Keywords
Endoscopic ultrasound, Interventional endoscopy, Pancreatic neoplasms, Extrahepatic cholestasis.
Dear Editor:
First and foremost, we would like to congratulate Dr. Pinto et al. on their presentation of a Colombian case in which their technical success was evident throughout a surgery that required a high level of experience in endoscopic ultrasound and was performed remarkably well1.
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is currently the standard treatment for jaundice caused by distal malignant biliary obstruction in patients with advanced disease or for palliative purposes2,3. In cases in which ERCP is not feasible or unsuccessful, without access to the papilla, endoscopic ultrasound-guided (EUS-guided) biliary drainage is considered an effective alternative treatment3-5. EUS-guided choledoduodenostomy is the endoscopic technique preferred by many authors when biliary obstruction is distal, while hepaticogastrostomy is preferred in cases of proximal biliary obstruction or when there is no access through the duodenum3,4.
In cases in which ERCP is unsuccessful and EUS-guided biliary drainage is not possible, a transhepatic biliary drainage (percutaneous drainage) may be more efficient and safer. Most tertiary care centers offer interventional radiology services and, in terms of frequency, transparietohepatic biliary drainage is more common, considering that there may be more familiarity with the technique, which is highly relevant since it could reduce the risks associated with the procedure.
The experience of transparietohepatic biliary drainage in bile duct obstruction was detailed in a recently published study conducted in two universities of a Latin American country. With a sample of more than 500 patients, most cases were caused by malignant biliary obstruction; catheter patency was equal to or greater than 6 months in more than 70.4% of these cases, while complications (hemobilia and infection) occurred in 12.2 %of the cases6.
In cases of biliary obstruction, gallbladder drainage may have a residual impact on the bile load in the main bile duct, especially as one of the functions of spiral valves of Heister in the cystic duct is to prevent retrograde bile flow from the common bile duct to the gallbladder7. In the cases referred to in the article prepared by Dr. Pinto et al., gallbladder drainage was performed in one case after attempting hepaticogastrostomy. After puncturing and drawing the biliary tree, it was concluded that drainage could not be carried out through this route8. In the other cases discussed, EUS-guided gallbladder drainage was performed in the context of acute cholecystitis and did not occur specifically due to biliary obstruction9-13.
To date, only one retrospective study is known. It included 12 patients with malignant biliary obstruction who had their gallbladders drained using EUS-guided gallbladder drainage. In that study, this technique was used as a rescue therapy in an attempt to drain the bile duct in individuals in whom EUS-guided biliary drainage was not possible or refused percutaneous drainage because they wanted to avoid the external drainage tube. Technical success was reported in 100% of patients and functional success in 91% (functional success was defined as a reduction of more than 50% of total bilirubin in the 2-week follow-up); nevertheless, complications occurred in 16.9%14.
Although the gallbladder is a large and often more convenient target for puncturing and draining, the goal of effectively draining the bile duct in malignant biliary obstructions may not always be achieved.
In this situation, in which enlarged gallbladder and cystic duct were evident, it may be of interest to pass a Fogarty catheter through the cystogastrostomy as a complement to biliary drainage to occlude it. Then, a contrast agent should be injected to perform a transcystic cholangiogram, followed by the passing of a guidewire to the bile duct, and finally using this gastrocystic communication to drain the bile duct with a double pigtail biliary stent. Another plausible option could be the passage of a conventional endoscope through cystogastrostomy, advance a guidewire directly to the choledochus, and drain the bile duct with a double-tail pig stent.
In endoscopic interventionism, it is necessary to be very clear about the objectives and the target to be used for the approach. On the one hand, in cases of cholecystitis, a hydropic gallbladder that causes symptoms in patients who are not surgical candidates or patients who reject percutaneous drainage, EUS-guided gallbladder drainage should be attempted; but if the clinical problem is biliary obstruction, the target should be the bile duct (either EUS-guided or transparietohepatic) in the first place. On the other hand, in cases with duodenal obstruction, in which the duodenoscope fails to overcome duodenal stenosis (as described in this case), an attempt should be made to resolve gastric outflow obstruction using duodenal stenting or EUS-guided gastrojejunostomy to completely alleviate the patient’s clinical problems.
In conclusion, EUS-guided cystogastrostomy is an excellent option in the context of acute cholecystitis or symptomatic hydropic gallbladder in patients who are not surgical candidates, whereas the benefits of biliary drainage using a cystogastrostomy may be limited.
In cases of distal malignant biliary obstruction in which ERCP or EUS-guided biliary drainage are not feasible, a transparietohepatic biliary drainage could be more effective and safer. However, in cases where transparietohepatic biliary drainage is not feasible or refused, EUS-guided gallbladder drainage could be offered as a compassionate rescue method.
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The treatment of choice for biliary obstruction of neoplastic origin is endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), even though it may fail in 5-10% of cases due to anatomical alterations of the ampulla of Vater, intradiverticular papilla, neoplastic infiltration into the duodenum with stenosis, or altered anatomy. Usually, in these cases, the second choice is to perform a percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD); however, this procedure is associated with a high rate of complications (up to 33%), including bleeding, infections, catheter displacement, and bile leakeage, which have a significant impact on the patient’s quality of life1-3.
Recently, endoscopic ultrasound-guided biliary drainage (EUS-DB) has emerged as an alternative to PTBD, with a high technical and clinical success rate, low risk of complications, and better quality of life for the patient. There are two techniques: choledochoduodenostomy (EUS-CDS) and hepaticogastrostomy (EUS-HGS)4,5.
EUS-DB was first described by Giovannini et al.in 20016 and since then, many studies have been published showing high rates of technical and clinical success (95% and 97%, respectively), as well as a low risk of complications1,4.
The development of dedicated devices, such as lumen-apposing metal stents (LAMS) and others such as Giobor®, has displaced the use of self-expandable metal stents (SSMS) and plastic stents, which increased the risks of complications such as biliary leakage, stent migration, and pneumoperitoneum; therefore, this procedure can be carried out with greater safety and lower risks3,7,8.
Biliary stenosis of neoplastic origin implies a poor short-term prognosis because most patients receive their diagnosis in an advanced stage of the disease. This limits treatment with curative intent and leads to the initiation of a palliative approach that seeks to improve the patients’ quality of life, taking into account that the signs and symptoms they suffer (such as jaundice, pruritus, and bowel obstruction) can significantly deteriorate their overall health status7,9,10.
The main intervention carried out around the world in these cases is biliary drainage with stent placement in the common bile duct by means of ERCP. This method has a percentage of technical failure in cases in which neoplastic infiltration into the papilla does not allow cannulation and, therefore, biliary drainage, leading to the need to perform procedures such as PTBD, which is associated with a higher percentage of morbidity1,2,10.
PTBD is the most common biliary drainage procedure in cases of malignant biliary disease and duodenal disease with subsequent obstruction of the biliary tree, which prevents the technical success of ERCP; it is also useful in elderly patients, with multiple comorbidities and unresectable cancer with a limited life expectancy.
Even so, percutaneous access to the biliary tree has a percentage of comorbidity that must be considered due to the need for constant care of the bile drain, as it requires constant washing and replacement, in addition to the discomfort of carrying it permanently, which implies the risk of involuntary removal that could cause sepsis, bleeding and, consequently, infection of the insertion site, altering the quality of life in an attempt to improve it1.
Regarding surgery, biliary drainage by hepaticojejunostomy, hepaticoduodenostomy, and choledochoduodenostomy, among others, play an important role in cases in which percutaneous drainage of the biliary tree is not possible. Unfortunately, the surgical approach, whether open or laparoscopic, in this group of patients with a high frailty index does not offer the best outcomes since it has high rates of morbidity related to anastomotic leak, organ or space infection, and perioperative mortality1,2,9.
Over the last decade, the development of endoscopic ultrasonography (EUS) has provided an alternative for biliary drainage and decompression in cases of failed ERCP, and has demonstrated certain advantages over PTBD, such as the possibility of performing it during the same intervention when ERCP is not possible, as well as less pain and infection2,9.
The clinical success of biliary drainage by EUS-CDS has been exposed in multiple series with the use of different stents and devices, to the point of being proposed as the first-line option2. Initially, EUS-CDS was performed using plastic stents, obtaining clinical success demonstrated in several studies, such as that of Hara et al., who reported a technical and clinical success of 94% and 100%, respectively, but with a percentage of stent occlusion at 163 days of 66.7%7.
On the other hand, the risk of bile leakage and cholangitis implied a significant morbidity rate, which led to the use of metal stents to perform EUS-CDS7. Thus, studies such as the one by Gupta et al., in which the incidence of cholangitis in patients treated with plastic stents and patients treated with metal stents was compared, have found a much higher incidence in the group treated with plastic stents, with a similar incidence of bile leakage7. However, over time, the most dangerous complication of using coated metal stents was found to be stent migration from the puncture site, since it leaves a major defect open7.
Finally, EUS-CDS with LAMS (Hot Axios) was introduced3; it was first used for cases of pancreatic pseudocyst drainage before being adopted for biliary drainage. In particular, the drainage device used for this procedure is characterized by having a short length and the shape of a “dumbbell” with wide flanges, which allows it to be anchored through non-adherent structures, explaining its antimigration capacity and the lower risk of bile leakage7. Another important and very novel property is the inclusion of an electrocautery-enhanced delivery system and stent release, which eliminates over-the-wire exchanges of instruments, thus reducing the number of complications7,10.
The first multicenter study to report the experience with cases of EUS-CDS with anti-migratory stent (Hot Axios) was conducted by Tsuchiya et al., who demonstrated a technical and clinical success of 100 % and 95 %, respectively. However, 5 of the 19 patients included in the study had stent blockage within the next 184 days and anticipated the need for further EUS-CDS7.
With what has been reviewed in the literature, on the one hand, it can be concluded that the performance of EUS-CDS has an approximate percentage of adverse events of 16%, mainly constituted by infection, pneumoperitoneum, bile leakage, bleeding, abdominal pain, perforation, and stent migration; the most common complication is pneumoperitoneum, which is treated conservatively with a good prognosis for the patient4,8. On the other hand, the use of Doppler is convenient for the endoscopist when ruling out the presence of vascular stricture and avoiding complications5. However, there are reports of cases such as that of Mangas-Sanjuan et al., in which they expose a case of accidental puncture of the portal vein at the time of performing an EUS-CDS, a complication that they were able to resolve by the same route, controlling the bleeding and achieving clinical and technical success for biliary drainage5,8.
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Señor editor:
De antemano felicitamos a el Dr. Pinto y colaboradores por la presentación de un caso realizado en Colombia, en el que es evidente el éxito técnico, en un procedimiento elegante y que requiere alta experticia en ultrasonido endoscópico 1.
En la actualidad, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el estándar de tratamiento para la ictericia por obstrucción biliar distal maligna en pacientes con enfermedad avanzada o con fines paliativos 2,3. En los casos en que la CPRE no sea factible o sea fallida, sin lograr el acceso a la papila, el drenaje biliar guiado por ultrasonografía endoscópica (USE-guiada) se considera un tratamiento alternativo efectivo 3-5. La coledocoduodenostomía USE-guiada es la técnica endoscópica preferida por muchos autores cuando la obstrucción biliar es distal y la hepaticogastrostomía es preferida en casos de obstrucción biliar proximal o cuando hay falta de acceso por el duodeno 3,4.
En los casos en que la CPRE sea fallida y no sea posible realizar una derivación biliar USE-guiada, podría ser más eficiente y segura una derivación biliar transparietohepática (derivación percutánea). La mayoría de instituciones de alta complejidad cuentan con radiología intervencionista y, en términos de frecuencia, la derivación transparietohepática suele ser más común, por lo que podría existir mayor familiaridad con esta, dato no menor ya que esto podría disminuir los riesgos relacionados con el procedimiento.
En un estudio realizado en 2 centros universitarios de un país latinoamericano, que fue publicado recientemente, se describió la experiencia en la derivación transparietohepática en estenosis obstructiva de la vía biliar. Con una muestra de más de 500 pacientes, la mayoría de casos se debió a obstrucción biliar maligna y en más de 70,4% de los casos la patencia del catéter fue igual o mayor a 6 meses; en este se presentaron complicaciones (hemobilia e infección) en 12,2% de los casos 6.
En los casos de obstrucción biliar, el drenaje de la vesícula podría impactar de forma residual sobre la carga de bilis en el ducto biliar principal, en especial, porque las válvulas de Heister del conducto cístico tienen entre sus funciones evitar el flujo retrógrado biliar desde el colédoco hasta la vesícula 7. En los casos referenciados en el artículo del Dr. Pinto y colaboradores, el drenaje de la vesícula se realizó en un caso después de haber intentado una hepatogastrostomía. En este, después de haber puncionado y dibujado el árbol biliar se determinó que no era factible derivarlo por esa vía 8. En el resto de casos referenciados, el drenaje de la vesícula USE-guiada fue en el escenario de colecistitis aguda, no ocurrió específicamente por la obstrucción biliar 9-13.
Hasta el momento se conoce solo un estudio retrospectivo, con 12 individuos sometidos a drenaje de vesícula USE-guiada con el propósito de derivar la vía biliar en pacientes con obstrucción biliar maligna. En este trabajo, se realizó el drenaje de la vesícula USE-guiado como rescate en el intento de drenar la vía biliar en individuos en quienes el drenaje biliar USE-guiada no fue posible y rechazaron el drenaje percutáneo porque querían evitar el tubo de drenaje externo. En ese estudio se describió el éxito técnico en todos los casos y el éxito funcional en el 91% de casos (definieron el éxito funcional en la reducción de más del 50% de la bilirrubina total en el seguimiento a 2 semanas); aunque se presentaron complicaciones en el 16,9% de casos 14.
Es posible que a pesar de que la vesícula sea una diana grande y muchas veces más expedita para puncionar y drenar, no siempre se logre el objetivo de derivar de forma efectiva la vía biliar en obstrucciones biliares malignas.
En este caso en particular, en el que se evidenció una vesícula y un conducto cístico tan dilatado, podría ser de interés como complemento al drenaje biliar pasar un balón de Fogarty a través de la cistogastrostomía para ocluirla; luego, aplicar medio de contraste para realizar una colangiografía por vía transcística; posteriormente, pasar una guía hacia la vía biliar y, finalmente, utilizar esa comunicación gastrocística para drenar la vía biliar con un stent doble cola de cerdo. Otra opción plausible podría ser el paso de un endoscopio convencional a través de la cistogastrostomía, avanzar una guía de forma directa al colédoco y drenar la vía biliar con un stent doble cola de cerdo.
En el intervencionismo endoscópico se debe tener mucha claridad de los objetivos y de la diana a utilizar para el abordaje. Por una parte, en casos de colecistitis, vesícula hidrópica que produzca síntomas en pacientes no candidatos quirúrgicos o pacientes que rechacen la derivación percutánea se debería intentar el drenaje USE-guiada de la vesícula; pero si el problema clínico es la obstrucción biliar, la diana debería ser el conducto biliar (ya sea USE-guiada o por vía transparietohepática) como primera instancia. Por otra parte, en los casos con obstrucción duodenal, en los que el duodenoscopio no logre sobrepasar la estenosis duodenal (como en este caso descrito), se debería intentar resolver la obstrucción del tracto de salida mediante prótesis duodenal o una gastroyeyunostomía USE-guiada para paliar de forma completa los problemas clínicos del paciente.
En conclusión, la cistogastrostomía USE-guiada es una excelente opción en el escenario de colecistitis aguda o vesícula hidrópica sintomática en pacientes que no sean candidatos quirúrgicos. Es posible que los beneficios en el drenaje biliar mediante una cistogastrostomía sean limitados.
En casos de obstrucción biliar distal maligna en los que no sea factible la CPRE ni el drenaje biliar USE-guiada, podría ser más efectiva y segura la opción de una derivación biliar transparietohepática; pero en los casos en los que no sea factible o sea rechazada la derivación biliar transparietohepática, entonces se podría ofrecer la derivación USE-guiada de la vesícula como un método compasivo de rescate.
El tratamiento de elección para la obstrucción biliar de etiología neoplásica es la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE), pero esta puede fallar en un 5%-10% de los casos debido a alteraciones anatómicas de la papila de váter, papila intradiverticular, invasión neoplásica el duodeno con estenosis o anatomía alterada. Tradicionalmente en estos casos, la segunda elección era el drenaje transparietohepático de la vía biliar (PTBD), con una alta tasa de complicaciones (hasta del 33%) que incluyen sangrado, infecciones, desplazamiento del catéter y fuga biliar; las cuales alteran de manera significativa la calidad de vida del paciente 1-3.
El drenaje biliar guiado por ultrasonografía endoscópica (USE-DB) ha emergido como una alternativa al PTBD con alta tasa de éxito técnico y clínico, con bajo riesgo de complicaciones y con mejor calidad de vida para el paciente. Existen dos técnicas: la coledocoduodenostomía (USE-CDS) y la hepatogastrostomía (USE-HGS) 4,5.
El USE-DB fue descrito por primera vez por Giovannini y colaboradores en 2001 6 y desde entonces se han publicado muchos estudios que han demostrado altas tasas de éxito técnico y clínico (95% y 97%, respectivamente), así como un bajo riesgo de complicaciones 1,4.
El desarrollo de dispositivos dedicados como los stents metálicos de aposición luminal (LAMS) y otros como el Giobor® ha desplazado el uso de stents metálicos autoexpandibles (SEMS) y plásticos, los cuales aumentaban los riesgos de complicaciones como fuga biliar, desplazamiento del stent y neumoperitoneo; por lo que es posible realizar este procedimiento con mayor seguridad y menores riesgos 3,7,8.
La estenosis biliar de origen neoplásico implica un mal pronóstico a corto plazo debido a que la mayoría de pacientes recibe el diagnóstico en un estado avanzado de la enfermedad, lo que limita el tratamiento con intención curativa e inicia un proceso de abordaje paliativo en víspera de mejorar la calidad de vida de los pacientes, debido a que los signos y síntomas que padecen (como ictericia, prurito y obstrucción intestinal) pueden deteriorar de forma significativa el estado general 7,9,10.
La principal intervención llevada a cabo alrededor del mundo en estos casos corresponde a la derivación biliar con el alojamiento de stents en el colédoco por CPRE, la cual tiene un porcentaje de falla técnica en aquellos casos en que la invasión neoplásica de la papila no permite la canulación y, por ende, la derivación biliar, lo que conlleva a la necesidad de realizar procedimientos como la derivación biliar transparietohepática (DBTPH), que infiere un porcentaje más alto de morbilidad 1,2,10.
La DBTPH corresponde al procedimiento para drenaje biliar más común en casos de enfermedad biliar maligna y duodenal con obstrucción subsecuente del árbol biliar, que impide el éxito técnico en CPRE y en aquellos pacientes adultos mayores, con múltiples comorbilidades y enfermedad oncológica irresecable con una limitada expectativa de vida 1.
Aun así, la derivación transparietohepática del árbol biliar implica un porcentaje de comorbilidad a tener en cuenta, debido a la necesidad del cuidado incesante de la bolsa de reservorio, que necesita lavados y recambios constantes, además de la incomodidad de cargarla permanentemente, lo que implica el riesgo de retiro involuntario que conlleva a sepsis, sangrado y, por ende, infección del sitio de inserción, lo cual finalmente altera la calidad de vida en un intento de mejoría 1.
En cuanto a la opción quirúrgica, la derivación biliar por hepatoyeyunostomía, hepatoduodenostomía y coledocoduodenostomía, entre otras, juegan un papel importante en aquellos casos en los que no es posible la canulación del árbol biliar por vía percutánea. Infortunadamente, el abordaje quirúrgico ya sea abierto o laparoscópico en este grupo de pacientes con alto índice de fragilidad no ofrece los mejores resultados con altos porcentajes de morbilidad, que incluye fuga de la anastomosis, infección de órgano o espacio, y mortalidad perioperatoria 1,2,9.
Durante la última década el desarrollo de la ultrasonografía endoscópica (USE) ha implicado una posibilidad alterna para el drenaje y descompresión biliar en casos de CPRE fallida, y ha demostrado ciertas ventajas sobre la DBTPH como la posibilidad de realizarse en la misma intervención al no lograrse la derivación por CPRE y también menos dolor e infección 2,9.
El éxito clínico del drenaje biliar por USE-CDS ha sido expuesto en múltiples series con la utilización de diferentes stents y dispositivos, hasta tal punto de proponerse como la opción de primera línea 2. En un principio se desarrolló la USE-CD con stents plásticos con éxito clínico demostrado en varios estudios, como el de Hara y colaboradores, quienes comprobaron el éxito técnico y clínico de 94% y 100%, respectivamente, pero con un porcentaje de oclusión del stent a 163 días del 66,7% 7.
Por su parte, el riesgo de fuga biliar y colangitis implica un porcentaje de morbilidad importante, lo que llevó a la utilización de stents metálicos para la realización de la USE-CD 7, de modo que surgen estudios como el de Gupta y colaboradores, en el que compararon la incidencia de colangitis en pacientes tratados con stents plásticos y pacientes tratados con stents metálicos, y reportaron una incidencia mucho mayor en el grupo tratado con stents plásticos, con una incidencia de fuga biliar similar 7, pero con el paso del tiempo se instaura como la complicación más temida al utilizar los stents metálicos recubiertos la migración del stent del sitio de la punción, lo que deja abierto un defecto importante 7.
Finalmente, se instaura el procedimiento de USE-CD utilizando LAMS (Hot Axios) 3, que fue inicialmente desarrollado para los casos de drenaje de pseudoquiste pancreático hasta instaurarse en el procedimiento de drenaje biliar. Particularmente se caracteriza por tener corta longitud y forma de pesa con pestañas anchas que le permite el anclaje a través de estructuras no adherentes, por lo que tiene la propiedad antimigratoria y menor riesgo de fuga biliar 7; otra propiedad importante y muy novedosa es la inclusión de electrocauterio y liberación del stent, que permite el alojamiento de este en un solo paso, lo que disminuye así el recambio de instrumental y, por ende, el número de complicaciones 7,10.
El primer estudio multicéntrico que reporta la experiencia con casos de USE-CD con stent antimigratorio (Hot Axios) lo desarrollaron Tsuchiya y colaboradores, quienes demostraron un éxito técnico y clínico de 100% y 95%, respectivamente; pero tuvieron 5 pacientes de la muestra total de 19 que desarrollaron oclusión del stent en los siguientes 184 días y concluyen de forma anticipada la llegada de más USE-CD 7.
Con lo revisado en la literatura, por una parte, la realización de USE-CDS tiene un porcentaje aproximado de eventos adversos del 16%, constituido principalmente por infección, neumoperitoneo, fuga biliar, sangrado, dolor abdominal, perforación y migración del stent; y es más frecuentemente reportado el neumoperitoneo con manejo conservador y una buena evolución del paciente 4,8. Por otra parte, la utilización del Doppler es un arma muy conveniente para el endoscopista al momento de descartar la presencia de estructura vascular y evitar la complicación 5. Aun así, hay reportes de casos como el de Mangas-Sanjuan y colaboradores, en el que exponen un caso de punción accidental de la vena porta al momento de realizar un USE-CDS, complicación que lograron resolver por la misma vía; obtuvieron el control del sangrado y, finalmente, se logró el éxito clínico y técnico para el drenaje biliar 5,8.
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