Introducción

La visualización de la mucosa es fundamental en la detección de lesiones durante una colonoscopia y para tal fin se requiere una limpieza del colon buena o excelente^1,2. La eficacia de la limpieza se evaluó a partir de la escala de Boston (Tabla 1), la cual ha sido validada internacionalmente y es de amplio uso en gastroenterología^2-4. La escala representa la suma del puntaje de 0 a 3, en los 3 segmentos del colon⁴, y se considera satisfactorio un puntaje ≥ 2 en cada segmento⁵. Puntajes inferiores no reflejan una buena visualización y con ello disminuye la detección de adenomas y la intubación cecal^6,7.

Para conseguir una buena preparación se han recomendado dietas bajas en fibra y residuos, sumado a una dieta líquida^8-10, pero aun así se consideran medidas insuficientes. En consecuencia, se utilizan diversos tipos de catárticos y laxantes⁸, y los de mayor recomendación son aquellos laxantes de tipo osmótico a base de polietilenglicol (PEG), sales de sulfatos y picosulfatos^9,11,12, todos reconocidos por sus resultados para la preparación del colon, pero con diferencias entre sí en cuanto a la forma de uso, tolerabilidad y recomendaciones de seguridad^13,14.

El objetivo del estudio busca establecer las diferencias entre tres tipos de productos de preparación para colonoscopia, en cuanto a efectividad y tolerabilidad. El impacto de los productos a nivel de cambios hidroelectrolíticos^9,15 exige un abordaje adicional, el cual no hace parte del alcance contemplado en el presente estudio.

Materiales y métodos

Estudio de corte transversal, ciego para el evaluador de la escala de Boston. Se incluyeron todos los pacientes adultos, ambulatorios^16,17 atendidos en una institución de gastroenterología de Medellín, Colombia, que se realizaron colonoscopia completa entre febrero y julio de 2020. Se construyó una base de datos en formato Excel, en el que se recogieron los siguientes datos de cada paciente para el análisis: edad, sexo, cumplió la dieta el día anterior, producto utilizado para la preparación, realizó la preparación dividida en dos partes, hora de terminación del producto, hora del examen y cómo le pareció el sabor del producto. Posteriormente, se adicionó a la base de datos los resultados de la escala de Boston total y por segmentos, de acuerdo con lo descrito en el informe de colonoscopia.

En el momento de la asignación de la cita para la colonoscopia se entregaron tres formatos con las diferentes instrucciones de preparación protocolizadas institucionalmente, para que el paciente seleccionara el producto de su preferencia (PEG, picosulfatos, sales de sulfatos). A todos se les recomendó una dieta sin semillas, cáscaras, leguminosas y legumbres, los dos días previos al examen y hasta la hora de iniciar la preparación. El grupo de pacientes preparados con PEG tomó 4 sobres diluidos en 1 litro de agua cada uno; el de picosulfatos tomó 2 sobres diluidos en 250 mL de agua cada uno y adicionalmente 1,5 litros de líquidos claros; y el grupo de sales de sulfato tomó dos frascos diluidos en 500 mL de agua cada uno y, adicionalmente, 1,5 litros de líquidos claros. A todos los pacientes se les recomendó realizar la preparación dividida en dos partes: la primera, a las 6:00 p. m. del día anterior al examen y la segunda, 5 horas antes de la hora programada para el examen, debiendo terminarla al menos 3 horas antes del procedimiento. Se indagó con respecto a la presencia de efectos secundarios relacionados con la ingesta de la preparación tales como distensión abdominal, cefalea y vómito. Los pacientes categorizaron su percepción del sabor del producto ingerido en agradable, indiferente o desagradable.

La base de datos fue diligenciada por una asistente entrenada para tal fin en el momento de la admisión del paciente para la realización del procedimiento; registrando la información de tipo subjetivo no detallada en la historia clínica: cumplimiento de la dieta, producto utilizado, preparación dividida en dos partes o tomada en forma continua, hora de terminación del producto y percepción del sabor del producto.

La efectividad de la limpieza del colon se clasificó mediante la escala de Boston, la cual evalúa la presencia de deposiciones y visibilidad de la mucosa del colon en sus tres segmentos: derecho, transverso e izquierdo (0 a 3 puntos), y total (0 a 9 puntos). Se consideró una preparación inadecuada cuando en algún segmento la puntuación fue de 0 o 1, o la puntuación total fue menor de 6. Dicha evaluación fue realizada por el grupo de gastroenterólogos que participó en la realización de colonoscopias, el cual está compuesto por 7 especialistas, y dicha evaluación quedó registrada en el reporte del examen. Se cuantificó el tiempo transcurrido entre el final de la ingesta del producto y la realización del examen con el fin de determinar el efecto en la preparación del colon y su consecuente visibilidad de la mucosa.

Los objetivos del estudio fueron determinar las diferencias en la preparación del colon con los diferentes productos de acuerdo con la escala de Boston, la diferencia entre la toma de la preparación en forma continua o dividida con referencia a la limpieza del colon y, a su vez, establecer resultados en cuanto a efectos secundarios, aceptabilidad del producto y tiempo transcurrido para la realización del examen posterior a la terminación de la ingesta con referencia al estado de la limpieza del colon.

Los productos evaluados hacen parte del grupo de laxantes osmóticos utilizados convencionalmente para este tipo de procedimientos; por tanto, no constituye una intervención experimental. No se realizó aleatorización de pacientes o demanda inducida para el procedimiento o los productos de preparación. Todos los pacientes cuentan con consentimiento informado para la realización del procedimiento. La conducción del estudio se considera de riesgo mínimo y contempla los principios fundamentales de la ética en investigación acordes a la Declaración de Helsinki versión 2013¹⁸ y a la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia¹⁹. El protocolo fue avalado previamente por el Comité de ética de la institución y se resguardó la confidencialidad de la información recogida.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron con los programas Excel, versión 2019, y Jamovi, versión 1.2.25. Se realizó el análisis univariado en el que se determinaron frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas, se utilizaron media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC), previa verificación del supuesto de normalidad.

Se dicotomizaron las variables cuantitativas para realizar la comparación de proporciones. Se utilizó la prueba de asociación de chi cuadrado para muestras independientes y se estimó el Odds ratio (OR) con su respetivo intervalo de confianza (IC) del 95 %. Se consideró un valor de p estadísticamente significativo < 0,05.

Resultados

Se identificaron 907 pacientes elegibles de un total de 1000 pacientes que fueron sometidos a colonoscopia entre febrero y julio de 2020. Se excluyeron de la base de datos los pacientes en los que no se realizó examen completo de todos los segmentos del colon, debido a dificultades anatómicas (angulaciones, adherencias o tumores obstructivos), alcance del estudio (antecedentes quirúrgicos con resección proximal del colon) o indicación de examen parcial (colonoscopia izquierda). Igualmente, se excluyeron a aquellos que realizaron la preparación con otro tipo de productos no protocolizados por la institución y aquellos en los que no se registró por el especialista la evaluación de la escala de Boston en el informe del examen.

El 60 % de la población era de sexo femenino. La edad promedio fue de 52 años (DE: 14) (Tabla 2). La dieta baja en residuos fue seguida por el 99 % de los pacientes. La preparación del colon se evaluó mediante la escala de Boston, la cual tiene un rango de 0 a 9 puntos (valoración total del colon) y de 0 a 3 puntos (valoración por segmentos).

Los productos protocolizados para la preparación del colon y que fueron sometidos a comparación entre sí son el PEG, picosulfatos y sales de sulfato. No se encontraron diferencias significativas entre los productos en cuanto a los resultados en la escala de Boston total o por segmentos (OR: 1,10; IC 95 %: 0,6-1,8; p = 0,72) (Tabla 3).

La indicación de ingerir la preparación dividida en dos tomas fue seguida por el 66 % de pacientes y se obtienen mejores resultados en limpieza del colon que aquellos que la tomaron de forma continua (OR: 5,06; IC 95 %: 3,2-8,01; p = 0,001) (Tabla 4).

La escala para evaluar el sabor del producto contó con tres opciones de respuesta: agradable, desagradable o indiferente. Las respuestas positivas (agradable) y neutras (indiferente) se trataron como aceptabilidad. El grupo de picosulfatos obtuvo mayor aceptabilidad (agradable: 77 %, indiferente: 16 %) respecto a los demás grupos (OR: 15,8; IC 95 %: 8,8-28,3; p = 0,001). Igualmente, presentó menores efectos secundarios tales como distensión abdominal (OR: 0,59; IC 95 %: 0,3-0,9; p = 0,03) y vómito (OR: 0,25; IC 95 %: 0,07-0,82; p = 0,015). En cuanto a la cefalea, no se encontraron diferencias significativas entre los productos evaluados.

El tiempo trascurrido entre la terminación del producto de preparación y el inicio del examen fue analizado segmentando la variable en 3 rangos de tiempo (0 a 6 horas, 6 a 12 horas, mayor de 12 horas), con el objetivo de identificar diferencias en el resultado de la preparación del colon. Se obtuvo que el rango con mejor resultado según la escala de Boston fue de 0 a 6 horas (OR: 6,38; IC 95 %: 3,84-10,6; p = 0,001).

De los pacientes con estreñimiento (n = 69), el 90 % tuvo una buena preparación.

Discusión

Se realizó un estudio prospectivo con el objetivo de comparar la efectividad y tolerabilidad de tres tipos de productos para la limpieza del colon en colonoscopia²⁰. La incidencia de inadecuada preparación fue del 10 % en los pacientes evaluados, a diferencia de lo estimado en otros estudios, alrededor del 20 %-40 %^21,22. Esta diferencia puede deberse a la educación individualizada que se ofrece a los pacientes durante la asignación de la cita y dos días previos al procedimiento^23,24. Los pacientes con mala preparación fueron principalmente mujeres (59 %) y personas menores de 60 años (68 %), lo cual controvierte algunos factores predictores de mala preparación reportados recientemente^21,25,26.

La efectividad de la preparación se encuentra influenciada por la tolerabilidad del producto. Idealmente, el producto de limpieza para colonoscopia debería ser seguro, efectivo y bien tolerado^27,28. La efectividad de los tres tipos de productos no presentó diferencias significativas entre sí. Resultados similares se han encontrado al comparar picosulfatos y PEG^29-31. Cabe resaltar que no se indagó sobre el efecto de los productos en inflamación intestinal³².

Se obtuvo una mejor tolerabilidad en los pacientes que se prepararon con picosulfatos, presentando menor incidencia de distensión abdominal y vómito^11,31,33,34. El sabor puede influir en la ingesta de la totalidad de la preparación e indirectamente en los resultados de la escala de Boston; al respecto, la mayoría de los pacientes manifestó percibir el sabor de los picosulfatos como agradable o indiferente. Tanto los PEG como las sales de sulfatos tuvieron baja aceptabilidad del sabor^9,11.

Las restricciones de la dieta hacen parte de la preparación del colon; y es frecuente que muchos pacientes no sigan estas recomendaciones adecuadamente³⁵. En contraste, los pacientes del estudio aceptaron seguir la dieta recomendada baja en residuos³⁶, en el 99 % de los casos. La hidratación adecuada también se incluye en todos los protocolos de preparación con el fin de evitar efectos fisiológicos adversos relacionados con la deshidratación como hipotensión o alteraciones hidroelectrolíticas^37,38.

El uso de la preparación dividida fue significativamente mejor comparado con la ingesta continua^39,40, independientemente del tipo de producto utilizado. El resultado es una mejor limpieza y visibilidad de la mucosa en todos los segmentos del colon^41,42.

Diversos estudios sugieren que existe una ventana de tiempo después de finalizar la preparación y antes de que la limpieza del colon empiece a deteriorarse. El resultado obtenido fue un tiempo límite de 6 horas^10,43. Adicionalmente, al finalizar la ingesta del laxante mínimo 3 horas antes del procedimiento, se disminuye el riesgo de aspiración pulmonar relacionado con altos volúmenes gástricos residuales⁴⁴. Cabe resaltar que la dosis dividida también influye en los buenos resultados de la preparación debido a que el intervalo de tiempo entre la última ingesta del producto y la colonoscopia se hace más corto^40,45.

Es importante indagar sobre los factores de riesgo independientes que afectan la preparación para colonoscopia, tales como estreñimiento, diabetes, demencia, cirugía colorrectal, sobrepeso, edad, entre otros, tanto en el paciente ambulatorio como en el hospitalizado^21,25,46. En términos de seguridad, cualquiera de los productos puede tener efectos adversos. Se debe tener especial cuidado en aquellos pacientes con afectaciones cardíacas, hepáticas y renales^47,48. Es así como el conocimiento de las ventajas y desventajas de todos los productos permitirá una mejor selección para cada paciente⁴⁹.

Para los pacientes con estreñimiento, el porcentaje de buena preparación fue similar al encontrado en la población del estudio. No se realizó un análisis estratificado según las comorbilidades o el uso de medicamentos relacionado con la efectividad de la preparación. Se recomienda que las próximas investigaciones aborden estas variables para el análisis.

Conclusiones

Los productos evaluados no presentaron diferencias entre sí con respecto a su efectividad. Los picosulfatos tuvieron menores efectos secundarios y mejor aceptabilidad. Se obtuvo una mejor preparación del colon con preparación dividida y si el examen es hasta 6 horas de finalizada la preparación.