INTRODUCCIÓN

El uso de la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) como estrategia para garantizar el soporte nutricional ha incrementado de forma exponencial en las últimas dos décadas, en virtud de su sencillez y seguridad ¹. El grupo de pacientes con indicaciones reales y que se benefician de este procedimiento es cada vez más selecto. Estudios recientes han cuestionado su práctica en pacientes con enfermedad cerebrovascular grave, mal pronóstico y demencia avanzada ². A pesar de que no hay evidencia de que mejore la supervivencia, calidad de vida, o estado nutricional ³, continúa siendo implementada hasta en el 60% de los pacientes en las unidades de cuidado crónico ⁴, en el 10% de los pacientes de hogares geriátricos ⁵ y en el 5% de los pacientes mayores de 85 años ⁶. La tasa general de complicaciones varía entre el 1% y el 15% ⁷. Las complicaciones graves son poco frecuentes ⁸. Las complicaciones menores ocurren hasta en el 10% de los casos ⁹ y la mortalidad relacionada con el procedimiento es inferior al 1% ¹⁰. Entre las complicaciones mayores se encuentra la fascitis necrotizante; perforación intestinal, gástrica o esofágica; peritonitis; sangrado o desarrollo de fístulas ¹¹. En el presente artículo se presenta el caso de un paciente con una complicación grave, poco frecuente y muchas veces no sospechada, la cual debe tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de potenciales complicaciones relacionadas con la sonda de gastrostomía.

CASO CLÍNICO

La paciente es una mujer de 56 años con diagnóstico de disfagia de origen central, con gastrostomía desde hacía un año. Una semana después del cambio de gastrostomía por mal funcionamiento de la misma, consultó por dolor abdominal intenso, fiebre y vómito. Fue valorada por el servicio de cirugía general con sospecha de abdomen agudo. El cuadro hemático mostró leucocitosis con neutrofilia, perfil hepático con aumento de transaminasas (10 veces) y fosfatasa alcalina (3 veces). La tomografía abdominal con contraste mostró engrosamiento del bulbo y segunda porción del duodeno, vía biliar normal, sin cálculos en su interior, y cambios inflamatorios del cuerpo y la cola del páncreas sin compromiso de la grasa peripancreática. La conclusión del radiólogo fue “engrosamiento inespecífico del bulbo y la segunda porción duodenal” y “pancreatitis edematosa Baltazar A”. En los resultados de los exámenes tuvo amilasa sérica 432 U/L y lipasa 229 U/L.

Como parte del estudio de pancreatitis aguda, en cirugía se solicitó una colangiorresonancia, y por el engrosamiento del duodeno en la tomografía axial computarizada (TAC), se solicitó endoscopia digestiva alta (EDA). En la endoscopia se encontró gastritis crónica y que el balón de la gastrostomía había migrado hacia el duodeno (Figura 1). En el hemicírculo posterior del bulbo, se encontró una úlcera de 10 mm cubierta por fibrina, que consideramos es secundaria al trauma ocasionado en ese sitio por la sonda. Al llegar a la segunda porción, se encontró que el balón de la gastrostomía ocupaba el 80% de la luz. Inmediatamente se desinfló el balón, recuperando un volumen de 30 mL, se traccionó la sonda y el balón se posicionó correctamente, y se llenó con solo 4 mL de solución salina, como indica el fabricante. Después de esta maniobra la paciente mejoró notablemente sus síntomas (quejido constante, movimientos con desasosiego y dolor).

Figura 1 Balón de gastrostomía migrado a la segunda porción duodenal. 

Se modificó el tratamiento y se inició nutrición a través de la gastrostomía. El diagnóstico fue pancreatitis aguda secundaria a compresión de la papila mayor por el balón de gastrostomía y úlcera duodenal traumática por la sonda de gastrostomía. La elevación de las transaminasas se consideró secundaria a obstrucción biliar a nivel de la papila.

Se suspendió la orden de la colangiorresonancia. La paciente evolucionó favorablemente y nuevamente se educó a los cuidadores con respecto al manejo y cuidados de la sonda de gastrostomía, de acuerdo con nuestro protocolo de “educación a familiares y cuidadores” para el “manejo de sondas de gastrostomía”. Al cuarto día se le dio salida sin complicaciones.

DISCUCIÓN

La PEG es en la actualidad el método de elección para alimentación enteral a largo plazo por tubos ¹². Esta técnica fue descrita por primera vez en 1980 por Gauderer y colaboradores ¹³. Se considera un procedimiento seguro con pocas complicaciones ¹⁴. En la Tabla 1 se muestran las complicaciones potenciales relacionadas con el procedimiento y su frecuencia ¹⁵.

La pancreatitis aguda es una complicación poco frecuente, pero de las más graves, relacionada con el uso de gastrostomías y el primer caso fue descrito por Bui y colaboradores hace más de tres décadas ¹⁶. Esos autores plantearon la hipótesis de que la migración del balón generaba obstrucción y trauma mecánico directo sobre la papila mayor y menor, ocasionando edema e inflamación de la mucosa que impide el flujo a través del ducto pancreático ¹⁶. Desde entonces, se acepta que este es probablemente el mecanismo de la pancreatitis aguda. En una búsqueda de casos en Pubmed encontramos 14 casos publicados en la literatura mundial (Tabla 2).

En los casos informados, esta complicación nunca ocurrió después de la colocación inicial del dispositivo. Al analizar cada uno de ellos, incluso en el nuestro, hubo un factor común desencadenante, que fue la manipulación reciente después del recambio de la sonda. La mayoría de los casos tuvo un desenlace favorable con una mejoría rápida de los síntomas y normalización de las alteraciones de laboratorio y de las imágenes. En la mitad de los casos, las sondas Foley fueron las responsables. Este tipo de sondas no están diseñadas para ser usadas como sondas de gastrostomía. La única indicación para utilizarlas es como medida transitoria para garantizar la permeabilidad del trayecto gastrocutáneo cuando se desaloja la sonda inicial, y a través de este, poder ingresar la sonda de gastrostomía de recambio. Adicionalmente, con la sonda Foley se presenta el inconveniente de la migración del balón, por no tener el tope externo para mantenerla fija en la piel ²⁸. Por estas circunstancias, nuestro consejo es que esta sonda solo se utilice como medida temporal y no como una solución a largo plazo.

Cuando se necesita mantener la alimentación por sonda porque persiste la causa que ha motivado la inserción, debe utilizarse la sonda de recambio y sustituir la sonda provisional cuanto antes. La vida media del tubo de gastrostomía es de 12-15 meses, dependiendo de los cuidados que se tenga con la misma ²⁹. Tenemos pacientes cuya sonda permanece funcionante hasta dos años. Las causas más frecuentes para el recambio de la sonda son perforación de esta, ruptura del balón, fugas o complicaciones infecciosas locales ³⁰. En el estudio de Atencio D y colaboradores, se informó como causa de recambio el desplazamiento en el 12,5%, deterioro de la sonda en 7,3% y ruptura del balón en 4,1% ³¹. Con frecuencia, los cuidadores manifiestan inquietud e inconformidad con respecto a cambios en el color, aspecto o deformidad del dispositivo externo y “exigen” el cambio de la sonda. Sin embargo, si esta funciona correctamente, no es necesario cambiarla ya que el cambio innecesario implica sobrecostos para el sistema de salud ³². En otras ocasiones y en nuestra experiencia, los familiares motu proprio suministran los alimentos muy calientes y esa temperatura produce deterioro con porosidad y, con el tiempo, mal olor de la sonda. En esas circunstancias, es necesario cambiarla y debe aprovecharse la ocasión para hacer la pedagogía correspondiente sobre los cuidados de la sonda.

En general, no hay evidencia de buena calidad sobre el beneficio de la verificación periódica de la ubicación ³³ y solo se debe realizar cuando existan dudas sobre el adecuado funcionamiento, se verifique en una consulta específica si la sonda está funcionante y se evalúe la posibilidad de síndrome de buried bumper³⁴. En esa consulta, se observa la ubicación del botón externo, se introduce la sonda constatando que ingresa sin inconvenientes y, así mismo, se realiza la maniobra del giro libre, que consiste en verificar que, al girar la sonda, no haya dificultad para su rotación. De igual manera, se verifica que en ninguna parte exista microperforaciones. Finalmente, si la sonda tiene balón, este se desinfla y se verifica que no tenga más volumen del recomendado, se llena el balón con el volumen mínimo recomendado por el fabricante y se desplaza el tope externo sobre la marca deseada ³⁵.

CONCLUSIÓN

La pancreatitis aguda es una complicación poco frecuente, pero potencialmente grave, con el uso de gastrostomías y su principal causa es secundaria a la obstrucción de la papila al migrar el balón hacia la segunda porción del duodeno. Esta complicación se da generalmente después de un recambio incorrecto de la sonda, en el que se llena de manera exagerada el balón y no se fijar externamente para evitar su desplazamiento. Existe una falsa creencia por parte de médicos y cuidadores, quienes consideran que al utilizar un mayor volumen para insuflar el balón hay un menor riesgo de que el paciente presente fugas a través de la ostomía o que logren retirarse de forma voluntaria o involuntaria la gastrostomía. Por el contrario, nuestra recomendación es que el balón se debe insuflar con el volumen mínimo necesario, según lo establecido por el fabricante, con el fin de evitar esta y otro tipo de complicaciones graves. Reiteramos, por ende, la necesidad de que su manipulación sea realizada exclusivamente por personas altamente capacitadas y entrenadas en su uso.