INTRODUCCIÓN

La derivación biliar endoscópica es la técnica utilizada en pacientes con estenosis del confluente biliopancreático, secundaria a neoplasias irresecables, y la CPRE es la técnica de elección para llevar a cabo estas derivaciones ¹. Aun siendo el método de elección, la CPRE falla entre un 5% y 10% de los casos ², debido a situaciones tales como alteración de la anatomía, obstrucción gastroduodenal, segmento obstruido con longitud considerable, distorsión de la papila, divertículo periampular y stents duodenales ². Históricamente, si la CPRE falla, el paciente es llevado a derivaciones percutáneas transparietohepáticas, y de igual forma se han observado con este procedimiento tasas de complicaciones y morbilidad que pueden llegar al 33% ², entre las que se incluyen disfunción del catéter y colangitis asociada, fuga de bilis o sangrado a la cavidad peritoneal; y finalmente, la opción quirúrgica es la medida en caso de que las dos anteriores técnicas no logren derivar adecuadamente el conducto biliar, con la consecuente morbilidad de cualquier intervención quirúrgica. Por estas razones, la derivación biliar guiada por ultrasonografía endoscópica (USE) ha surgido como una alternativa de drenaje.

Se presenta el caso clínico de una paciente adulta mayor con obstrucción biliar de origen maligno, a quien se le practicó la inserción de un stent metálico guiado por USE después de una CPRE fallida para derivación.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trata de una paciente de 72 años con cuadro clínico de obstrucción biliar secundaria a una masa en la cabeza del páncreas, cuyos estudios se describen a continuación: los niveles de bilirrubinas iniciales totales se encontraron en 12,32 mg/dL a expensas de la directa, que es de 10,8 mg/dL; tomografía de abdomen total que reportó neoplasia en la cabeza del páncreas, rodeando en 180° la vena mesentérica superior; confluente esplenoportal permeable; arteria hepática permeable; dilatación de la vía biliar intra- y extrahepática, y del conducto pancreático principal; aumento de la densidad de la grasa de la raíz del mesenterio con ganglios con ejes cortos (entre 5 mm y 6 mm) sospechosos por su realce; y lesión focal hepática en el segmento 6 de aspecto sospechoso para infiltración neoplásica, sin liquido libre (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Masa de la cabeza del páncreas, obstrucción de la vía biliar distal. 

Figura 2 Aumento de la densidad de la grasa mesentérica con adenopatías subyacentes. 

Se complementaron estudios con resonancia de abdomen simple que mostró una dilatación de la vía biliar intra- y extrahepática asociada con una masa pancreática localizada en la cabeza, con signos de compromiso de la raíz del mesenterio y lesión focal hepática en el sexto segmento de aspecto sospechoso (Figura 3).

Figura 3 Masa de la cabeza del páncreas, dilatación de la vía biliar intra- y extrahepática. 

Con los hallazgos descritos se decidió el manejo paliativo y se llevó a CPRE con la intención de realizar una derivación biliar con stent; se encontró la papila distorsionada con retracción local de las paredes duodenales y se logró la canulación de la vía biliar distal, pero fue fallida para la vía biliar proximal. Entonces, se realizó la derivación biliodigestiva guiada por USE, en la que se encontró una infiltración neoplásica de la papila duodenal que impide su canulación y la cabeza del páncreas tenía una lesión hipoecoica heterogénea de 23 mm de diámetro con una dilatación retrógrada de la vía biliar hasta 18 mm (Figura 4). Se realizó una punción inicial de la masa para el estudio histológico y, posteriormente, de la vía biliar transduodenal con una aguja de 19 Fr, avanzando la guía hidrofílica 0,035; la dilatación se realizó con un balón dilatador biliar bajo control fluoroscópico y la posterior colocación del stent biliar metálico completamente cubierto de 10 x 80 mm, el cual se liberó bajo control endoscópico y fluoroscópico con una adecuada apertura y drenaje del medio de contraste y de bilis clara, sin complicaciones posteriores (Figuras 5 y 6). El reporte de la citología obtenida por endosonografía confirmó el compromiso por adenocarcinoma. A los 2 meses se le realizó control de bilirrubina total en 2,42 mg/dL; directa, en 1,85 mg/dL; e indirecta, en 0,58 mg/dL (Figura 7). La paciente continuó el manejo con oncología y cuidados paliativos.

Figura 4 Visión por endosonografía de la masa en la cabeza de páncreas y dilatación de la vía biliar. 

Figura 5 Canulación de la vía biliar guiada por endosonografía y fluoroscopia en la que se observa la dilatación con la amputación distal. 

Figura 6 Stent metálico liberado bajo control por endosonografía y guía fluoroscópica. 

Figura 7 Resultado final de la derivación biliodigestiva guiada por USE. 

DISCUSIÓN

El caso corresponde a obstrucción del colédoco distal de origen maligno secundario a adenocarcinoma inoperable en la cabeza del páncreas, que requirió de derivación de la vía biliar dados los efectos de la compresión. Al respecto se han documentado casos semejantes en los que por el carácter compresivo de patologías malignas no es posible canular la vía biliar, pero lo mismo también se presenta en obstrucciones de origen benigno ^3-6.

La derivación biliodigestiva guiada por USE es una alternativa cuando la CPRE falla en el acceso a la papila o la vía biliar, lo cual sucede entre un 5% y un 10% ⁷; en fallas ocasionadas por alteración anatómica, como en el presente caso; o frente a distorsión ampular, diverticulosis periampular, obstrucción de la salida gástrica o stents duodenales in situ².

La derivación biliar transparietohepática se realiza cuando la CPRE falla, pero presenta hasta un 33% de eventos adversos: hemorragias, bilioperitoneo, infección y colangitis aguda, entre otros ⁸; mientras que la derivación biliodigestiva guiada por USE representa un menor riesgo de este tipo de eventos.

Los drenajes transparietohepáticos están asociados con una morbilidad importante. Hay reportes de complicaciones que llegan hasta el 60% en las derivaciones transparietohepáticas, comparadas con el 35% de las realizadas por derivación biliodigestiva guiada por USE ³.

La derivación biliodigestiva guiada por USE fue mencionada inicialmente por Giovannini y colaboradores en 2001 ⁹, y actualmente se está demostrando su seguridad y eficacia dado el abordaje de esta técnica ², adicional a las ventajas que presenta al ser mínimamente invasiva, poderse realizar posteriormente a una CPRE fallida en el mismo tiempo del procedimiento y por el mismo especialista, lograr el drenaje de los conductos biliares intra- y extrahepáticos, producir dolor leve por el procedimiento o sin la presencia de este, no implicar drenaje externo, dislocar el drenaje, no limitar las actividades diarias del paciente, requerir solo un tiempo leve de hospitalización y presentar una baja tasa de complicaciones ^3,10,11.

Con respecto a las complicaciones, se menciona que varían entre un 3,4% y un 38,6%, con una tasa promedio entre 17% y 18,9% ^3,12,13, pero con tendencia a ser menores con el tiempo ^10,13-15, y comprenden fuga biliar (3%), hemorragia (2,7%), colangitis (0,3%), sepsis y peritonitis (3,5%) ¹⁰. Dentro de las complicaciones graves, se han descrito con una muy baja frecuencia la migración del stent en la cavidad peritoneal y perforaciones fatales ^10,16,17; sin embargo, no se ha definido aún un consenso al respecto de las complicaciones ².

Como se mencionó, las derivaciones percutáneas están asociadas con un menor éxito clínico y, por consiguiente, un mayor costo. Con respecto a la comparación entre CPRE frente a la USE para derivación biliar, ambos procedimientos tienen la misma efectividad, pero no hay estudios prospectivos que comparen la derivación biliodigestiva guiada por USE como procedimiento primario en la derivación biliodigestiva ².

En los casos de obstrucción maligna, puede ser bastante compleja la canulación de la papila y, por la misma razón, se incrementa el tiempo de manipulación, lo cual puede desencadenar eventos adversos, de los cuales el principal es la pancreatitis posterior a la CPRE, que puede llegar hasta el 10% en los casos que el tiempo de canulación excede los 10 minutos ¹⁸.

En este sentido, en el último consenso multinstitucional se definió que la derivación biliodigestiva guiada por USE es la técnica de elección para pacientes con una obstrucción maligna de la vía biliar y que no fue posible derivarlos con la realización de CPRE, para lo cual han propuesto un algoritmo de manejo (Figura 8) ¹.

Figura 8 Algoritmo de manejo para los pacientes con CPRE fallida por una obstrucción maligna ¹. Tomado de: Guo J et al. Endosc Ultrasound. 2018;7(6):356-365. 

Se ha demostrado que es un procedimiento seguro y efectivo para el manejo de la obstrucción maligna, con resultados muy similares al compararlo con la CPRE. Inclusive, se puede pensar que no solo es la elección en casos de una CPRE fallida, lo puede ser también en casos de obstrucción gástrica distal; y gracias a que se realiza bajo visión directa, se puede evitar el riesgo de pancreatitis aguda.

CONCLUSIÓN

La derivación biliodigestiva guiada por endosonografía endoscópica es una técnica emergente, considerada una muy buena alternativa en aquellos casos en los que la CPRE como procedimiento inicial resultó fallido. El procedimiento es práctico, efectivo, eficaz y eficiente, con un adecuado margen de seguridad y respuesta clínica. Al ser una técnica emergente, se requieren de mayores estudios que permitan consolidar las ventajas referidas.