Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio que compromete el páncreas, secundaria a la autodigestión por parte de las enzimas que este secreta¹. Se debe sospechar en un paciente con dolor abdominal superior, agudo y grave; y requiere para su diagnóstico evidencia bioquímica o radiológica^1-4.

Es una enfermedad de alta complejidad clínica y, de acuerdo a su gravedad, puede tener elevada morbimortalidad⁵ con altos costos para el sistema de salud, especialmente a nivel intrahospitalario^6,7.

En Colombia se cuenta con pocos estudios que caractericen a los pacientes con PA. El presente trabajo buscó describir las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con diagnóstico de PA en una institución de cuarto nivel entre los años 2011 y 2018.

Materiales y métodos

Se desarrolló un estudio descriptivo retrospectivo, basado en historias clínicas de un hospital universitario de alta complejidad. Luego de obtener la aprobación del comité de ética institucional, se revisaron las historias con diagnóstico CIE 10 de pancreatitis aguda entre enero de 2011 y diciembre de 2018 (CIE 10 K85X, K868, K871). Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, con diagnóstico de PA por cumplimiento de al menos 2 de los criterios de Atlanta de 2012¹. Se describieron las características sociodemográficas, presentación clínica, niveles de enzimas pancreáticas, imágenes diagnosticas, manejo y complicaciones.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo; las variables continuas se expresan como mediana y rango intercuartílico (RIC), debido a su distribución. Las variables categóricas se presentan en proporciones. Para el análisis de datos se utilizó el softwareestadístico Stata 14.0.

Resultados

Se revisaron 1353 historias clínicas, de las cuales 386 cumplieron criterios para PA. Entre ellas se identificaron 205 mujeres (53 %) y 181 hombres (47 %), y la prevalencia de comorbilidades fue inferior al 10 %. El 38 % de los casos de pancreatitis ocurrieron en personas entre los 50 y 70 años de edad. En la Tabla 1 se pueden observar las proporciones de los demás grupos etarios.

En cuanto a la manifestación clínica inicial, se encontró que el 97,4 % de los pacientes se presentó con dolor abdominal y 73 % con emesis, que son los dos síntomas más frecuentes; la frecuencia de otros síntomas se describe en la Tabla 1. En 98 pacientes (25,7 %) que consultaron a urgencias se diagnosticó PA grave. Las enzimas pancreáticas se encontraron elevadas en la mayoría de los casos: la amilasa y la lipasa se midieron en 36 % y 84 %, respectivamente. La mediana de amilasa fue 874 (valor límite de laboratorio = 100) y 1293 para la lipasa (valor límite de laboratorio = 60). El tiempo de duración de los síntomas previa al ingreso a urgencias fue en promedio de 20 horas (8-48 horas).

Con respecto a la etiología de la PA, el origen biliar fue el de mayor frecuencia, con 200 casos del total (52 %); seguido de idiopático (19,7 %); poscolangiopancreatografía retrógrada endoscópica, (CPRE) que ocurrió en 33 pacientes (8,5 %); y tóxico en 22 casos (5,7 %) (Tabla 2). Otras causas menos frecuentes se mencionan en la (Tabla 3).

Como parte del diagnóstico se realizó ecografía biliar a todos los pacientes, 131 fueron llevados posteriormente a tomografía axial computarizada (TAC) abdominal (30,1 %)y 137 a colangiorresonancia (35,5 %). El hallazgo de pancreatitis en dichos estudios fue del 22,8 %, 80,2 % y 64,8 %, respectivamente. Se usó la clasificación de Balthazar en todos los pacientes con TAC y se clasificó a 47 pacientes como A (35,9 %), 27 pacientes como B (20,6 %), 28 pacientes como C (21,4 %), 18 pacientes como D (13,7 %) y 11 pacientes como E (8,4 %). De los pacientes evaluados, 42 (10 %) presentaron necrosis pancreática, de los cuales 23 (54,8 %) tenían necrosis en menos del 30 % del páncreas, 11 (26,2 %) entre el 30 % y 50 % y 8 (19 %) en más del 50 %.

En cuanto al manejo, 372 pacientes fueron hospitalizados en el piso general (96,4 %) con una mediana de estancia hospitalaria de 4 (2-7) días. 230 pacientes requirieron manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI; 59,6 %) con una mediana de estancia en la UCI de 4 (2-9) días. En relación con el inicio de la vía oral, fue en promedio 2 (1-3) días después del ingreso en el 81,5 % de los pacientes, nutrición enteral en 10,6 % y nutrición parenteral en 4,1 % de los pacientes. Otras intervenciones como tratamiento antibiótico y procedimientos se describen en la Tabla 4.

Un total de 323 pacientes (83,6 %) no presentaron complicaciones, 42 (10,9 %) presentaron pancreatitis necrotizante; 9, pseudoquiste pancreático (2,3 %); 8 (2,1 %), absceso pancreático, y 4 (1,0 %), diabetes mellitus (DM). La mortalidad general fue del 4,1 % (17 pacientes) (Tabla 5).

Discusión

En este estudio se incluyeron 386 pacientes que cumplieron con los criterios para el diagnóstico de PA durante un período de 8 años, luego de una revisión de más de 1300 historias clínicas que tenían un diagnóstico CIE-10 de PA. Esto supone que, aún con cuadros clínicos sugestivos de esta patología, son limitados los casos que sí cumplen con los criterios. La proporción de pacientes por distribución por sexos fue similar a la de estudios internacionales^8-10 y locales^11,12, con un ligero predominio del sexo femenino, situación que puede estar relacionada con la etiología biliar como causa más frecuente de PA, que suele ser ligeramente más frecuente en mujeres^8,9. La prevalencia fue mayor en pacientes entre 50 y 70 años, lo que es consistente con el estudio de Yatay y colaboradores, en el que la edad más prevalente fue la sexta década de la vida⁹. Se presenta un bajo porcentaje de comorbilidades que se puede explicar por las variables elegidas para el estudio, que son aquellas que se asocian como eventos precipitantes de PA, y se puede observar que solo una pequeña fracción de los pacientes con estos factores predisponentes desarrolla la enfermedad.

El dolor abdominal característico de predominio epigástrico y con irradiación en banda fue el síntoma más frecuente, presente en casi la totalidad de los pacientes (97,4 %), porcentaje similar a lo reportado en la literatura, en la que se reporta que este es el síntoma cardinal que lleva a los pacientes a consultar al servicio de urgencias¹. Cerca de tres de cada cuatro pacientes presentaron episodios eméticos y en uno de cada cinco de los que consultó se documentó ictericia; esta frecuencia de síntomas es parecida a lo reportado¹.

En relación con las enzimas pancreáticas, por una parte, la amilasa sérica presenta una elevación más temprana y ayuda a orientar el diagnóstico para PA, pero presenta igualmente un rápido regreso a la normalidad, por lo que se puede perder el diagnóstico de PA en pacientes que se presentan más de 24 horas después del inicio de los síntomas. Por otra parte, la lipasa sérica, a pesar de presentar una elevación más tardía, permanece elevada por más tiempo, pues alcanza su punto máximo a las 24 horas y perdura hasta 14 días³. Asociado a esto, en nuestro estudio vemos que en promedio los pacientes ingresan a urgencias a las 20 horas del inicio de los síntomas y se encuentran casos de hasta 48 horas posteriores, esto podría indicar el mayor porcentaje de lipasa sérica realizada (84 %), en comparación con amilasa sérica (36 %). Las dos tienen una buena especificidad y sensibilidad¹. Los pacientes que se incluyeron en el estudio cumplían criterios de elevación de enzimas pancreáticas. Además, en el protocolo institucional se pueden usar amilasa o lipasa, generalmente según las guías institucionales se toman en las primeras 24-48 horas.

En cuanto a la etiología de PA, el origen biliar sigue siendo la principal causa con más de la mitad de los casos reportados, hallazgo que es consistente con múltiples revisiones previas alrededor del mundo^8,13, y ligeramente inferior a lo reportado por Díaz y colaboradores en 2012¹¹; sin embargo, en contraste con otros estudios previos, en nuestra población la segunda causa más frecuente no fue la alcohólica, que solo representó el 3,4 % de los casos; considerablemente menos que en estudios internacionales^8,13 en los que representa alrededor del 20 %. Nuestros hallazgos son consistentes con lo reportado por Díaz y colaboradores¹¹, situación que hace considerar la posibilidad de un menor consumo de alcohol a nivel nacional o mutaciones locales de la aldehído-deshidrogenasa (ALDH), alcohol-deshidrogenasa (ADH) y citocromo P450 CYP2E1, que hacen que las personas sean menos propensas a desarrollar la enfermedad; consideración que se tendrá que estudiar en el futuro^8,14-19.

La tercera causa de PA en este estudio fue pos-CPRE, la definición que se usó fue elevación de amilasas 3 veces al valor normal, 24 horas después del procedimiento, esta etiología representó cerca del 8 % de los casos; una incidencia muy elevada cuando se compara con los estudios en otros países^8,13,20,21 y casi el doble de lo reportado por Díaz y colaboradores¹¹, hallazgo que puede estar relacionado con la complejidad de los casos atendidos en la institución, un centro de remisión del suroccidente colombiano²². En concordancia con esto, se encontró que la PA grave posterior a CPRE fue poco frecuente en comparación con las otras etiologías (3 %); sin embargo, en nuestro estudio esta incidencia es elevada en comparación con lo reportado en la literatura (0,5 %)⁸.

La hipertrigliceridemia fue una causa infrecuente de PA en nuestro estudio, representando solo 2,3 % de los casos con un promedio de triglicéridos de 600 mg/dL, sustancialmente menor a lo reportado por estudios como el de Papachristou y colaboradores²³, en el que llega a representar hasta un 10 % de los casos, y casi la mitad de lo reportado por Díaz y colaboradores¹¹ a nivel local. Aunque en más del 80 % de los casos se logró distinguir una etiología plausible de PA, en algunos pacientes (especialmente en aquellos en los que se determinó causa idiopática) no se dispuso de un perfil lipídico.

Otras causas de pancreatitis fueron la toxicidad, con un 2 %, valor menor al reportado en otras series (5,7 %)^8,24,25 y el trauma, en el 3 % de los casos, inferior a lo descrito previamente a nivel nacional¹¹.

En cuanto a la relación entre el valor de enzimas pancreáticas y la gravedad de la enfermedad, no se logró establecer una relación compatible con los hallazgos de revisiones encontradas en la literatura. En los 73 pacientes que presentaron lipasas inferiores a 600 UI/mL, la mortalidad fue del 5,7 %; mientras que, en aquellos con valores superiores, la mortalidad fue del 3,3 %²⁶.

Casi el 60 % de los pacientes requirió manejo en la UCI en las primeras 48 horas, el doble de lo reportado en otras series^8,11, posiblemente relacionado con las características de población típica de un centro de remisión, como se mencionó anteriormente, donde tiende a ser frecuente un nivel de complejidad mayor. Se definió PA grave según los criterios de Atlanta, el criterio médico y en el APACHE II.

El 26,9 % de los pacientes recibió antibióticos; de estos, el 74 % fue debido a infecciones extrapancreáticas^27-30; no se usó profilaxis antibiótica, lo que concuerda con el manejo planteado en las guías¹¹.

El 30 % de los pacientes fue llevado a colecistectomía, teniendo en cuenta que la etiología más frecuente fue de origen biliar y el procedimiento se realizó durante la misma hospitalización. Mientras que solo el 5 % de los pacientes fue llevado a necrosectomía. Comparado con otras series nacionales, se encontró una necesidad menor de procedimientos, lo que podría estar relacionado con una inclusión de menor cantidad de casos graves y un manejo oportuno^31-37.

A diferencia de otras series, el 83,6 % de los pacientes no presentó complicaciones. La complicación más frecuente fue la necrosis pancreática (10,9 %), seguida del pseudoquiste pancreático (2,3 %) y el absceso pancreático (2,1 %); más allá de todo ello, la mortalidad evidenciada en el estudio fue menor a la reportada en otras series con un valor del 4,4 %^38-40 y la mortalidad referida en la historia clínica se relacionó con la pancreatitis. Se revisaron las 17 historias clínicas de los pacientes fallecidos, en las cuales se analizó la causa de muerte y el 95 % falleció por complicaciones infecciosas. Cuando se revisa la relación entre complicaciones y gravedad de la pancreatitis, las pancreatitis leves solo se complicaron en el 3 % de los casos, mientras que las graves tuvieron tasas de complicación hasta del 37 %^41-45. El alcance de este estudio no consideraba la descripción del manejo de las complicaciones, que los tendremos en cuenta para un estudio adicional, dado que en nuestra institución realizamos necrosectomías transgástricas y drenajes con prótesis de pseudoquistes transgástricos.

Conclusiones

La PA es una entidad frecuente que afecta a adultos de todas las edades y genera una cantidad importante de consultas en urgencias. En Colombia, los datos previos apuntaban a pacientes con pancreatitis graves y no se tenía conocimiento del comportamiento clínico de las pancreatitis agudas en urgencias. Este estudio aporta información clínica de interés sobre una población extensa de pacientes tratados en un centro de remisión. El comportamiento demográfico de la población estudiada es similar a lo reportado en el resto del mundo, con afección parecida en sexos y grupos etarios. Es de resaltar que la causa biliar es la principal etiología de la PA y, en la mayoría de las ocasiones, su estudio extenso permitió esclarecer otras etiologías. El manejo en general concuerda con la mayoría de guías en las que se sugiere evitar el uso de antibióticos profilácticos y diferir la alimentación temprana. Se requieren de más estudios locales para esclarecer el comportamiento de las complicaciones y mortalidad a largo plazo en nuestro medio.