Introducción

Durante mucho tiempo el intestino delgado se consideró “la caja negra” para los gastroenterólogos dada la imposibilidad de su visualización endoscópica por un método no quirúrgico; esto se debía a su longitud, posición anatómica y tamaño¹. En el siglo XXI se desarrollaron técnicas endoscópicas que permitieron estudiar el intestino delgado sin necesidad de cirugía^2,3. Entre los métodos de estudio se encuentran la videocápsula endoscópica (VCE), la enteroscopia con sus diferentes técnicas y los estudios de imagen.

La VCE se considera un estudio de primera línea con un alto valor predictivo negativo, pero con la limitación de no poder realizar intervenciones terapéuticas⁴. Una técnica complementaria es la enteroscopia, la cual debe realizarse si los hallazgos de la VCE u otros estudios de imagen son positivos, ya que cuenta con posibilidad terapéutica (biopsia, coagulación, polipectomía, entre otras)⁵. La enteroscopia es invasiva, requiere sedación y es difícil en pacientes con adherencias⁶. Algunos estudios muestran que la VCE y la enteroscopia de doble balón (EDB) tienen rendimientos diagnósticos comparables hasta de un 60 %⁴.

Entre los métodos que se han desarrollado se encuentran la EDB introducida en 2001, de un solo balón en 2007, en espiral en 2008 y enteroscopia asistida por balón de alcance (TTS-BAE®) en 2013, en las que se utiliza un endoscopio estándar sin necesidad de sobretubo. En general, estas técnicas tienen rendimientos diagnósticos comparables^7,8 y su elección depende de la experiencia y disponibilidad local. No se han reportado diferencias en el rendimiento diagnóstico, terapéutico o tasa de complicaciones entre la enteroscopia en espiral y EDB^9,10 y entre la enteroscopia de un solo balón y EDB^11-13.

Existen dos posibilidades de ingreso. La vía se escoge dependiendo de la presentación clínica y revisión de estudios previos. Hasta en el 85 % de los casos se logra un examen completo del intestino delgado cuando se utilizan las dos vías^14,15. Sus complicaciones son bajas y están más relacionadas con la realización de procedimientos terapéuticos entre las que están la pancreatitis (2 %) y la perforación (1 %)⁴. La enteroscopia intraoperatoria es un procedimiento diagnóstico y eventualmente terapéutico útil pero invasivo y en general su uso debe limitarse a escenarios con dificultad para realizar una enteroscopia; bien sea por disponibilidad, cirugía previa o adherencias severas¹⁴.

La principal indicación es el sangrado potencial del intestino delgado, que representa el 5 % de las causas de hemorragia digestiva⁴; se denomina de esta manera porque con el uso de todas las herramientas diagnósticas es posible establecer la causa del sangrado en un 75 % de las veces, mientras que se diagnostica sangrado intestinal oscuro en el paciente con estudios endoscópicos y de intestino delgado negativos^16-18.

El estudio del sangrado del intestino delgado es difícil, puede ser recurrente y se relaciona con neoplasias, especialmente en pacientes menores de 40 años quienes tienen más probabilidades de tumores de intestino delgado (linfoma, tumores carcinoides, adenocarcinoma y poliposis hereditaria)¹⁴. Es necesario un algoritmo diagnóstico que utilice de manera racional las herramientas disponibles localmente. Teniendo en cuenta lo anterior, es indispensable realizar estudios en pacientes llevados a EDB que permitan conocer las indicaciones, hallazgos, complicaciones y relación con otros métodos diagnósticos, así como su impacto en los desenlaces.

Métodos

Estudio observacional descriptivo tipo serie de casos. La recolección de la información se realizó de manera prospectiva. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con indicación clínica o por imágenes diagnósticas que sugerían lesión a nivel de intestino delgado, a quienes se les realizó EDB. Se excluyeron las enteroscopias intraoperatorias. La EDB se realizó con un enteroscopio Fujinon EN-450T5^® según la técnica usual y sin el uso de fluoroscopia (la cual en la mayoría de estudios no se utiliza).

Se recolectó información correspondiente a variables sociodemográficas (sexo y edad) y del procedimiento que incluyeron indicación, duración, vía de acceso definida de acuerdo con la clínica del paciente, estudios de imagen o VCE, distancia explorada (se calculó por vía anterógrada en centímetros a partir del píloro y por vía retrógrada en centímetros a partir de la válvula ileocecal, sumando los avances y restando los retrocesos de manera aproximada), hallazgos, resultado de las biopsias, correlación con otros estudios y estado clínico del paciente en el seguimiento de rutina. Las variables cualitativas se describieron por medio de frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se describieron por medio de medidas de tendencia central y dispersión: medianas y RIC si la distribución no fue normal, o medias y desviaciones estándar (DE) en caso contrario. Se consideró rendimiento diagnóstico como la frecuencia relativa de hallazgos anormales y la correlación de hallazgos similares entre la EDB con la VCE o estudios de imagen.

Consideraciones éticas

El protocolo fue aprobado por el comité de ética del Hospital de San José de Bogotá y el comité de investigaciones de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

Este trabajo no implica la realización adicional de procedimientos, pero sí utiliza la información procedente de ellos. Tampoco se espera algún beneficio adicional dado que su alcance es descriptivo. Además, se clasifica como una investigación sin riesgo según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud colombiano.

Resultados

Se realizaron 49 procedimientos, se excluyeron cuatro (tres enteroscopias intraoperatorias y una realizada en un menor de 18 años); por tanto, se incluyeron 45 enteroscopias realizadas a 44 pacientes. La mediana de edad fue 58 años (RIC: 48,5-70,5 años) con un mínimo de 18 años y un máximo de 83 años. La mayoría eran mujeres (n = 29, 65,9 %).

La principal indicación fue la hemorragia digestiva potencial del intestino delgado (n = 24, 53,3 %) seguida de diarrea crónica (n = 5, 11,1 %) y dolor abdominal crónico (n = 4, 8,9 %) (Tabla 1). El tiempo promedio del procedimiento fue de 90,2 minutos (DE: 23,6 minutos), con un mínimo de 30 minutos y un máximo de 150 minutos.

Se realizaron 28 procedimientos por vía anterógrada y 17 por vía retrógrada. La longitud mediana alcanzada por vía anterógrada fue 310 cm (RIC: 222-400 cm) y por vía retrógrada fue 195 cm (RIC: 176-475 cm).

La mayoría de los procedimientos fue normal (n = 21, 46,7 %); entre los hallazgos más frecuentes estuvieron los tumores (n = 5, 11,1 %), enfermedad de Crohn (n = 4, 8,9 %) y úlceras/erosiones (n = 3, 6,7 %) (Tabla 2). En cinco casos (11,1 %) la enteroscopia diagnosticó lesiones que se encontraban al alcance de estudios endoscópicos convencionales, ya sea por sangrado intermitente o lesiones no diagnosticadas. Un paciente presentaba hernia hiatal gigante con úlceras de Cameron que fue llevado a cirugía 11 meses después del diagnóstico. Dos pacientes presentaron hemorragia secundaria a divertículo de colon que se manejaron endoscópicamente con seguimiento a 14 y 71 meses sin nuevos episodios de hemorragia y uno presentó angiectasia de ciego, que se manejó con electrocoagulación y con seguimiento a 56 meses sin nuevos episodios de hemorragia. El quinto caso fue un paciente inmunosuprimido por síndrome linfoproliferativo que presentó úlcera inflamatoria por histología en el recto; la anemia se corrigió al controlar la patología de base con seguimiento a 69 meses.

El rendimiento diagnóstico global de la EDB fue del 53,3 % (n = 24 hallazgos anormales). Para la entidad más frecuente, hemorragia digestiva potencial del intestino delgado, este rendimiento fue del 54,2 %. La correlación de los resultados con la VCE fue del 37,5 % y con estudios de imagen fue del 42,9 %; considerando cualquiera de los dos fue del 40 % (Tabla 3). No se presentaron complicaciones.

El seguimiento se consiguió en el 91,1 % (n = 41); en un tiempo mediano de 56 meses, con un mínimo de 4 y un máximo de 87 meses. La mayoría de estos pacientes se encontraba asintomática y no requirió estudios adicionales (n = 32, 78,1 %); cuatro de los pacientes fallecieron por causas no relacionadas con el procedimiento (Tabla 4). De los 24 pacientes con hemorragia digestiva potencial del intestino delgado se documentaron hallazgos anormales en 13, de los cuales 2 (15,4 %) tuvieron un nuevo episodio de sangrado, mientras que de los 11 con resultados normales solo 1 (9 %) presentó un nuevo episodio de sangrado que en la valoración por coloproctología se consideró secundario a fisura anal.

A quienes se les realizó patología (n = 21), el resultado principal fue cáncer (5 pacientes) e inflamación crónica inespecífica (5 pacientes), seguido por enteritis infecciosa (3 pacientes) (Tabla 5). Solo el 15,6 % (n = 7) de las EDB fue terapéutico; el 84,4 % (n = 38) tenía indicación diagnóstica.

Discusión

Este estudio describe las indicaciones, hallazgos, complicaciones y relación con otros métodos diagnósticos de la EDB. También describe el seguimiento a los pacientes y busca comparar los resultados con los reportados nacional e internacionalmente. A nivel local se han publicado, hasta la fecha, una serie de casos de pacientes llevados a enteroscopia de un solo balón¹ y otra de EDB¹⁹; asimismo, recientemente se publicó la experiencia específica en hemorragia²⁰. La mediana de edad en este estudio fue similar a las series reportadas de EDB^5,21-24.

La hemorragia digestiva potencial del intestino delgado fue también la indicación más frecuente de EDB en otras series de casos, incluidos los publicados en Latinoamérica^{3,5,19,21,22,24,25} y en una revisión que incluyó 66 estudios con 12 823 procedimientos publicados entre 2001 y 2010²⁶. Lo anterior permite definir que es un método para el diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

La vía de inserción varía según la localización más probable de la lesión, determinada principalmente por la historia clínica asociada con estudios de imagen como la VCE. La vía anterógrada fue la más frecuente, y esta es la más empleada también en las series de casos reportadas^5,21,23,24. Lo anterior obedece a que, si se desconoce la ubicación de una lesión, generalmente se utiliza la vía anterógrada porque la técnica retrógrada es más compleja, requiere de preparación, se logra explorar menos intestino y en ocasiones no se logra canalizar la válvula ileocecal²².

La distancia mediana alcanzada por vía anterógrada fue similar a la reportada mundialmente^13,23. La distancia mediana alcanzada por vía retrógrada aparentemente fue mayor a lo reportado en la literatura^10,24; es importante anotar que estas medidas en todas las series son subjetivas, no homogéneas y, por tanto, inexactas, por lo que son difíciles las comparaciones. La tasa y el impacto clínico de la visualización completa del intestino delgado son controvertidos^27-29, parece existir consenso en que esto no garantiza un mayor rendimiento diagnóstico o terapéutico³⁰.

El tiempo promedio del procedimiento fue de 90,2 minutos, y estos son muy variables (40-180 minutos)^3,24,31, debido a distintos factores tales como el entrenamiento y experiencia del gastroenterólogo, antecedente de cirugía previa, adherencias intestinales y obesidad³⁰.

A pesar de la frecuencia de hallazgos normales²⁶, no se debe descartar el beneficio de la EDB, dado que la posibilidad de tratamiento que esta ofrece reduce la necesidad de intervenciones más invasivas y riesgos quirúrgicos; además, es un método seguro con bajos índices de complicaciones²². La tasa de detección de hallazgos anormales puede incrementarse con una rigurosa selección de pacientes y con la realización del procedimiento de manera precoz³².

La VCE tiene un rendimiento diagnóstico variable (entre el 45 % y el 81 %), con una tasa de precisión hasta del 30 %; se acepta que la EDB es un complemento a las limitaciones de la misma³. En este estudio, el rendimiento diagnóstico global, definido como el porcentaje de hallazgos anormales, fue del 53,3 %, menor al obtenido en otros estudios^3,21. Este resultado puede explicarse en la realización tardía de la EDB debido a asuntos administrativos relacionados con nuestro sistema de salud o sobrediagnósticos de los estudios previos que incrementan la cantidad de EDB que no se tendrían que realizar.

El rendimiento diagnóstico para hemorragia digestiva potencial del intestino delgado fue 54,2 %, similar a otros estudios⁴; sin embargo, fue bajo al compararlo con series con resultados cercanos al 80 %^3,31. Esta diferencia puede explicarse debido al tiempo prolongado desde el inicio de los síntomas hasta la realización de los estudios complementarios por razones administrativas ya anotadas^4,16,33,34.

Los diagnósticos más frecuentes en pacientes con hemorragia digestiva potencial del intestino delgado fueron los tumores (12,5 %: dos tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y un adenocarcinoma de intestino delgado), seguidos por divertículos de colon ulcerados (8,3 %); estos resultados son similares a lo reportado en la literatura mundial⁴.

Entre las fortalezas del estudio está el seguimiento realizado al 91 % de los pacientes en un tiempo prolongado (mediana de 56 meses). El 78 % de los pacientes se encontraba asintomático y no requirió estudios adicionales. Entre las explicaciones a este hallazgo puede sugerirse que las patologías eran alteraciones intermitentes, por lo cual la enteroscopia pudo no ser necesaria o posiblemente los pacientes hayan recibido algún tipo de intervención médica como suspensión de ácido acetilsalicílico (ASA), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antibióticos, anticoagulantes, entre otros, lo que llevó a una resolución de los síntomas. El seguimiento indagó por la resolución de síntomas y realización de estudios adicionales; el estudio se planteó como una serie de casos con un tamaño de muestra reducido, por lo que se requieren estudios de cohorte para evaluar las hipótesis relacionadas con la resolución de los síntomas. Cuando la EDB tiene un resultado anormal, permite dar un manejo dirigido a la patología; si el resultado es normal, teniendo en cuenta que es el estudio de intestino delgado más avanzado, permite indicar seguimiento.

En relación con los nuevos episodios de sangrado, estos se presentaron en 15,4 % (dos pacientes), uno secundario a divertículo de colon y el otro por anemia secundaria a hernia hiatal gigante. En el 9 % (un paciente) con hallazgos normales que persistió con hematoquecia se documentó como causa fisura anal. Si la EDB reporta hallazgos anormales, existe una posibilidad de hasta el 50 % de resangrado; en caso de reportarse hallazgos normales, la posibilidad de resangrado es solo del 5 %¹⁴. Algunos autores sugieren que hay predictores de sangrado recurrente tales como episodios frecuentes de hemorragia y requerimiento transfusional¹⁴.

Durante el estudio de hemorragia digestiva potencial del intestino delgado, los procedimientos endoscópicos convencionales no fueron útiles en un 14 % de los casos ya sea por sangrado intermitente o lesiones no diagnosticadas (hernia hiatal gigante con presencia de úlceras de Cameron, divertículo ulcerado, angiectasia y úlcera en el recto); en la literatura se reporta hasta un 25 % de lesiones hemorrágicas no diagnosticadas por endoscopia alta o baja convencionales que se puede explicar en preparaciones intestinales inadecuadas o nulas; sin embargo, también es importante insistir en la educación académica de los gastroenterólogos que garantice procedimientos convencionales de calidad evitando la práctica de otros avanzados y costosos innecesariamente¹⁴.

En el presente estudio no se presentaron complicaciones, comparable con otras publicaciones que mencionan una baja frecuencia de pancreatitis y perforación^3,26,35.

La EDB es una herramienta útil en la evaluación del intestino delgado con posibilidad terapéutica, baja tasa de complicaciones y rendimiento diagnóstico que puede llegar hasta el 85 %, dependiendo de una rigurosa selección de los pacientes^36,37 y de una disminución de sobrediagnósticos en estudios previos; sugerimos su realización en hospitales universitarios que garantizan un entrenamiento y curva de aprendizaje objetiva^15,38,39. El rendimiento diagnóstico para sangrado depende del intervalo de tiempo entre la indicación del procedimiento y su realización; esto solo se logra a partir de un adecuado entendimiento por parte del paciente de su problema, conocimiento académico del personal médico y las entidades administrativas que contribuyan a mejorar esta ventana de oportunidad.

El seguimiento clínico a los pacientes llevados a EDB puede definir la necesidad de un segundo procedimiento, indicación de estudios adicionales o resolución del problema.