Introducción

Actualmente, el análisis del tejido hepático obtenido mediante una biopsia sigue siendo importante para establecer un diagnóstico, evaluar y estadificar la enfermedad subyacente, y dirigir el manejo en función de la histología informada¹; por tanto, la biopsia hepática sigue siendo una prueba fundamental en el estudio de las enfermedades hepáticas. Algunos la consideran la prueba de oro y otros, la mejor prueba existente; no obstante, la calidad de la prueba depende de varios factores: una indicación clínica adecuada, el médico que realiza el procedimiento (en nuestro medio, un radiólogo), la aguja que se usa, el número de punciones exitosas (cilindros de tejido obtenidos), la calidad de la muestra y el patólogo que la lee y la informa^2-5.

Guías previas sugieren cuáles son los aspectos de una buena muestra y recuerdan que una biopsia hepática entre 1 y 3 cm de longitud y entre 1,2 y 2 mm de diámetro representa 1/50 000 de la masa total del hígado⁶. Se recomienda una muestra de al menos 2 a 3 cm de longitud, tomada con una aguja calibre 16, que permita al patólogo evaluar 11 tractos portales completos, más el lobulillo hepático en una buena extensión, de tal forma que pueda emitir un diagnóstico definitivo o una sugerencia del mismo, teniendo en cuenta que el diagnóstico, la clasificación y la estadificación pueden ser incorrectos debido a un tamaño de muestra insuficiente. Si se sospecha cirrosis, se recomienda una aguja de corte en lugar de una aguja de succión, para obtener una mejor muestra y evitar la fragmentación de la misma^1,7-10; se han formulado parámetros similares en las nuevas guías británicas¹¹.

La toma de la biopsia hepática se realiza en diferentes instituciones hospitalarias en la ciudad de Bogotá, Colombia, y se observan diferencias en los resultados finales; por tal motivo, el objetivo de este estudio fue evaluar la calidad de las biopsias hepáticas percutáneas a partir de la frecuencia de diagnóstico definitivo en la lectura de las mismas, en varias instituciones hospitalarias de Bogotá y su relación con el número de espacios porta y longitud de la biopsia en el informe final de patología.

Metodología

Estudio observacional retrospectivo basado en registros de pacientes que asistieron a la consulta especializada de Hepatología en el Centro de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CEHYD), en la ciudad de Bogotá. Se revisaron todas las historias clínicas de pacientes atendidos entre el 1 de enero del 2010 y el 30 de julio del 2017.

Análisis estadístico

La información recolectada fue resumida descriptivamente; las variables cualitativas se presentaron en frecuencias absolutas y las variables cuantitativas, mediante medidas de tendencia central y de dispersión, dependiendo de su distribución normal (prueba de Kolmogorov-Smirnov de normalidad). Debido a que los datos no presentaban una distribución normal, se muestra la diferencia entre instituciones de salud con la prueba Kruskal-Wallis. Se realizó un análisis univariado y multivariado con el tipo de diagnóstico (definitivo y no) y los valores de número de espacios porta y longitud de la biopsia mediante una regresión logística. Se utilizó la correlación Rho de Spearman. Todos los análisis fueron realizados en los programas estadísticos STATA versión 13 y R-4.0.3.

Resultados

De un total de 927 pacientes que requirieron biopsia hepática durante el período analizado, 268 fueron excluidos por no cumplir con los criterios (especialmente debido a la no disponibilidad del informe final de patología y, en algunos casos, a historias clínicas incompletas). Finalmente, 659 pacientes fueron incluidos por contar con los informes de biopsias hepáticas, realizadas en 10 instituciones diferentes. El número de pacientes en cada institución fluctuó entre 14 y 314. Del total de pacientes analizados, 601 informaron longitud de biopsia o espacios porta. El porcentaje de informe de espacios porta por institución varió entre un 15 % y un 87,4 % (Tabla 1). La gran mayoría de patólogos describió los espacios porta y los lobulillos hepáticos.

En toda la muestra, la mediana de longitud de la biopsia fue de 1,5 cm (rango intercuartílico [RIC]: 1-2) y la del número de espacios porta fue de 10 (RIC: 7-15). En las Figuras 1 y 2 se observan las diferencias significativas de longitud informadas por las diferentes instituciones. La mayoría de las instituciones obtuvo muestras de tejido hepático de mediana (1 a 1,9 cm) o buena calidad (≥ 2 cm), como en el caso de la institución 4, donde el 70 % de las biopsias pertenecen a este último grupo. La distribución de los espacios porta por institución se muestra en la Figuras 3 y 4, y resaltan las instituciones 1, 2, 3 y 8 con biopsias que mostraron más de 11 espacios porta. Se aprecia una diferencia significativa en la proporción de diagnósticos definitivos, probables o no diagnósticos entre las instituciones. En la Figura 5 se muestra la proporción y el número de muestras procesadas por institución. No hubo correlación entre el volumen de muestras procesadas por institución y el número de espacios porta identificados o la longitud de la biopsia (Spearman Rho).

Figura 1 Longitud de la biopsia hepática por institución en mm. Kruskal-Wallis, p = 0,0001 (prueba de Kruskal-Wallis). 

Figura 2 Distribución de las biopsias por tamaño y por institución. 

Figura 3 Cantidad de espacios porta por institución. Kruskal-Wallis, p = 0,0001 (prueba de Kruskal-Wallis). 

Figura 4 Distribución de los espacios porta según la institución y cantidad. 

Figura 5 Tipo de diagnóstico por institución. Chi cuadrado (χ²), p < 0,001. 

En cada institución los diagnósticos definitivos se presentaron entre 35 % y 69 %; los diagnósticos probables, entre 25 % y 63 %; y sin diagnóstico, entre 5 % y 32 %. Un diagnóstico definitivo fue informado por 3 entidades en más del 60 % de los casos, las otras 7 entidades lo informan en menos del 50 %. La entidad 9 tenía un bajo número de biopsias revisadas (solo 24), pero presentó el mayor porcentaje de pacientes con fibrosis cero. 62 pacientes, que corresponden al 9,4 % del total, presentaron cirrosis (F4) y, de ellos, el 77 %, no refería espacios porta en el informe final, con rangos entre el 58 % y el 100 %.

En el resultado de la regresión logística del diagnóstico (definitivo y no), con el análisis univariado se encontró que el número de espacios presentó un Odds ratio (OR) de 1,12 (intervalo de confianza [IC] 95 %: 1,05-1,19) y la longitud, un OR de 1,74 (1,06-2,87); es decir que por cada aumento en un espacio porta se tiene 1,12 veces más probabilidad de presentar un diagnóstico definitivo y por cada aumento de 1 cm en la longitud de la biopsia se tiene 1,74 veces más probabilidad de presentar un diagnóstico definitivo. Con el análisis multivariado, el OR ajustado por sexo y obesidad para hacer diagnóstico definitivo sigue siendo significativo para el número de espacios porta (OR: 1,12 [1,02-1,22]). La longitud de la biopsia pierde su significancia (OR: 1,41 [0,7-2,84]) y las otras variables no son significativas (Tabla 2).

Discusión

Gracias a la biopsia hepática, el análisis histológico del hígado sigue siendo una prueba vigente en el estudio de los pacientes con enfermedades hepáticas^1-5,11. Recientemente, Neuberger y colaboradores¹¹ han emitido unas recomendaciones acerca de las condiciones ideales de una biopsia hepática y varios artículos insisten en criterios que hacen que una biopsia hepática sea en conjunto adecuada y de buena calidad^1,7-12; con base en lo anterior, se decidió evaluar la calidad de las biopsias hepáticas involucradas en el manejo de nuestros pacientes, mediante el análisis de 3 aspectos en el informe definitivo del patólogo: longitud de la biopsia, número de espacios porta y presencia definitiva, parcial o no de un diagnóstico, todos ellos elementos cruciales en el informe del patólogo.

El tamaño ideal de una biopsia hepática ha variado¹². En hepatitis C crónica, inicialmente se sugería que una biopsia de 1-1,5 cm de longitud con 4-6 espacios porta era suficiente para la estadificación^7,13,14; mientras que otros autores mencionan un tamaño mínimo de 2 a 2,5 cm como el ideal, con al menos 11 espacios porta^10,15-17, teniendo en cuenta que, a mayor tamaño, mayor número de espacios porta¹⁷. Estas últimas recomendaciones son las sugeridas en la actualidad^1,5,10,11,14. En nuestro estudio, las medianas de longitud y espacios porta fueron respectivamente de 1,5 cm y 10, en los límites inferiores de una biopsia de buena calidad, e informan el número de espacios porta disponibles para lectura en un 74 % de las muestras. Con respecto a las descripciones disponibles de los espacios porta, el porcentaje total es superior al 90 %.

Es de resaltar que 4 instituciones con bajo número de pacientes informaron el número de espacios porta en menos de un 40 % de los casos y, por el contrario, la institución 8, con similar número de pacientes, informó espacios porta en el 76 %; esto podría explicarse, en parte, por la presencia de cirrosis. De hecho, un total de 62 pacientes (9,4 % del total de no informes de espacios porta) fue clasificado como F4 y explica algunos de estos casos. Por otra parte, podría tratarse de poca experiencia o entrenamiento de los patólogos de las primeras 3 instituciones, y gran experiencia o entrenamiento del patólogo de la institución número 8.

El calibre de la aguja y el número de punciones exitosas (o cilindros de tejido hepático obtenidos por el radiólogo) tienen relación directa con el tamaño de la biopsia y el número de espacios porta que el patólogo revisa; por tanto, se recomienda un aguja calibre 16 y al menos 3 muestras no fragmentadas de tamaño suficiente^18,19. Aunque un estudio que compara 2 contra 3 punciones muestra mayor riesgo al realizar 3 tomas, dado fundamentalmente por dolor en el 74 % y hemorragia en el 33 % de los casos²⁰, en otros estudios (uno con más de 15 000 biopsias) no se demostró este riesgo^21,22. En nuestro estudio no tuvimos acceso a estos datos, pero lo que se observó fue cierta tendencia en nuestro medio a usar agujas más delgadas y usualmente con una sola punción (cilindro), posiblemente por el temor de las complicaciones.

La experiencia del patólogo o su entrenamiento en enfermedades hepáticas es un aspecto fundamental en la calidad del informe de la biopsia hepática y en algunas ocasiones puede suplir los déficits de una muestra. En el caso opuesto, algunos estudios refieren errores de diagnóstico (clínicamente significativos) por patólogos sin experiencia en más del 25 % de los casos en una institución universitaria^23,24, por lo cual, ante la duda diagnóstica, se recomienda un segundo concepto^24,25. En nuestra serie, este aspecto inherente a una buena experticia del patólogo podría explicar los hallazgos ya mencionados de la institución 8 y, por el contrario, la carencia de esta explicaría hallazgos como el bajo diagnóstico definitivo en varias instituciones con buen número de pacientes, como la institución 3, o con muestras relativamente buenas, como las instituciones 5 y 6, donde las medianas de las muestras fueron ≥ 1,6 cm y ≥ 9 espacios porta; adicionalmente, también explicaría la no descripción de espacios porta y de lobulillos en algunas instituciones.

Se encontró que 3 entidades, la 1, 2 y 8, informaron diagnósticos definitivos en más del 60 % de los casos, las 2 primeras entidades tenían biopsias cercanas a lo ideal en cuanto a tamaño y número de espacios porta; y la tercera institución curiosamente tenía un bajo número de pacientes y biopsias de mediana calidad, situación en la que nuevamente y con seguridad juega un papel fundamental la experiencia o entrenamiento del patólogo.

En relación con el estadiaje del grado de fibrosis, la institución 9, con un bajo número de biopsias realizadas y el menor porcentaje de informe de número de espacios porta y diagnóstico definitivo, presentó el mayor porcentaje de pacientes con fibrosis cero; este hallazgo se describe en la literatura y se sabe que, a menor calidad de la muestra, mayores probabilidades de estadiajes bajos^10,15. Igualmente, una mala muestra genera una mayor probabilidad de errores de muestreo debido a la heterogeneidad del hígado en las diferentes etapas de la enfermedad, error que se acrecienta con el mayor grado de fibrosis^4,26-28. En este mismo sentido, es importante resaltar que el paciente con cirrosis tiene una alta probabilidad de fragmentación de la biopsia, hallazgo demostrado por Poynard, quien considera que “la fragmentación es un signo de cirrosis, independientemente de la longitud de la biopsia”²⁹.

Reconocemos las limitaciones del estudio, como su carácter retrospectivo y centrado en el análisis del informe de patología, lo cual limita el análisis de otras variables; sin embargo, los resultados sugieren que una adecuada muestra y una lectura de un médico patólogo experto, basado seguramente también en una información clínica del paciente, hacen que el diagnóstico emitido sea mucho más confiable.

Conclusiones

En nuestro estudio se encontraron 3 instituciones hospitalarias de Bogotá con una adecuada calidad preanalítica en la toma de las biopsias y diagnósticos categóricos por encima del 60 % que orientan al clínico. El diagnóstico definitivo en la biopsia hepática se asoció en esta serie con la presencia de un cilindro de tejido hepático de longitud y número de espacios porta adecuados. Con el análisis multivariado, el número de espacios porta presentó significancia. Se insiste en la importancia de la experiencia y entrenamiento del patólogo que evalúa la biopsia y, posiblemente, en el número de pacientes atendidos por institución (lo que a su vez implicaría mayor experiencia) como elementos coadyuvantes en estos resultados, aspectos que no fueron evaluados.