Introducción

La presencia de la obstrucción gastrointestinal maligna (OGIM) condiciona un importante deterioro de la calidad de vida y es de mal pronóstico por la alta mortalidad a corto plazo, alta recurrencia y refractariedad al manejo médico paliativo. Adicionalmente, el gusto y la posibilidad de ingerir alimentos se ve limitada y esto puede influir seriamente en la calidad de vida de las personas con enfermedad neoplásica avanzada.

La prevalencia de OGIM puede alcanzar entre el 3 % y el 15 % de las personas con cáncer avanzado^1-3. Hasta dos tercios de los casos se originan de tumores en el intestino delgado; un tercio de los casos, de tumores en el intestino grueso; y el 20 %, en ambos. La presencia de síntomas estará determinada por el nivel de obstrucción, y las náuseas, el vómito, el dolor y la distensión abdominal son los principales. Por una parte, las neoplasias primarias que más frecuentemente causan OGIM son principalmente cáncer de ovario (20 %-50 %), colorrectal (10 %-29 %), gástrico (6 %-19 %), pancreático (6 %-13 %), de vejiga (3 %-10 %), endometrial (3 %-11 %), de mama (2 %-3 %) y melanoma (3 %)^4,5. A su vez, en el 80 % de los pacientes con cáncer avanzado, la OGIM puede presentar múltiples niveles de obstrucción en relación con un diagnóstico previo de carcinomatosis peritoneal. Por otra parte, puede ser secundaria a su tratamiento, como sucede en la formación de fibrosis o enteritis por radiación, etiología benigna como bridas hasta en un 20 %, e indeterminada en un 12 %^6-8.

Hasta un 30 % a 40 % de los pacientes con OGIM inoperable logran la resolución espontánea del episodio obstructivo⁸ y se ha estimado una expectativa de vida entre 1 a 9 meses en pacientes con antecedente de cáncer intraabdominal^9,10. Chakraborty y colaboradores describieron la historia natural de personas con OGIM manejados quirúrgicamente, con quimioterapia o manejo médico únicamente. Aquellos manejados únicamente con medicamentos presentaban un puntaje de 3 y 4 en la escala de la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), mientras que aquellos intervenidos quirúrgicamente tenían puntaje ECOG de 0 a 2. Los pacientes que recibieron el manejo quirúrgico presentaron menos estancia hospitalaria en comparación con aquellos no manejados quirúrgicamente (15 frente a 27 días)¹¹.

Se ha descrito que el deterioro cognitivo, la caquexia, la disnea en reposo, los tumores abdominales palpables, la insuficiencia hepática, la obstrucción intestinal alta y la deshidratación son factores asociados con la no resolución de la OGIM⁸.

El tratamiento está determinado por una evaluación individualizada interdisciplinaria, el estadio de la enfermedad, el pronóstico global y la funcionalidad del paciente, por lo que es fundamental establecer la meta del tratamiento y las preferencias del paciente. Generalmente, el manejo de la OGIM incluye el ajuste del manejo farmacológico paliativo o manejo quirúrgico, teniendo en cuenta la evaluación de factores de mal pronóstico quirúrgico que pudieran traer mayor morbilidad en el paciente y que contraindican la intervención invasiva. En pacientes con carcinomatosis peritoneal y OGIM, la descompresión gastrointestinal con sonda nasogástrica (SNG) sigue siendo la primera línea de manejo; sin embargo, el uso prolongado se asocia con estrés psicológico y potenciales complicaciones como necrosis del ala nasal, desórdenes laríngeos, lesiones esofagogástricas, otitis media y neumonía aspirativa. En general, los pacientes reportan malestar con una SNG a permanencia y puede generar dificultades en su manejo en ambientes no hospitalarios.

En caso de obstrucción maligna refractaria con náuseas y vómito intratable, se podría considerar la gastrostomía endoscópica descompresiva (GED). Según la localización de la obstrucción (proximal o distal) y según el grado de obstrucción (parcial o completa), será la presentación clínica de la obstrucción intestinal maligna. En la obstrucción intestinal proximal, el dolor abdominal es abrupto y las náuseas y el vómito son de altos volúmenes; es poco común la distención abdominal, a diferencia de la obstrucción intestinal distal, en la que los síntomas son más insidiosos, y son frecuentes la distención abdominal y el vómito de características fecaloides.

Malone y colaboradores en 1986 reportaron el primer caso de gastrostomía percutánea por radiología como manejo descompresivo; posteriormente, la técnica fue adoptada y modificada por Stellato y Gauderer, quienes describieron los primeros 8 casos de GED percutánea en 1987¹², en los que se logró eliminar la necesidad de uso de SNG en todos los pacientes y se mantuvo su eficacia por meses y hasta años dentro de este subgrupo de pacientes. La GED es una herramienta que puede ser complementaria al manejo farmacológico de la OGIM, es costo-efectiva y reduce la morbimortalidad. Además, permite el retiro de la SNG y la posibilidad de ingerir alimentos líquidos y cremosos por vía oral, de modo que se preserva el deseo y gusto por los alimentos y se genera la posibilidad del retorno del paciente a su lugar de cuidado.

Caso clínico

Se trata de una paciente femenina de 49 años de edad con antecedente de carcinoma seroso micropapilar de ovario sugestivo de tumor de Krukenberg, asociado con carcinomatosis peritoneal irresecable y compromiso a nivel del intestino delgado y grueso, quien fue manejada con segunda línea de quimioterapia (carboxiplatino y doxorrubicina liposomal) y completó 8 ciclos con intención paliativa. Ingresó a urgencias de nuestra institución por múltiples episodios eméticos asociados con distensión abdominal y ausencia de deposiciones, por lo cual se sospechó una obstrucción intestinal maligna y, en principio, se indicó la colocación SNG; de este modo se obtuvo abundante drenaje bilioso y, posteriormente, se realizó una tomografía de abdomen contrastada, en la que se corroboró la presencia de áreas de compresión intestinal secundarias al cuadro conocido de carcinomatosis peritoneal. La paciente continuaba con abundante drenaje por SNG, por lo cual fue valorada por el servicio de cuidados paliativos, quienes consideraron el manejo asociado con ondansetrón, dexametasona y haloperidol, pero la sintomatología persistió a pesar del manejo previamente descrito. Por lo anterior, fue valorada por el servicio de gastroenterología para considerar realización de GED.

Al día siguiente de la valoración por gastroenterología, la paciente presentó un cuadro de hemorragia de vías digestivas altas y anemización significativa, por lo que se realizó una esofagogastroduodenoscopia en la que se documentó esofagitis por retención, hernia hiatal de 4 centímetros con erosiones en el saco herniario, pangastritis erosiva y bulboduodenitis erosiva moderada, sin presencia de trasluminación, por lo que se decidió realizar una GED por parte de radiología intervencionista. La paciente presentó durante su estancia hospitalaria un cuadro de sepsis de origen pulmonar, que requirió el aporte de oxígeno suplementario a alto flujo y manejo antimicrobiano. Posteriormente, la paciente manifestó no desear intervenciones invasivas adicionales, y fue valorada por servicio de ética clínica, quienes respetaron el principio de autonomía de la paciente, por lo que se decidió reorientar el esfuerzo terapéutico y continuar el manejo por parte del servicio de cuidados paliativos.

Discusión

La OGIM se define como la presencia de hallazgos en la historia clínica, examen físico o radiológico de obstrucción intestinal, que debe localizarse por debajo del ligamento de Treitz, y está asociado con cáncer primario intrabdominal o cáncer primario no intrabdominal con enfermedad intraperitoneal evidente¹³. Usualmente, las personas presentan náuseas, vómito, dolor y distensión abdominal, y ausencia de deposiciones. Aunque el diagnóstico es clínico, la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen contrastado es el estándar de oro y, en caso de que no haya disponibilidad, la radiografía y ecografía de abdomen son otras opciones diagnósticas⁷.

Desde el punto de vista fisiopatológico, existen 2 tipos de mecanismos involucrados en la fisiopatología de la OGIM: mecánico y funcional. El primero se encuentra en relación con la compresión del tracto gastrointestinal por una masa tumoral o por metástasis de forma intrínseca o extrínseca; mientras que el segundo se relaciona con la infiltración tumoral de los nervios del plexo mientérico, que genera alteraciones en la motilidad, alteraciones electrolíticas asociadas con la condición de base, o alteraciones derivadas de los efectos secundarios de los medicamentos utilizados. Lo anterior conduce al aumento de secreciones digestivas, y son de gran volumen, lo que genera un tercer espacio y deteriora el epitelio intestinal; esto promueve la inflamación y alteración de la motilidad².

Con respecto al tratamiento, los pilares del manejo de la OGIM consisten en lograr el control del dolor por los síntomas obstructivos y el control de las náuseas y los episodios eméticos y, adicionalmente, considerar una vía de nutrición alterna. Dentro de las medidas iniciales, se incluyó la realización de descompresión con SNG, mantenimiento de la hidratación y alteración electrolítica, reposo intestinal y control del dolor^7,14.

Asimismo, en este punto se debe considerar la indicación quirúrgica de urgencia, evaluando los factores de mal pronóstico quirúrgico. Generalmente, los pacientes con cáncer avanzado no la tienen, pero se podría estar ante un caso de una obstrucción única que podría manejarse quirúrgicamente¹⁵.

Los objetivos del tratamiento deben ser individualizados teniendo en cuenta el pronóstico de la enfermedad, comorbilidades, funcionalidad y opciones de tratamiento, lo cual implica establecer claramente las metas del tratamiento y las preferencias del paciente. En un paciente con enfermedad neoplásica avanzada, los objetivos de tratamiento están enfocados a controlar los síntomas, mantener o mejorar la calidad de vida, en busca del retorno al sitio de cuidado de la persona. Además, con la GED se busca reducir la carga de secreciones gastrointestinales generadas por las medidas farmacológicas y la compresión mecánica.

El tratamiento farmacológico es multimodal: incluye analgesia, manejo de náuseas y vómito, manejo de secreciones intestinales, administración de antiinflamatorios (esteroides) e hidratación parenteral. Hay heterogeneidad en los algoritmos de manejo. Los anticolinérgicos y los antieméticos son los medicamentos de primera línea que permiten disminuir la contracción del músculo liso y la secreción ácida (la metoclopramida está contraindicada en obstrucción intestinal maligna completa)¹⁴. Los corticoides confieren un estado antiinflamatorio, disminuyen el dolor y tienen propiedades antieméticas, sin que se haya encontrado una mejoría de la supervivencia al compararse con placebo¹⁶. Estos medicamentos deberán suspenderse gradualmente si no hay resolución de la obstrucción. Como segunda línea se ha usado la octreotida, un análogo de la somatostatina, cuyo mecanismo de acción se basa en el control de la vasoactividad intestinal, que favorece la disminución de las secreciones intestinales intraluminales¹⁴.

En todo paciente con OGIM se debe integrar al equipo de cuidado paliativo para realizar una valoración multidimensional y un manejo integral en esta enfermedad de alto impacto. Dentro de las medidas a definir está la indicación de nutrición suplementaria de acuerdo con las metas del tratamiento en el paciente, las cuales se traducen en optimizar la calidad de vida y evitar medidas fútiles que puedan prolongar el sufrimiento en caso de pacientes en el fin de su vida.

La alimentación no solo es una necesidad fisiológica del ser humano, sino también un evento social, cultural y de satisfacción. En las personas con enfermedad oncológica avanzada que cursan con OGIM y síntomas refractarios al manejo farmacológico, si el estado clínico del paciente y las preferencias del mismo lo permiten, se podría considerar la realización de una GED con el fin de favorecer la paliación de los síntomas y, además, brindar la posibilidad de mantener la vía oral para preservar su calidad de vida y favorecer la satisfacción del gusto por los alimentos^3,17.

La sensación de alimentación restaurada a través de la GED desde el punto de vista ético podría generar conflicto, puesto que en primer lugar se deberían preservar los principios universales de no maleficencia y de justicia, dado que se deben evaluar los posibles riesgos y complicaciones luego de la realización de GED; y en cuanto al principio de justicia, el equipo interdisciplinario que está acompañando al paciente debe considerar su estado clínico, la capacidad de tolerar la intervención y el posible beneficio después del procedimiento, siempre de la mano de los principios de autonomía, tomando en cuenta la decisión del paciente, todo esto en el contexto del principio de beneficencia.

Complicaciones

Existen posibles complicaciones tanto mayores como menores que varían entre el 5,9 % y el 7,8 %, respectivamente. Dentro de las menores se ha descrito el sangrado superficial, infección estromal pericatéter, granulación excesiva del tejido cercano al estroma, obstrucción del catéter, dislocación del catéter y fuga del catéter. Otras complicaciones más graves, pero menos frecuentes son la hemorragia, perforación intestinal, peritonitis, formación de abscesos e infección de tejidos profundos de la piel³.

Ryan y colaboradores²⁷ reportaron complicaciones mayores en el 6,7 % con un paciente que requirió laparotomía emergente 18 días posprocedimiento, luego de que la TAC demostrara que la sonda se encontraba intraperitoneal con necrosis de la pared anterior del estómago y la pared abdominal. Este paciente falleció a las 7 semanas secundario a disfunción multiorgánica. En el estudio de Pothuri y colaboradores²⁶, las complicaciones asociadas con la GED se presentaron en 17 (18 %) de los pacientes, y la complicación más frecuente fue la fístula en 8 de 94 pacientes (9 %).

Dado lo anteriormente descrito, se presenta un algoritmo de manejo de la OGIM en la Figura 1.

Figura 1 Algoritmo de manejo de OGIM (28). *Optimizar el manejo médico: inhibidores de la bomba de protones (IBP), antihistamínicos bloqueantes H₂, anticolinérgicos, corticoides. Octreotida. OGI: obstrucción gastrointestinal. OGIM: obstrucción gastrointestinal maligna; TGED: tubo de gastrostomía endoscópica descompresiva. Adaptado de: Shaw C et al. Ann Surg Oncol. 2013;20(2):497-505. 

Conclusiones

La GED podría ser parte las herramientas de manejo en pacientes seleccionados que cursan con obstrucción intestinal maligna, debido a que apoya la paliación de síntomas, facilita el retorno al sitio del cuidado y podría permitir la posibilidad de reiniciar la vía oral, lo que puede generar cambios significativos en aspectos emocionales, de dignidad y autonomía; así como percepción de bienestar. El impacto sobre la calidad de vida ya comprometida de estos pacientes de la OGIM y su tratamiento actual con la SNG pueden paliarse con GED; la evidencia disponible de series de casos retrospectiva sugiere que puede ser una alternativa eficaz y relativamente segura en el abordaje de esta seria enfermedad.