Incremento en el flujo portal y circulación hiperdinámica

Los pacientes con hipertensión portal presentan un fenómeno de vasodilatación periférica, dependiente de un desequilibrio en la síntesis de vasodilatadores por la disfunción endotelial en la microvasculatura hepática como las prostaglandinas, el óxido nítrico y el glucagón, y un incremento en la producción de vasoconstrictores (endotelina, norepinefrina, tromboxano A₂, angiotensina II), todo lo cual está relacionado con el componente dinámico de la resistencia hepática^14,15. El aumento de la presión portal envía señales al sistema esplácnico para promover la vasodilatación e incrementar el flujo portal (el óxido nítrico es reconocido como uno de los principales mediadores de la vasodilatación esplácnica y angiogénesis). Otra consecuencia de la vasodilatación esplácnica es la derivación del gasto cardíaco desde la circulación sistémica hacia el mesenterio, lo que produce hipotensión sistémica e hipoperfusión renal relativa¹⁶. Este decremento en el volumen arterial central lleva a la activación de mecanismos compensadores como el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y la vasopresina, que conducen a la retención de sodio y agua, lo que aumenta el volumen plasmático¹⁷. La circulación hiperdinámica impulsada por la activación del sistema adrenérgico β es otra forma de respuesta compensatoria a la hipotensión sistémica.

Incremento en la resistencia vascular

El hígado es un sistema de baja resistencia y su microcirculación es peculiar, ya que la relación de la resistencia pre- y postsinusoidal es de 49:1, en contraste con otros tejidos como el músculo esquelético, cuya relación es de 4:1; esta característica es un mecanismo protector para el endotelio hepático que es discontinuo¹⁷. Los sitios de incremento en la resistencia pueden ser prehepáticos, hepáticos o poshepáticos, y de esta manera se han clasificado los síndromes de hipertensión portal. Tradicionalmente, estos fenómenos se han explicado por compromiso mecánico del flujo venoso portal y distorsión de la anatomía vascular, dados por trombosis, fibrosis y nódulos.

Estos mecanismos explican, en parte, el compromiso pre- y poshepático; pero en el intrahepático, y especialmente en el caso de la cirrosis, las células endoteliales sinusoidales se vuelven disfuncionales, por lo que adquieren un fenotipo vasoconstrictor. Este desequilibrio resultante promueve la contracción de las células estrelladas hepáticas, miofibroblastos y células de músculo liso vascular, lo que genera un aumento del tono vascular hepático y de la presión portal⁸. Como consecuencia de la activación de las células estrelladas, existe una profunda alteración de la estructura sinusoidal, caracterizada por la pérdida de sus fenestraciones, que deteriora la dispersión natural de las fuerzas hidrostáticas en los sinusoides normales¹⁸.

En resumen, la formación de tejido cicatricial y nódulos regenerativos que ocurre en el paciente cirrótico (cambios estructurales) conduce a un aumento de la resistencia vascular intrahepática y, en consecuencia, de la presión portal. Estos cambios estructurales pueden observarse en las primeras etapas de la hipertensión portal relacionada con la cirrosis, seguidos de vasodilatación esplácnica compensadora, que a su vez resulta en un aumento del flujo sanguíneo portal, lo que empeora aún más la presión portal (Figura 2)^19,20.

Figura 2 Fisiopatología de la hipertensión portal. AII: Angiotentesina; NE: Norepinefrina; VP: Vasopresina. 

Gradiente de presión venosa hepática

Por una parte, el gradiente de presión venoso hepático ha demostrado ser una técnica segura, precisa y reproducible para estimar de forma cuantitativa la presión portal, además de ser útil para valorar la respuesta a la terapia farmacológica, y puede tener un significado pronóstico en el paciente con cirrosis. Debido a su escasa disponibilidad, el uso rutinario en la práctica clínica está limitado a centros especializados. El procedimiento consiste en la inserción de un catéter a través de la vena yugular interna, vena cubital o femoral guiado por fluoroscopia, el cual se avanza hacia una de las venas suprahepáticas. Una vez se alcanza la posición, se infla el balón para ocluir la vena y medir la presión venosa hepática en cuña (WHVP). Por otra parte, la presión venosa hepática libre (FHVP) se mide a una distancia de 2-3 cm del orificio de las venas hepáticas. La diferencia entre esas 2 presiones es igual al GPVH²³. El valor normal del GPVH fluctúa entre 2 a 5 mm Hg y por encima de 5 mm Hg se define como hipertensión portal. La hipertensión portal clínicamente significativa se diagnóstica cuando el GPVH es > 10 mm Hg. En pacientes con hipertensión portal de causa desconocida, el hallazgo de un aumento del GPVH debido a un aumento en la WHVP indica una elevación de la presión sinusoidal, que con mayor frecuencia está asociada con cirrosis. Un valor normal del GVPH, con una WHVP y FHVP normal, es típica de la hipertensión portal presinusoidal, mientras que en la hipertensión portal poshepática existirá un incremento de la FHVP y WHVP²².

La reducción farmacológica o mecánica del GVPH con la utilización de derivación intrahepática transyugular portosistémica (TIPS) reduce el desarrollo de descompensación y mejora la supervivencia²⁴. Los medicamentos vasoactivos, especialmente los bloqueantes β no selectivos y los nitratos, disminuyen el GPVH en pacientes cirróticos; una buena respuesta hemodinámica se define como una reducción del GPVH < 12 mm Hg o un descenso al menos del 20 % del valor basal, que indica una mejoría con el tratamiento de la enfermedad hepática²⁵. Cuando se alcanza la meta de reducción, el riesgo de sangrado varicoso, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea o síndrome hepatorrenal se disminuye dramáticamente, y esto mejora la supervivencia. La falla en alcanzar estas metas de reducción es el predictor independiente más fuerte de sangrado varicoso o resangrado^24,26.

A pesar de ser considerado un procedimiento invasivo, se trata de una técnica muy segura y bien tolerada por los pacientes. La mayoría de las complicaciones ocurren en relación con la punción venosa y, por tanto, se limitan al sitio de punción (dolor, hematoma, seroma).

Evaluación endoscópica

La endoscopia digestiva superior es una herramienta importante en la evaluación de la hipertensión portal y clásicamente se ha recomendado a todos los pacientes con cirrosis como tamizaje para documentar la presencia de várices ²⁷. Identificar y tratar a los pacientes con várices de alto riesgo mejora los desenlaces clínicos. Se estima que el 30 % de los pacientes con cirrosis compensada y 60 % de los pacientes con cirrosis descompensada tienen várices al momento del diagnóstico. Cada episodio de hemorragia varicosa está asociada con un aumento en el 20 % de la mortalidad, además de un riesgo del 70 % de desarrollar recurrencia del sangrado en el año posterior al episodio inicial³.

La endoscopia ofrece otras ventajas: evalúa la presencia y las características de las várices gastroesofágicas, las clasifica por tamaño, graduadas en pequeñas (< 5 mm) o grandes (> 5 mm), e informa sobre la apariencia de la pared de las várices (signos rojos en la pared varicosa y manchas rojo cereza) que, junto con la clasificación de Child-Pugh, constituyen también un índice pronóstico de sangrado (Figura 3). Uno de los sistemas más completos es el japonés, que evalúa 6 características: localización, forma/tamaño, color, signos rojos, evidencia de sangrado y características de la mucosa²⁷. Los cambios endoscópicos no solo se limitan a nivel esofágico, también es común encontrar cambios vasculopáticos a nivel gástrico, dados por la presencia de várices gástricas y gastropatía hipertensiva²⁸. Las várices gástricas son menos prevalentes que las esofágicas y son la etiología del 5 %-10 % de casos de sangrado digestivo en pacientes cirróticos. La gastropatía portal hipertensiva es otro hallazgo común en los pacientes con cirrosis, con prevalencias desde el 11 % hasta el 80 %, y la ectopia vascular antral gástrica puede ocurrir en el 30 % de los pacientes con hipertensión portal^1,27. La mucosa colónica también presenta cambios vasculares en los pacientes con hipertensión portal, caracterizados por hemorroides, várices anorrectales y colopatía dada por capilares tortuosos e irregulares asociados con edema de la lámina propia y signos inflamatorios crónicos. Adicionalmente, con la utilización de la cápsula endoscópica se han logrado precisar alteraciones vasculares en el intestino delgado, que definen el término de enteropatía hipertensiva portal²⁹.

Figura 3 Clasificación de várices esofágicas. 

Ultrasonografía endoscópica (USE)

La USE permite detectar tempranamente los cambios de la circulación colateral en los pacientes con hipertensión portal. La USE permite no solo evaluar el drenaje intrínseco del esófago que se presenta como várices visibles en la endoscopia tradicional, sino también la identificación de venas extrínsecas a lo largo de la unión gastroesofágica, incluidas las várices periesofágicas y las paraesofágicas³⁰. Entonces, este método permite la visualización de várices esofágicas, gástricas, colaterales venosas, el sistema portal, la vena ácigos y el conducto torácico^31,32. Adicionalmente, este sistema permite valorar las venas esofágicas perforantes y ha demostrado que los pacientes con várices paraesofágicas grandes tienen mayor riesgo de recurrencia y sangrado después de la terapia³³.

La ventaja de la USE sobre la endoscopia tradicional es la habilidad de identificar várices esofágicas con mayor riesgo de sangrado. La endosonografía permite medir el tamaño de las várices y visualizar manchas rojas que pueden aparecer como proyecciones saculares similares a un aneurisma en la superficie de la várice, lo que representa una debilidad focal de la pared, con mayor riesgo de ruptura. Los estudios han demostrado la precisión de la USE para determinar el radio de las várices y el espesor de la pared, lo que puede ser útil como una forma mínimamente invasiva de predecir la presión intravaricosa. La tensión de la pared varicosa es directamente proporcional a la presión y al radio de las várices e inversamente proporcional al grosor de su pared, y el riesgo de ruptura está directamente relacionado con la tensión de la pared. A pesar de todas estas ventajas, su uso en la práctica clínica no es común³¹.

Marcadores serológicos y exámenes de laboratorio

El recuento de plaquetas es usado en todo el mundo como signo indirecto de hipertensión portal. La trombocitopenia moderada se presenta en 10 %-15 % de los pacientes con cirrosis hepática, un recuento < 150 000 células tiene un valor predictivo positivo para identificar várices esofágicas medianas y grandes de solo 15,1 %³⁴. Además, los cambios en el recuento de plaquetas en los pacientes con hepatopatía crónica no tienen una relación directa con el gradiente de presión venoso hepático y se ve afectado por el secuestro esplénico, la supresión medular y la disminución en los niveles de trombopoyetina³⁵. Cuando se usa la relación entre el recuento de plaquetas y el diámetro esplénico con un punto de corte < 909, se mejora el desempeño para descartar la presencia de hipertensión portal significativa³⁶. Exámenes de laboratorio como la albúmina, bilirrubina, índice internacional normalizado (INR) o su combinación en la puntuación de Child-Pugh se correlacionan con el GPVH y con la prevalencia y el grado de las várices esofágicas en pacientes con cirrosis¹.

Hay otros marcadores indirectos de la fibrosis hepática que se han relacionado con el grado de hipertensión portal. Entre ellos están la relación alanina-aminotransferasa/aspartato-aminotransferasa (ALT/AST), AST/plaquetas, índice FIB-4 y los puntajes de Forns y de Lok. A pesar de su utilidad para evaluar la fibrosis, su desempeño diagnostico en el caso de hipertensión portal es bajo³⁷. Más recientemente se han tratado de usar otros biomarcadores directos como la laminina, el ácido hialurónico, el procolágeno tipo III, el factor de Von Willebrand y el antígeno de diferenciación (CD) 163 soluble, pero los resultados son heterogéneos y su utilidad clínica permanece incierta³⁸.

Ecografía abdominal

Muchos investigadores han hecho esfuerzos para diagnosticar la hipertensión portal utilizando sistemas de ultrasonografía Doppler; el ultrasonido es seguro, económico y permite valorar signos indirectos de enfermedad hepática. Los estudios de ecografía Doppler son útiles para evaluar la permeabilidad de la vena porta, determinar la dirección y medir el flujo sanguíneo a través de los lechos portal y esplácnico, además de permitir la visualización de anormalidades morfológicas asociadas con la hipertensión portal como la dilatación del sistema venoso portal, esplenomegalia y presencia de colaterales portosistémicas³⁹. Entre los parámetros hemodinámicos que han sido estudiados están los diámetros y la velocidad del flujo esplácnico, la variación de los calibres vasculares con la respiración, el índice de congestión venoso portal, el índice de pulso y la resistencia de las arterias del sistema portal²⁷. Como en otras áreas de la medicina diagnóstica, la USE cuenta con el problema de la subjetividad por ser una prueba dependiente del operador; adicionalmente, la precisión diagnóstica depende de factores técnicos y la variabilidad intraobservador e interobservador es alta⁴⁰.

Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM)

Se ha demostrado que la arquitectura hepática, su perfusión y el flujo sanguíneo en la arteria esplénica determinada por RM se correlacionan con la presión portal. En un estudio realizado en pacientes con cirrosis, se encontró que el tiempo de relajación longitudinal hepático y la velocidad de la arteria esplénica se correlacionaban significativamente con el GPVH⁴. Con estos métodos, la vasculatura portal puede ser visualizada y valorada de una manera cualitativa con mucha certeza. La mayor definición de las imágenes, las técnicas de reconstrucción tridimensional y los tomógrafos multidetector han permitido la evaluación más precisa del sistema portal y de sus colaterales para poder definir su permeabilidad y los signos de hipertensión portal. En la TAC, los vasos colaterales y las várices son comúnmente vistas en el esófago, el ligamento gastrohepático y el hilio esplénico; adicionalmente, la vena umbilical se puede apreciar recanalizada⁴¹.

La resonancia nuclear magnética permite la cuantificación del flujo de la vena porta y de la vena ácigos como signos indirectos para la valoración de la hipertensión portal y, al igual que en la TAC, los hallazgos iniciales están dados por la dilatación de la vena porta y, posteriormente, por la definición de colaterales portosistémicas⁴². A pesar de que estas técnicas de imagen permiten identificar signos específicos de hipertensión portal (circulación colateral), no evalúan de forma cuantitativa la hipertensión portal y, por tanto, no son capaces de evaluar sus cambios dinámicos.

La utilidad de estas 2 técnicas de imagen es representativa para pacientes que requieran una valoración detallada del sistema venoso portal, como en la evaluación de la extensión de la trombosis, detección de colangiopatía portal en pacientes con cavernomas portales, mapear la circulación colateral en pacientes con hemorragia varicosa ectópica o para la colocación de TIPS en pacientes complejos, especialmente aquellos con síndrome de Budd-Chiari.

Elastografía

En los últimos años, la evaluación de la enfermedad hepática ha mejorado sustancialmente tras la introducción de la elastografía. La posibilidad de estimar la fibrosis hepática e indirectamente la gravedad de la hipertensión portal con la medición de la rigidez hepática ha cambiado el tratamiento del paciente⁴³. El fundamento que llevó al uso de la medición de la rigidez hepática como expresión de la hipertensión portal se basa en el hecho de que la rigidez hepática depende de la cantidad de colágeno y, por tanto, del componente estructural de la presión portal. La mejor correlación entre el GPVH y la medida de rigidez hepática ocurre cuando los valores del GPVH se encuentran entre 5 y 12 mm Hg. Sin embargo, a medida que la hipertensión portal es más grave, la correlación entre la rigidez hepática y el GPVH se pierde; en estos casos, la medición de la rigidez esplénica parece ser un marcador más confiable de hipertensión portal, así como un predictor de descompensación hepática⁴. El consenso de Baveno VI sugiere que un valor de fibroscan de 20-25 kPa, solo o en combinación con el recuento de plaquetas y el tamaño del bazo, es suficiente para confirmar la presencia de hipertensión portal significativa en pacientes con cirrosis; además, recomienda que en los pacientes con menos de 20 kPa y más de 150 000 plaquetas se puede posponer la realización de la endoscopia de tamizaje, debido a la baja probabilidad de tener várices esofágicas de alto riesgo⁴⁴. Con estos criterios, el 21 % de las endoscopias digestivas pueden evitarse y solo se perderían menos del 5 % de los pacientes con várices esofágicas de alto riesgo. En la validación de estos criterios se ha demostrado que se puede clasificar de forma errónea la gravedad de la hipertensión portal en el 2% de la población⁴⁵. También se ha usado la elastografía esplénica, aunque la hipertensión portal tiene relación con la dureza esplénica, cuando el gradiente de presión venosa portal es > 12 mm Hg, no tiene relación directa con grado de kPa reportados y, por tanto, su uso clínico para predecir la presencia de várices esofágicas no es recomendado⁴⁶.

Teniendo en cuenta que, de forma independiente, los marcadores no invasivos tienen algunas limitaciones y su uso en la práctica clínica tiene limitaciones, la combinación de diferentes pruebas puede brindar información más precisa; de este modo, se han propuesto modelos matemáticos en los que se integran la elastografía, el recuento de plaquetas y el diámetro esplénico, y en algunas cohortes de pacientes ha permitido seleccionar mejor quiénes requieren estudio endoscópico, lo que disminuye hasta en un 65 % la cantidad de procedimientos invasivos⁴⁷.