Introducción

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son los tumores mesenquimales más comunes del tracto gastrointestinal y representan del 1 % al 2 % de todos los tumores gastrointestinales¹. Se estima que la tasa de incidencia de los GIST es de 1 caso x 100 000 habitantes por año. En los Estados Unidos, la incidencia varía de 5000 a 10 000 casos por año².

Los GIST ocurren en cualquier parte del tracto gastrointestinal y se encuentran más frecuentemente en el estómago (60 %), seguido por el intestino delgado (30 %) y entre el 5 % y el 10 % en cualquier parte del tracto gastrointestinal (esófago, colon, recto, epiplón y mesenterio)³. Se originan en las células intersticiales de Cajal, encargadas del marcapaso del tracto gastrointestinal, cuya mutación en el gen KIT parece ser la principal responsable del crecimiento de estos tumores. El diagnóstico del GIST está fundamentado en el conocimiento de las características macroscópicas e histológicas, y el espectro inmunohistoquímico³.

Las lesiones de localización gástrica se presentan con un amplio rango de comportamiento clínico, que varía desde lesiones de pequeño tamaño descubiertas de manera casual hasta aquellos de gran tamaño con gran agresividad y capacidad de diseminación. Los síntomas no son específicos y dependen del tamaño y su localización. Muchas lesiones son pequeñas (menores de 2 cm) y no causan síntomas, pero son descubiertas de forma incidental durante procedimientos endoscópicos, durante cirugías abdominales o en imágenes radiológicas. Estas lesiones también pueden causar molestias inespecíficas como dispepsia y emesis, y en ocasiones pueden presentarse con masa, dolor abdominal intenso e incluso sangrado digestivo³.

El objetivo de nuestro trabajo es caracterizar los GIST de localización gástrica con respecto a su presentación clínica, diagnóstico, manejo, recurrencia y supervivencia.

Material y métodos

La información se obtuvo por medio de la revisión de las historias clínicas de los pacientes con GIST gástricos en un centro oncológico de Bogotá, entre enero de 2005 y diciembre de 2015. Se registraron las características demográficas, clínicas, histológicas e inmunohistoquímicas en biopsia y espécimen quirúrgico de cada uno de los casos detectados. Dentro de los tratamientos efectuados se incluyeron el quirúrgico abierto y el manejo laparoscópico, además de la quimioterapia perioperatoria en algunos casos. La información acerca del procedimiento incluyó el tipo de manejo y el abordaje quirúrgico, localización, tamaño, índice mitótico y clasificación de riesgo. La categorización del riesgo fue efectuada con base en el consenso del National Institute of Health (NIH) y del Instituto de Patología de Las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, en relación con el tamaño de la lesión y su índice mitótico⁴.

El manejo con imatinib se realizó en varios escenarios, como adyuvancia después de la resección quirúrgica estándar en caso de lesiones resecables y clasificadas como de alto riesgo y con intención neoadyuvante por 3 a 6 meses, en caso de lesiones localmente avanzadas o con resecabilidad limítrofe. Las lesiones irresecables, metastásicas o recurrentes también recibieron tratamiento con imatinib. El seguimiento se realizó hasta su último control de forma clínica y por imágenes, con el que se establecía la supervivencia libre de enfermedad, supervivencia global, recurrencia y manejo de esta.

Análisis estadístico

El presente es un estudio observacional, retrospectivo basado en una serie de casos. Las variables categóricas fueron resumidas como porcentajes. En el caso de las variables continuas, se usaron como medida de resumen medianas junto con el correspondiente rango intercuartílico (RIC). Como desenlaces se consideraron la muerte y la recurrencia; para su descripción se estimaron tasas de densidad de incidencia, teniendo en cuenta el tiempo diferencial de seguimiento. Estas tasas se expresaron tomando como denominador 100 pacientes/año y se calcularon tomando las pérdidas de seguimiento o la no presencia de desenlace como censuras a la derecha; las tasas se calcularon junto con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95 %. Adicionalmente, se calcularon y graficaron las funciones de supervivencia usando el método de Kaplan-Meier. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa Stata 12®.

Resultados

Seguimiento

Se presentaron 3 casos de recurrencia. La mediana de seguimiento fue de 36 meses. La función de supervivencia se ilustra en las Figuras 1, 2 y 3 (más del 50 % de los casos no presentaron desenlace de mortalidad, por lo que no es estimable la mediana de supervivencia).

Figura 1 Función de supervivencia global para pacientes con GIST gástricos. 

Figura 2 Función de supervivencia estratificada según el riesgo. 

Figura 3 Función de supervivencia estratificada según la recurrencia. 

Hubo 2 casos de muerte y un total de 1480 meses aportados al seguimiento. Este tiempo de seguimiento estuvo entre un mínimo de 2,4 meses y un máximo de 214,7 meses. La mediana de seguimiento fue de 41,4 meses. La tasa de incidencia de mortalidad fue de 0,14 muertes por 100 pacientes/mes (IC 95 %: 0,03 a 0,34).

De los 11 pacientes con riesgo alto, 6 pacientes se encontraban vivos a los 5 años, pero con enfermedad; es decir que, a pesar de tratarse pacientes con riesgo alto, más del 45 % estaba vivo y sin enfermedad a los 3 años.

Discusión

La verdadera incidencia de los GIST no ha sido bien establecida. Sin embargo, en los Estados Unidos la incidencia anual estimada es de 3000 a 6000 casos por año. Se pueden presentar a cualquier edad y la mayoría de los pacientes se encuentran entre los 40 a 80 años, y es un poco más frecuente en los hombres. Estas lesiones se pueden originar en cualquier parte del tracto gastrointestinal, y el estómago es el sitio más comprometido⁵.

En la mayoría de las series, los tumores gástricos se encuentran entre el 45 % y el 60 %⁶. Para Folgado y colaboradores, en una revisión de 43 pacientes durante 10 años, 20 (46,5 %) correspondían a localización gástrica⁷. En una serie de 31 pacientes, Vargas y colaboradores encontraron 14, correspondientes al 45 % de los casos⁸. En una revisión del Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, del 2000 al 2008 se reportaron 39 pacientes, de los cuales 16 correspondían a localización gástrica (41 %)⁹. Para Flores-Funes en España, en una revisión de 2002 a 2015 con 66 pacientes, 43 casos (65 %) se encontraban localizados en el estómago¹⁰.

Las manifestaciones clínicas varían ampliamente. El 70 % de los pacientes cursa con síntomas, mientras que el 20 % es asintomático y el 10 % se descubre en estudios de autopsia⁵. Para algunas series, la manifestación más frecuente fue la hemorragia digestiva (45 %), seguida del dolor abdominal (30 %)¹¹. En esta serie, el 80 % de los pacientes presentó síntomas y el dolor abdominal fue el más frecuente en 18 pacientes, seguido por el sangrado digestivo en 7. 3 pacientes cursaron asintomáticos (9,7 %) con lesiones de 2 cm en 2 pacientes y el tercero con una lesión de 4 cm.

Los síntomas dependen mucho del tamaño. Los tumores mayores de 6 cm generalmente son sintomáticos, mientras que las lesiones menores de 2 cm son indolentes. En relación con el tamaño se encontró que la lesión de mayor tamaño correspondía a una de 26 x 20 cm y la de menor tamaño era de 2 cm. Las lesiones mayores de 5 cm se encontraron en 17 pacientes y, cuando se relacionó el tamaño con el índice mitótico para estratificar el riesgo, se encontraron 11 pacientes (35,5 %) de riesgo alto, 16 pacientes (51,6 %) de riesgo bajo y 4 pacientes de riesgo intermedio (12,9 %).

En relación con la localización, el fondo parece ser el sitio predominante con el 25 %, seguido del cuerpo y, por último, del antro (10 %)¹⁰.

En esta serie, el cuerpo fue el sitio de mayor número de lesiones (20 casos), seguido por el antro y el fondo.

La historia natural del GIST gástrico es variable y no ha sido completamente elucidada. Una de las características más importantes es su variable e impredecible comportamiento biológico. No son definidos como malignos o benignos, pero su estratificación de riesgo de malignidad está basado en el tamaño de la lesión y el índice o conteo mitótico¹².

Las lesiones pequeñas tienen a tener un comportamiento biológico benigno, mientras que las lesiones de mayor tamaño son más agresivas; sin embargo, parece ser que toda lesión gástrica tiene el potencial de ser maligna. Por esta razón, la remoción quirúrgica es la recomendación una vez que se diagnostican. Varios estudios se han realizado para medir el curso natural de las lesiones no resecadas. Estos estudios limitan el tamaño de las lesiones subepiteliales a 2-3 cm y enfatizan cambios en el tamaño y ecoestructura determinada por la valoración endosonográfica en un período de seguimiento¹². Las lesiones gástricas tienen un pronóstico más favorable en comparación con las lesiones de otras localizaciones¹³.

Estas lesiones son muy friables e hipervascularizadas, por lo que se visualizan como lesiones heterogéneas en las imágenes tomográficas. El diagnóstico es usualmente confirmado por examen patológico. La morfología corresponde en el 70 % a una forma fusiforme, en el 20 % a una forma epitelioide y en el 10 % a una forma mixta¹⁴; hallazgos similares a lo reportado en esta serie.

La proliferación de los GIST es producto de la mutación en el protooncogén KIT del receptor de tirosina-cinasa en el 80 % o en el factor de crecimiento derivado de las plaquetas en el 10 %. El otro 10 % corresponde a mutaciones del gen BRAF¹⁴.

Todos expresan el CD117, la positividad del C-KIT es el marcador inmunohistoquímico más específico. Aproxima-damente, el 5 % de estos tumores pueden ser C-KIT negativos, CD34 + del 60 % a 70%, SM + del 30 % a 40 % y S100 + en un 5 %. El DOG1 puede ser útil en casos de GIST con C-KIT negativo. Aproximadamente, el 70 % de las mutaciones del C-KIT están localizadas en el exón 11, del 10 % al 15 % en el exón 9, y menos frecuente en los exones 13 y 17. Las mutaciones del receptor A del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA) se encuentran usualmente en el exón 18¹³. La mayoría de las mutaciones de los GIST gástricos corresponde al exón 11. Solo 2 de nuestros pacientes tuvieron un estudio mutacional y correspondían al exón 11.

La apariencia endoscópica es de una lesión subepitelial con o sin ulceración. También endoscópicamente se puede tener la sensación de compresión extrínseca con un mínimo compromiso de la mucosa. Estos tumores pueden tener tamaños grandes con crecimiento importante y mayor demanda de suplencia vascular, lo que origina ulceración central de la lesión¹².

Varios estudios han reportado la existencia de lesiones conocidas como micro-GIST, que corresponden a lesiones menores de 1 cm, las cuales son descubiertas en estudios de patología producto de gastrectomías por cáncer (35 %) o en estudios de autopsias de pacientes mayores de 50 años (22,5 %). Con la endoscopia digestiva alta se ha incrementado el diagnóstico de mayor número de lesiones o tumores subepiteliales. Varios estudios han demostrado que son más comunes de lo que se había presumido. Por esta razón, es muy importante para un endoscopista estar familiarizado con el manejo de esta patología¹⁵.

Las lesiones gástricas se presentan como micro-GIST (lesiones menores de 1 cm), mini-GIST (de 1 a 2 cm) y los GIST clínicamente relevantes (sintomáticos o mayores de 2 cm). Los 2 primeros son indolentes y no progresan clínicamente de forma significativa. La mayoría de los micro-GIST parece ser menos activa desde el punto de vista mitótico y tienen diferentes mutaciones comparadas con los GIST clínicamente relevantes. En un análisis que compara 101 GIST < 2 cm, con 170 lesiones > 2 cm, la mayoría de los tumores menores de 1 cm no tenía actividad mitótica¹⁴.

La mayoría de las lesiones subepiteliales se identifica incidentalmente por endoscopia por indicación de otras causas, tamización, chequeos médicos, controles endoscópicos de otra causa, entre otros. Estas lesiones incluyen GIST, leiomiomas, lipomas, schwannomas, páncreas ectópico o duplicación quística. Estas lesiones no pueden ser diagnosticadas hasta no tener el examen histológico; sin embargo, obtener una muestra de estas lesiones por biopsia convencional endoscópica es difícil. Por este motivo, la punción con aguja fina con endosonografía es la mejor forma de obtener muestras de tejido para el diagnóstico patológico¹⁴.

Es bien conocido que algunas lesiones gástricas se presentan en la práctica clínica como tumores subepiteliales. Casi la mitad de estas lesiones corresponde a un GIST después de la resección quirúrgica¹⁴.

La biopsia por aspiración con aguja fina (ACAF) por endosonografía ha mostrado recientemente la confirmación histológica de estas lesiones y sugiere una estrategia de manejo. Sin embargo, es difícil obtener muestras de tejido adecuadas de tumores pequeños y de difícil localización. Los parámetros endoscópicos y endosonográficos que incluyen el aumento en el tamaño del 25 % de la lesión, bordes externos irregulares, espacios quísticos y alteración de la ecogenicidad son indicativos de cambios malignos¹⁵.

Este tipo de lesiones de localización gástrica pueden ser clasificadas en varios tipos¹⁵:

Las lesiones menores de 2 cm pueden ser seguidas con control endosonográfico de forma segura y anual. También deben ser resecadas si se determinan cambios en el tamaño y en las características endosonográficas. Para lesiones de mayor tamaño, es necesario tener un diagnóstico histológico por los diagnósticos diferenciales. Si no es posible la punción con aguja fina por endosonografía, la resección primaria quirúrgica debe ser la mejor alternativa¹⁵.

La remoción quirúrgica es el tratamiento primario para una lesión localizada. El objetivo es la resección completa de la lesión con márgenes negativos¹⁵. Es muy importante la no ruptura de la pseudocápsula del tumor por el peligro de diseminación de la enfermedad, lo que establece un mal pronóstico¹⁵.

Dependiendo de la localización de la lesión y su tamaño, está indicado el tipo de tratamiento quirúrgico. Las resecciones amplias o en cuña son las preferidas para la mayoría de las lesiones, pero en ocasiones debe pensarse en gastrectomías parciales, subtotales o totales. La cirugía con resección por laparoscopia, la cual es menos invasiva que la cirugía tradicional, ha demostrado resultados similares en términos de eficacia, seguridad y estancia hospitalaria¹⁶. Algunas guías sugieren que las lesiones menores de 5 cm son las preferidas para el manejo laparoscópico. Sin embargo, los abordajes laparoscópicos han expandido sus indicaciones para lesiones de mayor tamaño, pero lo importante es la experticia en el manejo oncológico, lo que evita la ruptura durante la resección y obtiene adecuados márgenes libres de lesión¹⁷.

Luego, el manejo quirúrgico depende de su tamaño, de su localización y de la experiencia del operador. Se pueden practicar resecciones endoscópicas, resecciones quirúrgicas abiertas o por laparoscopia, resecciones con procedimientos combinados de laparoscopia y ayuda endoscópica (cirugía cooperativa), y cirugía transgástrica^15,18.

En una revisión sistemática y metaanálisis en el que se compara la cirugía laparoscópica frente a la cirugía abierta en el manejo de los GIST gástricos, en 189 estudios se encontró que no existía diferencia entre el tiempo quirúrgico, los eventos adversos, la pérdida de sangre intraoperatoria, la supervivencia global y las cifras de recurrencia. Este trabajo concluye que la cirugía laparoscópica es segura y efectiva para el manejo de los GIST gástricos y está asociada con una menor estancia hospitalaria¹⁹.

Para lesiones muy grandes y cerca de la unión esofagogástrica o el píloro, la mejor alternativa es la gastrectomía total o subtotal, evitando las deformidades y la mala evacuación gástrica. El tamaño de la lesión, su ubicación y patrón de crecimiento determinan tanto la necesidad de utilizar endoscopia intraoperatoria como el tipo de resección. En lesiones tipo IV, la identificación solo por laparoscopia es suficiente y usualmente la resección en cuña o exogástrica con sutura mecánica lineal ofrece una rápida alternativa con un adecuado margen de resección^19-21. Por el contrario, las lesiones tipo I ubicadas en la pared anterior pueden requerir identificación endoscópica y, según su tamaño, resecciones transgástricas incluida la superficie serosa, en la que se encuentra su base de implantación con el cierre subsecuente del defecto gástrico²². Los tumores ubicados en la pared posterior se pueden resecar también a través de una gastrotomía en la pared anterior con la realización de sutura mecánica desde el interior del estómago con el cierre de la gastrotomía ulterior; de lo contrario, se puede sacrificar tejido gástrico sano, lo que puede ocasionar deformidades que eventualmente se traducen en un inadecuado tránsito gástrico. Las lesiones del fondo o aquellas ubicadas en la curvatura mayor pueden resecarse con técnica exogástrica. La técnica intragástrica utilizando trócares transabdominales transgástricos está diseñada para lesiones subcardiales menores de 4 cm, excepto las de la pared anterior por la dificultad técnica presentada con la subsecuente extracción de la lesión de forma peroral^{11,18-20,22,23}.

Otra alternativa de manejo para estas lesiones subepiteliales es la resección endoscópica con tunelización submucosa. Esta técnica tiene ventajas sobre la disección submucosa en cuanto a mantener la integridad de la mucosa y la submucosa, que promueve o facilita la cicatrización de la herida y reduce el riesgo de infección pleural y abdominal. Esta técnica debe ser realizada por endoscopistas con experiencia y está indicada en lesiones menores de 3 cm y preferiblemente de localización no profunda de la pared muscular por el riesgo de lesionar la serosa²⁴.

Este trabajo tiene las limitaciones de ser retrospectivo y tener un número pequeño de casos, pero con la incidencia de esta patología puede ser representativo y significativo.

Conclusiones

De 31 pacientes recolectados con GIST gástrico durante 10 años, la mayoría (67 %) se manejó con cirugía abierta; sin embargo, se utilizó la laparoscopia de forma segura como alternativa y, de este modo, se brindaron los beneficios de la cirugía de invasión mínima con seguridad desde el punto de vista oncológico. La localización más frecuente en el estómago fue el cuerpo, con 20 casos. El dolor abdominal, el sangrado y la masa abdominal fueron los síntomas más relevantes. La mediana de seguimiento estuvo por encima de los 40 meses y más del 50 % se encontraba vivo. Al momento del corte del estudio, solo 2 pacientes habían muerto. Se revisaron los conceptos más relevantes en relación con el manejo del GIST gástrico, que son de interés para cualquier endoscopista.