0,10-56,46) 83.
Calidad de la evidencia: muy baja
Budesonida para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Una revisión sistemática de la literatura 84 (puntaje AMSTAR 10/11) evaluó la seguridad y la efectividad de la administración de budesonida para mantener en remisión a los pacientes con EC. Para este estudio, los desenlaces evaluados fueron la proporción de pacientes que continuaron en remisión (evaluado con CDAI <150), el cambio en el puntaje CDAI con respecto a la línea de base, los días transcurridos al primer episodio de recaída y, finalmente, la frecuencia de pacientes que abandonaron la terapia como consecuencia de un evento adverso.
La revisión recuperó cinco ensayos clínicos aleatorizados que compararon el uso de esta intervención frente al placebo y que reclutaron 420 pacientes. Con base en la evidencia recuperada, se pudo establecer que el uso de budesonida en dosis de 6 mg/d no incrementó la frecuencia de pacientes en remisión a mediano o a largo plazo (RR: 1,15; IC 95%: 0,95-1,39; y RR: 1,13; IC 95%: 0,94-1,35; para los 6 y 12 meses, respectivamente), aunque sí disminuyó la actividad de la enfermedad a mediano y largo plazo (DM puntaje CDAI a los 6 meses: -24,30; IC 95%: -2,29 a -46,31; y puntaje CDAI a los 12 meses: -23,49; IC 95%: -0,32 a -46,65) y prolongó el tiempo al primer episodio de recaída (DM: 59,93 días; IC 95%; 19,02-100,84 días), sin incrementar la frecuencia de abandono de la terapia (RR: 1,08; IC 95%; 0,60-1,95) 84.
Cuando se realizó el análisis de subgrupos acorde con la dosis de budesonida, se observó que el aumento en la posología (6 versus 9 mg) no incrementó la frecuencia de pacientes en el período de remisión (RR: 1,07; IC 95%: 0,91-1,26) ni modificó los índices de actividad de la enfermedad (DM puntaje CDAI: -18; IC 95%: -41,06-5,06), pero tampoco incrementó la frecuencia de pacientes que abandonaron la terapia (RR: 0,31; IC 95%: 0,03-2,94). Finalmente, cuando se comparó la terapia con budesonida frente al uso de prednisolona 40 mg/d, no se encontraron diferencias entre los grupos en términos de la tasa de remisión a 6 (RR: 0,79; IC 95%: 0,56-1,12) o a 12 meses (RR: 0,79; IC 95%: 0,55-1,13) o en la frecuencia de eventos adversos (RR: 8,62; IC 95%: 0,48-155,52) 84.
Calidad de la evidencia: muy baja
Metotrexato para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Una revisión sistemática con metaanálisis 85 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad de la terapia con metotrexato para mantener en remisión a los pacientes con EC. Para esta revisión, el desenlace analizado fue la proporción de pacientes que continuaron en remisión con un rango de seguimiento de 30 a 76 semanas (remisión definida como CDAI <150). Siete ensayos clínicos controlados con un total de 306 participantes compararon la administración de esta terapia frente al uso de cualquier otra intervención. Cuando se comparó frente al placebo, la administración de metotrexato incrementó la tasa de pacientes que permanecieron en remisión (RR: 1,57; IC 95%: 1,102,23), sin que estos hallazgos fueran consistentes cuando se comparó frente al uso de 6-mercaptopurina (RR: 1,36; IC 95%: 0,92-2,00), 5-aminosalicilatos (RR: 2,62; IC 95%: 0,23-29,79) o a la terapia combinada con infliximab (RR: 1,02; IC 95%: 0,76-1,38) 85.
Calidad de la evidencia: muy baja
Nutrición elemental para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Una revisión sistemática de la literatura 86 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la efectividad de la nutrición elemental para mantener en remisión a los pacientes con EC. Para este estudio, los desenlaces evaluados fueron mantenimiento de la remisión (puntaje CDAI <150 solo o Rutgeerts <2), recaída (puntaje CDAI >200 o que se incrementa en 100 puntos, o puntaje IOIBD >2 o incremento en la dosis de esteroides), necesidad de intervención quirúrgica, retiro de esteroides y calidad de vida (evaluada con la escala Inflammatory Bowel Disease Questionnaire [IBDQ]).
La revisión recuperó dos ensayos clínicos controlados para un total de 116 participantes. Cuando se comparó frente a la no intervención, la nutrición elemental no modificó la proporción de pacientes que continuaron en remisión a corto (RR: 1,21; IC 95%: 0,92-1,58; a 6 meses), mediano (RR: 1,37; IC 95%: 0,86-2,17; a 12 meses) o largo plazo (RR: 2,06; IC 95%: 1,00-4,43; a 24 meses) o que requirieron intervención quirúrgica (RR: 1,03; IC 95%: 0,06-15,79). No obstante, el uso de esta intervención sí redujo la frecuencia de episodios de recaída durante el primer y segundo año (RR: 0,57; IC 95%: 0,38-0,84) e incrementó los índices de calidad de vida durante el primer año de seguimiento (DM, puntaje 4,9 en la escala IBDQ; IC 95%: 6,3-16,1) 86.
Por otra parte, otro de los estudios recuperados en esta revisión comparó la efectividad del uso de la nutrición elemental frente a la terapia con 6-mercaptopurina. No se encontraron diferencias entre los grupos en términos de mantenimiento de la remisión a corto (RR: 1,05; IC 95%: 0,83-1,33; a 6 meses), mediano (RR: 0,93; IC 95%: 0,64-1,35; a 12 meses) o largo plazo (RR: 0,77; IC 95%: 0,46-1,27), la frecuencia de episodios de recaída (RR: 1,61; IC 95%: 0,73-3,53) o los requerimientos de intervención quirúrgica (RR: 0,93; IC 95%: 0,06-14,32). Finalmente, tampoco se encontró diferencia en la frecuencia de pacientes que toleraron el desmonte de esteroides cuando se comparó la administración de dieta elemental frente a la nutrición polimérica (RR: 0,98; IC 95%: 0,44-2,19) 86.
Una revisión de Cochrane más reciente, que comparó nutrición enteral con corticoides en población adulta, demostró diferencia significativa a favor de los corticoides en cuanto a las tasas de remisión en EC (45% vs. 73%) (RR: 0,65; IC 95%: 0,52-0,82), con calidad de evidencia muy baja 87.
Calidad de la evidencia: muy baja
Probióticos para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Una revisión sistemática de la literatura 88 (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la efectividad y la seguridad del uso de probióticos para mantener en remisión a los pacientes con EC. Para esta revisión, los resultados analizados fueron la frecuencia de recaídas a 12 meses (CDAI >220 o 150-220 con un incremento de >70 sobre el valor basal) y la incidencia de eventos adversos derivados de la intervención. Se incluyeron cuatro ensayos clínicos aleatorios con un total de 233 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, la administración de probióticos no redujo la frecuencia de episodios de recaída (RR: 1,03; IC 95%: 0,701,51), pero tampoco incrementó la frecuencia de eventos adversos (RR: 1,05; IC 95%: 0,80-1,37) 88.
Calidad de la evidencia: baja
Corticoides para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Una revisión sistemática de la literatura 89 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad del uso de corticoides para mantener en remisión a los pacientes con EC. Para esta revisión, el desenlace reportado fue la frecuencia de recaída a los 6, 12 y 24 meses (CDAI >150 acompañado de síntomas sugestivos). Se incluyeron tres ensayos clínicos aleatorios con un total de 303 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, la administración de corticoides no redujo la frecuencia de episodios de recaída a corto (RR: 0,71; IC 95%: 0,38-1,31), mediano (RR: 0,82; IC 95%: 0,47-1,44) o a largo plazo (RR: 0,72; IC 95%: 0,39-1,35) 89.
Calidad de la evidencia: muy baja
PREGUNTA 4. ¿CUÁL ES LA SEGURIDAD Y LA EFECTIVIDAD DEL USO DE MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES MAYORES DE 16 AÑOS CON ENFERMEDAD DE CROHN MODERADA A GRAVE?
Resumen de la evidencia: generalidades
Anti-FNT (infliximab, adalimumab o certolizumab pegol) o antiintegrinas (natalizumab o vedolizumab) o anti-IL-12/23 (ustekinumab) comparados con placebo para inducir o mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn luminal moderada o grave
Una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis en red 91 (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la eficacia del uso de medicamentos Anti-FNT (infliximab, adalimumab o certolizumab pegol) o antiintegrinas (natalizumab o vedolizumab) o antiinterleucina 12/23 (anti-IL-12/23; ustekinumab) comparado con el uso de placebo para inducir o mantener en remisión a los pacientes con EC luminal moderada o grave de localización en colon, íleon o ileocólica. Todos los estudios incluidos permitieron el uso concomitante de inmunomoduladores, corticoesteroides y/o 5-aminosalicilatos. Los desenlaces evaluados fueron la inducción de la remisión clínica (CDAI <150 o disminución en el puntaje CDAI en más de 100 o 70 puntos) y el mantenimiento de la remisión (CDAI <150 o una disminución en el puntaje CDAI en más de 100 o 70 puntos con respecto a la línea de base).
La revisión recuperó 11 ensayos clínicos aleatorizados, para un total de 2530 pacientes. Al comparar el uso de los medicamentos biológicos versus placebo, una mayor proporción de pacientes alcanzó la remisión clínica (RR: 1,44; IC 95%: 1,19-1,75) y se mantuvieron en remisión (RR: 2,06; IC 95%: 1,73-2,45). Cuando se realizó el análisis de subgrupos y el desenlace de interés fue la inducción de la remisión, se observó que el uso de anti-FNT incrementó la proporción de pacientes que lograron este desenlace (OR: 1,63; IC 95%: 1,24-2,14), hallazgos que no fueron estadísticamente significativos cuando se trató de la familia antiintegrinas (OR: 1,20; IC 95%: 0,97-1,49) o inhibidor de IL-12/23 ustekinumab (OR: 0,79; IC 95%: 0,44-1,39). Cuando se realizó el análisis en red se documentó que infliximab (RR: 6,11; IC 95%: 2,49-18,29) y adalimumab (RR: 2,98; IC 95%; 1,12-8,18) fueron superiores al placebo en términos de inducción de la remisión, hallazgo que no fue documentado para certolizumab pegol (RR: 1,48; IC 95%: 0,76-2,93), natalizumab (RR: 1,3ó; IC 95%: 0,69-2,86), vedolizumab (RR: 1,40; IC 95%: 0,63-3,28) o ustekinumab (RR: 0,61; IC 95%: 0,15-2,49). El infliximab tuvo el 86% de probabilidad de ser la mejor alternativa seguido por adalimumab, con una probabilidad del 16% 91.
Por su parte, el análisis de subgrupos para el desenlace de mantenimiento de la remisión documentó que, cuando se trató de medicamentos anti-FNT (OR: 2,18; IC 95%: 1,65-2,88) o de anti-IL-12/23 ustekinumab (OR: 2,09; IC 95%: 1,49-2,92), una mayor proporción de pacientes continuaron en este estadio clínico. Estos hallazgos no fueron observados cuando se trató de antiintegrinas (OR: 1,52; IC 95%: 0,96-2,42). Cuando se realizó el análisis en red, se documentó que adalimumab (RR: 5,16; IC 95%: 1,7818,00) fue superior al placebo, en tanto que infliximab (RR: 3,31; IC 95%: 0,98-14,01), certolizumab pegol (RR: 2,26; IC 95%: 0,38-13,57), natalizumab (RR: 4,26; IC 95%: 0,71-25,49), vedolizumab (RR: 2,20; IC 95%: 0,3713,54) y ustekinumab (RR: 0,91; IC 95%: 0,31-12,31) no lo fueron. El adalimumab tuvo una probabilidad del 48% de ser la mejor alternativa terapéutica, seguido por natalizumab, con un 29%, e infliximab, con un 11% 91.
Calidad de la evidencia: muy baja
Una revisión sistemática reciente comparó la eficacia y la seguridad de biológicos (infliximab, adalimumab, certolizumab, vedolizumab y ustekinumab) como terapia de primera línea ("naive") y segunda línea (exposición previa a anti-FNT) en pacientes con EC moderada a grave. Se incluyeron 8 estudios (ensayos clínicos aleatorizados; RCT) con biológicos como agentes de primera línea, ó estudios con biológicos como agentes de segunda línea y 9 estudios con biológicos como terapia de mantenimiento. No se encontraron estudios comparativos cabeza a cabeza. Los autores determinaron la superficie bajo la clasificación acumulativa (SUCRA), que representa el porcentaje de eficacia o seguridad alcanzado por un agente comparado con un agente imaginario que siempre es el mejor sin incertidumbre (es decir, SUCRA = 100%). Los autores concluyeron que infliximab (SUCRA, 0,93) y adalimumab (SUCRA, 0,75) tuvieron la más alta calificación para la inducción de la remisión clínica en EC (calidad de la evidencia moderada). En pacientes con previa exposición a anti-FNT (segunda línea), adalimumab (SUCRA, 0,91) y ustekinumab (SUCRA, 0,71) lograron la mayor calificación para la inducción de la remisión (calidad de la evidencia baja). Para el mantenimiento de la remisión, adalimumab (SUCRA, 0,97) e infliximab (SUCRA, 0,68) tuvieron la mejor puntuación. Ustekinumab tuvo el más bajo riesgo para eventos adversos (SUCRA, 0,72) e infección (SUCRA, 0,71) 92.
Efectividad del uso de un segundo anti-FNT en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y falla o intolerancia a un primer biológico
Una revisión sistemática de la literatura 93 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad del uso de un segundo anti-FNT en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y falla primaria o secundaria a un anti-FNT o intolerancia a un biológico. Los pacientes incluidos se caracterizaron por tener enfermedad luminal o fistulizante con CDAI de 220 a 450 puntos o HBI >7 o "con enfermedad moderada a grave" o con enfermedad "dependiente de esteroides" o con "fallo a inmunomoduladores". De los estudios, 32 evaluaron el cambio de infliximab a adalimumab, 4 evaluaron el cambio de infliximab a certolizumab y 1 evaluó el cambio de adalimumab a infliximab.
Los desenlaces evaluados fueron las tasas globales de remisión o respuesta a falla primaria de infliximab a adalimumab, de infliximab a adalimumab o certolizumab pegol y, finalmente, la tasa global de remisión o respuesta secundaria en caso de intolerancia a infliximab. Basados en este metaanálisis, se pudo establecer que el porcentaje de remisión a corto, mediano y largo plazo fue del 18%, 30% y 28%, respectivamente. Cuando se trató de la respuesta, las fracciones alcanzadas correspondieron al 35%, 67% y 42% para los mismos períodos de observación en los pacientes que presentaron falla primaria a infliximab y en quienes se realizó el cambio a adalimumab 93.
Ahora bien, cuando se trató de la falla primaria a infliximab con la administración posterior a adalimumab o certolizumab, se observó una tasa de remisión del 41%, 38% y 60% a corto, mediano y largo plazo y de respuesta del 66% y 42% a mediano y largo plazo. Finalmente, la frecuencia de remisión fue del 50%, 60% y 83% y de respuesta del 70% y 77% a corto, mediano y largo plazo, cuando se trató del cambio de infliximab a adalimumab por intolerancia. Este metaanálisis no reportó la frecuencia de eventos adversos 93.
Calidad de la evidencia: muy baja
Anti-FNT (infliximab o adalimumab) comparado con placebo en pacientes con enfermedad de Crohn fistulizante
Una revisión sistemática de la literatura 94 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la eficacia del uso de medicamentos anti-FNT (infliximab o adalimumab) para el tratamiento de los pacientes con EC y fístula perianal o ente-rocutánea o enteroenteral. Los participantes recibieron 5 mg/kg de infliximab o 40 mg a 80 mg de adalimumab, y los desenlaces evaluados fueron el cierre completo o parcial de la fístula. La revisión recuperó cuatro ensayos clínicos alea-torizados, para un total de 288 pacientes; cuando se comparó frente al placebo, los pacientes asignados al brazo de anti-FNT experimentaron una mayor frecuencia de cierre completo de la fístula (RR; 2,40; IC 95%: 1,36-4,22), pero no de cierre parcial (RR: 1,27; IC 95%: 0,51-3,14) 94.
Calidad de la evidencia: muy baja
Anti-IL-12/23p40 comparado con placebo para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave
Una revisión sistemática de la literatura 95 (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso de anti-IL-12/23p40 comparado frente al placebo para inducir la remisión en pacientes con EC. Los pacientes asignados al manejo con ustekinumab o briakinumab presentaban EC moderada a grave y fallo previo a anti-FNT o corticosteroides o inmunosupresores. Los desenlaces evaluados fueron la falla para inducir la remisión clínica (puntaje CDAI <150) o respuesta clínica (reducción en el puntaje CDAI >100) y la frecuencia de eventos adversos serios o de retiro debido a eventos adversos serios.
La revisión recuperó cuatro ensayos clínicos aleatorizados, para un total de 2023 participantes. Al comparar el uso de briakinumab frente al placebo, se observó que el uso de esta intervención no se asoció a una menor frecuencia de falla para alcanzar la remisión (RR: 0,92; IC 95%: 0,83-1,03). No obstante, cuando se trató de la proporción de pacientes que no lograron la respuesta clínica, el uso de briakinumab se asoció a una menor frecuencia para este desenlace (RR: 0,82; IC 95%: 0,67-0,99). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia de eventos adversos serios (RR: 0,64; IC 95%: 0,26-1,56) o de retiro por eventos adversos (RR: 0,47; IC 95%: 0,15-1,53) 95.
Ahora bien, cuando se trató de ustekinumab, se observó que los pacientes asignados a esta intervención tuvieron una menor frecuencia de falla en alcanzar la remisión clínica (RR: 0,91; IC 95%: 0,86-0,95) o de no lograr la respuesta clínica (RR: 0,73; IC 95%: 0,66-0,81) cuando se comparó frente al placebo. De otra parte, también se observó que los grupos no fueron diferentes en relación con la presencia de eventos adversos serios (RR: 0,83; IC 95%: 0,58-1,20) o de retiro debido a eventos adversos (RR: 0,44; IC 95%: 0,18-1,05) 95.
Calidad de la evidencia: muy baja
Una reciente revisión sistemática de Cochrane evaluó la eficacia y la seguridad de los anticuerpos anti-IL-12/23p40 para el mantenimiento de la remisión en la EC. Tres ensayos controlados aleatorizados (646 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Dos ensayos evaluaron la eficacia de ustekinumab (542 participantes). Se evaluaron todos los estudios incluidos como de riesgo de sesgo bajo. Un estudio (n = 145) comparó ustekinumab subcutáneo (90 mg) administrado a las 8 y 16 semanas con placebo. El 58% (42/72) de los participantes del grupo ustekinumab no lograron mantener la remisión clínica a las 22 semanas en comparación con el 73% (53/73) de los participantes del grupo placebo (RR: 0,80; IC 95%: 0,63-1,02; evidencia de certeza moderada). Un segundo estudio (n = 388) comparó ustekinumab subcutáneo (90 mg) administrado cada 8 o 12 semanas con placebo durante 44 semanas. El 49% (126/257) de los participantes del grupo ustekinumab no logró mantener la remisión clínica a las 44 semanas en comparación con el 64% (84/131) de los participantes del grupo placebo (RR: 0,76; IC 95%: 0,64-0,91; evidencia de certeza moderada). La evidencia de certeza moderada indica que es probable que el uso de ustekinumab sea efectivo para el mantenimiento de la remisión clínica y la respuesta en pacientes con EC de moderada a grave en remisión, sin un mayor riesgo de eventos adversos (evidencia de certeza alta) o eventos adversos graves (evidencia de certeza moderada) en comparación con el placebo 96.
Seguridad de la terapia biológica en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal moderada a grave
Una revisión sistemática de la literatura 97 (puntaje AMSTAR 10/11) evaluó el riesgo de desarrollar patología infecciosa o neoplásica en pacientes con EC que recibían terapia biológica con adalimumab, certolizumab pegol, golimumab, infliximab, natalizumab o vedolizumab. Para este estudio, los desenlaces reportados fueron la frecuencia de infecciones serias (que requieren hospitalización, uso de antibióticos intravenosos o que terminan en muerte), oportunistas (presencia de Mycobacterium tuberculosis, infección por Nocardia, citomegalovirus o Epstein-Barr, infección oral o esofágica por cándida, infección por vari-cela-zóster o herpes zóster, infección por Pneumocystis jiro-vecii o Histoplasma capsulatum o neumonía por Legionella, o infección por herpes simple o cualquier otra infección considerada oportunista) o de cualquier tipo, al igual que el desarrollo de tuberculosis (diagnóstico confirmado, reactivación, miliaria o cavitaria pulmonar o de cualquier otro órgano) o malignidad.
Se incluyeron 47 estudios observacionales, para un total de 14.440 participantes. A partir de esta revisión. se pudo documentar que el uso de medicamentos biológicos incrementó la frecuencia de infecciones oportunistas (OR: 1,90; IC 95%: 1,21-3,01) y de cualquier otro tipo de infección (OR: 1,19; IC 95%: 1,10-1,29), pero no la de infecciones serias (OR: 0,89; IC 95%: 0,71-1,12), tuberculosis (OR: 2,04; IC 95%: 0,71-5,89) o de malignidad (OR: 0,90; IC 95%: 0,54-1,50). Cuando se realizó el análisis de subgrupos acorde con el tipo de medicamento, no se observaron diferencias entre anti-FNT y antiintegrinas en cuanto a la tasa de infecciones serias (anti-FNT: OR: 0,90; IC 95%: 0,ó9-1,17; vs. antiintegrina: OR: 0,87; IC 95%: 0,54-1,39; valor de p para diferencia de subgrupos de 0,89), infecciones oportunistas (anti-FNT: OR: 1,89; IC 95%: 1,15-3,12; vs. antiintegrina: OR: 1,99; IC 95%: 0,64-6,18; valor de p para diferencia de subgrupos = 0,94) o para cualquier otro tipo de infección (anti-FNT: OR: 1,21; IC 95%: 1,10-1,33; vs. antiintegrina: OR: 1,14; IC 95%: 0,99-1,32; valor de p para diferencia de subgrupos = 0,49) 97.
Calidad de la evidencia: muy baja
Una revisión sistemática evaluó el riesgo de infecciones con biológicos y terapia inmunosupresora en enfermedad inflamatoria intestinal en general, en 15 estudios observacionales. Comparados con monoterapia con anti-FNT, el riesgo de infección se incrementa con la combinación con inmunosupresores (RR: 1,19; IC 95%: 1,03-1,37) con esteroides (RR: 1,64; IC 95%: 1,33-2,03) y con la combinación de los tres medicamentos (RR: 1,35; IC 95%: 1,04-1,77). Por el contrario, el riesgo de un agente inmunosupresor fue menor comparado con anti-FNT (RR: 0,61; IC 95%: 0,440,84) o con la combinación anti-FNT con un inmunosupresor (RR: 0,56; IC 95%: 0,39-0,81) 98.
Seguridad y efectividad del uso de CT-P13 (biosimilar infliximab) en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave
Una revisión sistemática con metaanálisis 99 (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso del biosimilar CT-P13 en pacientes con EC localizada en íleon terminal, colon, íleon y colon, o en el tracto gastrointestinal superior. Ninguno de los estudios incluidos realizó una comparación cabeza a cabeza entre el biosimilar y el anti-FNT infliximab, y para la totalidad de ellos, los pacientes fueron tratados en primera instancia con infliximab para luego recibir el biosimilar.
Para esta revisión, los desenlaces evaluados fueron la tasa de respuesta clínica (evaluada con disminución en el puntaje de la escala CDAI >25% o >70 con respecto al puntaje inicial o, en caso de ser fistulizante, >50% de disminución en el número o en el tamaño de las fístulas), la tasa de remisión (evaluada con CDAI <150 o, en caso de enfermedad fistulizante, cierre completo de la fístula o HBI <5 y fístulas no activas) y, finalmente, la frecuencia de eventos adversos (evaluada con las reacciones a la infusión, la tuberculosis latente o el desarrollo de infecciones) 99.
La revisión recuperó siete estudios observacionales tipo cohorte, para un total de 225 pacientes. Cuando el desenlace evaluado fue la tasa de respuesta clínica, la proporción de pacientes que continuaron en remisión a corto plazo (seguimiento de 8 a 14 semanas) fue del 79% (IC 95%: 65%-88%) para enfermedad no fistulizante y del 67% (IC 95%: 27%-92%) para fistulizante. Cuando el desenlace fue evaluado a mediano plazo (seguimiento de 24 a 30 semanas), se observó una respuesta del 77% (IC 95%: 63%-86%) para no fistulizante y del 67% (IC 95%: 27%-92%) para enfermedad fistulizante. Finalmente, cuando este desenlace fue valorado a largo plazo (seguimiento a 48 a 63 semanas), la tasa de respuesta fue del 75% (IC 95%: 44%-92%). No se recuperó información para enfermedad fistulizante 99.
Por otra parte, con respecto a la tasa de remisión a corto plazo (seguimiento de 8 a 14 semanas), esta fue del 66% (IC 95%: 53%-77%) para no fistulizante y del 33% (IC 95%: 8%-73%) para enfermedad fistulizante. Cuando este desenlace fue analizado a mediano plazo (seguimiento de 24 a 30 semanas), se observó una proporción del 60% (IC 95%: 49%-70%) para no fistulizante y del 50% (IC 95%: 17%-83%) para fistulizante. No se recuperó información para el seguimiento a largo plazo. Cuando se trató de los eventos adversos, se observó una tasa global del 10% (IC 95%: 2%-31%) 99.
Calidad de la evidencia: muy baja
Seguridad y efectividad de diferentes estrategias para inducir y mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn. Resultados de un metaanálisis en red
Una revisión sistemática con metaanálisis en red 100 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la efectividad y la seguridad de diferentes estrategias para inducir y mantener en remisión a los pacientes con EC. Los pacientes incluidos se caracterizaron por tener enfermedad activa (puntaje CDAI entre 150 y 450 o HBI >7) o refractaria o dependiente a esteroide, o bien, refractaria a azatioprina.
Las intervenciones evaluadas fueron la administración de azatioprina/6-mercaptopurina, metotrexato, infliximab, adalimumab, certolizumab y vedolizumab como monoterapia o como parte de la terapia combinada. No se incluyó al natalizumab, en consideración a que los estudios disponibles reclutaron pacientes con fallo a anti-FNT. Los desenlaces evaluados fueron inducción de la remisión (CDAI menor o igual a 150 o definido por el autor), mantenimiento de la remisión (CDAI menor o igual a 150 o definido por el autor) y el retiro de la terapia debido a eventos adversos (evaluado de acuerdo con el criterio clínico) 100.
La revisión recuperó 24 ensayos clínicos aleatorios para un total de 4694 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, el uso de azatioprina/6-mercaptopurina o de metotrexato no incrementó la probabilidad de inducir remisión (OR: 1,2; IC 95%: 0,76-2,1; y OR: 1,5; IC 95%: 0,72-3,2; respectivamente) en los pacientes con EC. Por otra parte, la administración de infliximab en monoterapia (OR: 2,8; IC 95%: 1,4 -7,2), infliximab más azatioprina (OR: 4,3; IC 95%: 2,0-9,8), adalimumab en monoterapia (OR: 2,9; IC 95%: 1,6-5,5) y vedolizumab en monoterapia (OR: 2,0; IC 95%: 1,2-3,3) incrementó la proporción de pacientes en los cuales se alcanzó la remisión clínica. Estas intervenciones tuvieron más de un 99% de probabilidad de ser superiores al placebo 100.
Cuando el desenlace de interés fue el mantenimiento de la remisión, todas las intervenciones evaluadas demostraron ser superiores al placebo: azatioprina/6-mercaptopurina (OR: 1,7; IC 95%: 1,3-2,6), metotrexato en monoterapia (OR: 2,4; IC 95%: 1,1-4,8), infliximab en monoterapia (OR: 2,8; IC 95%: 1,8-4,5), certolizumab en monoterapia (OR: 2,0; IC 95%: 1,4-3,0), infliximab más azatioprina (OR: 5,2; IC 95%: 2,8-11,0), adalimumab en monoterapia (OR: 5,1; IC 95%: 3,3-8,1) y vedolizumab en monoterapia (OR: 2,2; IC 95%: 1,3-3,7). Estas intervenciones tuvieron más de un 99% de probabilidad de ser superiores al placebo 100.
Finalmente, cuando se evaluó la frecuencia de eventos adversos, esta resultó ser mayor para las intervenciones de azatioprina/6-mercaptopurina (OR: 3,9; IC 95%: 2,4-6,4), metotrexato en monoterapia (OR: 13; IC 95%: 3,2-109), infliximab en monoterapia (OR: 2,7; IC 95%: 1,6-4,7) e infliximab más azatioprina (OR: 3,2; IC 95%: 1,6-6,1). Ninguna de las otras opciones, ya sea en monoterapia o como parte de la terapia combinada, se asociaron a una mayor o menor frecuencia de eventos adversos cuando se compararon frente al placebo 100.
Calidad de la evidencia: muy baja
De la evidencia a la recomendación
El panel expresó la necesidad de un uso adecuado de los medicamentos biológicos dado que deben ser utilizados considerando las preferencias de los pacientes y su historia clínica y el seguimiento de los eventos adversos potenciales con vigilancia clínica. El uso de biosimilares permitirá acceder con mayor facilidad al tratamiento.
PREGUNTA 5. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES MÁS SEGURAS Y EFECTIVAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN PERIANAL EN PACIENTES MAYORES DE 16 AÑOS?
Resumen de la evidencia: generalidades
Uso de antibióticos
Una revisión sistemática de la literatura 73 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la efectividad del uso de antibióticos para inducir la remisión en los pacientes con fístulas perianales secundarias a EC. Todos los estudios permitieron el uso concomitante de otras intervenciones (inmunomoduladores) y fueron comparados bien sea contra placebo o contra tratamiento inmunomodulador solo o contra inmunomodulador más placebo. Como desenlace de efectividad reportado, se consideró la proporción de pacientes que logró mejoría clínica o remisión (CDAI <150 y/o disminución en CDAI >70 o una reducción mayor al 50% en el número de las fístulas por al menos 4 semanas) durante el seguimiento. La revisión recuperó quince ensayos clínicos aleatorios para un total de 1407 participantes. Para el subgrupo de fístula perianales, se encontró que el uso de ciprofloxacina se asoció a la mejoría de las lesiones a corto plazo (RR: 1,64; IC 95%: 1,16-2,32; 3 estudios, 63 pacientes) 73.
Calidad de la evidencia: baja
Monoterapia con biológicos
El ensayo clínico aleatorizado doble ciego ACCENT II 101 evaluó la eficacia y la seguridad del uso de infliximab comparado con placebo en pacientes con EC fistulizante, que no habían recibido tratamiento previo con infliximab. Los participantes se distribuyeron en dos grupos, acorde con si experimentaron o no respuesta a la terapia inicial; a su vez, en cada uno de los grupos, los participantes fueron aleatorizados a recibir infliximab en 5 mg/kg, cada 8 semanas, por 32 semanas adicionales, o a placebo. Los desenlaces de eficacia fueron medidos a través del índice de actividad de enfermedad de Crohn (CDAI), el período libre de drenaje por la fístula y la calidad de vida (medida con el cuestionario Inflammatory Bowel Disease Questionnaire), en tanto que la seguridad fue establecida mediante la frecuencia de eventos adversos. El tiempo de seguimiento fue de 54 semanas posterior al inicio de la terapia.
Como resultado, fueron aleatorizados 282 pacientes con una frecuencia de EC perianal fistulizante similar entre los grupos (82% al 87%). En el grupo de participantes que habían obtenido remisión a las 14 semanas, el estudio documentó que la terapia de mantenimiento con inflixi-mab incrementó el período libre de drenaje en la fístula (40 semanas vs. 14 semanas; p<0,001) y el puntaje de calidad de vida (mediana de incremento infliximab 14 vs. mediana incremento placebo 4; p=0,002) al tiempo que redujo la probabilidad de experimentar recaídas (RR estimado: 0,66; IC 95%: 0,5-0,88) 101.
Por otro lado, cuando se trató del grupo no respondedores, se pudo observar que continuar con la terapia con infliximab no se asoció a una mayor posibilidad de alcanzar la remisión clínica (RR estimado: 1,31; IC 95%: 0,533,21). La frecuencia de eventos adversos serios no fue diferente entre los grupos (RR estimado: 0,6; IC 95%: 0,35-1) al igual que tampoco lo fue la proporción de pacientes que requirieron abandonar el tratamiento (RR estimado: 0,43; IC 95%: 0,15-1,2) 101.
Calidad de la evidencia: muy baja
Terapia combinada anti-FNT más drenaje de setón comparados con monoterapia en pacientes con fístula perianal y enfermedad de Crohn
Una revisión sistemática de la literatura 94 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad del uso de la terapia combinada anti-FNT más drenaje de setón para el tratamiento de los pacientes con fístula perianal y EC. El medicamento administrado fue infliximab y tres de los cuatro estudios permitieron la administración de otros tratamientos médicos concomitantes. Los desenlaces evaluados fueron el cierre completo o parcial y la frecuencia de recurrencia de la fístula, con un rango de seguimiento de 4 meses a 30 meses.
La revisión recuperó tres estudios observacionales para un total de 293 participantes. Con base en esta revisión sistemática se pudo establecer que del 45% al 100% de los pacientes que recibieron terapia combinada presentaron cierre completo de la fístula, en contraste a un 17% a 70% de los que recibieron monoterapia con setón, y del 63% al 82% con anti-FNT. Por otra parte, cuando se trató de cierre parcial, los pacientes expuestos a terapia combinada mostraron un rango de efecto del 14% al 88% frente a un 20% a 72% con monoterapia de setón y del 27% con anti-FNT. Finalmente, cuando se trató de recurrencia de la fístula, esta se presentó en el 18% al 44% de los pacientes con terapia combinada frente a un 42% a 78% anti-FNT y del 42% con terapia de setón 94.
Calidad de la evidencia: muy baja
Tacrólimus
Una revisión sistemática 102 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la efectividad del uso de tacrólimus en pacientes con EC luminal o perianal. Como intervención de interés, los autores incluyeron estudios con administración oral, intravenosa o tópica y realizaron análisis de subgrupos de acuerdo con el sitio de presentación de la EC. Como desenlaces, los autores reportaron la mejoría clínica, definida como el cierre de al menos el 50% de la fístula, la remisión, definida como el cierre completo de la lesión, y la frecuencia de eventos adversos.
Para la EC perianal, los autores detectaron un ensayo clínico aleatorizado de tacrólimus vía oral comparado con placebo 103. Este ensayo encontró diferencias a favor del uso del tacrólimus en cuanto a la frecuencia de mejoría clínica (OR ajustado: 7,74; IC 95%: 1,28-46,8), sin documentar diferencias en la frecuencia de remisión (RR calculado: 1,19; IC 95%: 0,18-7,74) o de eventos adversos serios (tacrólimus 5% vs. placebo 0%; p=0,46) 102,103.
Calidad de la evidencia: muy baja
Pegante de fibrina versus tratamiento quirúrgico
Una revisión sistemática con metaanálisis 104 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la efectividad del uso de pegamento de fibrina para el manejo de los pacientes con EC perianal. La población incluida se caracterizó por tener fístulas de origen anal simples, complejas y transesfintéricas; los autores no reportaron información adicional sobre las características clínicas. En cuanto a las intervenciones realizadas, la revisión incluyó el uso de inyecciones de pegantes de fibrina (81 pacientes en total) frente a cualquier otra intervención quirúrgica (fistulotomía, dren de setón, avances de colgajos). Como desenlaces, los autores reportaron la recurrencia de la fístula y la incontinencia anal. La revisión incluyó 3 estudios (2 ensayos clínicos y 1 estudio con grupo control no aleatorizado) para un total de 311 participantes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en términos de recurrencia de la fístula (OR: 0,33; IC 95%: 0,03-3,66) o la frecuencia de incontinencia fecal (OR: 1,00; IC 95%: 0,43-2,34) 104.
Calidad de la evidencia: muy baja
Colgajos rectovaginales en pacientes con fístulas perianales
Una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis 105 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la efectividad y la seguridad de la aproximación transrectal comparada con la transvaginal para el tratamiento de las fístulas rectovaginales en pacientes con EC, sin otra especificación reportada por los autores. Como desenlaces, los autores consideraron el cierre primario de la fístula, el cierre secundario y la recurrencia de la fístula. La revisión incluyó 11 estudios no aleatorizados para un total de 224 procedimientos. No se encontraron diferencias significativas entre las aproximaciones en cuanto a la frecuencia de cierre primario (OR calculado: 1,02; IC 95%: 0,33-3,21), cierre global (OR calculado: 1,14; IC 95%: 0,45-2,91) o recurrencia (OR calculado: 0,36; IC 95%: 0,03-3,84) 105.
Calidad de la evidencia: muy baja
Derivación fecal en pacientes con enfermedad de Crohn perianal refractaria
Una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis de proporciones 106 (puntaje AMSTAR 9/11) determinó la efectividad de la derivación fecal temporal en pacientes con EC perianal. Se incluyó población adulta y pediátrica con EC perianal con o sin enfermedad colónica. Como desenlace primario, los autores consideraron la proporción de restauración exitosa de la continuidad intestinal y como desenlaces secundarios se contempló la mejoría clínica temprana y la necesidad de cirugía adicional. La revisión incluyó 15 estudios no aleatorizados. De los pacientes que fueron sometidos a derivación fecal temporal, el 63,8% (IC 95%: 54%-73%; 373 pacientes) presentó respuesta clínica temprana; el 16.6% tuvo continuidad intestinal exitosa luego de la derivación ( IC 95%: 11,8%-22,9%; 15 estudios, 545 pacientes); el 26,5% requirió una nueva derivación (IC 95%: 14,1%-44,2%); y el 41,6% fue llevado a proctocolectomía luego de la derivación (IC 95%: 32,6%-51,2%) 106.
Calidad de la evidencia: muy baja
Terapia con células madre
Uso de células madre óseas, de tejido adiposo o hematopoyéticas
Una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis de proporciones 81 (puntaje AMSTAR 10/11) evaluó la eficacia y la seguridad de la terapia con células madre en pacientes con EC activa. Como intervenciones, los autores consideraron el uso de células madre mesenquimales provenientes de médula ósea, tejido adiposo o hematopoyéticas; como desenlaces estimaron la eficacia clínica, definida como la respuesta o la remisión clínica, la curación de la fístula, la frecuencia de eventos adversos, la remisión endoscópica y la recurrencia clínica.
La revisión recuperó, para EC perianal, 13 estudios prospectivos experimentales. Cuando se realizó el análisis de subgrupos de acuerdo con el tipo celular usado, se encontró que los pacientes que recibieron células de médula ósea presentaron una respuesta clínica del 59% (IC 95%: 34%-80%; 6 estudios) con una probabilidad de cierre de la fístula del 60% (IC 95%: 44%-75%). Por otro lado, las poblaciones tratadas con células provenientes de tejido adiposo lograron una respuesta clínica del 56% (IC 95%: 13%-88%), con un 23% de remisión clínica (IC 95%: 7%-54%; 4 estudios). En los pacientes en quienes se usaron células hematopoyéticas, se encontró un 73% de remisión clínica (IC 95%: 36%-93%; 4 estudios) y una frecuencia de eventos adversos del 35% (IC 95%: 5%-86%) 81.
En cuanto al análisis de la vía de administración, los pacientes que recibieron tratamiento sistémico para el manejo de la enfermedad perianal presentaron un 29% de curación de la fístula (IC 95%: 3%-85%), mientras que los pacientes que recibieron células madre de forma local tuvieron una frecuencia de curación de la fístula del 60% (IC 95%: 47%-72%) 81.
Células madre mesenquimales estromales comparadas contra placebo para el tratamiento de las fístulas en enfermedad de Crohn
Una revisión sistemática con metaanálisis 107 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la eficacia del uso de células madre mesenquimales comparadas frente a placebo para el tratamiento de las fístulas asociadas a la EC. La revisión incluyó estudios comparativos en pacientes con enfermedad activa (puntaje promedio CDAI <450 en presencia de fístulas) y el desenlace evaluado fue la frecuencia de curación de la fístula, sin contemplar los desenlaces de seguridad. Los autores compilaron 14 estudios con un total de 477 pacientes. Basados en este estudio, se pudo establecer que los pacientes asignados a la terapia con células madre experimentaron una menor proporción de fístula persistente (OR: 0,21; IC 95%: 0,09-0,32) 107.
Calidad de la evidencia: muy baja
Una segunda revisión sistemática incluyó 11 estudios que cumplieron los criterios de inclusión e incluyeron solo 3 estudios con grupo control para el metaanálisis. La terapia con células madre mesenquimales se asoció a una mayor cicatrización clínica de las fístulas perianales comparada con los sujetos controles a las 6 y 24 semanas (OR: 3,06; IC 95%: 1,05-8,90; p = 0,04) y a las 24 y 52 semanas (OR: 2,37; IC 95%: 0,90-6,25; p = 0,08). No hubo incremento en los eventos adversos (OR: 1,07; IC 95%: 0,61-1,89; p = 0.81), ni en los eventos adversos serios (OR: 0,53; IC 95%: 0,28-0,98; p = 0,04) en los pacientes tratados con células madre mesenquimales 108.
Eficacia de la terapia médica para enfermedad de Crohn fistulizante
Una revisión sistemática de 21 estudios en EC fistulizante encontró una calidad de la evidencia moderada que soporta la eficacia de anti-FNT (RR: 2,01; IC 95%: 1,36-2,97), particularmente infliximab, ustekinumab (RR, 1,77; IC 95%: 0,93-3,37) y terapia con células madre mesenquimales (RR: 1,31; IC 95%: 0,98-1,73) para la inducción de la remisión de las fístulas. Los autores encontraron baja calidad de la evidencia para vedolizumab e inmunosupresores. Para el mantenimiento de la remisión, se encontró una calidad de la evidencia moderada para los anti-FNT comparados con placebo (RR: 1,94; IC 95%: 1,25-3,02; p = 0,003) 109.
PREGUNTA 6. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES MÁS SEGURAS Y EFECTIVAS PARA EL ABORDAJE QUIRÚRGICO Y ENDOSCÓPICO DE LOS PACIENTES MAYORES DE 16 AÑOS CON ENFERMEDAD DE CROHN?
Resumen de la evidencia: generalidades
Medicamentos biológicos y frecuencia de complicaciones postoperatorias en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
Una revisión sistemática de la literatura 110 (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la frecuencia de complicaciones postoperatorias en pacientes con EC sometidos a cirugía abierta o laparoscópica, que recibieron anti-FNT durante los tres meses previos a la intervención. De los estudios incluidos, 11 de ellos reclutaron pacientes exclusivamente con EC y 3 de ellos, pacientes con cualquier tipo de enfermedad inflamatoria intestinal. En esta oportunidad, los desenlaces reportados fueron la frecuencia de complicaciones relacionadas con la anastomosis (presencia de dehiscencia, fístula, absceso intraabdominal o desarrollo de fístula entérica), la proporción de pacientes que presentaron una complicación médica mayor (definida como que amenaza la vida o que requiere hospitalización e incluye patología trombótica, renal o cardiovascular) o menor (infección de sitio operatorio, íleo prolongado, adherencias, sangrado gástrico o dehiscencia de la herida), la necesidad de reintervención quirúrgica y, finalmente, la mortalidad asociada.
La revisión recuperó 13 estudios observacionales, para un total de 2046 pacientes. Nueve de los estudios incluidos administraron infliximab, en tanto que cuatro proporcionaron adalimumab o certolizumab. La totalidad de los participantes recibieron de forma concomitante esteroides e inmunomoduladores. Fundamentado en los hallazgos de esta revisión, se pudo documentar que la administración de medicamentos biológicos durante los meses previos a la intervención no se asoció a una mayor o menor frecuencia de complicaciones relacionadas con la anastomosis (OR: 0,91; IC 95%: 0,56-1,47) o de reintervención quirúrgica (OR: 1,09; IC 95%: 0,61-1,95), pero sí de complicaciones médicas mayores (OR: 1,97; IC 95%: 1,23-3,14) y menores (OR: 1,40; IC 95%: 1,05-1,85). No obstante, la frecuencia de estos eventos adversos no se acompañó de un incremento de la mortalidad (OR: 4,80; IC 95%: 0,66-34,82) 110.
Calidad de la evidencia: muy baja
Una revisión sistemática evaluó el efecto del tiempo de la infusión de anti-FNT previo a la cirugía y el riesgo de infección en el sitio quirúrgico en el postoperatorio. Veintisiete estudios fueron incluidos y no se encontraron diferencias significativas en infecciones en la herida quirúrgica, formación de abscesos, ni en filtración de anastomosis en pacientes con EC cuando se aplicó el anti-FNT en las 4, 8 o 12 semanas previas a la cirugía, en comparación con los grupos controles 111.
Inmunomoduladores previos a una resección intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn y riesgo de complicaciones
Una revisión sistemática de la literatura 112 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la seguridad del uso de inmunomoduladores previos a la resección intestinal en pacientes con EC. En 14 de los estudios incluidos, los participantes recibieron anti-FNT; en 13, recibieron corticoides; en 8, recibieron tiopurinas; y en 6, recibieron el uso concomitante de dos inmunosupresores, durante los 3 meses previos a la intervención. El desenlace de interés para esta revisión fue la proporción de pacientes con infección postoperatoria, definida como la presencia de un foco infeccioso en tejidos blandos o el desarrollo de dehiscencia en la herida, o bien, tener un diagnóstico de absceso intraabdominal, sepsis, neumonía, peritonitis o bacteriemia.
La revisión recuperó 21 estudios observacionales tipo cohorte y de casos y controles, para un total de 648 pacientes. Basados en esta revisión sistemática, se pudo establecer que el uso previo de anti-FNT, así como de corticoides, incrementó la proporción de pacientes que experimentaron infección postoperatoria (RR: 1,42; IC 95%: 1,05-1,92; y RR: 1,45; IC 95%: 1,01-2,08; para anti-FNT y corticoides, respectivamente). No obstante, esto no se observó cuando se trató del uso de tiopurinas (RR: 1,23; IC 95%: 0,662,29). Estos hallazgos permanecieron constantes cuando se realizó el análisis de subgrupos, excluyendo los estudios que reclutaron a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal diferente a EC (RR: 1,31; IC 95%: 1,06-1,64, para anti-FNT; y RR: 1,45; IC 95%: 1,13-1,87, para corticoides) 112.
Calidad de la evidencia: muy baja
Tratamiento quirúrgico versus manejo médico en abscesos intrabdominales
Una revisión sistemática con metaanálisis 113) (puntaje AMSTAR 5/11) evaluó la efectividad del manejo médico (antibióticos o antibióticos y drenaje percutáneo) comparado contra el abordaje quirúrgico (laparotomía con o sin resección intestinal) en pacientes con abscesos intrabdominales secundarios a EC. La revisión no especificó la localización de la enfermedad, ni documentó el tipo de antibiótico o la distribución de las técnicas quirúrgicas usadas. En cuanto a los desenlaces, los autores evaluaron la resolución del absceso, el tiempo de mejoría, el número de pacientes que requirieron la realización de estomas y la estancia hospitalaria; el período de seguimiento de los estudios fue de al menos 1 año, excepto en un estudio, en el cual el seguimiento fue de 3 meses.
La revisión encontró 9 estudios observacionales retrospectivos. Los autores reportaron diferencias a favor del tratamiento quirúrgico en la resolución de los abscesos (OR: 3,44; IC 95%: 1,8-6,58) y en la mejoría antes del año (OR: 4,58; IC 95%: 2,02-10,36). En cuanto a la necesidad de crear estomas, el grupo que fue sometido a tratamiento quirúrgico tuvo una mayor frecuencia en comparación con el tratamiento médico (OR: 3,35; IC 95%: 1,43-7,87). Para el desenlace de estancia hospitalaria, los autores indicaron de forma descriptiva que esta fue menor en el grupo que recibió tratamiento médico (datos cuantitativos no proporcionados) 113.
Calidad de la evidencia: muy baja
Dilatación neumática endoscópica en enfermedad de Crohn
Una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis de proporciones 114 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad de la dilatación neumática endoscópica en pacientes adultos con ROHN estenosante. La revisión no reportó la distribución anatómica de la enfermedad e incluyó un total de 1089 pacientes con 790 estenosis y la realización de 2664 dilataciones. Como desenlaces, los autores consideraron la respuesta sintomática y endoscópica y la presencia de complicaciones postoperatorias. La mediana de seguimiento fue de 83,5 meses (rango de 12 a 172 meses). Como resultados, la revisión incluyó 25 estudios, de los cuales, 16 incluyeron como desenlace la respuesta sintomática, cuya frecuencia agrupada fue del 70,2% (IC 95%: 60%-78,8%); en cuanto a la respuesta endoscópica, esta fue del 90,6% (IC 95%: 87,8%-92,8%; 22 estudios) y la tasa de perforación fue del 3% (IC 95%: 2,2%-4%) 114.
Calidad de la evidencia: muy baja
Plastia de la estenosis (estricturoplastia) versus resección intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn de intestino delgado
Una revisión sistemática con metaanálisis 115 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad y la seguridad de la estricturoplastia de la estenosis (strictureplasty) comparada con la resección intestinal con o sin dilatación en pacientes con EC de intestino delgado, sin otra especificación. Como desenlaces de efectividad, los autores evaluaron la recurrencia quirúrgica y médica; como desenlaces de seguridad, la obstrucción intestinal, la hemorragia, las complicaciones infecciosas y las complicaciones globales. La revisión logró identificar siete estudios no aleatorizados que reclutaron población pediátrica y adulta. En el tiempo libre de recurrencia, los autores encontraron diferencias a favor de la estricturoplastia (HR: 1,08; IC 95%: 1,02-1,15), sin documentar diferencias en la recurrencia global (OR: 1,36; IC 95%: 0,96-1,93) o en la frecuencia de complicaciones globales (OR: 0,60; IC 95%: 0,31-1,16). Tampoco se encontraron diferencias entre los grupos para los desenlaces de recurrencia quirúrgica y médica (OR: 1,36; IC 95%: 0,96-1,93), obstrucción intestinal (OR: 0,8; IC 95%: 0,09-1,93), hemorragia (OR: 0,51; IC 95%: 0,13-2,0) o sepsis (OR: 0,67; IC 95%: 0,27-1,67) 115.
Calidad de la evidencia: muy baja
Laparoscopia versus cirugía abierta
Una revisión sistemática 116 (puntaje AMSTAR 10/11) evaluó la efectividad y las tasas de reoperación y recurrencia asociadas al uso de laparoscopia en comparación con la técnica abierta en pacientes con EC localizada en intestino delgado. Los pacientes incluidos fueron mayores de 16 años sometidos a cirugía electiva con resección ileocólica y anastomosis o resección de intestino delgado más anastomosis o estricturoplastia de estenosis intestinales (strictureplasty). Los autores consideraron como desenlaces primarios la morbilidad perioperatoria y la reintervención por recurrencia de la enfermedad; como desenlaces secundarios, el dolor postoperatorio, la duración del íleo, la estancia hospitalaria postoperatoria, la duración del procedimiento, la pérdida sanguínea, la mortalidad y la tasa de conversión. La mediana de seguimiento de los estudios estuvo entre 3 meses luego de la cirugía y los 10,9 años. La revisión encontró 4 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 120 pacientes. En los análisis agrupados, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de infecciones (OR: 0,25; IC 95%: 0,03-2,39), de fugas en las anastomosis (OR: 0,97; IC 95%: 0,13-6,98), de abscesos intrabdominales (OR: 0,19; IC 95%: 0,11-74,12), la tasa de reintervención a 30 días (OR: 0,57; IC 95%: 0,07-4,46) o a largo plazo (OR: 0,85; IC 95%. 0,32-2,27). Tampoco se encontraron diferencias en la estancia hospitalaria (OR: 0,7; IC 95%: 0,28-1,73), el íleo (OR: 0,55; IC 95%: 0,13-2,43), las pérdidas sanguíneas (cirugía: 133 ± 70 mL versus laparoscopia: 173 ± 123 mL; p = 0,25). Se encontró una tasa de conversión menor al 3% y no se reportaron casos de muerte en los estudios 116.
Calidad de la evidencia: muy baja
Tipos de anastomosis en resección ileocólica
Una revisión sistemática con metaanálisis 117 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad y la seguridad de la anastomosis laterolateral comparada con la terminoterminal en pacientes con EC sometidos a resección ileocólica. Como desenlaces, la revisión evaluó la frecuencia de complicaciones, la estancia hospitalaria, la mortalidad, la recurrencia y la necesidad de reintervención. La revisión incluyó tres ensayos clínicos aleatorizados y cinco estudios no aleatorizados para un total de 821 pacientes. En cuanto a la frecuencia de las complicaciones, los autores encontraron diferencias a favor de la anastomosis laterolateral (complicaciones globales: OR: 0,54; IC 95%: 0,32-0,93), sin que estas diferencias fueran significativas al ser desagrupadas en fuga de la anastomosis, infección de la herida, embolismo pulmonar, absceso intrabdominal, obstrucción o estenosis intestinal. En cuanto a la recurrencia, la revisión encontró diferencias estadísticamente significativas a favor de la anastomosis laterolateral (OR: 0,20; IC 95%: 0,070,55), al igual que en la frecuencia de reintervenciones (OR: 0,18; IC 95%: 0,07-0,45). No se encontraron diferencias en los días de estancia hospitalaria (diferencia ponderada de medias: -0,59; IC 95%: -1,87 a 0,68) ni en el riesgo de mortalidad (OR: 1,94; IC 95%: 0,30-12,48) 117.
Calidad de la evidencia: muy baja
Resección quirúrgica en pacientes con enfermedad de Crohn localizada del colon
Una revisión sistemática con metaanálisis 118 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la efectividad y la seguridad de la colectomía segmentaria comparada con la colectomía subtotal o total en pacientes con EC colónica. La revisión reclutó a los pacientes con diagnóstico de EC, definida por los criterios de Price y Morson, con compromiso inicial de colon de forma exclusiva o enfermedad activa en colon, e incluyó población pediátrica y adulta. Uno de los estudios incluyó pacientes con enfermedad ileocolónica. Como desenlaces de interés, los autores consideraron recurrencia quirúrgica, recurrencia global, complicaciones postoperatorias y necesidad de realizar un estoma permanente. La revisión logró identificar 6 estudios observacionales comparativos, los cuales no reportaron diferencias entre las intervenciones para recurrencia quirúrgica (OR: 1,08; IC 95%: 0,39-2,95), recurrencia global (OR: 1,01; IC 95%: 0,49-2,06), complicaciones postoperatorias (OR: 1,43; IC 95%: 0,16-12,74) o en la necesidad de un estoma permanente (OR: 2,75; IC 95%: 0,78-9,71) 118.
Calidad de la evidencia: muy baja
PREGUNTA 7. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES MÁS SEGURAS Y EFECTIVAS PARA PREVENIR LA RECURRENCIA EN LOS PACIENTES MAYORES DE 16 AÑOS CON ENFERMEDAD DE CROHN POSQUIRÚRGICA?
Resumen de la evidencia: generalidades
Probióticos para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Una revisión sistemática de la literatura 71 (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la efectividad y la seguridad del uso de probióticos para mantener en remisión a los pacientes con EC. Para esta revisión, los resultados analizados fueron la frecuencia de recaída clínica a 12 meses (CDAI >150 o un incremento de >70 sobre el valor basal) o endoscópica (puntaje Rutgeerts >2). Cuando se comparó frente al placebo, la administración de probióticos no redujo la incidencia de recaídas clínicas (RR: 1,06; IC 95%: 0,591,92) o endoscópicas (RR: 1,04; IC 95%: 0,82-1,31). Esta revisión no evaluó la frecuencia de eventos adversos para esta población.
Una segunda revisión sistemática de la literatura 88 (puntaje AMSTAR 8/11) también evaluó la efectividad del uso de probióticos para mantener en remisión a los pacientes con EC posquirúrgica. En esta ocasión, el desenlace reportado fue la incidencia de recaída endoscópica (puntaje de Rutgeerts) con un rango de seguimiento de 3 a 24 meses. Tres estudios con 200 participantes compararon el uso de esta intervención frente al placebo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (RR: 1,08; IC 95%: 0,67-1,74).
Calidad de la evidencia: muy baja
Antibióticos para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Una revisión sistemática de la literatura 73 (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la efectividad del uso de antibióticos para inducir la remisión en los pacientes con EC pos-quirúrgica. Todos los estudios permitieron el uso concomitante de otras intervenciones (inmunomoduladores) y para esta revisión, el desenlace reportado fue la proporción de pacientes que logró la mejoría clínica o la remisión (CDAI <150 y/o disminución en CDAI >70 o reducción >50% en el número de las fístulas por al menos 4 semanas) durante el seguimiento. La revisión recuperó un ensayo clínico aleatorio para un total de 33 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, el uso de antibióticos no incrementó durante los 3 a 6 primeros meses la frecuencia de los participantes que permanecieron en remisión (RR: 1,13; IC 95%: 0,43-2,98) 53.
Calidad de la evidencia: baja
Una segunda revisión sistemática 119 (puntaje AMSTAR 9/11) incluyó dos ensayos clínicos controlados en donde se evaluó la tasa de recurrencia endoscópica grave (seguimiento a 3 meses y evaluada con puntaje Rutgeerts puntaje 12 o mayor) y de abandono de la terapia por eventos adversos serios con el uso de 5-nitroimidazoles. Cuando se comparó frente al placebo, el uso de esta intervención disminuyó la recurrencia endoscópica grave (RR: 0,44; IC 95%: 0,26-0,74), a expensas de una mayor frecuencia de eventos adversos (RR: 3,00; IC 95%: 1,37-6,58) 119.
Calidad de la evidencia: baja
Azatioprina o 6-mercaptopurina para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Una revisión sistemática de la literatura con metaanálisis 120 (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso de diferentes intervenciones para mantener en remisión a los pacientes con EC posquirúrgica. En esta ocasión, los desenlaces evaluados fueron la proporción de pacientes que experimentaron recaída clínica (CDAI >200 o que requiere esteroides o CDAI de más de 60 puntos con respecto al basal) o endoscópica (puntaje Rutgeerts >2) y la frecuencia de abandono de la terapia por eventos adversos al tratamiento.
La revisión recuperó dos ensayos clínicos controlados que compararon el uso de esta intervención frente al placebo, que reclutaron 168 participantes. Con base en la evidencia recuperada se pudo establecer que el uso de azatioprina o 6-mercaptopurina redujo la incidencia de recaída clínica (RR: 0,74; IC 95%: 0,58-0,94) y endoscópica (RR: 0,40; IC 95%: 0,19-0,83) durante los 3 a 12 meses de seguimiento, sin incrementar la frecuencia de abandono de la terapia (RR: 1,33; IC 95%: 0,59-2,98). Otra de las comparaciones realizadas en esta revisión fue la terapia con azatioprina o 6-mer-captopurina frente a la administración de 5-aminosalicilatos. Cinco estudios con 425 pacientes compararon la seguridad y la efectividad de estas intervenciones. No se encontraron diferencias entre los grupos en términos de recaída clínica (RR: 1,14; IC 95%: 0,93-1,41) o endoscópica (RR: 0,55; IC 95%: 0,23-1,32); no obstante, una mayor proporción de pacientes asignados al brazo de azatioprina o 6-mercaptopu-rina abandonaron la terapia como consecuencia de los eventos adversos (RR: 2,07; IC 95%: 1,26-33,90) 120.
Finalmente, la última comparación recuperada fue frente al uso de medicamento anti-FNT. Cuando se trató de infliximab, no se encontraron diferencias en la tasa de recaída clínica (RR: 2,00; IC 95%: 0,21-18,98), endoscópica (RR: 4,40; IC 95%: 0,59-33,07) o en la frecuencia de abandono de la terapia (RR: 3,00; IC 95%: 0,14-66,53). Sin embargo, el uso de azatioprina o 6-mercaptopurina incrementó de forma significativa la tasa de recaídas (RR: 5,18; IC 95%: 1,35-19,83, clínica; y RR: 10,35; IC 95%: 1,50-71,32, endoscópica) cuando se comparó contra adalimumab. La frecuencia de suspensión de la terapia fue similar entre los grupos (RR: 1,88; IC 95%: 0,19-18,80) 120.
Calidad de la evidencia: muy baja
5-aminosalicilatos para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Se recuperó una revisión sistemática 121 (puntaje AMSTAR 8/11) que evaluó la efectividad y la seguridad del uso de 5-aminosalicilatos para mantener en remisión a los pacientes con EC posquirúrgica. Para esta revisión, los resultados analizados fueron la frecuencia de recaída clínica durante los dos primeros años de seguimiento (CDAI >150 o >200 o aumento en más de 60 puntos con respecto al basal) y la frecuencia de eventos adversos relacionados con la intervención. Se incluyeron ocho estudios, que reclutaron 1061 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, la administración de 5-aminosalicilatos redujo la frecuencia de recaídas (RR: 0,71; IC 95%: 0,54-0,94), pero no la de eventos adversos (RR: 1,06; IC 95%: 0,61-1,85) 121.
Calidad de la evidencia: baja
Budesonida para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Un metaanálisis, resultado de una búsqueda sistemática de la literatura 119 (puntaje AMSTAR 9/11), recuperó dos ensayos clínicos controlados en donde se evaluó la tasa de recurrencia endoscópica grave (seguimiento a 12 meses y evaluada con puntaje Rutgeerts puntaje 12 o mayor) y de abandono de la terapia por eventos adversos serios con el uso de budesonida. Cuando se comparó frente al placebo, el uso de esta intervención no redujo la incidencia de recaída endoscópica grave (RR: 0,87; IC 95%: 0,50-1,49), pero tampoco incrementó el abandono de la terapia relacionada con la presencia de eventos adversos (RR: 1,01; IC 95%: 0,37-2,78) 119.
Calidad de la evidencia: baja
Anti-FNT comparado con terapia convencional para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Una segunda revisión sistemática de la literatura 122 (puntaje AMSTAR 7/11) comparó la eficacia de la administración de infliximab durante las 2 a 4 primeras semanas posteriores al procedimiento, con el ánimo de prevenir la recurrencia histológica definida con base en los criterios modificados de D'Haens. Esta revisión recuperó un estudio con 24 participantes en los que se evaluó la presencia de este desenlace. Cuando se comparó frente a la administración de mesalamina o 6-mercaptopurina, la terapia con infliximab incrementó la proporción de pacientes que no experimentaron un episodio de recurrencia histológica durante las primeras 54 semanas de seguimiento (RR: 6,00; IC 95%: 1,02-35,37) 122.
Calidad de la evidencia: baja
Seguridad y efectividad de las diferentes estrategias para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica. Resultados de un metaanálisis en red
Una revisión sistemática de la literatura 123 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones farmacológicas para prevenir la recaída clínica (CDAI mayor o igual a 150) o endoscópica (Rutgeerts 12-14 o la combinación de recaída endoscópica y por imagen o por estudios de bario) en pacientes con EC posquirúrgica. Los pacientes incluidos en esta revisión se caracterizaron por tener enfermedad establecida, historia de resección intestinal microscópicamente satisfactoria y por haber iniciado la intervención profiláctica en los primeros tres meses posteriores a la resección intestinal.
Los resultados de este metaanálisis en red mostraron que, comparado frente al placebo (o no intervención), la administración de mesalazina (RR: 0,60; IC 95%: 0,37-0,88), antibióticos (RR: 0,26; IC 95%: 0,08-0,61), inmunomodulador en monoterapia (RR: 0,36; IC 95%: 0,17-0,63), combinación inmunomodulador con antibiótico (RR: 0,11; IC 95%: 0,020,51) y el uso de anti-FNT en monoterapia (RR: 0,04; IC 95%: 0,00-0,14) fueron intervenciones efectivas en cuanto a la disminución de los episodios de recaída clínica. No obstante, la administración de budesonida no parece ser superior al placebo (RR: 0,93; IC 95%: 0,40-1,84). Por otra parte, cuando el desenlace evaluado fue la recaída endoscópica, el metaanálisis documentó que el uso de antibióticos (RR: 0,41; IC 95%: 0,15-0,92), la monoterapia con inmunomodulador (RR: 0,33; IC 95%: 0,13-0,68), la terapia combinada inmunomoduladora con antibióticos (RR: 0,16; IC 95%: 0,04-0,48) y el tratamiento con anti-FNT en monoterapia (RR: 0,01; IC 95%: 0,00-0,05) fueron superiores al placebo, hallazgos que no son consistentes cuando se trató de mesalazina (RR: 0,67; IC 95%: 0,39-1,08) o de budesonida (RR: 0,86; IC 95%: 0,61-1,22) 123.
Ahora bien, esta revisión desarrolló un segundo análisis con el objetivo de determinar cuál de las intervenciones farmacológicas disponibles se comportaba como la más eficaz a la hora de prevenir la recaída clínica. El análisis en red mostró que la monoterapia con anti-FNT fue superior al uso de inmuno-moduladores en monoterapia (RR: 0,11; IC 95%: 0,01-0,40). Por otra parte, la administración de anti-FNT en monoterapia también fue superior al uso de antibióticos, pero este estimador se basó fundamentalmente en evidencia indirecta (RR: 0,20; IC 95%: 0,01-0,84). También se observó que la combinación de inmunomodulador y antibióticos no fue significativamente diferente de la monoterapia con inmunomodulador (RR: 0,34; IC 95%: 0,05-1,20) o del antibiótico en monoterapia (RR: 0,48; IC 95%: 0,08-1,46). La monoterapia con inmunomodulador no fue superior a la terapia con antibiótico (RR: 1,92; IC 95%: 0,93-4,00) 123.
Finalmente, esta revisión también pretendió determinar cuál de las intervenciones terapéuticas podría ser la mejor a la hora de prevenir una recaída endoscópica. Basados en los resultados de este metaanálisis en red, la monoterapia con anti-FNT fue superior a todas las demás estrategias: versus mesalazina (RR: 0,02; IC 95%: 0,00-0,07), antibióticos (RR: 0,03; IC 95%: 0,00-0,15), monoterapia con inmunomodulador (RR: 0,04; IC 95%: 0,00-0,14), inmunomodulador combinado con antibióticos (RR: 0,03; IC 95%: 0,00-0,49) y budesonida (RR: 0,005; IC 95%: 0,00-0,08). La combinación de inmunomodulador y antibióticos no fue significativamente diferente de la monoterapia con inmunomodulador (RR: 0,54; IC 95%: 0,12-1,59) o de antibióticos (RR: 0,43; IC 95%: 0,10-1,19). Adicionalmente, la monoterapia con inmunomodulador no fue significativamente diferente de la monoterapia con antibióticos en la reducción del riesgo de recaída endoscópica (RR: 0,97; IC 95%: 0,26-2,53) 123.
Calidad de la evidencia: baja
Una revisión sistemática y metaanálisis de 10 estudios con 751 pacientes analizó la recurrencia endoscópica posquirúrgica de pacientes con EC a 12 meses de seguimiento. La monoterapia con anti-FNT fue significativamente mejor que placebo para prevenir la recurrencia endoscópica (RR: 0,13; IC 95%: 0,04-0,39). Lo mismo se obtuvo cuando se combinó con medicamentos 5-ASA (RR: 0,30; IC 95%: 0,12-0,75) o con nitroimidazoles (RR: 0,40; IC 95%: 0,23-0,69). La terapia combinada con tiopurinas y metronidazol también fue más efectiva que placebo (RR: 0,56; IC 95%: 0,40-0,80), lo mismo que la monoterapia con tiopurinas (RR: 0,84; IC 95%: 0,74-0,94). Los nitroimidazoles y los medicamentos 5-ASA no fueron superiores a placebo para prevenir la recurrencia endoscópica en EC posquirúrgica 124.
Anti-FNT comparado con inmunomoduladores para tratar las recaídas en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Una revisión sistemática de la literatura 125 (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la eficacia de administrar medicamentos anti-FNT para tratar la recaída en pacientes con EC posquirúrgica. El desenlace reportado fue la frecuencia de remisión endoscópica (puntaje Rutgeerts <2) con un rango de seguimiento de 6 a 12 meses y se recuperaron dos ensayos clínicos aleatorizados, para un total de 50 pacientes. Cuando se comparó frente al uso de inmunomodulado-res, se observó que la terapia con anti-FNT incrementó la proporción de pacientes que lograron la remisión endoscópica (OR: 16,64; IC 95%: 2,51-110,27) 125.
Calidad de la evidencia: muy baja
VALORES Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES
Valores y preferencias
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tiene un gran impacto en la calidad de vida y en el bienestar psicológico de los pacientes. Se ha identificado un componente emocional que puede afectar el resultado de la terapia en los pacientes.
Una revisión sistemática cualitativa 126 (AMSTAR 7/11) exploró cómo apoyar la mejoría de estos desenlaces en los pacientes con EII, la cual incluyó 36 estudios en población adulta. Se identificó que los pacientes con mecanismos psicológicos de ajuste a nuevas situaciones (pacientes con red de apoyo familiar y fortaleza individual) presentaron una mejoría más rápida que los pacientes con dificultades de ajuste psicológico (pacientes que se enfocan más en las situaciones negativas).
La RS identificó que, en promedio, el 43% de los pacientes con EII sufren algún grado de depresión de acuerdo con las escalas especializadas con énfasis en los dominios de "soledad", "resiliencia" y "actividad de la enfermedad". La RS incluyó un estudio con 49 pacientes, el cual identificó que el grado de depresión es predictor del efecto positivo de la terapia. Un metaanálisis con 50 pacientes identificó los efectos de la terapia psicológica en la enfermedad a los 12 meses, pero ningún efecto a los 6 meses. Un estudio cualitativo con 31 pacientes con EII grave encontró que los cambios en la alimentación, las redes de apoyo, el control de la situación, los cambios positivos en la actitud hacia la enfermedad, las técnicas de relajación, las distracciones de la enfermedad y el conocimiento de la enfermedad contribuían a un mejoramiento del bienestar y de los síntomas. La RS concluye que los pacientes con EII deben acompañar con terapia el manejo emocional de la enfermedad 126.
Valores y preferencias
La mayoría de los pacientes con EC requiere cirugía dentro de los 10 años del diagnóstico inicial. La resección intestinal es la operación más frecuente, aunque afecta la calidad de vida de los pacientes.
Una revisión sistemática 127 (AMSTAR 7/11) evaluó el efecto del impacto de la recesión intestinal en la calidad de vida de acuerdo con la escala HRQOL e identificó los predictores de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del postoperatorio y la satisfacción del paciente con la cirugía. Se incluyeron 9 estudios que reclutaron 1108 pacientes con EC, que fueron sometidos a resección intestinal. El rango medio de edad fue entre 29 y 41 años. La resección ileocólica fue la cirugía más frecuente relacionada con obstrucción intestinal, perforación y falla a la terapia farmacológica. Los resultados de CVRS encontraron que todos los pacientes (a los 30 días después de la operación) reportaron una mejoría en la calidad de vida. De forma general, el efecto en CVRS duró entre 2 y 5 años. La RS analizó adicionalmente los factores predictores de CVRS. Se encontró que los pacientes mayores de 49 años reportaron menores mejoras en CVRS a los 9 meses del postoperatorio. Los pacientes fumadores presentaron menor mejoría en CVRS comparados con los no fumadores. No se encontraron diferencias por género y técnica quirúrgica. En relación con la satisfacción de los pacientes, el 80% reportó encontrarse satisfecho con la cirugía y la realizaría de nuevo si fuera necesario. El 92% de los pacientes reportaron preferir la cirugía laparoscópica 127.
Valores y preferencias
La EC perianal puede afectar la calidad de vida a lo largo de los aspectos físicos, funcionales y psicológicos.
Un estudio de corte transversal 128 determinó los factores que afectan de forma positiva o negativa la calidad de vida y su impacto en los síntomas de 69 pacientes con EC con enfermedad perianal. La media de edad fue de 42,7 años y 62% fueron mujeres. El 80% de los pacientes fue sometido a cirugía antes de la encuesta. El dolor anal e incomodidad fueron considerados los síntomas más importantes por el 41% los pacientes. El 39% reportó como "muy importante de manejar para mejorar la calidad de vida" la dificultad para dormir, la restricción de la actividad física y la sensación de suciedad. El 85% de los pacientes recibiría un estoma para mejorar los síntomas.
Las mujeres reportaron como síntoma más importante el dolor anal comparadas con los hombres (53% vs. 19%). La presencia de drenaje se reportó como el mayor predictor de incontinencia, sensación de suciedad y confianza en salir a la calle. El estudio concluyó que los síntomas físicos son los más importantes para los pacientes con enfermedad peria-nal y que los drenajes afectan la calidad de vida 98.
Valores y preferencias
El manejo de la EC presenta desafíos en la selección de la terapia más adecuada. Es por ello por lo que las preferencias de los pacientes pueden orientar la selección de la terapia.
Un estudio cualitativo 99 comparó las preferencias de 300 pacientes con EC con la de 92 cirujanos y 74 gas-troenterólogos en Australia. El estudio encontró que las preferencias de los pacientes no son las mismas que las de los especialistas. Los pacientes están más interesados en mejoras en su calidad de vida dados los riesgos y beneficios de las terapias presentadas. El 37% de los cirujanos buscan no realizar la cirugía de resección ileocólica comparado con un 39% de los pacientes (p<0,01). Los pacientes prefieren el uso de estoma permanente que la cirugía colorrectal (85% vs. 56%; p>0,01). Sin embargo, cuando se preguntó sobre las preferencias entre proctocolectomía restaurativa y estoma permanente, los pacientes y los cirujanos tuvieron la misma preferencia (50%; p>0,05)
Cuando se compararon las preferencias de los pacientes con las de los gastroenterólogos, se encontraron diferencias en las preferencias quirúrgicas. Los pacientes prefirieron la resección ileocólica en mayor porcentaje que los gastroenterólogos. No se encontraron diferencias con respecto a la selección de la terapia farmacológica (p>0,05) 129.
Pregunta 2. ¿Cuáles son las intervenciones no biológicas más seguras y efectivas para inducir la remisión en pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn?
Pregunta 3. ¿Cuáles son las intervenciones no biológicas más seguras y efectivas para mantener en remisión a los pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn?
Pregunta 4. ¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso de medicamentos biológicos para el tratamiento de los pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn moderada a grave?
Pregunta 5. ¿Cuáles son las intervenciones más seguras y efectivas para el tratamiento de la enfermedad de Crohn perianal en pacientes mayores de 16 años?
Pregunta 6. ¿Cuáles son las intervenciones más seguras y efectivas para el abordaje quirúrgico y endoscópico de los pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn?
Pregunta 7. ¿Cuáles son las intervenciones más seguras y efectivas para prevenir la recurrencia en los pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn posquirúrgica?
MÓDULO DE IMPLEMENTACIÓN
Con el fin de apoyar la implementación de esta guía, se recomienda utilizar el Manual para la implementación de guías en el marco del aseguramiento colombiano (MSPS, 2014).
A continuación, se presentan las consideraciones que deben tenerse en cuenta para los diferentes actores del sistema de salud al momento de implementar la guía.
ACTORES RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA GPC
Es importante identificar a los responsables de apoyar o ejecutar las actividades de implementación a nivel nacional o en las instituciones prestadoras de servicios de salud (ISPSS). Los principales actores del proceso de implementación de la guía de tratamiento de la enfermedad de Crohn son:
Entes gubernamentales:
Ministerio de Salud y Protección Social
Cuenta de alto costo
Entidades territoriales
Superintendencia de salud
Instituciones:
Entidades promotoras de salud
Sociedades científicas
Asociación Colombiana de Gastroenterología
Instituciones prestadoras de servicios de salud
Asociaciones de pacientes y representantes de la sociedad civil
Usuarios:
Gastroenterólogos
Cirujanos
Coloproctólogos
Pacientes
RECOMENDACIONES CLAVE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Se sugiere la vigilancia clínica de las infecciones oportunistas en los pacientes con enfermedad de Crohn que reciban terapia biológica.
No se recomienda el uso de esteroides sistémicos para mantener la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn.
Se sugiere el uso de biosimilar de infliximab para inducir y mantener la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn.
Se recomienda el uso de azatioprina, metotrexato, infliximab, infliximab más azatioprina, adalimumab o vedolizumab para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn.
Se recomienda la terapia combinada, anti-FNT más colocación de setón, en el tratamiento de la enfermedad de Crohn fistulizante perianal compleja, para incrementar el cierre completo de la fístula.
Se recomienda que se evalué la presencia de signos de depresión o pérdida de la calidad de vida, y si es necesario, se remita a grupos de apoyo y de ayuda especializada.
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Citación: Juliao-Baños F, Grillo CF, Pineda LF, Otero-Regino W, Galiano MT, García-Duperly R, Vallejo MT, Torres-Amaya M. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la enfermedad de Crohn en población adulta. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(Supl 2):63-200. https://doi.org/10.22516/25007440.637
ANEXOS
ANEXO 2
2. ¿Cuáles son las intervenciones no biológicas más seguras y efectivas para inducir la remisión en pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn?
3. ¿Cuáles son las intervenciones no biológicas más seguras y efectivas para mantener en remisión a los pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn?
4. ¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso de medicamentos biológicos para el tratamiento de los pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn moderada a grave?
5. ¿Cuáles son las intervenciones más seguras y efectivas para el tratamiento de la enfermedad de Crohn perianal en pacientes mayores de 16 años?
ANEXO 4. PERFILES DE EVIDENCIA
Pregunta 1 ¿Cuáles son los factores que permiten predecir recaídas en pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn?
Proteína C-reactiva
Bibliografía: Bitton A, Dobkin PL, Edwardes MD, Sewitch MJ, Meddings JB, Rawal S, et al. Predicting relapse in Crohn’s disease: a biopsychosocial model. Gut. 2008;57(10):1386-92. Consigny Y, Modigliani R, Colombel JF, Dupas JL, Lémann M, Mary JY, et al. A simple biological score for predicting low risk of short-term relapse in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2006;12(7):551-7. Kallel L, Ayadi I, Matri S, Fekih M, Mahmoud NB, Feki M, et al. Fecal calprotectin is a predictive marker of relapse in Crohn’s disease involving the colon: a prospective study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010;22(3):340-5.
HR: Razón de riesgos instantáneos; IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Alto riesgo de sesgo de selección y confusión.
b. Bajo tamaño de la muestra; el intervalo de confianza cruza por 1,25.
c. Resultados de análisis multivariado.
d. Amplio intervalo de confianza.
e. Total de pacientes del estudio; no discriminado por valores o por recaída.
f. Bajo tamaño de la muestra. El intervalo de confianza cruza por 0,75 y 1,25.
Velocidad de eritrosedimentación
Bibliografía: Consigny Y, Modigliani R, Colombel JF, Dupas JL, Lémann M, Mary JY, et al. A simple biological score for predicting low risk of short-term relapse in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2006;12(7):551-7.
ASCA
Bibliografía: Bitton A, Dobkin PL, Edwardes MD, Sewitch MJ, Meddings JB, Rawal S, et al. Predicting relapse in Crohn’s disease: a biopsychosocial model. Gut. 2008;57(10):1386-92.
Calprotectina fecal
Bibliografía: Mao R, Xiao YL, Gao X, Chen BL, He Y, Yang L, et al. Fecal calprotectin in predicting relapse of inflammatory bowel diseases: a meta-analysis of prospective studies. Inflamm Bowel Dis. 2012;18(10):1894-9.
Explicaciones a. Dos estudios incluyeron una población menor de 18 años y pacientes con colitis ulcerativa (enfermedad inflamatoria intestinal).
b. alta heterogeneidad entre los estudios. 12 = 57,5 para análisis agrupado - sensibilidad y 70% para análisis agrupado - especificidad. Amplia área de predicción.
c. 672 con enfermedad inflamatoria, 354 con enfermedad de Crohn.
Niveles séricos de inflximab
Bibliografía: Moore C, Corbett G, Moss AC. Systematic Review and Meta-Analysis: Serum Infliximab Levels During Maintenance Therapy and Outcomes in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2016;10(5):619-25.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo; SMD: diferencia media estandarizada.
Explicaciones a. Medidos con ELISA o inmunoensayo.
b. Incluye resultados de 3 ensayos clínicos.
c. Los ensayos clínicos fueron evaluados con escala para estudios de cohorte.
d. Alto riesgo de sesgo de confusión y medición de los desenlaces (ítems 4 y 5 de escala Newcastle Otawa).
e. No reportado.
f. Tiempo de medición de los niveles.
g. Alta heterogeneidad entre los estudios. 12 = 88%.
h. El análisis agrupado incluyó a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, sin otra especificación, y pacientes con colitis ulcerativa.
i. Información no brindada por los autores de la revisión.
Resonancia magnética nuclear para remisión profunda
Bibliografía: Thomassin L, Armengol-Debeir L, Charpentier C, Bridoux V, Koning E, Savoye G, et al. Magnetic resonance imaging may predict deep remission in patients with perianal fistulizing Crohn’s disease. World J Gastroenterol. 2017;23(23):4285-92.
Cicatrización de la mucosa
Bibliografía: Shah SC, Colombel JF, Sands BE, Narula N. Systematic review with meta-analysis: mucosal healing is associated with improved long-term outcomes in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(3):317-33.
IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios.
Explicaciones a. Incluye RCT con alto riesgo de sesgo.
b. Inclusión de población pediátrica en este análisis.
c. Amplio intervalo de confianza.
Pregunta 2. ¿Cuáles son las intervenciones no biológicas más seguras y efectivas para inducir la remisión en pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn?
Probióticos para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Bibliografía: Shen J, Zuo ZX, Mao AP. Effect of probiotics on inducing remission and maintaining therapy in ulcerative colitis, Crohn’s disease, and pouchitis: meta-analysis of randomized controlled trials. Inflamm Bowel Dis. 2013;20(1):21-35.
Antibióticos para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Bibliografía: Su JW, Ma JJ, Zhang HJ. Use of antibiotics in patients with Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Dig Dis. 2015;16(2):58-66
IC: intervalo de confianza RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Los antibióticos utilizados fueron ciprofloxacina, claritromicina, metronidazol, rifaximina y ornidazol. AMSTAR 7/11.
b. Se incluyeron pacientes con enfermedad fistulizante. CDAI >200 o PCDAI ≥5 o enfermedad de Crohn posquirúrgica. Todos los estudios permitieron el uso concomitante de otras intervenciones (inmunomoduladores).
c. Evaluados con escala de Jadad. Limitaciones en la generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación.
d. IC pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75.
e. Cuando se trató de ciprofloxacina: RR: 1,29; IC 95%: 1,02-1,63; rifaximina: RR: 1,28; IC 95%: 1,02-1,62; nitroimidazoles: RR: 1,55; IC 95%: 1,12-2,15.
Azatioprina o 6-mercaptopurina para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Bibliografía: Chande N, Townsend CM, Parker CE, MacDonald JK. Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(10):CD000545. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000545.pub5.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Se trata d población adulta con enfermedad activa definida como CDAI >150 puntos o HBI >7 o síntomas moderados o graves al ingreso del estudio. AMSTAR 10/11.
b. Riesgo de sesgo poco claro para los dominios generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación. Algunas limitaciones en el enmascaramiento.
c. IC pasa por punto crítico 0,75 y/o 1,25.
d. 12> 40%.
e. IC muy amplio. Tamaño de muestra no óptimo.
Bibliografía: Chande N, Townsend CM, Parker CE, MacDonald JK. Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(10):CD000545. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000545.pub5.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Riesgo de sesgo poco claro para los dominios generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación. Algunas limitaciones en el enmascaramiento.
b. IC pasa por punto crítico 0,75 y/o 1,25.
c. Tamaño de muestra no óptimo.
Bibliografía: Chande N, Townsend CM, Parker CE, MacDonald JK. Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(10):CD000545. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000545.pub5.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Riesgo de sesgo poco claro para los dominios generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación. Algunas limitaciones en el enmascaramiento.
b. I2> 40%.
c. IC amplio, pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75. Tamaño de muestra no óptimo.
Bibliografía: Chande N, Townsend CM, Parker CE, MacDonald JK. Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(10):CD000545. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000545.pub5.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Sesgo poco claro en generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación.
b. IC amplio, tamaño de muestra no óptimo.
c. IC amplio, pasa por punto crítico 0,75 y/o 1,25.
Bibliografía: Chande N, Townsend CM, Parker CE, MacDonald JK. Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(10):CD000545. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000545.pub5.
5-aminosalicilatos para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Pregunta: sulfasalazina comparada con placebo para la inducción de la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn a
Bibliografía: Lim WC, Wang Y, MacDonald JK, Hanauer S. Aminosalicylates for induction of remission or response in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(7):CD008870. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008870.pub2.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Pacientes con enfermedad de Crohn leve a moderada. AMSTAR 10/11.
b. Algunas limitaciones en los dominios, datos incompletos, reporte selectivo y enmascaramiento.
c. 12 >40%.
d. IC amplio, pasa por punto crítico de 1,25 y/o 0,75.
e. Tamaño de muestra no óptimo.
Bibliografía: Lim WC, Wang Y, MacDonald JK, Hanauer S. Aminosalicylates for induction of remission or response in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(7):CD008870. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008870.pub2.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Algunas limitaciones en los dominios, datos incompletos, reporte selectivo y enmascaramiento.
b. IC amplio, pasa por punto crítico 1,25 o/y 0,75.
c. IC amplio, tamaño de muestra no óptimo.
Pregunta: sulfasalazina comparada con sulfasalazina más esteroides para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn
Bibliografía: Lim WC, Wang Y, MacDonald JK, Hanauer S. Aminosalicylates for induction of remission or response in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(7):CD008870. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008870.pub2.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Algunas limitaciones en enmascaramiento, reporte selectivo y datos incompletos.
b. IC amplio, tamaño de muestra no óptimo. IC pasa por puntos críticos 1,25 y/o 0,75.
Pregunta: mesalazina comparada con sulfasalazina con o sin esteroides para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn
Bibliografía: Lim WC, Wang Y, MacDonald JK, Hanauer S. Aminosalicylates for induction of remission or response in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(7):CD008870. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008870.pub2.
Metotrexato para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Pregunta: metotrexato comparado con placebo para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn refractaria a
Bibliografía: McDonald JWD, Wang Y, Tsoulis DJ, MacDonald JK, Feagan BG. Methotrexate for induction of remission in refractory Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD003459. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003459.pub4.b
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. AMSTAR 8/11.
b. Se trata de pacientes con enfermedad activa (CDAI >150) en presencia o en ausencia de esteroides.
c. Algunas limitaciones en generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación. Serias limitaciones en el enmascaramiento.
d. I2 >40%.
e. IC amplio, pasa por punto crítico 0,75 y/o 1,25. Tamaño de muestra no óptimo.
Budesonida para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Pregunta: budesonida comparada con placebo para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn
Bibliografía: Rezaie A, Kuenzig ME, Benchimol EI, Griffiths AM, Otley AR, Steinhart AH, et al. Budesonide for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD000296. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000296.pub4.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Pacientes con enfermedad de Crohn activa CDAI >150. Pacientes con enfermedad en colon, íleon o ambos. AMSTAR 10/11.
b. El metaanálisis permitió población pediátrica.
c. Tamaño de muestra no óptimo.
d. RR de 2,25 (1,35-3,76), cuando se trató de 15 mg.
e. RR de 2,34 (0,83-6,63), cuando se trató de 15 mg.
f. IC amplio, pasa por puntos críticos 1,25 y/o 0,75.
g. RR de 1,55 (0,45-5,34), cuando se trató de 15 mg.
Pregunta: budesonida comparada con mesalamina para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn.
Bibliografía: Rezaie A, Kuenzig ME, Benchimol EI, Griffiths AM, Otley AR, Steinhart AH, et al. Budesonide for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD000296. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000296.pub4.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
a. Tamaño de muestra no óptimo. IC amplio, pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75.
b. RR para las 16 semanas de 1,79 (1,28-2,50)
c. 12> 40%.
Pregunta: budesonida comparada con esteroides convencionales para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn
Bibliografía: Rezaie A, Kuenzig ME, Benchimol EI, Griffiths AM, Otley AR, et al. Budesonide for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD000296. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000296.pub4.
Corticoides orales o intravenosos para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa
Pregunta: corticoesteroides orales o intravenosos comparados con placebo o 5-ASA o sulfasalazina para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn a
Bibliografía: Benchimol EI, Seow CH, Steinhart AH, Griffiths AM. Traditional corticosteroids for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD006792. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006792.pub2.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Se trata de pacientes con enfermedad activa CDAI >150 o índice Harvey-Bradshaw. AMSTAR 8/11.
b. Tamaño de muestra no óptimo.
c. No proporcionado por la revisión. N: 267.
d. No proporcionado por la revisión. N: 322.
e. IC amplio, pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75.
f. No proporcionado por la revisión. N: 478.
Pregunta: ¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso de mesalamina, sulfasalazina, corticosteroides y budesonida para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn? a
Bibliografía: Coward S, Kuenzig ME, Hazlewood G, Clement F, McBrien K, Holmes R, et al. Comparative Effectiveness of Mesalamine, Sulfasalazine, Corticosteroids, and Budesonide for the Induction of Remission in Crohn’s Disease: A Bayesian Network Meta-analysis. Inflamm Bowel Dis. 2017;23(3):461- 72.
IC: intervalo de confianza.
Explicaciones a. Población mayor de 18 años. Se excluyeron los estudios con terapia combinada o con enfermedad posquirúrgica. Enfermedad de Crohn en íleon, colon o ambos, ciego o recto. Pacientes con enfermedad activa de 150 a 400 CDAI. AMSTAR 8/11.
b. Algunas limitaciones en la generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación.
c. Rango de heterogeneidad para los metaanálisis del 10% al 100%.
d. Se trata de un metaanálisis en red con comparaciones indirectas.
e. Tamaño de muestra no óptimo, IC amplios.
f. El metaanálisis en red mostró que los corticosteroides (OR: 3,86; IC 95%: 2,51-6,06), las dosis altas de budesonida >6 mg/d (OR: 3,18; IC 95%: 2,11-4,30) y las dosis altas de mesalamina >2,4 g/d (OR: 2,11; IC 95%: 1,39-3,31) fueron significativamente superiores al placebo en la inducción de la remisión.
g. Información no proporcionada por la revisión.
h. Cuando se trató de establecer cuál intervención era la mejor opción, los corticoides ocuparon el primer lugar, seguidos por la bunesonida en dosis altas, la mesalasina en dosis altas y con igual probabilidad la bunesonida en dosis baja y la sulfasalazina. La sulfasalazina no fue superior a placebo (OR: 1,56; IC 95%: 0,83-2,88). Las dosis altas de budesonida y corticoides fueron significativamente superiores a las dosis bajas de mesalamina, sulfasalazina y bajas dosis de budesonida. Los corticoesteroides fueron superiores a las dosis altas de mesalamina (OR: 1,83; IC 95%: 1,16-2,88). Los corticoides tradicionales mostraron una efectividad similar a las dosis altas de budesonida (OR: 1,21; IC 95%: 0,84-1,76).
i. Todas las intervenciones mostraron una frecuencia de eventos adversos y retiro de la terapia similares al placebo: Bajas dosis de mesalamina: OR: 1,74 (0,33-8,99); altas dosis de mesalamina: OR: 1,07 (0,36-3,43); sulfasalazina: OR: 0,79 (0,01-14,36); bajas dosis de budesonida: OR: 0,35 (0,03-2,45); altas dosis de budesonida: OR: 0,94 (0,36-2,81); y finalmente corticosteroides: OR: 2,19 (0,59-8,70). No obstante, los corticosteroides tuvieron un 93% y un 90% de más probabilidad de retiro por eventos adversos cuando se compararon frente a budesonida o a las altas dosis de mesalamina.
Pregunta 3. ¿Cuáles son las intervenciones no biológicas más seguras y efectivas para mantener en remisión a los pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn?
5-aminosalicilatos para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Pregunta: 5-aminosalicilatos comparados con placebo para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn a
Bibliografía: Akobeng AK, Zhang D, Gordon M, MacDonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of medically- induced remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(9):CD003715. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003715.pub3.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Duración del tratamiento por 6 meses al menos. Pacientes con enfermedad controlada de 1 a 28 meses antes del ingreso al estudio. AMSTAR 9/11.
b. Se evidencia asimetría en el funnel plot.
c. Tamaño de muestra no óptimo.
d. IC amplio, pasa por punto crítico 1,25 y/0 0,75.
e. 12>40%.
Azatioprina o 6-mercaptopurina para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Pregunta: azatioprina o 6-mercaptopurina comparada con placebo para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn a
Bibliografía: Chande N, Patton PH, Tsoulis DJ, Thomas BS, MacDonald JK. Azathioprine or 6-mercaptopurine for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD000067. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000067.pub3.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Pacientes en remisión durante 3 a 6 meses previo al ingreso y sin uso o con dosis mínima de esteroide. AMSTAR 9/11.
b. Algunas limitaciones en el dominio enmascaramiento del participante o del personal.
c. IC amplio, pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75.
d. Intervalo de confianza amplio, tamaño de muestra no óptimo.
Pregunta: azatioprina o 6-mercaptopurina comparada con mesalazina o sulfasalazina para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Bibliografía: Chande N, Patton PH, Tsoulis DJ, Thomas BS, MacDonald JK. Azathioprine or 6-mercaptopurine for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD000067. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000067.pub3.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Algunas limitaciones en el dominio enmascaramiento del participante o del personal.
b. IC amplio, pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75. Tamaño de muestra no óptimo.
c. 12 >40%.
Pregunta: azatioprina más infliximab comparados con infliximab para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Bibliografía: Chande N, Patton PH, Tsoulis DJ, Thomas BS, MacDonald JK. Azathioprine or 6-mercaptopurine for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD000067. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000067.pub3.
Budesonida para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Pregunta: budesonida comparada con placebo para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn a
Bibliografía: Kuenzig ME, Rezaie A, Seow CH, Otley AR, Steinhart AH, Griffiths AM, et al. Budesonide for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD002913. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002913.pub3.
IC: intervalo de confianza; MD: diferencia media; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Pacientes con enfermedad de colon proximal, ileocecal o íleon. AMSTAR 10/11.
b. Algunas limitaciones en el enmascaramiento del participante y del personal.
c. IC amplio, pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75.
d. RR para los 6 meses: 1,15 (0,95-1,39).
e. I2 >40%.
f. Tamaño de muestra no óptimo.
g. Cambio en el puntaje CDAI a los 6 meses: -24,30 (-46,31, -2,29).
h. RR para los 6 meses: 0,79 (0,56-1,12).
Metotrexato para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Pregunta: metotrexato comparado con cualquier otra intervención para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn a
Bibliografía: Patel V, Wang Y, MacDonald JK, McDonald JWD, Chande N. Methotrexate for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD006884. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006884.pub3.
Nutrición elemental para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Pregunta: nutrición elemental comparada con otra intervención para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn a, b
Bibliografía: Tsertsvadze A, Gurung T, Court R, Clarke A, Sutcliffe P. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of elemental nutrition for the maintenance of remission in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. Health Technol Assess. 2015;19(26)1-38.
IC: intervalo de confianza; MD: diferencia media; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Tres de los estudios fueron ECA. En estos, la intervención consistió en administrar dieta elemental con dieta habitual. Los controles recibieron dieta habitual, 6-MP o nutrición polimérica. AMSTAR 7/11.
b. Se incluyó población de 29 a 44 años; del 23% al 68% fueron mujeres, con enfermedad de Crohn en intestino grueso y delgado.
c. Para los ECA, algunas limitaciones en el enmascaramiento de los participantes y del personal. Limitaciones en el dominio reporte selectivo.
d. IC pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75.
e. Tamaño de muestra no óptimo.
f. Para los 6 meses. Cuando se trató de 12 meses: RR: 1,37 (IC 95%: 0,86-2,17); y para los 24 meses: RR: 2,06 (IC 95%: 1,00-4,43).
g. Para los 6 meses. Cuando se trató de 12 meses: RR: 0,93 (IC 95%: 0,64-1,35); y para los 24 meses: RR: 0,77 (IC 95%: 0,46-1,27).
Probióticos para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Pregunta: probióticos comparados con placebo para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Crohn a
Bibliografía: Derwa Y, Gracie DJ, Hamlin PJ, Ford AC. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of probiotics in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(4):389-400.
Corticoides para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Pregunta: corticosteroides orales comparados con placebo para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn a
Bibliografía: Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, Modigliani R, Thomsen OO. Corticosteroids for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000301. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000301.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Pacientes con CDAI <150 y ausencia de síntomas. AMSTAR 8/11.
b. Uno de los tres estudios incluidos fue catalogado como de muy alto riesgo de sesgos.
c. IC amplio, pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75. Tamaño de muestra no óptimo.
d. RR para los 12 meses: 0,82 (0,47-1,44); y RR para los 24 meses: 0,72 (0,39-1,35).
Seguridad y efectividad de las diferentes estrategias para inducir y mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn
Pregunta: ¿Cuál es la estrategia más efectiva para inducir y mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn? a, b
Bibliografía: Hazlewood GS, Rezaie A, Borman M, Panaccione R, Ghosh S, Seow CH, et al. Comparative effectiveness of immunosuppressants and biologics for inducing and maintaining remission in Crohn’s disease: a network meta-analysis. Gastroenterology. 2015;148(2):344-54.
IC: intervalo de confianza.
Explicaciones a. Se evaluó el uso de azatioprina/6-mercaptopurina, metotrexato, infliximab, adalimumab, certolizumab y vedolizumab como monoterapia o como terapia combinada. No se incluyó NAT, debido a que los estudios disponibles son para pacientes con fallo a anti-FNT. Al ingreso, los pacientes incluidos tenían actividad de la enfermedad dada por puntaje CDAI entre 150 y 450 o HBI >7 o que tuvieran enfermedad refractaria a esteroide o azatioprina o que fueran dependientes de esteroide. AMSTAR 7/11.
b. 15 estudios evaluaron anti-FNT, 4 VEDO, 15 inmunosupresores y 5 terapia combinada.
c. Algunas limitaciones en los dominios generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación y enmascaramiento de los participantes y el personal.
d. La DS para el log (OR) que refleja la variabilidad entre los estudios fue de 0,25 (IC 95%: 0,03-0,56), lo que indica la existencia de heterogeneidad importante.
e. Se trata de un Network-metaanálisis.
f. Intervalo de confianza amplio, pasa por punto crítico de 0,75 o 1,25.
g. Azatioprina/6-mercaptopurina y metotrexato no fueron diferentes al placebo en términos de inducir la remisión (OR: 1,2; IC 95%: 0,76-2,1; y OR: 1,5; IC 95%: 0,72-3,2, respectivamente). Infliximab (OR: 2,8; IC 95%: 1,4-7,2), infliximab más azatioprina (OR: 4,3; IC 95%: 2,0-9,8), adalimumab (OR: 2,9; IC 95%: 1,6-5,5) y vedolizumab (OR: 2,0; IC 95%: 1,2-3,3) tuvieron más de un 99% de probabilidad de ser superiores al placebo.
h. Azatioprina/6-mercaptopurina (OR: 1,7; IC 95%: 1,3-2,6), metotrexato (OR: 2,4; IC 95%: 1,1-4,8), infliximab (OR: 2,8; IC 95%: 1,8-4,5), certolizumab (OR: 2,0; IC 95%: 1,4-3,0), infliximab más azatioprina (OR: 5,2; IC 95%: 2,8-11,0), adalimumab (OR: 5,1; IC 95%: 3,3-8,1) y vedolizumab (OR: 2,2; IC 95%: 1,3-3,7) tuvieron más de un 99% de probabilidad de ser superiores al placebo.
i. Tamaño de muestra no óptimo.
j. Datos no proporcionados por los autores.
k. La frecuencia de retiro debido a eventos adversos resultó ser mayor para las comparaciones azatioprina/6-mercaptopurina (OR: 3,9; IC 95%: 2,4-6,4), metotrexato (OR: 13; IC 95%: 3,2-109), infliximab (OR: 2,7; IC 95%: 1,6-4,7) y para infliximab más azatioprina (OR: 3,2; IC 95%: 1,6-6,1) cuando se comparó frente a placebo.
Pregunta 4. ¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso de medicamentos biológicos para el tratamiento de los pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn moderada a grave?
Anti-FNT (IFX, ADA o CZP) o antiintegrinas (NAT o VEDO) o anti-IL-12/23 (UST) comparado con placebo para inducir o mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn luminal moderada o grave
Pregunta: Anti-FNT (IFX, ADA o CZP) o antiintegrinas (NAT o VEDO) o anti-IL-12/23 (UST) comparado con placebo para inducir o mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn luminal moderada o grave a
Bibliografía: Singh S, Garg SK, Pardi DS, Wang Z, Murad MH, Loftus EV Jr. Comparative efficacy of biologic therapy in biologic-naïve patients with Crohn disease: a systematic review and network meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2014;89(12):1621-35.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Se trata de pacientes previamente no expuestos a biológicos anti-FNT (IFX, ADA o CZP), antiintegrinas (NAT o VEDO) o anti-IL-12/23 (UST). Los pacientes tenían enfermedad en colon, íleon o ileocólica. Todos los estudios incluidos permitieron el uso concomitante de inmunomoduladores, corticosteroides y/o 5-aminosalicilatos. AMSTAR 9/11.
b. IFX (2 estudios), ADA (2 estudios), CZP (2 estudios), UST (1 estudio), NAT (2 estudios) y VEDO (2 estudios).
c. I2 mayor al 40%.
d. IC pasa por 1,25 y/o 0,75.
e. Cuando el análisis se realizó por familia de medicamento, anti-FNT: OR: 1,63; IC 95%: 1,24-2,14; antiintegrinas: OR: 1,20; IC 95%:0,97-1,49; e inhibidor de interleucina 12/23 ustekinumab: OR: 0,79; IC 95%:0,44-1,39. De forma independiente IFX: RR: 3,11; IC 95%: 0,72-13,45; ADA: RR: 2,30; IC 95%: 1,27-4,16; CZP: RR: 1,31; IC 95%: 1,06-1,65; UST: RR: 0,79; IC 95%: 0,44- 1,39; NAT: RR: 1,19; IC 95%: 0,94-1,52; y VEDO: RR: 1,76; IC 95%: 1,11-2,78.
f. Cuando se realizó el análisis en red se documentó que IFX (RR: 6,11; IC 95%: 2,49-18,29) y ADA (RR: 2,98; IC 95%: 1,12-8,18) fueron superiores al placebo en términos de inducir la remisión. Hallazgo que no fue documentado para CZP (RR: 1,48; IC 95%: 0,76-2,93), NAT (RR: 1,36; IC 95%: 0,69-2,86), VEDO (RR: 1,40; IC 95%: 0,63-3,28) o ustekinumab (RR: 0,61; IC 95%: 0,15- 2,49). El IFX tuvo el 86% de probabilidad de ser la mejor alternativa, seguido por ADA, con una probabilidad del 16%.
g. IFX (2 estudios), ADA (3 estudios), CZP (1 estudio), UST (1 estudio), NAT (1 estudio) y VEDO (1 estudio).
h. Tamaño de muestra no óptimo.
i. Cuando el análisis se realizó por familia de medicamento, anti-FNT (OR: 2,18; IC 95%: 1,65-2,88), anti-IL-12/23 ustekinumab (OR: 2,09; IC 95%: 1,49-2,92), pero las antiintegrinas (OR: 1,52; IC 95%: 0,96-2,42) no lo fueron. De forma independiente, IFX (RR: 2,15 IC 95%: 1,52-3,05), ADA (RR: 2,65; IC 95%: 1,63-4,32), CZP (RR: 1,73; IC 95%: 1,35-2,22), UST (RR: 1,52; IC 95%: 0,96-2,42), NAT (RR: 2,46; IC 95%: 1,80-3,37) y VEDO (RR: 1,75; IC 95%: 1,25-2,44).
j. Cuando se realizó el análisis en red se documentó que ADA (RR: 5,16; IC 95%: 1,78-18,00) fue superior al placebo, en tanto que IFX (RR: 3,31; IC 95%: 0,98-14,01), CZP (RR: 2,26; IC 95%: 0,38-13,57), NAT (RR: 4,26; IC 95%: 0,71-25,49), VEDO (RR: 2,20; IC 95%: 0,37-13,54) y UST (RR: 0,91; IC 95%: 0,31-12,31) no lo fueron. El ADA tuvo una probabilidad del 48% de ser la mejor alternativa terapéutica, seguido por NAT, con un 29%, e IFX, con un 11%.
1. Anti-FNT (infliximab o adalimumab) comparado con placebo en pacientes con enfermedad de Crohn fistulizante
Pregunta: Anti-FNT (infliximab o adalimumab) comparado con placebo en pacientes con enfermedad de Crohn fistulizante a
Bibliografía: de Groof EJ, Sahami S, Lucas C, Ponsioen CY, Bemelman WA, Buskens CJ. Treatment of perianal fistula in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis comparing seton drainage and anti-tumour necrosis factor treatment. Colorectal Dis. 2016;18(7):667-75.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Pacientes recibieron ya sea 5 mg/kg de infliximab o 40 mg a 80 mg de adalimumab. AMSTAR 8/11.
b. 3 de 4 estudios fueron auspiciados por la industria farmacéutica.
c. I2 del 10% y valor de p de 0,34. IC se sobreponen.
d. IC pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75.
e. 2 de 3 estudios auspiciados por la industria farmacéutica.
f. I2 >50%.
Anti-IL-12/23p40 comparado con placebo para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave
Pregunta: anti-IL-12/23p40 comparado con placebo para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn a
Bibliografía: MacDonald JK, Nguyen TM, Khanna R, Timmer A. Anti-IL-12/23p40 antibodies for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(11):CD007572. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007572.pub3.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. AMSTAR 9/11. Para ustekinumab se trató de pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave con fallo previo a anti-FNT o corticosteroides o inmunosupresores y para briakinumab se trató de pacientes con enfermedad de Crohn moderada o grave y con exposición previa a anti-FNT o corticosteroides o inmunosupresores.
b. Tamaño de muestra no óptimo.
c. IC pasa por puntos críticos 0,75 y/o 1,25.
Seguridad de la terapia biológica en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal moderada a grave
Pregunta: ¿El uso de terapia biológica incrementa el riesgo de desarrollar infecciones o neoplasias en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal? a, b
Bibliografía: Bonovas S, Fiorino G, Allocca M, Lytras T, Nikolopoulos GK, Peyrin-Biroulet L, et al. Biologic Therapies and Risk of Infection and Malignancy in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(10):1385-97.e10.
IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios.
Explicaciones a. Adalimumab, certolizumab pegol, golimumab, infliximab, natalizumab y vedolizumab. AMSTAR 10/11.
b. La edad de los pacientes fue de 27 a 43 años, con duración de la enfermedad de 4,7 a 12,4 años y período de seguimiento de 1 a 24 meses.
c. Período total de observación de 8000 personas/año (6,5 meses por pacientes en promedio).
d. 45% de los estudios incluidos fueron catalogados como alto riesgo de sesgo para el dominio datos incompletos y el 39% de los estudios incluidos fue catalogado como alto riesgo para el dominio “otras amenazas a la validez”. De forma global los autores de la revisión consideran que el 65% de los estudios incluidos tiene algún tipo de limitaciones en su diseño o ejecución.
e. IC pasa por punto crítico de 0,75 y/o 1,25.
f. Cuando se realizó el análisis de subgrupos: limitando a enfermedad Crohn: OR: 0,87; IC 95%: 0,65-1,14; por tipo de medicamento anti-FNT: OR: 0,90; IC 95%: 0,69-1,17 versus antiintegrina: OR: 0,87; IC 95%: 0,54-1,39; valor de p para diferencia de subgrupos de 0,89 y por tipo de medicamento biológico, valor de p = 0,76.
g. Cuando se realizó el análisis de subgrupos: limitado a enfermedad de Crohn: OR: 2,39; IC 95%: 1,32-4,34; por tipo de medicamento anti-FNT: OR: 1,89; IC 95%: 1,15-3,12 versus antiintegrina: OR: 1,99; IC 95%: 0,64-6,18; valor de p para diferencia de subgrupos = 0,94; y por tipo de medicamento biológico, valor de p = 0,35.
h. Los autores de la revisión no informan los resultados para pacientes con enfermedad de Crohn específicamente.
i. Cuando se realizó el análisis de subgrupos: limitado a enfermedad de Crohn: OR: 1,19; IC 95%: 1,09-1,31; por tipo de medicamento anti-FNT: OR: 1,21; IC 95%: 1,10-1,33; versus antiintegrina: OR: 1,14; IC 95%: 0,99-1,32; valor de p para diferencia de subgrupos = 0,49 y por tipo de medicamento biológico p = 0,63.
Efectividad del uso de un segundo anti-FNT en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y falla o intolerancia a un primer biológico
Pregunta: ¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso de un segundo anti-FNT en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y falla a un primer biológico? a
Bibliografía: Gisbert JP, Marín AC, McNicholl AG, Chaparro M. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of a second anti-TNF in patients with inflammatory bowel disease whose previous anti-TNF treatment has failed. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(7):613-23.
IC: intervalo de confianza.
Explicaciones a. Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y falla primaria o secundaria a un anti-FNT o intolerancia a un primer anti-FNT. De los estudios incluidos, 32 evaluaron el cambio de IFX a ADA, 4 de IFX a CZP y 1 de ADA a IFX. Se trata de paciente con enfermedad iluminar o fistulizante, con CDAI >220 a 450 puntos o HBI ≥7 puntos o “con enfermedad moderada a grave” o con enfermedad “dependiente de esteroides” o con “fallo a inmunomoduladores”. AMSTAR 8/11.
b. De los estudios incluidos solo cuatro correspondieron a ECA. Los demás variaron en número en cuanto a cohorte, caso contra, reporte de caso, series de casos y ensayos clínicos no aleatorios.
c. Se incluyeron estudios observacionales. Alto riesgo de sesgos de selección, medición y presencia de factores de confusión.
d. Tamaño de muestra no óptimo.
e. Información no proporcionada por los autores de la revisión.
f. El porcentaje de remisión fue del 18%, 30% y 28% a corto, mediano y largo plazo.
g. El porcentaje de respuesta fue del 35%, 67% y 42% a corto, mediano y largo plazo.
h. I2 >40%.
i. El porcentaje de remisión fue del 41%, 38% y 60% a corto, mediano y largo plazo.
j. El porcentaje de respuesta fue del 66% y 42% a mediano y largo plazo.
k. El porcentaje de remisión fue del 50%, 60% y 83% a corto, mediano y largo plazo.
l. El porcentaje de respuesta fue del 70% y 77% a corto y mediano plazo.
Seguridad y efectividad del uso del CT-P13 (biosimilar infliximab) en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave
Autor(es): GDG
Pregunta: ¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso del CT-P13 (biosimilar infliximab) en pacientes con colitis ulcerativa? a, b
Configuración: pacientes ambulatorios
Bibliografía: Komaki Y, Yamada A, Komaki F, Micic D, Ido A, Sakuraba A. Systematic review with meta-analysis: the efficacy and safety of CT-P13, a biosimilar of anti-tumour necrosis factor-α agent (infliximab), in inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(8):1043-57.
IC: intervalo de confianza.
Explicaciones a. Se trata de pacientes en quienes se realiza el cambio de infliximab a CT-P13. AMSTAR 9/11.
b. Cinco de los estudios recuperados informaron que la localización de la enfermedad fue en íleon terminal, colon, ileocolónica o del tracto gastrointestinal superior. Dos estudios no informaron este aspecto. La actividad de la enfermedad fue medida con HBI mayor de 3,0 o con PCDAI de 53 o con CDAI mayor de 266.
c. Se trata de 4 estudios de cohorte retrospectiva y 3 prospectiva.
d. Todos los estudios recibieron un puntaje de 2 a 5 estrellas en la escala de Newcastle-Ottawa.
e. 12 = 66,4%; Q = 17,87; p = 0,0066.
f. No hay disponibilidad de estudios cabeza a cabeza entre biosimilar y anti-FNT.
g. Tasa de respuesta clínica global del 79% con IC 95% del 65% al 88%. Para enfermedad de Crohn fistulizante, del 67% con IC 95% del 27% al 92%.
h. 12 = 36,5%, Q = 6.30, p = 0,18.
i. Tamaño de muestra no óptimo.
j. Tasa de respuesta clínica global del 77% con IC 95% del 63% al 86%. Para enfermedad de Crohn fistulizante, del 67% con IC 95% del 27% al 92%.
k. 12 = 69,0%, Q = 19,33, p = 0,0036.
l. Tasa de respuesta clínica global del 66% con IC 95% del 53% al 77%. Para enfermedad de Crohn fistulizante, del 33% con IC 95% del 8% al 73%.
m. 12 = 18,1%, Q = 4,88, p = 0,30.
n. Tasa de respuesta clínica global del 60% con IC 95% del 49% al 70%. Para enfermedad de Crohn fistulizante del 50% con IC 95% del 17% al 83%.
o. 12 <0,0001%, Q = 0,11, p = 0,74.
p. Tasa de respuesta clínica global del 75% con IC 95% del 44% al 92%.
q. Tasa global de efectos adversos del 10% con IC 95% del 2% al 31%.
Pregunta 5. ¿Cuáles son las intervenciones más seguras y efectivas para el tratamiento de la enfermedad de Crohn perianal en pacientes mayores de 16 años?
Uso de antibióticos
Pregunta: ciprofloxacina comparada con no antibiótico en pacientes con enfermedad de Crohn perianal fistulizante a
Bibliografía: Su JW, Ma JJ, Zhang HJ. Use of antibiotics in patients with Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Dig Dis. 2015;16(2):58-66.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Un estudio comparó ciprofloxacina versus placebo y dos estudios, ciprofloxacina +anti-FNT versus placebo + Anti-FNT.
b. Tiempo de tratamiento. La información sobre el seguimiento no fue reportada.
c. 1/3 estudios con alto riesgo de sesgos (escala Jadad).
d. Intervalo de confianza del estimador de resumen cruza por 1,25. Bajos tamaños de muestra
Terapia biológica sola
Pregunta: infliximab comparado con placebo en pacientes con enfermedad de Crohn perianal
Bibliografía: Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG, Fedorak RN, et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. N Engl J Med. 2004;350(9):876-85.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Alto riesgo de sesgo de desenlaces incompletos para todos los subgrupos y alto riesgo de reporte selectivo.
b. No todos los pacientes tenían fístulas perianales (82% al 87%).
c. Intervalo de confianza cruza por 0,75. Bajo tamaño de muestra del subgrupo evaluado.
d. Se estima con base en los datos reportados.
e. Bajo tamaño de muestra. Intervalo de confianza cruza por 0,75 y 1,25.
f. Este desenlace no se reporta desagrupado. No se reportaron los desenlaces de acuerdo con el tipo de respuesta inicial.
g. Intervalo de confianza cruza por 0,75 y valor nulo.
Terapia combinada Anti-FNT más drenaje de setón comparada con monoterapia en pacientes con fístula perianal y enfermedad de Crohn
Pregunta: terapia combinada anti-FNT más drenaje de setón comparada con monoterapia en pacientes con enfermedad de Crohn fistulizante a
Bibliografía: de Groof EJ, Sahami S, Lucas C, Ponsioen CY, Bemelman WA, Buskens CJ. Treatment of perianal fistula in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis comparing seton drainage and anti-tumour necrosis factor treatment. Colorectal Dis. 2016;18(7):667-75.
IC: intervalo de confianza.
Explicaciones a. Infliximab, ninguno utilizó ADA. En tres de los cuatro estudios permitieron tratamiento médico concomitante. AMSTAR 8/11.
b. Se trata de tres estudios de cohorte retrospectiva y una prospectiva.
c. Riesgo de sesgo de detección y desempeño. Posible efecto de variables de confusión.
d. Se evidencian variaciones sustanciales en las estimaciones del efecto.
e. Se trata de tres estudios con tamaño de muestra total de 293 participantes.
f. Rango de efecto del 45% al 100%.
g. Rango de efecto de la monoterapia con drenaje de setón del 17% al 70% y con monoterapia anti-FNT del 63% al 82%.
h. Dos estudios con tamaño de muestra de 97 participantes.
i. Rango de efecto del 14% al 88%.
j. Porcentaje de respuesta observada con drenaje de setón, rango del 20% al 72% y con anti-FNT del 27%.
k. Se trata de dos estudios, tamaño de muestra de 67 participantes.
l. Rango del efecto del 18% al 44%.
m. Rango del efecto de la monoterapia con anti-FNT del 42% al 78% y efecto con drenaje de setón en monoterapia del 42%.
Tacrólimus
Pregunta: tacrólimus oral o intravenosos comparado con placebo en pacientes con enfermedad de Crohn perianal
Bibliografía: 1. McSharry K, Dalzell AM, Leiper K, El-Matary W. Systematic review: the role of tacrolimus in the management of Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(11-12):1282-94. 2. Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL, Wolf DC, Greenberg E, Hanauer SB, et al. Tacrolimus for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease: a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2003;125(2):380-8.
IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Inclusión de población pediátrica.
b. Bajo tamaño de muestra. Amplio intervalo de confianza.
c. OR ajustado por tratamiento concomitante (azatioprina, antibióticos o infliximab).
d. RR calculado con los datos reportados.
Pegante de fibrina versus tratamiento quirúrgico
Pregunta: pegante de fibrina comparado con cirugía en pacientes con enfermedad de Crohn perianal
Bibliografía: Cirocchi R, Santoro A, Trastulli S, Farinella E, Di Rocco G, Vendettuali D, et al. Meta-analysis of fibrin glue versus surgery for treatment of fistula-in-ano. Ann Ital Chir. 2010;81(5):349-56.
IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios.
Explicaciones a. No especificado.
b. 2 RCT, 1 CCT.
c. Se realiza calificación de los estudios. Se encuentra alto riesgo de sesgo en:
d. Forest plot muestra diferentes intervalos de confianza en 1/3 estudios incluidos. I2=75%.
e. Los ensayos clínicos tienen bajo tamaño de muestra. El intervalo de confianza cruza por valor nulo, 0,75 y 1,25.
f. Mencionan como criterios de exclusión poblaciones muy similares. El funnel plot para este desenlace es asimétrico.
Colgajos rectovaginales en pacientes con fístulas perianales
Pregunta: avance transrectal comparado con avance transvaginal en pacientes con enfermedad de Crohn perianal
Bibliografía: Ruffolo C, Scarpa M, Bassi N, Angriman I. A systematic review on advancement flaps for rectovaginal fistula in Crohn’s disease: transrectal vs transvaginal approach. Colorectal Dis. 2010;12(12):1183-91.
IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios.
Explicaciones a. 3/4 estudios con calificación negativa en desenlaces claramente definidos.
b. Bajo tamaño de muestra. El estimador de resumen cruza por 0,75 y 1,25.
c. Se calcula OR con base en la información reportada (método de Mantel-Haenszel, modelo de efectos aleatorios).
d. Reportado por 1 estudio.
Derivación fecal en pacientes con enfermedad de Crohn perianal refractaria
Pregunta: derivación fecal comparada en pacientes con enfermedad de Crohn perianal
Bibliografía: Singh S, Ding NS, Mathis KL, Dulai PS, Farrell AM, Pemberton JH, et al. Systematic review with meta-analysis: faecal diversion for management of perianal Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(7):783-92.
IC: intervalo de confianza.
Explicaciones a. Rango de medianas de seguimiento. No especificado para cada desenlace.
b. Incluyen series de casos.
c. Calificación con las herramientas NICE no evidencia riesgos de sesgo serios asociados a este tipo de estudios.
d. Alta heterogeneidad entre los estudios. 12=64%.
e. Los estudios incluyeron población pediátrica.
f. Alta heterogeneidad entre los estudios. 12=54%.
g. Alta heterogeneidad de los estudios. 12=63%.
Terapia con células madre
Pregunta: terapia con células madre comparada con placebo en pacientes con enfermedad de Crohn perianal
Bibliografía: Cao Y, Ding Z, Han C, Shi H, Cui L, Lin R. Efficacy of Mesenchymal Stromal Cells for Fistula Treatment of Crohn’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci. 2017;62(4):851-60.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. No reportado. En evaluación de calidad. 9/14 estudios fueron calificados como tiempo insuficiente de seguimiento.
b. Incluyen ensayos clínicos y estudios observacionales con grupo control.
c. Alto riesgo de sesgos de selección, confusión, desempeño (medición). Además, el tiempo de seguimiento se consideró insuficiente para la medición de los desenlaces.
d. Intervalo de confianza cruza por 1,25. Bajos tamaños de muestra.
e. Se calcula RR con datos reportados. Estudio reporta diferencia de riesgos de 0,21, IC 95%: 0,09-0,32.
Pregunta 6. ¿Cuáles son las intervenciones más seguras y efectivas para el abordaje quirúrgico y endoscópico de los pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn?
Medicamentos biológicos y frecuencia de complicaciones postoperatorias en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
Pregunta: ¿El uso de medicamentos biológicos incrementa la frecuencia de complicaciones postoperatorias en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal? a
Bibliografía: El-Hussuna A, Krag A, Olaison G, Bendtsen F, Gluud LL. The effect of anti-tumor necrosis factor alpha agents on postoperative anastomotic complications in Crohn’s disease: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2013;56(12):1423-33.
IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Pacientes con enfermedad de Crohn sometidos a cirugía abierta o laparoscópica y que recibían cualquier tipo de anti-FNT durante los 3 meses previos a la intervención. AMSTAR 9/11.
b. De los estudios recuperados, 11 de ellos reclutaron pacientes con enfermedad de Crohn y otros 3 reclutaron pacientes con enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o colitis indeterminada.
c. Basados en la escala de NO, 3 estudios fueron catalogados como alto riesgo de sesgo (≤6 estrellas), 7 como de riesgo intermedio (7 estrellas) y 4 como en bajo riesgo (8 estrellas).
d. 12 mayor al 40%.
e. IC pasa por punto crítico de 0,75 y/o 1,25.
f. 9 de los estudios incluidos administraron infliximab, en tanto que 4 proporcionaron adalimumab o certolizumab. Todos los estudios incluidos reclutaron participantes que recibían de forma concomitante esteroides e inmunomoduladores.
g. Cuando se realizó el análisis de sensibilidad limitando la población a estudios con Crohn exclusivamente: RR: 1,06; IC 95%: 0,41-2,74. Limitado a estudios de bajo riesgo de sesgo: RR, 1,63; IC 95%: 1,03-2,60; NNH: 37 pacientes.
h. No se realizó análisis de subgrupos para pacientes solo con Crohn.
i. Cuando se realizó el análisis de subgrupos por estudios de bajo riesgo de sesgo se incrementó el riesgo de complicaciones: RR: 1,77; IC 95%: 1,46-2,15.
Inmunomoduladores previos a una resección intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn y riesgo de complicaciones
Pregunta: ¿El uso de inmunomoduladores previos a una resección intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn incrementa el riesgo de complicaciones? a
Bibliografía: Ahmed Ali U, Martin ST, Rao AD, Kiran RP. Impact of preoperative immunosuppressive agents on postoperative outcomes in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum. 2014;57(5):663-74.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. De los 21 estudios incluidos, 5 reclutaron participantes con otro tipo de enfermedad inflamatoria intestinal; 14 estudios reportaron información del uso de anti-FNT; 13, de corticoides; 8, de tiopurinas; y 6, del uso combinado de inmunosupresores. AMSTAR 7/11.
b. 3 estudios fueron de casos y controles y los 18 restantes, de cohortes (prospectivos o retrospectivos).
c. Se trata de estudios observacionales. Limitaciones en el ajuste de la confusión, riesgo en el sesgo de selección y medición.
d. El estimador del efecto incluye estudios en pacientes que presentan otro tipo de enfermedad inflamatoria intestinal.
e. IC pasa por punto crítico de 0,75 y/o 1,25.
f. Al análisis de subgrupos, solo pacientes con Crohn: RR: 1,31; IC 95%: 1,06-1,64.
g. Cuando se realizó el análisis de subgrupos a estudios de bajo riesgo de sesgo: RR: 1,45; IC 95%: 1,01-2,08; solo pacientes con Crohn: RR: 1,45; IC 95%: 1,13-1,87; y por dosis de esteroide, alta dosis: RR: 1,67; IC 95%: 1,31-2,13.
h. I2 mayor al 40%.
i. Datos no proporcionados por los autores de la revisión sistemática.
Tratamiento quirúrgico versus manejo médico en abscesos intrabdominales
Pregunta: cirugía comparada con manejo médico para el manejo de abscesos intrabdominales en pacientes con enfermedad de Crohn
Bibliografía: Nguyen DL, Nguyen ET, Bechtold ML. Outcomes of initial medical compared with surgical strategies in the management of intra-abdominal abscesses in patients with Crohn’s disease: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015;27(3):235-41.
IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios.
Explicaciones a. No especificado.
b. Especificados como series de casos retrospectivas.
c. Los autores clasifican todos los estudios como calificación global moderada.
d. Heterogeneidad intermedia. 12 = 56%, modelo de efectos aleatorios.
e. Las características de los pacientes presentados en la Tabla 1 sugieren un posible sesgo de confusión.
f. Heterogeneidad intermedia. 12 = 58%, modelo de efectos aleatorios.
g. Heterogeneidad intermedia. 12 = 54% modelo de efectos aleatorios.
Dilatación neumática endoscópica en enfermedad de Crohn
Pregunta: dilatación neumática endoscópica comparada en pacientes con enfermedad de Crohn
Bibliografía: Morar PS, Faiz O, Warusavitarne J, Brown S, Cohen R, Hind D, et al. Systematic review with meta-analysis: endoscopic balloon dilatation for Crohn’s disease strictures. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(10):1137-48.
IC: intervalo de confianza.
Explicaciones a. Incluye RCT y no aleatorizados.
b. El reporte de resultados muestra que la mayoría de los estudios tuvo alto riesgo de sesgo de selección. No se incluyen comparaciones.
c. Heterogeneidad alta (12 = 63,8%).
d. Funnel plot muestra importante asimetría en la distribución de los estudios.
Plastia de estenosis (estricturoplastia) versus resección intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn de intestino delgado
Pregunta: estricturoplastia comparada con resección intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn en intestino delgado
Bibliografía: Reese GE, Purkayastha S, Tilney HS, von Roon A, Yamamoto T, Tekkis PP. Strictureplasty vs resection in small bowel Crohn’s disease: an evaluation of short-term outcomes and recurrence. Colorectal Dis. 2007;9(8):686-94.
HR: razón de riesgos instantáneos; IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios.
a. Incluyen estudios prospectivos y retrospectivos.
b. La mayoría de los estudios Explicaciones fueron calificados como calidad intermedia con herramienta Newcastle Otawa.
c. Los estudios incluyeron población pediátrica.
d. No especificado. Tampoco brindan información para realizar estimaciones.
e. Bajo tamaño de muestra. Intervalo de confianza del estimador de resumen cruza por 0,75 y 1,25.
f. Intervalo de confianza del estimador de resumen cruza por valor nulo y 1,25.
g. Alta heterogeneidad: X2 = 3,65; p = 0,06.
Laparoscopia versus cirugía abierta
Pregunta: laparoscopia comparada con cirugía abierta en pacientes con enfermedad de Crohn de intestino delgado
Bibliografía: Dasari BV, McKay D, Gardiner K. Laparoscopic versus Open surgery for small bowel Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD006956.
IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios.
Explicaciones a. Maartense, 2006: alto riesgo de sesgo de cegamiento. Además, se reporta un posible sesgo de selección y desempeño asociado al brazo de laparoscopia (por curva de aprendizaje en la técnica) // Milsom, 2001: alto riesgo de sesgo de cegamiento. No reportan análisis con intención a tratar. Además, se reporta un posible sesgo de selección y desempeño asociado al brazo de laparoscopia (por curva de aprendizaje en la técnica).
b. Bajo tamaño de muestra. Intervalo de confianza cruza por 0,75 y 1,25.
c. Eshusis, 2010: alto riesgo de desempeño (cegamiento). Además, se reporta un posible sesgo de selección y desempeño en el brazo de laparoscopia (por curva de aprendizaje en la técnica). Riesgo incierto de selección (aleatorización)//Stocchi, 2008: alto riesgo de desempeño (cegamiento). No reporta análisis por intención de tratar. Se reporta un posible sesgo de selección y desempeño en el brazo de laparoscopia (por curva de aprendizaje en la técnica). Riesgo incierto de selección (aleatorización y ocultamiento).
Tipos de anastomosis en resección ileocólica
Pregunta: anastomosis laterolateral comparado con anastomosis terminoterminal en pacientes con enfermedad de Crohn sometidos a resección ileocólica
Bibliografía: He X, Chen Z, Huang J, Lian L, Rouniyar S, Wu X, et al. Stapled side-to-side anastomosis might be better than handsewn end-to-end anastomosis in ileocolic resection for Crohn’s disease: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 2014;59(7):1544-51.
IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios.
Explicaciones a. Inclusión de 3 RCT y 5 no aleatorizados en total.
b. Limitaciones en la comparabilidad de los estudios. Medida con Newcastle Otawa.
c. Intervalo de confianza del estimador de resumen cruza por 0,75.
d. Alta heterogeneidad de los estudios. 12 = 80%.
e. Alta heterogeneidad entre los estudios. 12 = 58%.
Resección quirúrgica en pacientes con enfermedad de Crohn localizada en colon
Pregunta: colectomía total o subtotal comparada con colectomía segmental en pacientes con enfermedad de Crohn colónica
Bibliografía: Tekkis PP, Purkayastha S, Lanitis S, Athanasiou T, Heriot AG, Orchard TR, et al. A comparison of segmental vs subtotal/total colectomy for colonic Crohn’s disease: a meta-analysis. Colorectal Dis. 2006;8(2):82-90.
IC: intervalo de confianza; OR: razón de momios.
Explicaciones a. Calificación de estudios con herramienta Newcastle Otawa modificada (/10) 6 a 7.
b. 2/4 estudios incluyeron población pediátrica.
c. Bajo tamaño de muestra. Intervalo de confianza del estimador de resumen cruza por 0,75 y 1,25.
d. Los autores reportan que el análisis gráfico no mostró un sesgo de publicación. No se encuentra la gráfica disponible.
e. Alta heterogeneidad entre los estudios. 12 = 57,9%.
f. 3/5 estudios incluyeron población pediátrica.
g. Alta heterogeneidad entre los estudios. 12 = 79,4%.
h. 1/3 estudios incluyeron población pediátrica.
i. 1/4 estudios incluyó población pediátrica.
j. Bajo tamaño de muestra. Intervalo de confianza cruza por valor nulo y 1,25.
Pregunta 7. ¿Cuáles son las intervenciones más seguras y efectivas para prevenir la recurrencia en los pacientes mayores de 16 años con enfermedad de Crohn posquirúrgica?
Probióticos para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Bibliografía: Derwa Y, Gracie DJ, Hamlin PJ, Ford AC. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of probiotics in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(4):389-400.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. AMSTAR 9/11.
b. Algunas limitaciones para el dominio generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación.
c. IC pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75.
d. Tamaño de muestra no óptimo.
Bibliografía: Shen J, Zuo ZX, Mao AP. Effect of probiotics on inducing remission and maintaining therapy in ulcerative colitis, Crohn’s disease, and pouchitis: meta-analysis of randomized controlled trials. Inflamm Bowel Dis. 2013;20(1): 21-35.
Antibióticos para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Bibliografía: Su JW, Ma JJ, Zhang HJ. Use of antibiotics in patients with Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Dig Dis. 2015;16(2):58-66.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
a. El antibiótico utilizado fue ciprofloxacina. AMSTAR 7/11.
b. Enfermedad de Crohn postoperatoria. Explicaciones Todos los estudios permitieron el uso concomitante de otras intervenciones (inmunomoduladores).
c. Evaluados con escala de Jadad. Limitaciones en la generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación.
d. IC pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75.
Bibliography: Doherty G, Bennett G, Patil S, Cheifetz A, Moss AC. Interventions for prevention of post-operative recurrence of Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006873. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006873.pub2.
Azatioprina o 6-mercaptopurina para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Pregunta: azatioprina o 6-mercaptopurina comparada con placebo o cualquier otra intervención para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica a
Bibliografía: Gordon M, Taylor K, Akobeng AK, Thomas AG. Azathioprine and 6-mercaptopurine for maintenance of surgically-induced remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD010233. https//doi.org/10.1002/14651858.CD010233.pub2.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. AMSTAR 9/11.
b. Serias limitaciones en el dominio, enmascaramiento de los participantes y del personal.
c. IC amplio pasa por punto crítico 1,25 y/o 0,75.
d. Tamaño de muestra no óptimo.
e. I2 >40%.
f. Recaída clínica frente a ADA: RR: 5,18 (1,35-19,83).
g. Recaída endoscópica frente a ADA: RR: 10,35 (1,50-71,32).
h. Retiro por eventos adversos frente a ADA: RR: 1,88 (0,19-18,80).
5-aminosalicilatos para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Pregunta: 5-aminosalicilatos comparado con placebo para mantener en remisión a los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Bibliografía: Gordon M, Naidoo K, Thomas AG, Akobeng AK. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of surgically-induced remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD008414. https//doi.org/10.1002/14651858.CD008414.pub2.
Budesonida para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Bibliografía: Doherty G, Bennett G, Patil S, Cheifetz A, Moss AC. Interventions for prevention of post-operative recurrence of Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006873. htpps://doi.org/10.1002/14651858.CD006873.pub2.
Anti-FNT comparado con terapia convencional para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Pregunta: anti-FNT comparado con terapia convencional para prevenir la recurrencia histológica posquirúrgica en pacientes enfermedad de Crohn a
Bibliografía: Nguyen DL, Solaimani P, Nguyen ET, Jamal MM, Bechtold ML. Antitumor necrosis factor α is more effective than conventional medical therapy for the prevention of postoperative recurrence of Crohn›s disease: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26(10):1152-9.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Se trata de infliximab versus mesalamina o 6-mercaptopurina. Terapia iniciada de 2 a 4 semanas posterior a la intervención quirúrgica. AMSTAR 7/11.
b. Tamaño de muestra no óptimo e IC pasa por puntos crítico 1,25.
Pregunta: anti-FNT comparado con inmunomoduladores para tratar la recaída en pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica a
Bibliografía: Carla-Moreau A, Paul S, Roblin X, Genin C, Peyrin-Biroulet L. Prevention and treatment of postoperative Crohn’s disease recurrence with anti- TNF therapy: a meta-analysis of controlled trials. Dig Liver Dis. 2015;47(3):191-6.
Seguridad y efectividad de diferentes estrategias para prevenir la recurrencia en los pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica
Pregunta: ¿Cuál es la seguridad y la efectividad de las intervenciones farmacológicas para prevenir la recaída en pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica? a
Bibliografía: Gisbert JP, Marín AC, McNicholl AG, Chaparro M. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of a second anti-TNF in patients with inflammatory bowel disease whose previous anti-TNF treatment has failed. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(7):613-23.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Al análisis del Network-metaanálisis se observó que anti-FNT en monoterapia fue superior al inmunomodulador en monoterapia (RR: 0,11; IC 95%: 0,01-0,40); no obstante, hay que tener en cuenta que, en la comparación cabeza a cabeza, el estimado no fue estadísticamente significativo. La terapia anti-FNT en monoterapia fue, además, superior a los antibióticos, pero este estimador se basa fundamentalmente en evidencia indirecta (RR: 0,20; IC 95%: 0,01-0,84). También se observó que la combinación de inmunomodulador y antibióticos no fue diferente significativamente de la monoterapia con inmunomodulador (RR: 0,34; IC 95%: 0,05-1,20) o del antibiótico en monoterapia (RR: 0,48; IC 95%: 0,08-1,46), a pesar de que, basado en evidencia indirecta ante la ausencia de comparaciones cabeza a cabeza, la monoterapia con inmunomodulador no fue superior a la terapia con antibiótico (RR: 1,92; IC 95%: 0,93-4,00).
b. Algunas limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes, del personal y del evaluador, datos incompletos y generación de la secuencia.
c. I2 >40%.
d. IC amplio, pasa por punto crítico 0,75 y/o 1,25.
e. Tamaño de muestra no óptimo.
Pregunta: ¿Cuál es la seguridad y la efectividad de las intervenciones farmacológicas para prevenir la recaída en pacientes con enfermedad de Crohn posquirúrgica? a
Bibliografía: Singh S, Garg SK, Pardi DS, Wang Z, Murad MH, Loftus EV Jr. Comparative efficacy of pharmacologic interventions in preventing relapse of Crohn’s disease after surgery: a systematic review and network meta-analysis. Gastroenterology. 2015;148(1):64-76.
IC: intervalo de confianza; RR: razón de riesgo.
Explicaciones a. Basados en los resultados del Network-metaanálisis, la monoterapia con anti-FNT fue superior a todas las demás estrategias versus mesalamina (RR: 0,02; IC 95%: 0,00-0,07), antibióticos (RR: 0,03; IC 95%: 0,00-0,15), monoterapia con inmunomodulador (RR: 0,04; IC 95%: 0,00-0,14), inmunomodulador combinado con antibióticos (RR: 0,03; IC 95%: 0,00-0,49) y budesonida (RR: 0,005; IC 95%: 0,00-0,08). La combinación de inmunomodulador y antibióticos no fue significativamente diferente de la monoterapia con inmunomodulador (RR: 0,54; IC 95%: 0,12-1,59) o de antibióticos (RR: 0,43; IC 95%: 0,10-1,19). Adicionalmente, la monoterapia con inmunomodulador no fue significativamente diferente de la monoterapia con antibióticos en reducir el riesgo de recaída endoscópica (RR: 0,97; IC 95%: 0,26-2,53).
b. Algunas limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes, del personal y del evaluador, datos incompletos y generación de la secuencia.
c. Tamaño de muestra no óptimo.
d. IC pasa por punto crítico de 0,75 y/o 1,25.
Recibido: 11 de Agosto de 2020; Aprobado: 16 de Octubre de 2020
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