Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las principales causas de atención médica en todo el mundo. Su prevalencia ha aumentado notablemente en las últimas décadas y es mayor en Norteamérica (19,8 %), en comparación con Asia Oriental (5,2 %), Medio Oriente (14,4 %), Europa (15,2 %) y Colombia (11,8 %)^1-4. Entre el 10 % y el 40 % de los pacientes con ERGE presentan reflujo refractario, definido como la persistencia de síntomas a pesar de la terapia óptima con inhibidores de la bomba de protones (IBP), a doble dosis, 30 a 60 minutos antes de las comidas durante al menos 8 semanas^5,6. Esta refractariedad puede conducir a complicaciones potenciales como la esofagitis persistente, estenosis esofágica, anillo de Schatzki y esófago de Barrett que podría terminar en adenocarcinoma¹.

Estudios previos demuestran que se requiere el compromiso de 1 o más sistemas de protección para producir reflujo refractario y los principales son la integridad reducida de la barrera antirreflujo, ya sea mediante un esfínter esofágico inferior (EEI) hipotónico o un desplazamiento axial entre el esfínter, y el diafragma crural (hernia hiatal); el aclaramiento incompleto del contenido ácido y del bolo, el cual está alterado en pacientes con peristaltismo anormal y salivación deteriorada; la integridad reducida de la mucosa, con espacios intracelulares dilatados; y el vaciamiento gástrico lento, que puede conducir a un aumento de la distensión gástrica y el inicio de eventos de reflujo a través de relajaciones transitorias del EEI. También se describen causas inherentes al procesamiento del fármaco, dependiente del polimorfismo genético de la actividad de CYP2C19; la presencia de bolsillo ácido; hipersensibilidad al reflujo; esofagitis eosinofílica, infecciosa o por píldoras; presencia de comorbilidades que condicionen el aumento de la presión intraabdominal, como la ascitis; y el uso de medicamentos que retrasen el tránsito gastrointestinal^5,7-11.

En cuanto a los trastornos motores esofágicos¹², se ha descrito que una disminución de la capacidad del esófago para limpiar el contenido del reflujo termina por generar refractariedad al manejo⁹. Los estudios publicados con respecto a la presencia de trastornos de motilidad en pacientes con reflujo refractario son limitados y no asocian estos hallazgos con síntomas esofágicos. Adicionalmente, no existen estudios en esta aérea de interés realizados en la población colombiana.

Este estudio describe los trastornos de motilidad y su relación con síntomas esofágicos (analizados por manometría esofágica de alta resolución) en un grupo de pacientes con reflujo refractario manejados en un hospital de referencia en Colombia.

Métodos

Realizamos un estudio observacional analítico a partir de una cohorte retrospectiva. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años con reflujo refractario^5,6 y síntomas esofágicos a quienes se les realizó manometría esofágica de alta resolución más impedanciometría entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2019. Las pacientes en estado de gestación fueron excluidas. El proyecto fue evaluado y aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) y la Pontificia Universidad Javeriana.

Los pacientes se identificaron a partir de la base de procedimientos del departamento de Gastroenterología y Endoscopia digestiva del HUSI, en Bogotá, Colombia. La información demográfica y los síntomas esofágicos se extrapolaron de un formato diseñado para tal fin, en el que se registran de forma sistemática los datos obtenidos en una encuesta realizada a todos los pacientes antes de la realización de la manometría esofágica. Dicho procedimiento se realizó con un equipo de Medtronic, Given Imaging (Medtronic, Los Ángeles, California, Estados Unidos).

De acuerdo con múltiples publicaciones que incluyen el consenso de Montreal, el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico se basó en parámetros clínicos^4,13-15; es decir, síntomas típicos, o atípicos esofágicos como disfagia o dolor torácico en pacientes en quienes ya se descartó etiología coronaria⁴. No incluimos síntomas extraesofágicos atípicos, decisión basada en un menor nivel de acuerdo, también expuesto en el consenso⁴. Para definir los síntomas de refractariedad, se tuvieron en cuenta los mecanismos fisiopatológicos de refractariedad (incremento de las relajaciones transitorias del EEI, hernia hiatal, hipotensión del EEI, alteración de la contractilidad esofágica, incremento de la permeabilidad de la mucosa y retraso del vaciamiento gástrico), los cuales están relacionados con los síntomas de disfagia, dolor torácico no cardiogénico, pirosis y regurgitación⁵. Los patrones de presentación de motilidad y los trastornos de motilidad esofágica se definieron de acuerdo con los criterios de Chicago 3.0¹². Los síntomas esofágicos fueron definidos según las guías de diagnóstico y manejo de ERGE del American College of Gastroenterology¹³. El síndrome de reflujo típico se definió como la presencia de pirosis y regurgitación.

Se describieron las características clínicas, demográficas y funcionales utilizando medidas de tendencia central y medidas de dispersión, de acuerdo con la distribución de los datos. Se usó una prueba de Shapiro-Wilk para evaluar el supuesto de normalidad. Las variables categóricas se reportaron como números absolutos y proporciones. Para evaluar la asociación entre la presencia de síntomas y los trastornos de motilidad, se usó una prueba de Chi-cuadrado (χ²). Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico STATA 15.

Resultados

Se incluyeron 133 pacientes, cuyas características demográficas y tipo de síntomas se muestran en la Tabla 1. La mayoría de los pacientes eran mujeres (72,2 %) con una media de edad de 54 años (± 12,5). Todos los pacientes estaban en tratamiento con un IBP. El síntoma más frecuente fue pirosis y regurgitación (69,2 %), seguido de disfagia esofágica (13,5 %), disfagia orofaríngea (12 %) y, finalmente, dolor torácico no cardiogénico (8,3 %).

En la Tabla 2 se presentan los hallazgos y trastornos de motilidad. La motilidad normal y el aclaramiento completo del bolo fueron los más frecuentes (75,2 % para cada uno). La MEI fue el trastorno más frecuente (18 %). Fue llamativa la presencia de aperistalsis en 3,8 % y esófago en martillo neumático (Jackhammer) en 0,8 % de los pacientes. Con respecto a los hallazgos manométricos, la unión gastroesofágica (UGE) tipos II y IIIb fueron las más frecuentes (35,3 % y 33,8 %, respectivamente), la hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) se evidenció en un 15 %. Los demás trastornos de motilidad se presentaron en menos del 1,5 % de los pacientes.

La asociación entre los trastornos manométricos con pirosis y regurgitación se muestran en la Tabla 3. Al comparar los pacientes con estos síntomas, ninguno se relacionó significativamente con algún hallazgo o trastorno de motilidad y la mayoría tenía manometrías normales. Para los demás síntomas esofágicos, cabe resaltar que no se encontraron asociaciones significativas con algún tipo de hallazgo o trastorno de motilidad.

Los pacientes con aclaramiento incompleto presentaron más disfagia esofágica que aquellos con aclaramiento completo (24 % frente a 10 %, p = 0,038). De igual forma, la MEI se asoció con un retraso del aclaramiento (33 % frente a 13 %, p = 0,008). Todos los pacientes con acalasia tipo II y aperistalsis tuvieron un retraso del aclaramiento del bolo. Entre los pacientes con motilidad normal, el 86 % tuvo aclaramiento completo comparado con solo el 14 % entre aquellos con alteración de la motilidad (p < 0,005).

Discusión

La ERGE refractaria tiene un impacto en el riesgo de complicaciones, como esofagitis persistente, estenosis esofágica, anillo de Schatzki y esófago de Barrett que podría terminar en adenocarcinoma¹. Dentro de los factores condicionantes de refractariedad se encuentran las alteraciones de la barrera antirreflujo, deterioro del aclaramiento esofágico, integridad reducida de la mucosa, vaciamiento gástrico lento, causas inherentes a la farmacodinamia y trastornos de motilidad esofágica^5,9. En el presente estudio se encontró que la mayoría de los pacientes con ERGE refractaria no tiene trastornos manométricos asociados y entre los que presentan alguna alteración, la MEI fue la más frecuente. Adicionalmente, se encontró que la presencia de alteraciones de motilidad esofágica no se relaciona con la presencia de síntomas esofágicos.

La mayoría de nuestros pacientes fueron mujeres (72,2 %) con una edad media de 54,1 años, hallazgos concordantes con los reportados por Abdallah, quien encontró una mayor prevalencia de sexo femenino (68,8 %) y una edad media de 46,6 años¹⁰. Por una parte, la manometría esofágica normal fue el hallazgo más frecuente (75,2 %) y la MEI, el trastorno de motilidad más común, lo que concuerda con lo descrito en publicaciones previas^7,9,16. Por otra parte, nosotros encontramos que la UGE tipo II (35,3 %) y IIIb (33,8 %) fue el hallazgo más frecuente en relación con la presencia de hernia hiatal, resultados en proporción mayores a los reportados en otros estudios que documentan hasta 18 % de hernia hiatal en el contexto de reflujo refractario¹⁰, hallazgos que podrían estar en relación con el volumen de pacientes evaluados en nuestro estudio ya que el HUSI es un centro de referencia.

Llamó la atención la presencia de trastornos de motilidad mayor como el esófago en martillo neumático y la aperistalsis, aunque fueron infrecuentes (proporción menor de 3,8 %). Publicaciones previas ya han encontrado asociación entre síntomas sugestivos de reflujo y trastornos de motilidad mayor, hallazgos que podrían ser explicados por insuficiencia en la peristalsis primaria o por una respuesta vigorosa y sostenida (espástica) ante la exposición anormal al reflujo^6,8,9,16. Incluso, se ha planteado una probable secuencia evolutiva, desde un trastorno menor hasta uno mayor en el contexto de hipomotilidad¹⁷. La motilidad espástica puede ocurrir concomitantemente o como consecuencia de otras afecciones, como la ERGE, lo que produce hipercontractilidad. Además, se ha descrito que pueden mejorar con la terapia de IBP^18,19. Se puede considerar que el reflujo existe como una manifestación de un trastorno mayor de motilidad de base; sin embargo, como sabemos, el abordaje inicial se realiza como ERGE debido a su mayor prevalencia; por esta razón es importante identificar causas subyacentes de resistencia a los IBP.

Por una parte, la pirosis y regurgitación (síndrome de reflujo típico; 69,1 %) fueron los síntomas más frecuentemente asociados con reflujo refractario, hallazgos concordantes con los datos publicados por otros autores¹⁰. Por otra parte, nuestros hallazgos sugieren que el tipo de síntoma no permite predecir si existe o no un trastorno de motilidad, lo que adquiere un significado clínico importante a la hora de evaluar estos pacientes. Patcharatrakul, al igual que Ala y colaboradores concuerdan con nuestros hallazgos en cuanto a que existe una pobre relación de síntomas típicos con algún tipo de dismotilidad esofágica, lo que sugiere que generalmente no hay contracción esofágica durante la aparición de estos síntomas^16,17.

Es conocido que las alteraciones de la motilidad esofágica son factores relacionados con el aclaramiento del bolo. En concordancia con nuestro estudio, Roman y Bulsiewicz^20-22 demostraron que la separación espacial o ausencia de la peristalsis se asocian con un tránsito del bolo incompleto y probablemente con disfagia esofágica. Sin embargo, el aclaramiento anormal del bolo puede observarse en pacientes con motilidad normal, hallazgos también descritos por Bogte^23,24. Por una parte, en cuanto a los trastornos de motilidad asociados con una presión de relajación integrada (IRP) elevada, estudios previos muestran que los pacientes con acalasia presentan alteración del aclaramiento del bolo, en comparación con los valores normales para los pacientes con obstrucción del tracto de salida, hallazgos semejantes a los descritos en nuestro trabajo. Esta herramienta secundaria podría ser de utilidad para diferenciar entre estas dos alteraciones²⁵. Por otra parte, se ha descrito que las contracciones fallidas y la contractilidad ineficaz se asocian con una eliminación incompleta del bolo y se ha demostrado que 30 % o más contracciones fallidas y 70 % o más contracciones ineficaces tienen la mejor sensibilidad y especificidad para predecir una eliminación alterada^26,27.

Dentro de las fortalezas de nuestro estudio se destaca la cantidad de pacientes con diagnóstico de ERGE refractaria a quienes se les realizó manometría esofágica y la caracterización de trastornos de motilidad. Sin embargo, deben reconocerse limitaciones relacionadas con la naturaleza retrospectiva del estudio y la presencia limitada de algunos trastornos de motilidad, lo que limita la evaluación de la asociación con los síntomas evaluados. Además, utilizar parámetros clínicos para definir la presencia de reflujo gastroesofágico en ausencia de pH impedanciometría y endoscopia para la totalidad de los pacientes evaluados puede ser considerado como una limitación; sin embargo, de acuerdo con el consenso de Lyon¹⁴, estos exámenes tienen una sensibilidad y especificidad de 70 % y 67 %, respectivamente, lo que evidencia la similitud válida del rendimiento diagnóstico al compararlo con los criterios clínicos. Adicionalmente, nuestros resultados no podrán extrapolarse a pacientes que no vengan en tratamiento farmacológico. Se requerirán nuevos estudios multicéntricos para evaluar la asociación entre ERGE refractaria y los trastornos de motilidad con los hallazgos de la pH impedanciometría.